Acción y mecanismo

– [HIPOGLUCEMIANTE], [HORMONA PANCREATICA], [PEPTIDO (GRUPO)]. La insulina es una hormona peptídica constituida por dos cadenas, la A (21 aminoácidos) y la B (30 aminoácidos), unidas por un puente disulfuro. Es sintetizada por las células beta de los islotes de Langerhans. Se une a receptores específicos presentes en tejidos sensibles a la insulina, como hígado, tejido adiposo y músculo fundamentalmente. Esta unión afecta al metabolismo de glúcidos, pero también de proteínas y lípidos.
* Glúcidos. Disminuye la glucemia sanguínea, favoreciendo la captación de la glucosa y su utilización, bien por glucolisis o por estimulación de la glucogenosíntesis. Inhibe la gluconeogénesis hepática.
* Lípidos. Disminuye la movilización de lípidos por inhibición de la lipasa del adipocito. Favorece el transporte de los glúcidos y su acumulación en el tejido adiposo, al estimular a la lipoproteín-lipasa. Al aumentar los niveles de ácidos grasos y glicerol en el adipocito, estimula el depósito de triglicéridos. Inhibe además la beta-oxidación.
* Proteínas. Favorece la captación de aminoácidos y la síntesis de proteínas.

Farmacocinética

Vía parenteral (intravenosa, intramuscular, subcutánea):
– Absorción: Tras la administración intramuscular o subcutánea, se absorbe rápidamente. Los efectos aparecen a los 30 minutos (subcutánea) o a los 10-30 minutos (intravenosa), y se prolongan por 5-8 horas (subcutánea) o 30-60 minutos (intravenosa). El efecto es máximo a las 1-3 horas.
– Distribución: La insulina se distribuye ampliamente en fluidos extracelulares.
– Metabolismo: La insulina se metaboliza rápidamente en el hígado por la enzima insulina glutation transhidrogenasa. También sufre metabolismo en menor medida en el riñón y músculo.
– Eliminación: La insulina se excreta por metabolismo y posterior eliminación en orina. Sólo aparece un 2% inalterada en orina. Su semivida de eliminación es de pocos minutos, pero puede estar aumentada en pacientes con diabetes mellitus, debido a la formación de anticuerpos frente a insulina.
Farmacocinética en situaciones especiales:
– Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal puede estar aumentada ligeramente la semivida.

Indicaciones

– [DIABETES]. Tratamiento de pacientes con [DIABETES MELLITUS TIPO 1] o [DIABETES MELLITUS TIPO 2] que requieran insulina para el mantenimiento del control glucémico.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos y niños, parenteral: Las dosis deben ser determinadas por el médico según los requerimientos del paciente.
Normalmente, las cantidades necesarias para el mantenimiento de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 oscilan entre 0.5-1.0 UI/kg. Sin embargo, en niños prepuberales pueden estar comprendidas entre 0.7-1.0 UI/kg, pero puede ser mucho más bajo durante el período de remisión parcial. En casos de resistencia insulínica, por ejemplo, durante la pubertad o por obesidad, el requerimiento diario de insulina puede ser substancialmente más alto.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suelen requerir dosis iniciales más bajas, entre 0.3-0.6 UI/kg/24 horas.
Todas las insulinas presentan una gran variabilidad inter e intraindividual. La potencia de sus efectos y su duración dependen de factores como el lugar de la inyección, la perfusión sanguínea, la temperatura o el ejercicio físico.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Antes de utilizar la insulina por primera vez, el paciente deberá conocer a la perfección la técnica de preparación de la dosis, así como de administración (Véase Instrucciones de uso/manipulación/eliminación).
Cuando se utilice en tratamientos crónicos, se recomienda administrar la insulina por vía subcutánea, generalmente en un pliegue de piel del abdomen, muslo, glúteo o parte superior del brazo. La administración en un pliegue de piel minimiza el riesgo de inyección intramuscular. Al administrar en el abdomen, se consigue una absorción más rápida, mientras que la administración en el muslo produce una absorción más lenta pero menos variable. Para evitar la aparición de lipodistrofia en el lugar de administración, se aconseja ir alternando las zonas de administración de forma que un mismo lugar de inyección no se utilice más de una vez al mes.
Antes de administrar la insulina, deben lavarse las manos y limpiar la zona de administración con alcohol. A continuación se pellizcará un pliegue de piel y se inyectará la insulina siguiendo las recomendaciones del fabricante. Una vez inyectada, se retirará la aguja y se presionará suavemente la zona de administración durante varios segundos. Se recomienda no masajear la zona de aplicación.
Tras la administración de la insulina, se deben tomar alimentos ricos en carbohidratos en los 30 minutos siguientes.
Si fuese necesario, se podría administrar también por vía intramuscular o intravenosa. La vía intramuscular puede ser empleada por el paciente bajo supervisión médica, mientras que la vía intravenosa sólo debe emplearse por un médico y con las presentaciones en viales.
Si la solución no está clara, se deben desechar los preparados de insulina.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento. Puede darse el caso de un paciente alérgico a la insulina humana, en el que no exista una preparación insulínica alternativa bien tolerada y que no pueda prescindir de la administración de la insulina. En estos casos, se administrará la insulina vigilando estrechamente al paciente, y administrando un tratamiento antialérgico concomitante.
Pueden existir reacciones cruzadas entre insulinas de origen animal e insulina humana. En pacientes que cambien de insulina animal a insulina humana se recomienda que se sometan a pruebas cutáneas intradérmicas antes del cambio.
– [HIPOGLUCEMIA]. La insulina no debe administrarse en caso de hipoglucemia manifiesta o inminente.

Precauciones

– Aparición de hipoglucemia. La hipoglucemia es la reacción adversa más común y potencialmente más grave de los pacientes tratados con insulinas o antidiabéticos. Esta hipoglucemia tiene lugar cuando el aporte de insulina es superior a las necesidades del individuo. Por lo tanto, se recomienda que el paciente no cambie sus hábitos dietéticos (saltándose una comida) ni haga ejercicio más intenso de lo planeado.
De igual manera, hay que tener en cuenta que ciertas situaciones emocionales, de estrés o patológicas, como en caso de [INSUFICIENCIA RENAL], [INSUFICIENCIA HEPATICA], [ENFERMEDAD DE ADDISON], [HIPOPITUITARISMO] , [HIPOTIROIDISMO] o en pacientes debilitados o desnutridos, se pueden reducir las necesidades de insulina, por lo que el riesgo de hipoglucemia es mayor. Se aconseja controlar aún más frecuentemente los niveles de glucemia en estos pacientes.
El paciente debe ser instruido adecuadamente de forma que sea capaz de reconocer rápidamente los síntomas de hipoglucemia (sudoración fría, piel pálida y fría, nerviosismo y ansiedad, temblores de manos, somnolencia, confusión y dificultad para concentrarse, cefalea, alteraciones visuales con cambios en los colores, palpitaciones, náuseas y un hambre excesiva).
No obstante, los pacientes diabéticos correctamente controlados con insulina pueden experimentar cambios en los síntomas usuales de aviso de una hipoglucemia, sobre todo en aquellos pacientes que cumplan uno de los siguientes puntos:
* Pacientes con glucemia bien controlada.
* Pacientes en los que el desarrollo de la hipoglucemia se produzca gradualmente.
* Pacientes de edad avanzada.
* Pacientes que cambien de insulina de origen animal a insulina de origen humano.
* Pacientes con neuropatía autónoma.
* Pacientes con historial largo de diabetes.
* Pacientes con enfermedades psiquiátricas.
* Pacientes que reciban tratamiento simultáneo con determinados medicamentos.
El cambio de los síntomas puede ocasionar una hipoglucemia grave con pérdida del conocimiento antes de que el paciente sea consciente de esta situación.
En caso de aparecer hipoglucemia leve, ésta suele corregirse mediante la administración de glúcidos, por lo que se recomienda al paciente que lleve siempre consigo un aporte de glucosa.
– En pacientes en los que exista [ESTENOSIS CORONARIA] o de los vasos cerebrales, o [RETINOPATIA] proliferativa, especialmente en aquellos que no hayan sido tratados con láser, se recomienda un control riguroso de la glucemia debido a que la hipoglucemia puede dar lugar a complicaciones cardiacas, cerebrales o amaurosis.
– Efecto de Somogyi. Se ha postulado la posible aparición de un efecto de Somogyi, que cursa con una hiperglucemia de rebote tras una hipoglucemia, en pacientes tratados con altas dosis de insulina, sobre todo en pacientes con diabetes mellitus tipo I. El efecto podría deberse a la estimulación de la liberación de hormonas y neurotransmisores antagonistas de la insulina, como las catecolaminas, la hormona de crecimiento, el glucagón o los corticoides. Sin embargo, existen grandes dudas acerca de este efecto, ya que en muchas ocasiones no se ha podido reproducir en ensayos con humanos.
– Alteraciones en las necesidades de insulina. Ante un cambio en el tipo de insulina administrada (origen, tipo, método de obtención, fabricante) o ante variaciones en el tipo de vida, dieta o ejercicio, puede obligar a un reajuste de la dosis.
– Resistencia a la acción de la insulina. En ocasiones se han descrito casos de pacientes con resistencia a la acción de la insulina, debido en muchas ocasiones a la formación de anticuerpos anti-insulina. Existe por tanto un riesgo de hiperglucemia. Esta resistencia es especialmente frecuente en pacientes obesos, con acantosis nigricans, cetoacidosis, endocrinopatías o defecto en el receptor insulínico. Se recomienda por tanto vigilar periódicamente la glucemia y la hemoglobina glucosilada. En caso de resistencia a la acción de la insulina se puede sustituir la insulina, administrar corticoides o combinar con antidiabéticos orales como las sulfonilureas.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Los pacientes deben continuar con su dieta habitual, con una distribución regular de la ingesta de glúcidos.
– Se aconseja realizar ejercicio de forma moderada pero frecuente.
– El paciente debe ser instruido acerca del modo de preparar la dosis correcta de insulina y de la forma de inyección antes de administrarse la insulina por primera vez.
– Se aconseja ir cambiando los puntos de inyección tras cada administración.
– Se aconseja tener una higiene personal adecuada, sobre todo de los pies, para evitar la aparición de ulceraciones.
– Se debe acudir al médico si el paciente presenta frecuentemente síntomas de hiperglucemia (visión borrosa, cansancio, exceso de orina, náuseas) o de hipoglucemia (sudoración, nerviosismo, hambre, palpitaciones, alteraciones visuales).
– Si se apreciasen síntomas de hipoglucemia, se aconseja administrar alimentos ricos en glucosa por vía oral. Por ese motivo, el paciente deberá llevar siempre encima una fuente de glucosa (sobres de azúcar, caramelos con azúcar). Los caramelos sin azúcar no son útiles en caso de hipoglucemia, a pesar de su sabor dulce.
– Los síntomas de hipoglucemia pueden ser menos intensos en ciertos pacientes.
– Pueden producirse trastornos de la visión al iniciar el tratamiento. No se deben sustituir las gafas del paciente, si éste las tuviera, hasta que se estabilicen los niveles de glucemia.
– Se debe informar al médico en caso de que el paciente inicie o finalice un tratamiento con cualquier otro fármaco.
– En caso de que un médico distinto al habitual trate al paciente, se recomienda hacerle saber la condición de diabético del paciente y su tratamiento actual.
– La insulina debe conservarse en frigorífico a una temperatura de entre 2-8 ºC. Si no se puede refrigerar, se puede conservar a temperaturas inferiores a 30 ºC y protegidas de la luz por un período de 28 días.
– Se debe desechar el medicamento si la solución no está clara.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se deben controlar periódicamente los niveles de glucemia y de hemoglobina glicosilada para determinar la eficacia del tratamiento y su posible interacción con otros tratamientos del paciente.
– Si el control de la glucemia no es óptimo o si el paciente muestra tendencia a episodios de hiperglucemia o hipoglucemia, antes de considerar el ajuste de la dosis de insulina es esencial revisar los puntos y las técnicas de inyección, el manejo y el funcionamiento de los dispositivos de inyección así como los hábitos dietéticos y demás factores que pueden aumentar la tendencia a la hiperglucemia (fiebre elevada, traumatismo grave, hipertiroidismo, cirugía mayor) o hipoglucemia (ejercicio intenso, insuficiencia renal y/o hepática o hipotiroidismo).
– Si apareciese hipoglucemia, se reajustará la posología de la insulina y se vigilará la glucemia.
– Si se sospecha un coma hipoglucémico, deberá tratarse de inmediato con 1 mg de glucagón parenteral. Si no se pudiese administrar glucagón o no fuese efectivo, se inyectarán 50-100 ml de glucosa al 50%, seguida de infusión de glucosa al 10-15%, manteniendo los niveles de glucosa por encima de 100 mg/dl.
– Se debe vigilar la aparición de posibles signos de lipoatrofia, lipodistrofia o reacciones alérgicas.

Interacciones

La insulina puede interaccionar con multitud de fármacos, que pueden aumentar o disminuir sus efectos, dando lugar respectivamente a hipoglucemia o hiperglucemia. Se aconseja por lo tanto monitorizar frecuentemente la glucemia. Siempre que aparezca pérdida del control de la glucemia, se deben estudiar otros tratamientos que esté recibiendo el paciente. En caso de interacción, se recomienda reajustar la dosis de insulina si fuera necesario.
– Ácido acetilsalicílico. Hay estudios en los que se ha registrado un descenso de los niveles plasmáticos de glucosa cuando se utiliza AAS a dosis mayores que como analgésico, con posible adición de sus efectos hipoglucemiantes.
– Alcohol etílico. Se ha comprobado que el alcohol podría potenciar la acción y/o toxicidad de la insulina, con presencia de hipoglucemia.
– Amitriptilina. Hay un estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad, con hipoglucemia. No se conoce el mecanismo.
– Anabolizantes hormonales. En ensayos clínicos se ha podido comprobar que los anabolizantes podrían potenciar el efecto hipoglucemiante de la insulina, por posible incremento de la actividad metabólica y del consumo de glucosa. Esta interacción puede ser especialmente grave en personas con poca musculatura.
– Antagonistas del calcio (diltiazem, nifedipino). Se han descrito casos de pacientes diabéticos en tratamiento con antagonistas de calcio que requerían dosis de insulina hasta un 25% superiores. Se desconoce el mecanismo, pero podría deberse a una menor liberación de la insulina al disminuir la entrada intracitoplasmática de calcio.
– Antidiabéticos orales (sulfonilureas, metformina, acarbosa). La administración conjunta de antidiabéticos orales con insulina podría potenciar los efectos.
– Anticonceptivos orales. Se han dado casos de hiperglucemia en pacientes tratadas con anticonceptivos orales e insulina. En algunas ocasiones, sobre todo al inicio del tratamiento, puede potenciarse la hipoglucemia. Esta interacción es especialmente importante para anticonceptivos con alto contenido estrogénico, aunque su mecanismo es desconocido.
– Azúcares (glucosa, fructosa, sacarosa). La administración de glucosa o azúcares susceptibles de ser transformados metabólicamente en glucosa, a pacientes tratados con insulina podría dar lugar a una reducción del efecto de esta.
– Beta-bloqueantes (acebutolol, metoprolol, oxprenolol, propranolol, timolol). Se han descrito casos clínicos de posible pérdida del control de la glucemia, bien con hipoglucemia o con hiperglucemia. El efecto podría deberse a la interferencia con el mecanismo regulador de la glucemia mediado por catecolaminas y por la inhibición de la glucogenolisis estimulada por la hipoglucemia. También se han descrito casos de hipertensión arterial, debido a la estimulación de la liberación de catecolaminas asociada a la hipoglucemia inducida por insulina. Se aconseja por lo tanto evitar la asociación, y si fuera imprescindible, vigilar la glucemia y controlar la presión arterial, o utilizar un beta-bloqueante cardioselectivo.
– Ciclofosfamida. Hay algún estudio en el que se ha registrado posible pérdida del control de la glucemia. No se conoce el mecanismo.
– Clonidina. Se han producido casos de hiperglucemia al combinar clonidina e insulina, probablemente por la inhibición de la liberación de insulina por parte de la clonidina.
– Corticosteroides. Existen multitud de casos clínicos que han mostrado efectos hiperglucemiantes para los corticoides. El efecto podría deberse al aumento de la glucogénesis hepática, disminución de la utilización periférica de la glucosa y alteración de los niveles de actividad de los enzimas implicados en el metabolismo de los carbohidratos.
– Derivados de somatostatina (lanreótido, octreótido). Se han descrito casos de potenciación de los efectos de la insulina debidos probablemente a la inhibición de los efectos del glucagón y de la GH, y a la inhibición de la absorción de glúcidos en el intestino.
– Diazóxido. El diazóxido ha dado lugar en ocasiones a fenómenos de hiperglucemia, debido quizás a la inhibición de la secreción de insulina y a la estimulación de la glucogenolisis. Además, algunos antidiabéticos han dado lugar a reversión del efecto antihipertensivo del diazóxido.
– Disopiramida. Se ha descrito algún caso de potenciación del efecto hipoglucemiante de la insulina, por adición de sus efectos hipoglucemiantes.
– Diuréticos tiazídicos. Se han descrito multitud de casos en los que el diurético tiazídico inhibe el efecto hipoglucemiante de la insulina, debido probablemente a una menor liberación de la insulina por el efecto hipokalemiante. Se recomienda administrar suplementos de potasio si fuera necesario y vigilar periódicamente la glucemia.
– Fenfluramina. Hay estudios en los que se ha registrado una posible potenciación de la acción de la insulina, con el riesgo de hipoglucemia. El efecto podría deberse a la acción hipoglucemiante intrínseca de la fenfluramina, al parecer al estimular la captación de glucosa por el músculo.
– Fenitoína. Se han descrito casos de hiperglucemia en pacientes tratados conjuntamente con fenitoína e insulina. El efecto podría deberse a la disminución de los niveles intracelulares de sodio al estimular la bomba sodio-potasio, lo que produciría una disminución de la secreción de insulina.
– Fluoxetina. Hay un estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad, con hipoglucemia. No se conoce el mecanismo.
– Gemfibrozilo. Hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad de la insulina.
– Glucosamina. Hay cierta controversia respecto al posible efecto de la glucosamina sobre el control de la glucemia y los hipoglucemiantes. Mientras que unos estudios afirman que la glucosamina podría reducir el efecto antidiabético (especialmente en pacientes que no presentan un buen control de la glucosa o en los que reciben insulina), otros afirman que no habría ninguna alteración clínicamente significativa. Se recomienda precaución y monitorizar la glucemia más frecuentemente de lo habitual.
– Guanetidina. Se han publicado estudios en los que se ha registrado una posible potenciación de la acción y/o toxicidad de insulina, por bloqueo del efecto hiperglucemiante adrenérgico y aumento de la sensibilidad tisular a la insulina por parte de la guanetidina.
– IECA. Hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad de la insulina con riesgo de manifestaciones de hipoglucemia. No se conoce el mecanismo.
– IMAO. Se han dado casos clínicos de potenciación de los efectos de la insulina por los IMAO. Aunque el mecanismo es desconocido, podría deberse a la sustitución de la noradrenalina por octopamina, que no presenta efectos adrenérgicos, por lo que no se produce efecto hiperglucemiante compensatorio.
– Isoniazida. La isoniazida parece disminuir los efectos de la insulina, debido probablemente a la disminución de la utilización periférica de la glucosa, y a la posible inhibición del efecto de insulina.
– Naltrexona. Existen datos clínicos que indican que la naltrexona podría inhibir la acción de la insulina, aunque se desconoce su mecanismo de acción.
– Tetraciclinas. Se han realizado estudios en los que se ha comprobado una potenciación de la acción y/o toxicidad de la insulina, debido posiblemente hipoglucémico intrínseco de tetraciclinas, bien por un aumento de la semivida de la insulina y/o por bloqueo del efecto adrenérgico hiperglucémico.
– Tiazolidíndionas (pioglitazona, rosiglitazona). La combinación de insulina con glitazonas podría dar lugar a insuficiencia cardiaca, sobre todo en pacientes ancianos, tratados con dosis de glitazonas elevadas o con una diabetes mellitus antigua. No se recomienda combinar insulina con tiazolidíndionas.

Análisis clínicos

– Ácido vanil-mandélico. Aumento fisiológico.
– Catecolaminas. Aumento fisiológico.
– Cetonas. Aumento fisiológico.
– Colesterol. Disminución fisiológica.
– Creatín-cinasa. Aumento fisiológico.
– Cuerpos cetónicos. Aumento fisiológico.
– Fosfatasa alcalina. Aumento fisiológico.
– Glucosa en ayunas diabetes mellitus. Disminución fisiológica.
– Magnesio. Disminución fisiológica.
– Potasio. Disminución fisiológica.
– T4 tiroxina. Aumento fisiológico.
– Transaminasas. Aumento fisiológico de las transaminasas.
– Ácido úrico. Reducción fisiológica.

Embarazo

Categoría B de la FDA. La insulina humana no cruza la placenta, al menos cuando se administra en el segundo trimestre. Debido a los datos actuales que sugieren una relación entre los niveles anormales de glucosa y la aparición de malformaciones congénitas, se recomienda controlar los niveles séricos maternos de glucosa con insulina. Se debe realizar un estricto control clínico antes, durante y después del embarazo.
Los requerimientos de insulina disminuyen generalmente durante el primer trimestre y se incrementan durante los restantes. De igual manera, inmediatamente después del parto, las necesidades de insulina disminuyen de forma rápida, con el consiguiente riesgo de hipoglucemia, por lo que es esencial un control cuidadoso de la glucemia.

Lactancia

La insulina no se excreta en leche materna. Además, al administrarse por vía oral sería destruida por los enzimas digestivos, por lo que se acepta su uso durante la lactancia. Sin embargo, la utilización de insulina a dosis excesivas o inadecuadas en madres lactantes podría inhibir la lactancia. Puede ser necesario un reajuste posológico o de la dieta.

Niños

No se prevén problemas específicos de niños que limiten la utilidad de este medicamento, por lo que se acepta su uso en niños con diabetes mellitus tipo I.

Ancianos

No se prevén problemas específicos en pacientes geriátricos que limiten la utilidad de este medicamento. No obstante, se pueden modificar los requerimientos de insulina en caso de marcada disfuncionalidad hepática y/o renal.

Efectos sobre la conducción

La insulina puede dar lugar en ocasiones a hipoglucemia, afectando sustancialmente a la capacidad para conducir y/o manejar maquinaria. Los pacientes deberán evitar manejar maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que tengan la certeza razonable de que el tratamiento farmacológico no les afecta de forma adversa.
Se aconseja detener el vehículo tan pronto como se detecten los primeros síntomas de hipoglucemia y tomar sacarosa inmediatamente. Los pacientes que sufran pérdidas del estado de alerta asociadas a hipoglucemia o los que presenten crisis frecuentes de hipoglucemia, no deberían conducir.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de la insulina son, en general, frecuentes, aunque leves y transitorios. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema endocrino. Las reacciones adversas más características son:
– Endocrinas. La reacción adversa más frecuente con la insulina es la [HIPOGLUCEMIA], que puede aparecer en el 10-25% de los pacientes. Puede ocurrir si la dosis de insulina es demasiado alta en relación al
requerimiento de insulina. En ensayos clínicos y durante la comercialización, la frecuencia varía según el
tipo de paciente y el régimen de dosis. Por lo tanto, la frecuencia con que se presenta es variable.
La hipoglucemia cursa con [SENSACION DE HAMBRE] intensa, [NAUSEAS], [VOMITOS], [SOMNOLENCIA], [NERVIOSISMO], [AGRESIVIDAD], [REDUCCION DE LA CONCENTRACION], [DEPRESION SISTEMA NERVIOSO CENTRAL], [CONFUSION], [TEMBLOR], [VERTIGO], [EXCESO DE SUDORACION], [TAQUICARDIA], [ANSIEDAD], [HIPERTENSION ARTERIAL], [PALPITACIONES], [ARRITMIA CARDIACA], [DELIRIO], [CONVULSIONES] y [BRADICARDIA]. Una hipoglucemia grave puede dar lugar a disfunción cerebral temporal o permanente o incluso la muerte.
– Alérgicas/dermatológicas. En ocasiones (1-9%) pueden aparecer reacciones cutáneas en el lugar de administración, como [LIPODISTROFIA] (lipoatrofia, lipohipertrofia), sobre todo si se repiten las inyecciones en el mismo sitio a menudo. Puede aparecer también [ERITEMA] y [PRURITO], y en ocasiones más graves [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], con [ANGIOEDEMA], [URTICARIA], [HIPOTENSION], [ESPASMO BRONQUIAL] o [ANAFILAXIA]. Se pueden formar anticuerpos anti-insulina, con pérdida de la respuesta a la insulina.
– Oftalmológicas. En ocasiones, y sobre todo al iniciar el tratamiento, se pueden producir [TRASTORNOS DE LA VISION] transitorios al disminuir la glucemia. Aunque el control de la glucemia con insulina mejora la retinopatía diabética, inicialmente puede producir un empeoramiento de la [RETINOPATIA], y en pacientes con retinopatía proliferativa, especialmente si no se han tratado con láser, pueden dar lugar a [AMAUROSIS] transitoria.
– Hidroelectrolíticas. Puede aparecer en raras ocasiones casos de [HIPOPOTASEMIA], [HIPERNATREMIA] y [EDEMA]. El edema puede ocurrir al iniciar la terapia con insulina y suele ser
transitorio.
– Sistema nervioso: Poco frecuente, [NEUROPATIA PERIFERICA]. La rápida mejoría del control de la glucosa en sangre puede estar asociada con una condición denominada neuropatía dolorosa aguda, que es normalmente reversible.

Sobredosis

Síntomas: La sobredosis con insulina da lugar a hipoglucemia intensa y grave. Se puede apreciar la aparición de hormigueo en los labios y la lengua, náuseas, vómitos, dolor epigástrico de intensidad moderada, letargia, confusión, agitación o nerviosismo. Puede aparecer un incremento de la actividad simpática, con taquicardia, sudoración, sensación intensa de hambre y temblores. En los casos más graves se han descrito hipokalemia, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar y cerebral, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, convulsiones, estupor, coma y muerte.
Tratamiento: La hipoglucemia leve o moderada, en la que no existe pérdida de la conciencia se trata con la administración de glucosa por vía oral y el reajuste posológico de la sulfonilurea. Se aconseja monitorizar al paciente hasta lograr una estabilización de su glucemia.
La hipoglucemia severa, aunque es rara, requiere hospitalización. En pacientes adultos con hipoglucemia grave y estado comatoso, que presenten niveles normales de glucógeno hepático, se administrará una unidad (1 mg) de glucagón por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea. En aquellos pacientes que no respondan al tratamiento con glucagón o en los que no se pueda emplear, se recurrirá a la administración intravenosa en bolus de 50-100 ml de una solución de glucosa concentrada al 50%, y posteriormente al mantenimiento de los niveles de glucemia con una infusión de glucosa al 10-15%, de forma que se alcance una glucemia alrededor de 100 mg/dl.
Se debe monitorizar al paciente durante varios días, debido a que la hipoglucemia podría recurrir.

Dopajes

La insulina es una sustancia prohibida tanto dentro como fuera de la competición.
Se considerará resultado analítico adverso si la concentración de dicha sustancia prohibida, o de sus metabolitos o marcadores y/o cualquier otro índice o índices relevantes en la muestra del deportista, se desvía tanto del rango de valores que se encuentran habitualmente en el organismo humano, que es improbable que corresponda a una producción endógena normal.
No se considerará que la muestra contiene una sustancia prohibida si el deportista demuestra que la concentración de la sustancia prohibida o de sus metabolitos o marcadores y/o el índice o índices relevantes se pueden atribuir a una condición fisiológica o patológica.
No obstante, en todos los casos, y para cualquier concentración, se considerará que la muestra del deportista contiene una sustancia prohibida si el laboratorio, basándose en cualquier método analítico fiable, puede demostrar que la sustancia prohibida es de origen exógeno.

Incompatibilidades

No se aconseja mezclar la insulina con insulinas de origen animal ni con otras insulinas humanas producidas por otros fabricantes.

Periodo de validez

La insulina se puede conservar sin abrir por un período de hasta 24 meses. El período de validez de la insulina una vez abierta será de 28 días, siempre y cuando se almacene en las condiciones adecuadas.

Precauciones especiales de conservación

Se aconseja conservar la insulina refrigerada a temperatura entre 2-8 ºC. No se debe congelar. Si no fuese posible refrigerar la insulina, una vez abierta se puede conservar a temperatura ambiental inferior a 30 ºC, evitando la exposición intensa a la luz o a focos de calor.

Instrucciones de uso y manipulación y eliminación

Las plumas deben ser utilizadas por una sola persona. El envase no se debe rellenar. Las agujas NovoFine están diseñadas para su utilización con Actrapid NovoLet.

Referencias bibliográficas

– AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 44th Edition, 2002.
– British National Formulary. British Medical Association, London. 44th Edition, 2002.
– Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 57th Edition, 2003.
– Ficha técnica, insulina (Humaplus Regular, Lilly, 2001).
– Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London. 33th Edition, 2002.
– Micromedex.
– PDR. Thomson, Montvale. 57th Edition, 2003.
– United States Pharmacopoeia, Dispensation Information. 14th Edition, 1994.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Enero, 2005.

Acción y mecanismo

– [HIPOGLUCEMIANTE], [HORMONA PANCREATICA], [PEPTIDO (GRUPO)]. La insulina es una hormona peptídica constituida por dos cadenas, la A (21 aminoácidos) y la B (30 aminoácidos), unidas por un puente disulfuro. Es sintetizada por las células beta de los islotes de Langerhans. Se une a receptores específicos presentes en tejidos sensibles a la insulina, como hígado, tejido adiposo y músculo fundamentalmente. Esta unión afecta al metabolismo de glúcidos, pero también de proteínas y lípidos.
* Glúcidos. Disminuye la glucemia sanguínea, favoreciendo la captación de la glucosa y su utilización, bien por glucolisis o por estimulación de la glucogenosíntesis. Inhibe la gluconeogénesis hepática.
* Lípidos. Disminuye la movilización de lípidos por inhibición de la lipasa del adipocito. Favorece el transporte de los glúcidos y su acumulación en el tejido adiposo, al estimular a la lipoproteín-lipasa. Al aumentar los niveles de ácidos grasos y glicerol en el adipocito, estimula el depósito de triglicéridos. Inhibe además la beta-oxidación.
* Proteínas. Favorece la captación de aminoácidos y la síntesis de proteínas.

Farmacocinética

Vía parenteral (intravenosa, intramuscular, subcutánea):
– Absorción: Tras la administración intramuscular o subcutánea, se absorbe rápidamente. Los efectos aparecen a los 30 minutos (subcutánea) o a los 10-30 minutos (intravenosa), y se prolongan por 5-8 horas (subcutánea) o 30-60 minutos (intravenosa). El efecto es máximo a las 1-3 horas.
– Distribución: La insulina se distribuye ampliamente en fluidos extracelulares.
– Metabolismo: La insulina se metaboliza rápidamente en el hígado por la enzima insulina glutation transhidrogenasa. También sufre metabolismo en menor medida en el riñón y músculo.
– Eliminación: La insulina se excreta por metabolismo y posterior eliminación en orina. Sólo aparece un 2% inalterada en orina. Su semivida de eliminación es de pocos minutos, pero puede estar aumentada en pacientes con diabetes mellitus, debido a la formación de anticuerpos frente a insulina.
Farmacocinética en situaciones especiales:
– Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal puede estar aumentada ligeramente la semivida.

Indicaciones

– [DIABETES]. Tratamiento de pacientes con [DIABETES MELLITUS TIPO 1] o [DIABETES MELLITUS TIPO 2] que requieran insulina para el mantenimiento del control glucémico.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos y niños, parenteral: Las dosis deben ser determinadas por el médico según los requerimientos del paciente.
Normalmente, las cantidades necesarias para el mantenimiento de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 oscilan entre 0.5-1.0 UI/kg. Sin embargo, en niños prepuberales pueden estar comprendidas entre 0.7-1.0 UI/kg, pero puede ser mucho más bajo durante el período de remisión parcial. En casos de resistencia insulínica, por ejemplo, durante la pubertad o por obesidad, el requerimiento diario de insulina puede ser substancialmente más alto.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suelen requerir dosis iniciales más bajas, entre 0.3-0.6 UI/kg/24 horas.
Todas las insulinas presentan una gran variabilidad inter e intraindividual. La potencia de sus efectos y su duración dependen de factores como el lugar de la inyección, la perfusión sanguínea, la temperatura o el ejercicio físico.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Antes de utilizar la insulina por primera vez, el paciente deberá conocer a la perfección la técnica de preparación de la dosis, así como de administración (Véase Instrucciones de uso/manipulación/eliminación).
Cuando se utilice en tratamientos crónicos, se recomienda administrar la insulina por vía subcutánea, generalmente en un pliegue de piel del abdomen, muslo, glúteo o parte superior del brazo. La administración en un pliegue de piel minimiza el riesgo de inyección intramuscular. Al administrar en el abdomen, se consigue una absorción más rápida, mientras que la administración en el muslo produce una absorción más lenta pero menos variable. Para evitar la aparición de lipodistrofia en el lugar de administración, se aconseja ir alternando las zonas de administración de forma que un mismo lugar de inyección no se utilice más de una vez al mes.
Antes de administrar la insulina, deben lavarse las manos y limpiar la zona de administración con alcohol. A continuación se pellizcará un pliegue de piel y se inyectará la insulina siguiendo las recomendaciones del fabricante. Una vez inyectada, se retirará la aguja y se presionará suavemente la zona de administración durante varios segundos. Se recomienda no masajear la zona de aplicación.
Tras la administración de la insulina, se deben tomar alimentos ricos en carbohidratos en los 30 minutos siguientes.
Si fuese necesario, se podría administrar también por vía intramuscular o intravenosa. La vía intramuscular puede ser empleada por el paciente bajo supervisión médica, mientras que la vía intravenosa sólo debe emplearse por un médico y con las presentaciones en viales.
Si la solución no está clara, se deben desechar los preparados de insulina.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento. Puede darse el caso de un paciente alérgico a la insulina humana, en el que no exista una preparación insulínica alternativa bien tolerada y que no pueda prescindir de la administración de la insulina. En estos casos, se administrará la insulina vigilando estrechamente al paciente, y administrando un tratamiento antialérgico concomitante.
Pueden existir reacciones cruzadas entre insulinas de origen animal e insulina humana. En pacientes que cambien de insulina animal a insulina humana se recomienda que se sometan a pruebas cutáneas intradérmicas antes del cambio.
– [HIPOGLUCEMIA]. La insulina no debe administrarse en caso de hipoglucemia manifiesta o inminente.

Precauciones

– Aparición de hipoglucemia. La hipoglucemia es la reacción adversa más común y potencialmente más grave de los pacientes tratados con insulinas o antidiabéticos. Esta hipoglucemia tiene lugar cuando el aporte de insulina es superior a las necesidades del individuo. Por lo tanto, se recomienda que el paciente no cambie sus hábitos dietéticos (saltándose una comida) ni haga ejercicio más intenso de lo planeado.
De igual manera, hay que tener en cuenta que ciertas situaciones emocionales, de estrés o patológicas, como en caso de [INSUFICIENCIA RENAL], [INSUFICIENCIA HEPATICA], [ENFERMEDAD DE ADDISON], [HIPOPITUITARISMO] , [HIPOTIROIDISMO] o en pacientes debilitados o desnutridos, se pueden reducir las necesidades de insulina, por lo que el riesgo de hipoglucemia es mayor. Se aconseja controlar aún más frecuentemente los niveles de glucemia en estos pacientes.
El paciente debe ser instruido adecuadamente de forma que sea capaz de reconocer rápidamente los síntomas de hipoglucemia (sudoración fría, piel pálida y fría, nerviosismo y ansiedad, temblores de manos, somnolencia, confusión y dificultad para concentrarse, cefalea, alteraciones visuales con cambios en los colores, palpitaciones, náuseas y un hambre excesiva).
No obstante, los pacientes diabéticos correctamente controlados con insulina pueden experimentar cambios en los síntomas usuales de aviso de una hipoglucemia, sobre todo en aquellos pacientes que cumplan uno de los siguientes puntos:
* Pacientes con glucemia bien controlada.
* Pacientes en los que el desarrollo de la hipoglucemia se produzca gradualmente.
* Pacientes de edad avanzada.
* Pacientes que cambien de insulina de origen animal a insulina de origen humano.
* Pacientes con neuropatía autónoma.
* Pacientes con historial largo de diabetes.
* Pacientes con enfermedades psiquiátricas.
* Pacientes que reciban tratamiento simultáneo con determinados medicamentos.
El cambio de los síntomas puede ocasionar una hipoglucemia grave con pérdida del conocimiento antes de que el paciente sea consciente de esta situación.
En caso de aparecer hipoglucemia leve, ésta suele corregirse mediante la administración de glúcidos, por lo que se recomienda al paciente que lleve siempre consigo un aporte de glucosa.
– En pacientes en los que exista [ESTENOSIS CORONARIA] o de los vasos cerebrales, o [RETINOPATIA] proliferativa, especialmente en aquellos que no hayan sido tratados con láser, se recomienda un control riguroso de la glucemia debido a que la hipoglucemia puede dar lugar a complicaciones cardiacas, cerebrales o amaurosis.
– Efecto de Somogyi. Se ha postulado la posible aparición de un efecto de Somogyi, que cursa con una hiperglucemia de rebote tras una hipoglucemia, en pacientes tratados con altas dosis de insulina, sobre todo en pacientes con diabetes mellitus tipo I. El efecto podría deberse a la estimulación de la liberación de hormonas y neurotransmisores antagonistas de la insulina, como las catecolaminas, la hormona de crecimiento, el glucagón o los corticoides. Sin embargo, existen grandes dudas acerca de este efecto, ya que en muchas ocasiones no se ha podido reproducir en ensayos con humanos.
– Alteraciones en las necesidades de insulina. Ante un cambio en el tipo de insulina administrada (origen, tipo, método de obtención, fabricante) o ante variaciones en el tipo de vida, dieta o ejercicio, puede obligar a un reajuste de la dosis.
– Resistencia a la acción de la insulina. En ocasiones se han descrito casos de pacientes con resistencia a la acción de la insulina, debido en muchas ocasiones a la formación de anticuerpos anti-insulina. Existe por tanto un riesgo de hiperglucemia. Esta resistencia es especialmente frecuente en pacientes obesos, con acantosis nigricans, cetoacidosis, endocrinopatías o defecto en el receptor insulínico. Se recomienda por tanto vigilar periódicamente la glucemia y la hemoglobina glucosilada. En caso de resistencia a la acción de la insulina se puede sustituir la insulina, administrar corticoides o combinar con antidiabéticos orales como las sulfonilureas.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Los pacientes deben continuar con su dieta habitual, con una distribución regular de la ingesta de glúcidos.
– Se aconseja realizar ejercicio de forma moderada pero frecuente.
– El paciente debe ser instruido acerca del modo de preparar la dosis correcta de insulina y de la forma de inyección antes de administrarse la insulina por primera vez.
– Se aconseja ir cambiando los puntos de inyección tras cada administración.
– Se aconseja tener una higiene personal adecuada, sobre todo de los pies, para evitar la aparición de ulceraciones.
– Se debe acudir al médico si el paciente presenta frecuentemente síntomas de hiperglucemia (visión borrosa, cansancio, exceso de orina, náuseas) o de hipoglucemia (sudoración, nerviosismo, hambre, palpitaciones, alteraciones visuales).
– Si se apreciasen síntomas de hipoglucemia, se aconseja administrar alimentos ricos en glucosa por vía oral. Por ese motivo, el paciente deberá llevar siempre encima una fuente de glucosa (sobres de azúcar, caramelos con azúcar). Los caramelos sin azúcar no son útiles en caso de hipoglucemia, a pesar de su sabor dulce.
– Los síntomas de hipoglucemia pueden ser menos intensos en ciertos pacientes.
– Pueden producirse trastornos de la visión al iniciar el tratamiento. No se deben sustituir las gafas del paciente, si éste las tuviera, hasta que se estabilicen los niveles de glucemia.
– Se debe informar al médico en caso de que el paciente inicie o finalice un tratamiento con cualquier otro fármaco.
– En caso de que un médico distinto al habitual trate al paciente, se recomienda hacerle saber la condición de diabético del paciente y su tratamiento actual.
– La insulina debe conservarse en frigorífico a una temperatura de entre 2-8 ºC. Si no se puede refrigerar, se puede conservar a temperaturas inferiores a 30 ºC y protegidas de la luz por un período de 28 días.
– Se debe desechar el medicamento si la solución no está clara.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se deben controlar periódicamente los niveles de glucemia y de hemoglobina glicosilada para determinar la eficacia del tratamiento y su posible interacción con otros tratamientos del paciente.
– Si el control de la glucemia no es óptimo o si el paciente muestra tendencia a episodios de hiperglucemia o hipoglucemia, antes de considerar el ajuste de la dosis de insulina es esencial revisar los puntos y las técnicas de inyección, el manejo y el funcionamiento de los dispositivos de inyección así como los hábitos dietéticos y demás factores que pueden aumentar la tendencia a la hiperglucemia (fiebre elevada, traumatismo grave, hipertiroidismo, cirugía mayor) o hipoglucemia (ejercicio intenso, insuficiencia renal y/o hepática o hipotiroidismo).
– Si apareciese hipoglucemia, se reajustará la posología de la insulina y se vigilará la glucemia.
– Si se sospecha un coma hipoglucémico, deberá tratarse de inmediato con 1 mg de glucagón parenteral. Si no se pudiese administrar glucagón o no fuese efectivo, se inyectarán 50-100 ml de glucosa al 50%, seguida de infusión de glucosa al 10-15%, manteniendo los niveles de glucosa por encima de 100 mg/dl.
– Se debe vigilar la aparición de posibles signos de lipoatrofia, lipodistrofia o reacciones alérgicas.

Interacciones

La insulina puede interaccionar con multitud de fármacos, que pueden aumentar o disminuir sus efectos, dando lugar respectivamente a hipoglucemia o hiperglucemia. Se aconseja por lo tanto monitorizar frecuentemente la glucemia. Siempre que aparezca pérdida del control de la glucemia, se deben estudiar otros tratamientos que esté recibiendo el paciente. En caso de interacción, se recomienda reajustar la dosis de insulina si fuera necesario.
– Ácido acetilsalicílico. Hay estudios en los que se ha registrado un descenso de los niveles plasmáticos de glucosa cuando se utiliza AAS a dosis mayores que como analgésico, con posible adición de sus efectos hipoglucemiantes.
– Alcohol etílico. Se ha comprobado que el alcohol podría potenciar la acción y/o toxicidad de la insulina, con presencia de hipoglucemia.
– Amitriptilina. Hay un estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad, con hipoglucemia. No se conoce el mecanismo.
– Anabolizantes hormonales. En ensayos clínicos se ha podido comprobar que los anabolizantes podrían potenciar el efecto hipoglucemiante de la insulina, por posible incremento de la actividad metabólica y del consumo de glucosa. Esta interacción puede ser especialmente grave en personas con poca musculatura.
– Antagonistas del calcio (diltiazem, nifedipino). Se han descrito casos de pacientes diabéticos en tratamiento con antagonistas de calcio que requerían dosis de insulina hasta un 25% superiores. Se desconoce el mecanismo, pero podría deberse a una menor liberación de la insulina al disminuir la entrada intracitoplasmática de calcio.
– Antidiabéticos orales (sulfonilureas, metformina, acarbosa). La administración conjunta de antidiabéticos orales con insulina podría potenciar los efectos.
– Anticonceptivos orales. Se han dado casos de hiperglucemia en pacientes tratadas con anticonceptivos orales e insulina. En algunas ocasiones, sobre todo al inicio del tratamiento, puede potenciarse la hipoglucemia. Esta interacción es especialmente importante para anticonceptivos con alto contenido estrogénico, aunque su mecanismo es desconocido.
– Azúcares (glucosa, fructosa, sacarosa). La administración de glucosa o azúcares susceptibles de ser transformados metabólicamente en glucosa, a pacientes tratados con insulina podría dar lugar a una reducción del efecto de esta.
– Beta-bloqueantes (acebutolol, metoprolol, oxprenolol, propranolol, timolol). Se han descrito casos clínicos de posible pérdida del control de la glucemia, bien con hipoglucemia o con hiperglucemia. El efecto podría deberse a la interferencia con el mecanismo regulador de la glucemia mediado por catecolaminas y por la inhibición de la glucogenolisis estimulada por la hipoglucemia. También se han descrito casos de hipertensión arterial, debido a la estimulación de la liberación de catecolaminas asociada a la hipoglucemia inducida por insulina. Se aconseja por lo tanto evitar la asociación, y si fuera imprescindible, vigilar la glucemia y controlar la presión arterial, o utilizar un beta-bloqueante cardioselectivo.
– Ciclofosfamida. Hay algún estudio en el que se ha registrado posible pérdida del control de la glucemia. No se conoce el mecanismo.
– Clonidina. Se han producido casos de hiperglucemia al combinar clonidina e insulina, probablemente por la inhibición de la liberación de insulina por parte de la clonidina.
– Corticosteroides. Existen multitud de casos clínicos que han mostrado efectos hiperglucemiantes para los corticoides. El efecto podría deberse al aumento de la glucogénesis hepática, disminución de la utilización periférica de la glucosa y alteración de los niveles de actividad de los enzimas implicados en el metabolismo de los carbohidratos.
– Derivados de somatostatina (lanreótido, octreótido). Se han descrito casos de potenciación de los efectos de la insulina debidos probablemente a la inhibición de los efectos del glucagón y de la GH, y a la inhibición de la absorción de glúcidos en el intestino.
– Diazóxido. El diazóxido ha dado lugar en ocasiones a fenómenos de hiperglucemia, debido quizás a la inhibición de la secreción de insulina y a la estimulación de la glucogenolisis. Además, algunos antidiabéticos han dado lugar a reversión del efecto antihipertensivo del diazóxido.
– Disopiramida. Se ha descrito algún caso de potenciación del efecto hipoglucemiante de la insulina, por adición de sus efectos hipoglucemiantes.
– Diuréticos tiazídicos. Se han descrito multitud de casos en los que el diurético tiazídico inhibe el efecto hipoglucemiante de la insulina, debido probablemente a una menor liberación de la insulina por el efecto hipokalemiante. Se recomienda administrar suplementos de potasio si fuera necesario y vigilar periódicamente la glucemia.
– Fenfluramina. Hay estudios en los que se ha registrado una posible potenciación de la acción de la insulina, con el riesgo de hipoglucemia. El efecto podría deberse a la acción hipoglucemiante intrínseca de la fenfluramina, al parecer al estimular la captación de glucosa por el músculo.
– Fenitoína. Se han descrito casos de hiperglucemia en pacientes tratados conjuntamente con fenitoína e insulina. El efecto podría deberse a la disminución de los niveles intracelulares de sodio al estimular la bomba sodio-potasio, lo que produciría una disminución de la secreción de insulina.
– Fluoxetina. Hay un estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad, con hipoglucemia. No se conoce el mecanismo.
– Gemfibrozilo. Hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad de la insulina.
– Glucosamina. Hay cierta controversia respecto al posible efecto de la glucosamina sobre el control de la glucemia y los hipoglucemiantes. Mientras que unos estudios afirman que la glucosamina podría reducir el efecto antidiabético (especialmente en pacientes que no presentan un buen control de la glucosa o en los que reciben insulina), otros afirman que no habría ninguna alteración clínicamente significativa. Se recomienda precaución y monitorizar la glucemia más frecuentemente de lo habitual.
– Guanetidina. Se han publicado estudios en los que se ha registrado una posible potenciación de la acción y/o toxicidad de insulina, por bloqueo del efecto hiperglucemiante adrenérgico y aumento de la sensibilidad tisular a la insulina por parte de la guanetidina.
– IECA. Hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad de la insulina con riesgo de manifestaciones de hipoglucemia. No se conoce el mecanismo.
– IMAO. Se han dado casos clínicos de potenciación de los efectos de la insulina por los IMAO. Aunque el mecanismo es desconocido, podría deberse a la sustitución de la noradrenalina por octopamina, que no presenta efectos adrenérgicos, por lo que no se produce efecto hiperglucemiante compensatorio.
– Isoniazida. La isoniazida parece disminuir los efectos de la insulina, debido probablemente a la disminución de la utilización periférica de la glucosa, y a la posible inhibición del efecto de insulina.
– Naltrexona. Existen datos clínicos que indican que la naltrexona podría inhibir la acción de la insulina, aunque se desconoce su mecanismo de acción.
– Tetraciclinas. Se han realizado estudios en los que se ha comprobado una potenciación de la acción y/o toxicidad de la insulina, debido posiblemente hipoglucémico intrínseco de tetraciclinas, bien por un aumento de la semivida de la insulina y/o por bloqueo del efecto adrenérgico hiperglucémico.
– Tiazolidíndionas (pioglitazona, rosiglitazona). La combinación de insulina con glitazonas podría dar lugar a insuficiencia cardiaca, sobre todo en pacientes ancianos, tratados con dosis de glitazonas elevadas o con una diabetes mellitus antigua. No se recomienda combinar insulina con tiazolidíndionas.

Análisis clínicos

– Ácido vanil-mandélico. Aumento fisiológico.
– Catecolaminas. Aumento fisiológico.
– Cetonas. Aumento fisiológico.
– Colesterol. Disminución fisiológica.
– Creatín-cinasa. Aumento fisiológico.
– Cuerpos cetónicos. Aumento fisiológico.
– Fosfatasa alcalina. Aumento fisiológico.
– Glucosa en ayunas diabetes mellitus. Disminución fisiológica.
– Magnesio. Disminución fisiológica.
– Potasio. Disminución fisiológica.
– T4 tiroxina. Aumento fisiológico.
– Transaminasas. Aumento fisiológico de las transaminasas.
– Ácido úrico. Reducción fisiológica.

Embarazo

Categoría B de la FDA. La insulina humana no cruza la placenta, al menos cuando se administra en el segundo trimestre. Debido a los datos actuales que sugieren una relación entre los niveles anormales de glucosa y la aparición de malformaciones congénitas, se recomienda controlar los niveles séricos maternos de glucosa con insulina. Se debe realizar un estricto control clínico antes, durante y después del embarazo.
Los requerimientos de insulina disminuyen generalmente durante el primer trimestre y se incrementan durante los restantes. De igual manera, inmediatamente después del parto, las necesidades de insulina disminuyen de forma rápida, con el consiguiente riesgo de hipoglucemia, por lo que es esencial un control cuidadoso de la glucemia.

Lactancia

La insulina no se excreta en leche materna. Además, al administrarse por vía oral sería destruida por los enzimas digestivos, por lo que se acepta su uso durante la lactancia. Sin embargo, la utilización de insulina a dosis excesivas o inadecuadas en madres lactantes podría inhibir la lactancia. Puede ser necesario un reajuste posológico o de la dieta.

Niños

No se prevén problemas específicos de niños que limiten la utilidad de este medicamento, por lo que se acepta su uso en niños con diabetes mellitus tipo I.

Ancianos

No se prevén problemas específicos en pacientes geriátricos que limiten la utilidad de este medicamento. No obstante, se pueden modificar los requerimientos de insulina en caso de marcada disfuncionalidad hepática y/o renal.

Efectos sobre la conducción

La insulina puede dar lugar en ocasiones a hipoglucemia, afectando sustancialmente a la capacidad para conducir y/o manejar maquinaria. Los pacientes deberán evitar manejar maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que tengan la certeza razonable de que el tratamiento farmacológico no les afecta de forma adversa.
Se aconseja detener el vehículo tan pronto como se detecten los primeros síntomas de hipoglucemia y tomar sacarosa inmediatamente. Los pacientes que sufran pérdidas del estado de alerta asociadas a hipoglucemia o los que presenten crisis frecuentes de hipoglucemia, no deberían conducir.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de la insulina son, en general, frecuentes, aunque leves y transitorios. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema endocrino. Las reacciones adversas más características son:
– Endocrinas. La reacción adversa más frecuente con la insulina es la [HIPOGLUCEMIA], que puede aparecer en el 10-25% de los pacientes. Puede ocurrir si la dosis de insulina es demasiado alta en relación al
requerimiento de insulina. En ensayos clínicos y durante la comercialización, la frecuencia varía según el
tipo de paciente y el régimen de dosis. Por lo tanto, la frecuencia con que se presenta es variable.
La hipoglucemia cursa con [SENSACION DE HAMBRE] intensa, [NAUSEAS], [VOMITOS], [SOMNOLENCIA], [NERVIOSISMO], [AGRESIVIDAD], [REDUCCION DE LA CONCENTRACION], [DEPRESION SISTEMA NERVIOSO CENTRAL], [CONFUSION], [TEMBLOR], [VERTIGO], [EXCESO DE SUDORACION], [TAQUICARDIA], [ANSIEDAD], [HIPERTENSION ARTERIAL], [PALPITACIONES], [ARRITMIA CARDIACA], [DELIRIO], [CONVULSIONES] y [BRADICARDIA]. Una hipoglucemia grave puede dar lugar a disfunción cerebral temporal o permanente o incluso la muerte.
– Alérgicas/dermatológicas. En ocasiones (1-9%) pueden aparecer reacciones cutáneas en el lugar de administración, como [LIPODISTROFIA] (lipoatrofia, lipohipertrofia), sobre todo si se repiten las inyecciones en el mismo sitio a menudo. Puede aparecer también [ERITEMA] y [PRURITO], y en ocasiones más graves [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], con [ANGIOEDEMA], [URTICARIA], [HIPOTENSION], [ESPASMO BRONQUIAL] o [ANAFILAXIA]. Se pueden formar anticuerpos anti-insulina, con pérdida de la respuesta a la insulina.
– Oftalmológicas. En ocasiones, y sobre todo al iniciar el tratamiento, se pueden producir [TRASTORNOS DE LA VISION] transitorios al disminuir la glucemia. Aunque el control de la glucemia con insulina mejora la retinopatía diabética, inicialmente puede producir un empeoramiento de la [RETINOPATIA], y en pacientes con retinopatía proliferativa, especialmente si no se han tratado con láser, pueden dar lugar a [AMAUROSIS] transitoria.
– Hidroelectrolíticas. Puede aparecer en raras ocasiones casos de [HIPOPOTASEMIA], [HIPERNATREMIA] y [EDEMA]. El edema puede ocurrir al iniciar la terapia con insulina y suele ser
transitorio.
– Sistema nervioso: Poco frecuente, [NEUROPATIA PERIFERICA]. La rápida mejoría del control de la glucosa en sangre puede estar asociada con una condición denominada neuropatía dolorosa aguda, que es normalmente reversible.

Sobredosis

Síntomas: La sobredosis con insulina da lugar a hipoglucemia intensa y grave. Se puede apreciar la aparición de hormigueo en los labios y la lengua, náuseas, vómitos, dolor epigástrico de intensidad moderada, letargia, confusión, agitación o nerviosismo. Puede aparecer un incremento de la actividad simpática, con taquicardia, sudoración, sensación intensa de hambre y temblores. En los casos más graves se han descrito hipokalemia, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar y cerebral, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, convulsiones, estupor, coma y muerte.
Tratamiento: La hipoglucemia leve o moderada, en la que no existe pérdida de la conciencia se trata con la administración de glucosa por vía oral y el reajuste posológico de la sulfonilurea. Se aconseja monitorizar al paciente hasta lograr una estabilización de su glucemia.
La hipoglucemia severa, aunque es rara, requiere hospitalización. En pacientes adultos con hipoglucemia grave y estado comatoso, que presenten niveles normales de glucógeno hepático, se administrará una unidad (1 mg) de glucagón por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea. En aquellos pacientes que no respondan al tratamiento con glucagón o en los que no se pueda emplear, se recurrirá a la administración intravenosa en bolus de 50-100 ml de una solución de glucosa concentrada al 50%, y posteriormente al mantenimiento de los niveles de glucemia con una infusión de glucosa al 10-15%, de forma que se alcance una glucemia alrededor de 100 mg/dl.
Se debe monitorizar al paciente durante varios días, debido a que la hipoglucemia podría recurrir.

Dopajes

La insulina es una sustancia prohibida tanto dentro como fuera de la competición.
Se considerará resultado analítico adverso si la concentración de dicha sustancia prohibida, o de sus metabolitos o marcadores y/o cualquier otro índice o índices relevantes en la muestra del deportista, se desvía tanto del rango de valores que se encuentran habitualmente en el organismo humano, que es improbable que corresponda a una producción endógena normal.
No se considerará que la muestra contiene una sustancia prohibida si el deportista demuestra que la concentración de la sustancia prohibida o de sus metabolitos o marcadores y/o el índice o índices relevantes se pueden atribuir a una condición fisiológica o patológica.
No obstante, en todos los casos, y para cualquier concentración, se considerará que la muestra del deportista contiene una sustancia prohibida si el laboratorio, basándose en cualquier método analítico fiable, puede demostrar que la sustancia prohibida es de origen exógeno.

Incompatibilidades

No se aconseja mezclar la insulina con insulinas de origen animal ni con otras insulinas humanas producidas por otros fabricantes.

Periodo de validez

La insulina se puede conservar sin abrir por un período de hasta 24 meses. El período de validez de la insulina una vez abierta será de 28 días, siempre y cuando se almacene en las condiciones adecuadas.

Precauciones especiales de conservación

Se aconseja conservar la insulina refrigerada a temperatura entre 2-8 ºC. No se debe congelar. Si no fuese posible refrigerar la insulina, una vez abierta se puede conservar a temperatura ambiental inferior a 30 ºC, evitando la exposición intensa a la luz o a focos de calor.

Instrucciones de uso y manipulación y eliminación

Las plumas deben ser utilizadas por una sola persona. El envase no se debe rellenar. Las agujas NovoFine están diseñadas para su utilización con Actrapid NovoLet.

Referencias bibliográficas

– AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 44th Edition, 2002.
– British National Formulary. British Medical Association, London. 44th Edition, 2002.
– Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 57th Edition, 2003.
– Ficha técnica, insulina (Humaplus Regular, Lilly, 2001).
– Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London. 33th Edition, 2002.
– Micromedex.
– PDR. Thomson, Montvale. 57th Edition, 2003.
– United States Pharmacopoeia, Dispensation Information. 14th Edition, 1994.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Enero, 2005.