Composición

Un implante contiene 68 mg de etonogestrel; la velocidad de liberación es 60-70 mcg/día en las semanas 5 a 6 y disminuye aproximadamente: hasta 35-45 mcg/día al final del primer año, a 30-40 mcg/día al final del segundo año y a 25-30 mcg/día al final del tercer año.

Acción y mecanismo

Anticonceptivo hormonal. Es un implante para uso subcutáneo, no biodegradable, con etonogestrel. El etonogestrel es el metabolito activo de desogestrel, un progestágeno utilizado en anticonceptivos orales. Se deriva estructuralmente de la 19-nortestosterona. El efecto anticonceptivo se consigue principalmente por inhibición de la ovulación. No se observaron ovulaciones en los dos primeros años de uso y sólo raramente en el tercer año. Aparte de la inhibición de la ovulación, también causa modificaciones en el moco cervical, que dificulta el paso de los espermatozoides.
En ensayos no se produjeron embarazos en la población en estudio de usuarias de Implanon, con una exposición total de 59800 ciclos. El índice de Pearl de los tres años es 0 (0.00-0.08 con un intervalo de confianza del 95%). La acción anticonceptiva es reversible, lo que es evidente por la rápida recuperación del ciclo menstrual normal tras la extracción del implante.

Farmacocinética

– Absorción: Tras la inserción, etonogestrel se absorbe rápidamente en la circulación. Se alcanzan concentraciones de inhibición de ovulación en el intervalo de 1 día. Las concentraciones séricas máximas (entre 472 y 1270 pg/ml) se alcanzan en el intervalo de 1 a 13 días. La velocidad de liberación del implante disminuye con el tiempo. En consecuencia, las concentraciones séricas declinan rápidamente en los primeros meses. Al final del primer año se determinó una concentración media de aproximadamente 200 pg/ml (intervalo 150-261 pg/ml), que disminuye lentamente a 156 pg/ml (intervalo 111-202 pg/ml) hacia el final del tercer año. Las variaciones observadas en las concentraciones séricas pueden atribuirse parcialmente a diferencias en el peso corporal.
– Distribución: se une en un 95.5-99% a las proteínas plasmáticas, predominantemente a la albúmina y en un menor grado a la globulina transportadora de hormonas sexuales. Los volúmenes de distribución central y total son de 27 l y 220 l, respectivamente, y prácticamente no varían durante la implantación.
– Metabolismo: Se metaboliza en el hígado mediante reacciones de hidroxilación y reducción. Los metabolitos se conjugan a sulfatos y glucurónidos. Los estudios en animales muestran que la circulación enterohepática probablemente no contribuye a la actividad progestagénica de etonogestrel.
– Eliminación: Tras la administración intravenosa de etonogestrel, la semivida de eliminación media es aproximadamente de 25 horas y el aclaramiento sérico es aproximadamente de 7.5 l/hora. La excreción de etonogestrel y sus metabolitos, tanto como esteroides libres o como conjugados, tiene lugar por la orina y las heces (cociente 1.5:1).

Indicaciones

– [ANTICONCEPCIÓN]: Se ha establecido eficacia y seguridad en mujeres entre 18 y 40 años de edad.

Posología

– Cómo usar este implante:
Debe excluirse la existencia de embarazo antes de insertarlo. El implante se inserta subcutáneamente. Debe informarse a la usuaria que puede solicitar la extracción de Implanon en cualquier momento, pero que el implante no debe permanecer implantado más de 3 años. Tras la extracción del implante, la inserción inmediata de un nuevo implante mantendrá una protección anticonceptiva continuada.
Se han notificado algunos casos en los que el implante no se insertó de forma correcta, lo que accidentalmente produjo un embarazo no deseado. La presencia del implante debe verificarse mediante palpación u otros métodos. Hasta que se haya confirmado la presencia de Implanon, deben utilizarse métodos anticonceptivos adicionales de tipo barrera.
– Procedimiento de inserción de Implanon:
* La inserción debe realizarse en condiciones asépticas, y por un médico que esté familiarizado con el procedimiento.
* Colocará a la paciente en decúbito supino con el brazo no dominante extendido hacia fuera y el codo flexionado.
* Debe insertarse en la cara interna de la parte superior del brazo (en el brazo no dominante) aproximadamente a 8-10 cm por encima del epicóndilo medio del húmero.
* Debe insertarse por vía subdérmica, es decir justo bajo la piel (subcutáneo).
* Si se inserta demasiado profundamente (intramuscular o en la fascia), se pueden causar daños neurológicos o vasculares. Estos casos de inserciones profundas se han relacionado con parestesia (por daño neurológico) y migración del implante (a causa de la inserción intramuscular o en la fascia), y en raros casos con inserción intravascular. Por otra parte, si el implante se inserta demasiado profundamente, podría no ser palpable y puede dificultarse la localización y/o extracción del implante posteriormente.
* Marcar el lugar de la inserción.
* Anestesiar con spray anestésico, o con 2 ml de lidocaína (1%) aplicada justo debajo de la piel a lo largo del “canal de inserción”.
* Extraer de su blister el aplicador estéril.
* Verificar visualmente que el implante se encuentre en el interior de la parte metálica de la cánula (aguja). Si el implante (cuerpo blanco) sobresale de la aguja, devolverlo a su posición original golpeando suavemente la parte plástica de la cánula. Mantener estériles la aguja y el implante. Si se produce contaminación, debe utilizarse un nuevo envase con un nuevo aplicador estéril.
* Mantener el aplicador con la aguja dirigida hacia arriba hasta la inserción, para evitar que el implante caiga.
* Estirar la piel alrededor del lugar de la inserción con el pulgar y el índice. Introducir la aguja en el espacio entre el bíceps y el tríceps, directamente bajo la piel, lo más superficialmente posible, ligeramente inclinada y paralela a la superficie de la piel, levantando la piel con la punta de la aguja. Insertar la aguja en toda su longitud.
* Mantener la cánula paralela a la superficie de la piel. Si el implante se coloca demasiado profundo la extracción puede dificultarse más tarde.
* Romper el precinto del aplicador presionando el soporte del obturador. Girar el obturador 90º con respecto a la cánula. Fijar el obturador firmemente contra el brazo.
* Con la mano libre estirar lentamente la cánula fuera del brazo con el obturador inmovilizado. Nota: Este procedimiento es contrario al de administrar una inyección, donde el émbolo se empuja y la jeringa está fija.
* Manteniendo el obturador en su sitio y tirando simultáneamente de la cánula el implante permanecerá en la parte superior del brazo.
* Palpar el implante para comprobar que se haya insertado.
* Aplicar un vendaje compresivo con una gasa estéril para prevenir la aparición de hematomas.
* El aplicador es de un solo uso y debe desecharse adecuadamente, según la normativa local para la manipulación de residuos biológicos.
– Momento de la inserción:
* La usuaria no está utilizando anticoncepción hormonal. Debe insertarse entre los días 1 al 5 del ciclo natural de la mujer (el día 1 es el primer día de la menstruación).
* Cambio después de un anticonceptivo combinado oral, anillo vaginal o parche transdérmico: Implanon debe insertarse preferiblemente al día siguiente de tomar el último comprimido (activo) del anticonceptivo oral combinado o el día anterior a la extracción del anillo vaginal o parche transdérmico, y como más tardar al día siguiente del período de descanso habitual, ya sea sin toma de comprimidos, sin la utilización del anillo, la aplicación del parche o del intervalo de comprimidos inactivos.
* Cambio después de un método con progestágeno solo (píldora con progestágeno solo, inyectable, otro implante): Implanon puede insertarse cualquier día en el caso de que la mujer utilizara una píldora con progestágeno solo (si llevaba otro implante, se puede insertar Implanon el día de la extracción del implante anterior; si usaba un inyectable puede insertarse Implanon en el momento en que se debería administrar la siguiente inyección).
* Después de un aborto en el primer trimestre del embarazo: Implanon debe insertarse inmediatamente. De esta forma, no es necesario que la mujer utilice otras medidas anticonceptivas.
* Después del parto o aborto del 2º ó 3º trimestre del embarazo: Implanon debe insertarse entre 21 a 28 días después del parto o de un aborto en el segundo trimestre del embarazo. Si el implante se inserta más tarde, debe recomendarse a la mujer que utilice además un método de barrera en los primeros 7 días tras la inserción. Sin embargo, si ya se han mantenido relaciones sexuales, debe excluirse el embarazo o esperar al primer ciclo natural de la mujer antes de insertar el implante.
– Extracción del implante:
*La extracción del implante debe realizarla únicamente un médico familiarizado con la técnica de extracción.
* Localizar el implante por palpación y marcar el extremo distal.
* Si el implante no es palpable siempre debe localizarse primero por ecografía o RMN antes de intentar la extracción y posteriormente extraerlo guiándose por la ecografía. En caso de duda, se puede verificar la presencia de Implanon por determinación de etonogestrel. Contactar con el laboratorio para mayor orientación. No es recomendable practicar cirugía exploratoria sin saber la localización exacta del implante. La extracción de implantes insertados profundamente debe llevarse a cabo con precaución para prevenir daños en las estructuras neurológicas o vasculares más profundas del brazo y la deben realizar profesionales sanitarios familiarizados con la anatomía del brazo.
* Limpiar la zona y aplicar un desinfectante.
* Anestesiar el brazo con 0.5-1 ml de lidocaína (1%) en el lugar de la incisión, que es justo debajo del extremo distal del implante. Nota: Aplicar el anestésico debajo del implante. Si se aplica por encima del implante se produce una hinchazón de la piel, lo que puede dificultar la localización del implante.
* Realizar una incisión de 2 mm en la dirección longitudinal del brazo, en el extremo distal del implante.
* Empujar suavemente el implante hacia la incisión hasta que la punta sea visible. Asir el implante con una pinza Kocher (preferiblemente una Kocher de “mosquito”) y extraerlo.
* Si el implante está encapsulado, realizar una incisión en el tejido capsular y extraer el implante con el Kocher.
* Aplicar un vendaje compresivo con una gasa estéril para prevenir la aparición de hematomas.
* Se han recibido informes ocasionales de deslocalización del implante; normalmente esto implica un leve movimiento respecto a la posición original, lo que puede complicar de alguna forma la extracción.

Contraindicaciones

– [TROMBOEMBOLISMO VENOSO] activo.
– Tumores progestágeno-dependientes.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: Presencia o antecedentes de alteraciones hepáticas graves hasta que los valores de la función hepática no se hayan normalizado.
– Embarazo conocido o sospechado.
– [HEMORRAGIA VAGINAL] no diagnosticada.
– Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes.

Precauciones

– De darse alguna de las situaciones o factores de riesgo descritos más adelante, deben valorarse los beneficios/riesgos de la utilización de un progestágeno, aconsejándole que consulte a su médico en caso de agravamiento, exacerbación o aparición de cualquiera de estos trastornos. El médico decidirá entonces si debe discontinuarse el uso.
– [CANCER DE MAMA]: El riesgo de cáncer de mama aumenta en general con la edad. Durante el empleo de anticonceptivos orales se incrementa ligeramente el riesgo de diagnóstico de cáncer de mama. El aumento de riesgo desaparece gradualmente en un plazo de 10 años tras la discontinuación del anticonceptivo oral y no está relacionado con la duración de su uso, sino con la edad de la mujer durante el uso del anticonceptivo oral. El riesgo entre las usuarias de métodos anticonceptivos con sólo progestágeno es posiblemente de similar magnitud al asociado a anticonceptivos orales combinados. Sin embargo, para estos métodos con sólo progestágeno la evidencia es menos concluyente. En comparación con el riesgo de desarrollar cáncer de mama alguna vez en la vida, el aumento de riesgo asociado con anticonceptivos orales es bajo. Los casos de cáncer de mama diagnosticados entre las usuarias de anticonceptivos orales tienden a estar menos avanzados que en las mujeres que no han utilizado anticonceptivos orales. El aumento de riesgo observado entre las usuarias de anticonceptivos orales puede ser debido a un diagnóstico precoz, a efectos biológicos del anticonceptivo oral o a una combinación de ambos factores. Como no puede excluirse un efecto biológico hormonal, debería realizarse una evaluación beneficio/riesgo individual en las mujeres con antecedentes de cáncer de mama y en las mujeres en las que se diagnostica cáncer de mama durante la utilización de Implanon.
– [TROMBOEMBOLISMO VENOSO]: Las investigaciones epidemiológicas han asociado la utilización de anticonceptivos orales combinados a un aumento de la incidencia de tromboembolismo venoso (TEV), trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. Aunque no se conoce la relevancia clínica de este hallazgo para etonogestrel (el metabolito biológicamente activo de desogestrel) en su uso como anticonceptivo en ausencia de un componente estrogénico, debe extraerse Implanon en el caso de que se presentara una trombosis. También debe considerarse la extracción del implante en el caso de una inmovilización prolongada debida a cirugía o enfermedad. Las mujeres con antecedentes de trastornos tromboembólicos deben tener en cuenta la posibilidad de una recurrencia.
– [HIPERTENSION ARTERIAL]: Si se desarrolla una hipertensión sostenida durante la utilización, o si un aumento significativo en la presión arterial no responde adecuadamente al tratamiento antihipertensivo, debe abandonarse Implanon.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: Si se producen alteraciones agudas o crónicas de la función hepática, la paciente debe enviarse a la consulta del especialista para que sea examinada y aconsejada.
* [DIABETES]: La utilización de anticonceptivos con progestágeno puede tener un efecto en la resistencia periférica a la insulina y en la tolerancia a la glucosa. Por tanto, las mujeres diabéticas deben ser controladas cuidadosamente durante los primeros meses de utilización.
* [MELASMA]: Puede producirse ocasionalmente cloasma, sobre todo en mujeres con antecedentes de cloasma gravidico. Las mujeres con tendencia al cloasma deben evitar la exposición al sol o a las radiaciones ultravioleta mientras utilicen el implante.
– [OBESIDAD]: hay relación inversamente proporcional entre el efecto anticonceptivo y el peso corporal, y disminuyen con el tiempo después de la inserción. La experiencia clínica en el tercer año de uso en el caso de mujeres con sobrepeso es limitada. Por tanto, no puede excluirse que el efecto anticonceptivo en estas mujeres durante el tercer año de uso de Implanon sea inferior que en las mujeres de peso normal. En consecuencia, el médico deberá considerar una sustitución temprana del implante en mujeres con sobrepeso.
– [EMBARAZO ECTOPICO]: La protección frente al embarazo ectópico con los anticonceptivos con progestágeno solo habituales, no es tan alta como con los anticonceptivos orales combinados, lo que ha sido asociado con la aparición frecuente de ovulaciones durante la utilización de estos métodos. A pesar del hecho que inhibe la ovulación de forma uniforme, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un embarazo ectópico al realizar el diagnóstico diferencial si la mujer presenta amenorrea o dolor abdominal.
* Desarrollo folicular: Con todos los anticonceptivos hormonales de baja dosis, se produce desarrollo folicular y ocasionalmente el folículo puede continuar creciendo por encima del tamaño que alcanzaría en un ciclo normal. Generalmente, estos folículos más grandes desaparecen espontáneamente. Frecuentemente, son asintomáticos; en algunos casos se asocian con dolor abdominal leve y raramente requieren intervención quirúrgica.
– Se ha citado la aparición de las siguientes situaciones tanto durante el embarazo como durante el uso de esteroides sexuales, pero no ha sido establecida una asociación con la utilización de progestágenos: ictericia y/o prurito relacionado con colestasis; formación de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome hemolítico urémico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de audición relacionada con otosclerosis.

Advertencias/consejos

– CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Antes de iniciar o reimplantar el implante debe realizarse una anamnesis completa incluyendo antecedentes familiares.
– Debe tomarse la presión arterial y realizarse un examen físico, guiado por las contraindicaciones. y las advertencias.
Se recomienda realizar un nuevo control médico a la mujer tres meses tras la inserción. Durante este control, se tomará la presión arterial y se preguntará sobre cualquier duda, molestia o aparición de efectos adversos. La frecuencia y naturaleza de los controles periódicos siguientes debe adaptarse a cada caso individual, siguiendo criterios clínicos.
– Debe advertirse a la mujer que no protege frente al VIH (SIDA) ni otras enfermedades de transmisión sexual.
– La eficacia puede reducirse si se utiliza medicación concomitante.
– Cambios en el patrón de sangrado vaginal: Al igual que con otros anticonceptivos con progestágeno solo, la hemorragia vaginal durante el uso de Implanon puede ser más frecuente o durar más tiempo en algunas mujeres, mientras que en otras, el sangrado puede ser irregular o no presentarse en absoluto (aproximadamente en 1 de cada 5 mujeres). La aceptación del patrón de sangrado puede mejorarse informando y aconsejando a la usuaria, además de llevar un diario del sangrado.
– Puede producirse la expulsión si el implante no se inserta correctamente.

Interacciones

– Inductores enzimáticos: Las interacciones medicamentosas que resultan en un incremento del aclaramiento de hormonas sexuales pueden producir un sangrado por disrupción y fallo del anticonceptivo. El mecanismo de esta interacción parece estar basado en las propiedades de inducción enzimática hepática de estos fármacos. No se han realizado estudios de interacción específicos con el implante. En base a las interacciones registradas con otros anticonceptivos (principalmente con los anticonceptivos orales combinados, pero ocasionalmente también con los anticonceptivos con progestágeno solo) pueden esperarse interacciones durante la utilización concomitante de fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina o rifampicina; también se sospechan interacciones con oxcarbazepina, rifabutina, troglitazona y griseofulvina. Generalmente no se observa inducción enzimática máxima antes de 2-3 semanas, pero puede mantenerse durante 4 semanas como mínimo tras la suspensión del tratamiento.
En mujeres tratadas con fármacos inductores enzimáticos, se les debe aconsejar la utilización temporal de un método de barrera o prescribirles otro método anticonceptivo no hormonal.
– Pruebas de laboratorio Los datos obtenidos con los anticonceptivos orales combinados han mostrado que los esteroides anticonceptivos pueden influir sobre los resultados de algunas pruebas de laboratorio, como pueden ser parámetros bioquímicos hepáticos, del tiroides, de la función suprarrenal y renal, niveles séricos de proteínas (transportadoras), como la globulina transportadora de corticosteroides y las fracciones lipídicas/lipoproteicas, parámetros del metabolismo de los carbohidratos y parámetros de la coagulación y la fibrinolisis. Estos cambios se mantienen en general en los límites de la normalidad. Se desconoce hasta qué punto estos datos son también aplicables a los anticonceptivos con progestágeno solo.

Embarazo

Los estudios en animales han mostrado que dosis muy altas de progestágenos pueden causar virilización de los fetos hembra. Extensos estudios epidemiológicos no han mostrado un aumento del riesgo de malformaciones congénitas en niños nacidos de mujeres que tomaron anticonceptivos orales antes del embarazo, ni tampoco efectos teratogénicos en el caso de que se utilizara un anticonceptivo oral de forma inadvertida durante el embarazo. Aunque esto se aplica probablemente a todos los anticonceptivos orales, no está claro si también es el caso de Implanon.
Los datos de farmacovigilancia obtenidos de varios anticonceptivos orales combinados que contienen desogestrel (el etonogestrel es un metabolito del desogestrel) tampoco indican un aumento de riesgo.

Lactancia

Tras la administración oral de desogestrel en mujeres lactantes, el metabolito activo etonogestrel se excreta en la leche materna con una relación leche/suero de 0.37-0.55. En base a estos datos se estima que por kg de peso corporal del niño, éste podría ingerir un máximo de 2.6-3.7% de la dosis diaria (expresada por kg de peso corporal de la madre). Evaluar riesgos/beneficios.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas se clasificaron en muy frecuentes (>10%), frecuentes (10-1%) y poco frecuentes (1-0.1%):
– Infecciones e infestaciones: infección vaginal (muy frecuente); [FARINGITIS], [RINOFARINGITIS], [INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO] (poco frecuentes).
-Trastornos del sistema inmunológico: [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD] (poco frecuentes).
-Trastornos del metabolismo y la nutrición: [ANOREXIA] (frecuente).
– Trastornos psiquiátricos: labilidad afectiva, [DEPRESION], [NERVIOSISMO] (frecuentes); [ANSIEDAD] , [INSOMNIO] (poco frecuentes).
– Trastornos del sitema nervioso: [CEFALEA] (muy frecuente); [MAREO] (frecuente); [MIGRAÑA], [SOMNOLENCIA] (poco frecuentes).
-Trastornos vasculares: [SOFOCOS] (frecuentes).
-Trastornos gastrointestinales: [DOLOR ABDOMINAL], [NAUSEAS], [FLATULENCIA] (frecuentes); [VOMITOS], [ESTREÑIMIENTO], [DIARREA] (poco frecuentes).
-Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: [ACNE] (muy frecuente); [ALOPECIA] (frecuente); [HIRSUTISMO], [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [PRURITO] (poco frecuente).
– Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: dolor de espalda, [DOLOR OSTEOMUSCULAR], [MIALGIA], dolor musculoesquelético (poco frecuentes).
– Trastornos renales y urinarios: [DISURIA].
– Trastornos del aparato reproductor y la mama: dolor de mama a la palpitación, dolor de mama, menstruación irregular (muy frecuente); [DISMENORREA], quiste ovárico (frecuente); secreción genital, molestias vulvovaginales, [GALACTORREA], hipertrofia de mama, prurito genital (poco frecuente).
-Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: dolor en el lugar del implante, reacción en la zona del implante, fatiga, enfermedad de tipo gripal, dolor (frecuentes); [GOLPE DE CALOR],[EDEMA] (poco frecuentes).
En casos raros, se ha observado una aumento clínicamente relevante de la presión arterial. La inserción o extracción de este implante puede causar [HEMATOMA], irritación local, dolor o [PRURITO] leves. Puede darse [PARESTESIA], y puede ser que el implante se deslocalice.

Sobredosis

No existen datos disponibles en relación a sobredosis con etonogestrel. No existen informes de efectos gravemente perjudiciales con una sobredosis de anticonceptivos en general.