Acción y mecanismo

– [ESTIMULADOR DE LA FORMACION OSEA], [HIPERCALCEMIANTE], [HIPOFOSFEMIANTE]. La hormona paratiroidea, paratohormona o PTH, es un polipéptido de 84 aminoácidos, producido de forma natural por el organismo en las glándulas paratiroides en respuesta a la hipocalcemia. Esta hormona es la principal reguladora de la homeostasis del calcio en el organismo.
La PTH comercial se obtiene mediante ingeniería genética y técnicas de DNA recombinante, usando una cepa modificada de E. coli.
La paratohormona actúa a través de receptores específicos situados en sus órganos diana. La PTH presenta una acción hipercalcemiante e hipofosfatemiante. Actúa directamente sobre dos órganos diana:
* Hueso. La PTH activa tanto a los osteoblastos (efecto directo) como a los osteoclastos (efecto indirecto mediado tal vez por osteoblastos). Los efectos finales de la PTH dependen de la pauta posológica. En caso de administración una vez al día, predominan los efectos sobre los osteoblastos, estimulándose la formación de hueso en las superficies óseas trabecular y cortical. Por el contrario, la exposición continua a un exceso de PTH, tal y como sucede en el hiperparatiroidismo, ocasiona una activación fundamental de los osteoclastos, aumentando la degradación del hueso y facilitándose la liberación de calcio y fosfato a la sangre.
* Riñón. La PTH aumenta la reabsorción tubular del calcio y magnesio, y disminuye la de fosfato y bicarbonato. La disminución de los niveles de fosfato aumenta el calcio libre en sangre.
También aumenta de forma indirecta los niveles de calcio, a través de la estimulación de la 1-?-hidroxilasa, induciendo la formación de calcitriol, forma activa de la vitamina D, lo que aumenta la absorción intestinal de calcio.
El aumento de la calcemia, junto con la actividad estimuladora de los osteoblastos, aumenta la densidad mineral ósea y previene el riesgo de fracturas. Hasta el momento, se ha demostrado su eficacia para prevenir las fracturas vertebrales. No se han observado efectos beneficiosos sobre la prevención de fracturas de cadera.

Farmacocinética

Vía subcutánea:
– Absorción: Tras su administración subcutánea en el abdomen, la PTH se absorbe rápidamente, alcanzándose la Cmax al cabo de 1-2 horas. Presenta una biodisponibilidad del 55%. Los efectos hipercalcemiantes son máximos a las 6-8 horas, regresando a las 24 horas a sus valores basales.
– Distribución: Tiene un Vd de unos 5,4 l, aunque está sometido a grandes variabilidades interindividuales.
– Metabolismo: La PTH se metaboliza intensamente (70-95%) en el hígado a péptidos de menor tamaño. Se pueden formar péptidos con el grupo amino terminal, que se degradan posteriormente en el interior de las células, y péptidos con el grupo carboxilo terminal, que pasan de nuevo a sangre. Estos péptidos carboxi-terminal constituyen el 60-90% de las formas de PTH en sangre tras su administración subcutánea.
– Eliminación: La PTH se elimina mediante metabolismo y posterior excreción de los fragmentos carboxi-terminales en el riñón. Estos péptidos sufren reabsorción tubular y son posteriormente degradados a péptidos aún menores en el riñón. La PTH no se excreta inalterada con la orina.
Farmacocinética en situaciones especiales:
– Insuficiencia renal: El AUC y la Cmax se vieron ligeramente aumentados (22% y 56% respectivamente) en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (CLcr entre 30-80 ml/minuto).
– Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh 7-9) se apreció un incremento moderado (20%) de la AUC.

Indicaciones

– [OSTEOPOROSIS]. Tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con un alto riesgo de fracturas. La PTH ha mostrado ser eficaz para disminuir la incidencia de fracturas vertebrales, pero no de cadera.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, subcutánea: 100 mcg/24 horas. En caso de hipercalcemia, podría ser suficiente administrar 100 mcg en días alternos.
Hasta el momento sólo se ha evaluado la eficacia y seguridad de PTH exógena para el tratamiento de la osteoporosis por un período máximo de 24 meses. No se recomiendan tratamientos más prolongados. Una vez finalizado el tratamiento con PTH exógena, la paciente podrá recibir un tratamiento con un bisfosfonato para reducir la degradación ósea. El tratamiento combinado de PTH con alendronato no ha demostrado mayor eficacia que cualquiera de los dos tratamientos en monoterapia.
– Niños, subcutánea: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la PTH exógena en niños y adolescentes menores de 18 años.
Posología en situaciones especiales:
– Insuficiencia renal: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la PTH exógena en pacientes con insuficiencia renal grave (CLcr < 30 ml/minuto).
– Insuficiencia hepática: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la PTH exógena en pacientes con insuficiencia hepática grave (Child-Pugh > 9).
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
La PTH se debe administrar una vez al día mediante una inyección subcutánea en el abdomen.
Además de este tratamiento, la paciente debe recibir un aporte adecuado de calcio o vitamina D. En caso de no ser posible, se procederá a administrar suplementos vitamínicos y minerales.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento.
– [INSUFICIENCIA RENAL] grave (CLcr < 30 ml/minuto). No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la PTH exógena en estos pacientes.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA] grave (Child-Pugh > 9). No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la PTH exógena en estos pacientes.
– [HIPERPARATIROIDISMO]. La PTH podría favorecer aún más la pérdida de hueso y la hipercalcemia en estos pacientes.
– Pacientes con alto riesgo de [OSTEOSARCOMA], como aquellos con [ENFERMEDAD DE PAGET], historial de [CANCER DE HUESO], niños o adultos jóvenes con epífisis abiertas, pacientes que hayan recibido previamente radioterapia ósea, o en caso de incrementos inexplicables de los niveles séricos de fosfatasa alcalina. La PTH podría incrementar el riesgo de osteosarcoma.

Precauciones

– [HIPERCALCEMIA]. La PTH puede incrementar los niveles de calcio, por lo que se recomienda monitorizar periódicamente la calcemia al cabo de 1, 3 y 6 meses de tratamiento. En el caso de que la calcemia y calciuria se hayan mantenido normales durante los primeros seis meses de tratamiento, no se considera necesario un posterior control.
El aumento de la calcemia es máximo a las 6-8 horas de la administración del medicamento, y no vuelve a alcanzar sus niveles basales hasta las 20-24 horas. Por lo tanto, para monitorizar la calcemia real se debe tomar la muestra al menos 20 horas después de la administración de la PTH.
Si un paciente tratado con PTH desarrolla hipercalcemia o [HIPERCALCIURIA], se recomienda evaluar el estado del paciente, descartando otras enfermedades subyacentes como hiperparatiroidismo. En caso de descartarse, se recomienda:
* Suspender los complementos de calcio y vitamina D.
* Administrar la dosis diaria recomendada de PTH en días alternos.
* Suspender el tratamiento con PTH hasta que los valores de calcio se normalicen.
– [CALCULOS RENALES]. No se ha evaluado la seguridad y eficacia de PTH exógena en personas con historial de cálculos renales o con un cólico activo. Como consecuencia de la posible hipercalcemia se recomienda extremar las precauciones.
– Osteosarcoma. En estudios carcinogenéticos se ha observado una relación entre la utilización de PTH y análogos como la teriparátida y la aparición de osteosarcoma. Esta relación parece ser dosis-dependiente y tiempo-dependiente, y de tal manera, se apreció en ratas tratadas con dosis muy elevadas (más de 27 veces las dosis recomendadas en humanos) y durante largos períodos (prácticamente toda la vida de la rata). Aunque la fisiología ósea de la rata es diferente de la del hombre, y por lo tanto los resultados no son extrapolables, se recomienda precaución, evitando tratamientos prolongados de más de 24 meses. De igual manera, se aconseja utilizar sólo la PTH en aquellas pacientes en las que la relación beneficio/riesgo sea claramente favorable, estando contraindicado el tratamiento en pacientes con alto riesgo de desarrollar osteosarcoma (Véase Contraindicaciones).

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– La PTH debe administrarse en una única dosis diaria, mediante inyección subcutánea en el abdomen.
– La paciente debe recibir un aporte adecuado de calcio y vitamina D.
– No se debe agitar la pluma.
– Si el contenido del cartucho está turbio, tiene color o partículas en suspensión, se aconseja desecharlo.
– Una vez reconstituido el cartucho, se debe conservar en la nevera, o como máximo siete días a temperatura ambiente.
– Pasados 28 días de su reconstitución, se debe desechar el cartucho aunque quede un remanente en su interior.
– Ante cualquier duda o incidencia en la administración de este medicamento, puede llamar al “Servicio de apoyo a la pacientes con osteoporosis” (Telf: 902184001)
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se aconseja monitorizar la calcemia durante los seis primeros meses de tratamiento.
– Es aconsejable controlar los niveles de fosfatasa alcalina durante el tratamiento.
– Las muestras de sangre deben tomarse por lo menos 20 horas después de la administración de la última dosis de PTH.
– La duración máxima del tratamiento es de 24 meses. Una vez finalizado, la paciente podrá comenzar un tratamiento con un bisfosfonato.

Interacciones

– Digoxina. La PTH podría aumentar la toxicidad de la digoxina en caso de hipercalcemia.

Análisis clínicos

– Ácido úrico. Incremento de los niveles de ácido úrico en sangre.
– Calcio. Incremento de los niveles de calcio en sangre y en orina.
– Fosfatasa alcalina. Incremento de los niveles en sangre.

Embarazo

La PTH exógena está indicada para la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis postmenopáusica. Por otra parte, no se dispone de estudios adecuados y bien controlados en humanos, por lo que no se recomienda utilizar la PTH en mujeres embarazadas salvo que, no existiendo alternativas terapéuticas más seguras, los beneficios superen los posibles riesgos.

Lactancia

Se desconoce si la PTH se excreta con la leche materna, y sus posibles consecuencias para el lactante. Se recomienda evitar la utilización de PTH o suspender la lactancia materna.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la PTH exógena en niños y adolescentes menores de 18 años, por lo que no se recomienda su utilización.

Ancianos

No se han descrito problemas específicos.

Reacciones adversas

Se ha estudiado la seguridad de la PTH exógena en ensayos clínicos, en los que unas 1400 mujeres recibieron PTH. De estas, un 71,4% describió algún efecto adverso. Las reacciones adversas de la PTH exógena son:
– Digestivas. Frecuentemente se han notificado [NAUSEAS] (13,5%), y más raramente [VOMITOS] (2,5%), [ESTREÑIMIENTO] (1,8%), [DISPEPSIA] (1,3%) o [DIARREA] (1%). Es poco frecuente la existencia de [DOLOR ABDOMINAL] (0,8%) y [TRASTORNOS DEL GUSTO] (0,8%).
– Cardiovasculares. Es común la descripción de [PALPITACIONES] (1%). Existen comunicaciones de [HIPOTENSION ORTOSTATICA].
– Neurológicas/psicológicas. Es frecuente la presencia de [CEFALEA] (9,3%) y [MAREO] (3,9%).
– Respiratorias. Es poco frecuente la aparición de [GRIPE] (0,5%) y [TRASTORNOS DEL OLFATO] (0,7%).
– Alérgicas/dermatológicas. Se han notificado las reacciones habituales locales asociadas a la forma de administración, tales como [ERITEMA] (2,6%) o [QUEMAZON CUTANEA] (0,9%) en la zona de inyección. En ensayos de fase III se ha descrito la formación de autoanticuerpos frente a PTH en el 3% de las mujeres tratadas, aunque no se produjeron reacciones alérgicas como consecuencia de esto, ni se afectó la respuesta de la PTH.
– Osteomusculares. Es frecuente (1%) la aparición de [CALAMBRES MUSCULARES] y dolor en la espalda y en las extremidades.
– Metabólicas. Muy frecuentemente se ha descrito [HIPERCALCEMIA] (25,3%) e [HIPERCALCIURIA] (39,3%), que suele aparecer en los tres primeros meses del tratamiento y ser transitoria. Raramente se produce [INCREMENTO DE LOS VALORES DE FOSFATASA ALCALINA] (0,8%) e [HIPERURICEMIA] (0,6%).
– Generales. Es normal la aparición de [ASTENIA] (1,8%).

Sobredosis

Síntomas: Existe una experiencia clínica muy limitada con respecto a sobredosis por PTH exógena, y hasta la fecha sólo se han registrado unos pocos casos de sobredosis accidental. Los únicos efectos apreciables han sido hipercalcemia retardada, náuseas y vómitos, mareos y cefalea.
Tratamiento: No existe un antídoto específico para la PTH. En caso de sobredosis, se recomienda suspender el tratamiento e instaurar un tratamiento sintomático, controlando los niveles de calcio.

Periodo de validez

La solución reconstituida ha demostrado ser estable física y químicamente a 2-8 ºC durante 28 días. De estos 28 días, la solución reconstituida puede almacenarse un máximo de 7 días a temperatura inferior a 25 ºC.

Precauciones especiales de conservación

El cartucho se debe conservar protegido de la luz. Una vez reconstituido, se debe mantener en nevera a temperatura de 2-8 ºC, o como máximo a temperatura ambiente durante siete días.

Instrucciones de uso y manipulación y eliminación

La hormona paratiroidea se inyecta a través de una pluma especial reutilizable. El contenido de ambas cámaras se mezcla en el interior de la pluma. Tras el mezclado, el líquido debe ser claro e incoloro.
No se debe agitar la pluma, pues se podría desnaturalizar el principio activo.
Si la solución está turbia, coloreada o tiene partículas en suspensión, se deberá desechar.

Referencias bibliográficas

– Ficha técnica, hormona paratiroidea (Preotact, Nycomed Danmark, 2006).

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Diciembre, 2006.