Acción y mecanismo

– [ANTIHIPERTENSIVO]. [ANTAGONISTA DE ANGIOTENSINA II (AT1)]. El olmesartán medoxomilo es un profármaco con estructura benzimidazólica y escasa actividad antihipertensiva, cuya hidrólisis en el intestino da lugar a la forma activa, el olmesartán. El olmesartán se comporta como antagonista del receptor AT1 de la angiotensina II, presente especialmente en vasos sanguíneos y corteza adrenal. Es unas 12500 veces más afín por el receptor AT1 que por el AT2. El olmesartán medoxomilo se opone por tanto a los efectos de la angiotensina II, impidiendo la vasoconstricción y la producción de aldosterona. La consiguiente reducción de las resistencias periféricas, así como la disminución de la volemia, da lugar a la reducción de la presión arterial.
En pacientes tratados con ARAII se ha observado un incremento de los niveles de renina, angiotensina II y aldosterona. El bloqueo del receptor AT1 favorecería la unión de la angiotensina II al receptor AT2, que se ha asociado a efectos vasodilatadores, antiproliferativos, diuréticos y natriuréticos, aunque este punto no está esclarecido totalmente.
Debido a que el olmesartán medoxomilo no bloquea la ECA sino el receptor AT1, se opone a los efectos hipertensivos tanto de la angiotensina II como de otras angiotensinas producidas por rutas enzimáticas diferentes de la ECA. De igual manera, no afecta a los niveles de bradicinina como los IECA, por lo que no dan lugar a la tos ni al angioedema de éstos.
Sin embargo, debido a que no disminuyen los niveles de AII, sus efectos protectores del corazón y los riñones se podrían ver disminuidos. No obstante, en varios ensayos clínicos se ha comprobado que los ARAII no muestran diferencias significativas frente a IECA en la disminución de la mortalidad en insuficiencia cardíaca, así como mejoran la progresión de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, estos aspectos no se han evaluado con el olmesartán medoxomilo.
El olmesartán medoxomilo, al igual que otros ARAII, muestra ventajas importantes frente a otros tratamientos, como la menor hipotensión ortostática, taquicardia refleja, retención hidrosalina, intolerancia a la glucosa, cambios en el perfil lipídico o hipertensión de rebote tras la suspensión brusca del tratamiento. Los efectos de los ARAII son más lentos que los de los IECA, por lo que dan lugar más raramente a fenómenos de hipotensión.

Farmacocinética

Vía oral:
– Absorción: El olmesartán medoxomilo es un profármaco, que se hidroliza rápida y completamente por esterasas intestinales y plasmáticas dando lugar a la forma activa, olmesartán. Presenta una biodisponibilidad del 25,6%. La Cmax se alcanza al cabo de 1-2 horas, mientras que la Css se logra a los 3-5 días de dosis repetidas. La actividad de una dosis de olmesartán sobre la presión arterial se prolonga durante 24 horas. Los efectos sostenidos del olmesartán medoxomilo sobre la presión arterial comienzan a aparecer al cabo de dos semanas, aunque el máximo de su actividad no se produce hasta las ocho semanas.
Alimentos: La ingesta de alimentos no afecta de forma significativa a la absorción del olmesartán medoxomilo.
– Distribución: La unión a proteínas del olmesartán medoxomilo es muy elevada (99%), mientras que la unión a los elementos formes de la sangre es despreciable. El olmesartán medoxomilo tiene un Vd de 16-29 litros.
– Metabolismo: El olmesartán medoxomilo se metaboliza de forma rápida y completa en el intestino y en la sangre portal a olmesartán, metabolito activo responsable de la actividad del fármaco. Las enzimas encargadas de dicho metabolismo son esterasas. No existe otra ruta metabólica de este fármaco salvo dicha hidrólisis.
– Eliminación: El olmesartán se elimina inalterado en heces (50-65%) y orina (35-50%), con una semivida de eliminación de unas 13 horas. Presenta un aclaramiento total de 21,67 ml/minuto, del que 10 ml/minuto corresponde al aclaramiento renal.
Farmacocinética en situaciones especiales:
– Ancianos: En pacientes ancianos se ha observado un ligero incremento del AUC, con cifras un 35% superiores (pacientes de 65-75 años) o un 44% superiores (pacientes mayores de 75 años).
– Sexo: Las mujeres parecen presentar un AUC y una Cmax ligeramente superior que las de los varones, con cifras del 10-15%, que no se consideran significativas.
– Insuficiencia renal: los pacientes con insuficiencia renal muestran unas cifras de AUC elevadas un 62% (insuficiencia renal leve), 82% (insuficiencia renal moderada) o un 179% (insuficiencia renal grave).
– Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada se ha apreciado un incremento del AUC, del 6% y del 65% respectivamente.

Indicaciones

– [HIPERTENSION ARTERIAL]. Tratamiento de la hipertensión arterial esencial.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, oral: Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis inicial de 10 mg/24 horas. En función de la respuesta clínica obtenida en el paciente y de la tolerabilidad del tratamiento, esta dosis podría aumentarse a 20 mg/24 horas. La dosis máxima de olmesartán es de 40 mg/24 horas.
El olmesartán medoxomilo puede administrarse asociado con otros fármacos antihipertensivos, especialmente a diuréticos tiazídicos como la hidroclorotiazida.
– Niños, oral: No se ha evaluado la seguridad y eficacia del olmesartán medoxomilo en niños y adolescentes menores de 18 años.
– Ancianos, oral: Debido a que existen muy pocos datos que permitan conocer la eficacia y seguridad del olmesartán medoxomilo en pacientes mayores de 65 años, se recomienda no superar una dosis de 20 mg/24 horas.
Posología en situaciones especiales:
– Insuficiencia renal: Debido a los limitados datos de eficacia y seguridad de los que se dispone en pacientes con insuficiencia renal, se recomienda una dosis máxima de 20 mg/24 horas en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (CLcr entre 20-60 ml/minuto).
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Los comprimidos de olmesartán medoxomilo se ingerirán con la ayuda de un vaso de agua, siempre a la misma hora, con o sin las comidas.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento.
– [HIPERALDOSTERONISMO] primario. El olmesartán medoxomilo suele incrementar los niveles de aldosterona, por lo que estos pacientes no suelen responder a la terapia antihipertensiva. Se recomienda evitar su utilización en pacientes con hiperaldosteronismo primario.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA] y [COLESTASIS]. Existen datos muy limitados sobre la seguridad y eficacia del olmesartán medoxomilo en pacientes con insuficiencia hepática. Debido a que este fármaco se elimina mayoritariamente inalterado por secreción biliar, se recomienda evitar su utilización en pacientes con insuficiencia hepática u obstrucción de los conductos biliares, ya que al podría producirse acumulación y toxicidad.
– Insuficiencia renal grave (CLcr menor a 20 ml/minuto). No se ha evaluado la seguridad y eficacia del olmesartán medoxomilo en estos pacientes, por lo que se recomienda evitar su utilización.
– Segundo y tercer trimestre de embarazo. El uso de ARAII está contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo debido al riesgo de reacciones adversas embriotóxicas (véase EMBARAZO).

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A LACTOSA] o [INTOLERANCIA A GALACTOSA], insuficiencia de lactasa de Lapp o malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA RENAL]. Al igual que sucede con otros fármacos activos en el SRAA, como los IECA, en pacientes tratados con ARAII se ha notificado disminución de la velocidad de filtración glomerular como consecuencia de la hipotensión glomerular, que podría dar lugar en ocasiones a casos de insuficiencia renal transitoria y reversible. Esta insuficiencia renal podría ser especialmente frecuente en pacientes con [INSUFICIENCIA CARDIACA], [CIRROSIS HEPATICA], [HIPERTENSION RENAL] o [ESTENOSIS RENAL].
Por lo tanto, se recomienda evaluar periódicamente la funcionalidad renal mediante la determinación del aclaramiento de creatinina, la determinación del nitrógeno ureico (BUN) y de la proteinuria. En caso de apreciarse un empeoramiento de la funcionalidad renal, podría ser necesario disminuir la dosis de olmesartán medoxomilo o suspender el tratamiento.
En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (CLcr entre 20-60 ml/minuto), se recomienda no superar la dosis de 20 mg/24 horas. No se ha evaluado la seguridad y eficacia del olmesartán medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal grave (CLcr menor a 20 ml/minuto), por lo que se recomienda evitar su utilización (Véase Contraindicaciones).
– Pacientes con [ESTENOSIS AORTICA] u obstrucción del tracto de salida. Los ARAII, al igual que otros vasodilatadores, podrían reducir teóricamente el riego de las coronarias, con el consiguiente riesgo de isquemia, debido a que no disminuyen la postcarga tanto como otros fármacos antihipertensivos. Se recomienda extremar las precauciones.
– Hipotensión. Aunque los ARAII se han asociado con una menor incidencia de hipotensión frente a los IECA, debido a que sus efectos son más lentos, en ocasiones podría aparecer una hipotensión sintomática, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca, [HIPOVOLEMIA], [HIPONATREMIA] o situaciones que predispongan a estos cuadros, como [VOMITOS] o [DIARREA], así como en pacientes tratados conjuntamente con un diurético (Véase Interacciones). La hipotensión podría favorecer la aparición de un infarto agudo de miocardio o una vasculopatía cerebral por lo que se aconseja extremar las precauciones y evitar situaciones de hipotensión en pacientes con [INSUFICIENCIA CORONARIA] o [ISQUEMIA CEREBRAL].
Se recomienda normalizar los niveles hidroelectrolíticos antes de iniciar un tratamiento con olmesartán medoxomilo, suspendiendo el tratamiento con diuréticos 2-3 días antes de iniciar el olmesartán medoxomilo. Si el control de la presión arterial con olmesartán medoxomilo no fuera el deseado, se podrá reinstaurar el diurético una vez pasados varios días. De igual manera se recomienda iniciar el tratamiento en estos pacientes con dosis máximas de olmesartán medoxomilo de 25 mg/24 horas. En caso de que se observase la aparición de hipotensión sintomática, se recomienda colocar al paciente en posición supina, y si fuera necesario, administrar suero salino al 0,9%.
– [HIPERPOTASEMIA]. El olmesartán medoxomilo tiende a incrementar los niveles de potasio debido a su oposición a los efectos de la angiotensina II. Sin embargo no suele dar lugar a hiperpotasemia ya que no se opone a la liberación de aldosterona por la hiponatremia, y de hecho, los niveles de aldosterona tienden a incrementarse. No obstante, en pacientes con insuficiencia renal, [DIABETES], personas que usen sustitutos de sal común que lleven potasio o aquellos tratados con fármacos que incrementen los niveles de potasio (Véase Interacciones), puede ser más frecuente la hiperpotasemia. Se recomienda evaluar periódicamente los niveles de potasio.
– Historial de [ANGIOEDEMA] por IECA. En estos pacientes se han notificado casos de angioedema al recibir un ARAII, por lo que se recomienda extremar las precauciones.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. La ingesta de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus y con intolerancia a ciertos azúcares.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Este medicamento no debe ser utilizado por mujeres embarazadas. La paciente abandonará el tratamiento cuanto antes al quedarse embarazada o si tuviera la intención de hacerlo, sustituyendo el olmesartán medoxomilo por otro medicamento que decida el médico.
– El tratamiento con olmesartán medoxomilo no supone que no deban seguirse las recomendaciones higiénico-sanitarias (restricción de sal, evitar alcohol y tabaco, hacer dieta y ejercicio).
– Se recomienda evitar la utilización de sustitutos de sal sin ponerlo en conocimiento del médico.
– El olmesartán medoxomilo se debe administrar siempre a la misma hora, y con o sin alimentos.
– Los efectos de este medicamento pueden tardar en aparecer hasta ocho semanas semanas, por lo que no se debe suspender su administración sin prescripción médica.
– No se debe cambiar la posología del olmesartán medoxomilo sin prescripción médica.
– Se debe notificar al médico si el paciente nota mareos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se recomienda iniciar el tratamiento con la mínima dosis eficaz, aumentándola progresivamente en períodos semanales. Asimismo, antes de iniciar el tratamiento, el paciente deberá estar adecuadamente hidratado. Se recomienda suspender el tratamiento con diuréticos 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con olmesartán medoxomilo y comenzar con la menor dosis posible del mismo.
– Se recomienda realizar las siguientes monitorizaciones:
* Funcionalidad renal (aclaramiento de creatinina, BUN) antes de iniciar el tratamiento y posteriormente de forma periódica.
* Niveles de potasio de forma periódica, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus o tratados con fármacos que puedan incrementar la kalemia, como diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio.
– Es aconsejable evaluar la eficacia del tratamiento cada 4-6 semanas.

Interacciones

A pesar de su elevado grado de unión a proteínas plasmáticas, no se han encontrado interacciones del olmesartán con otros fármacos que se unan fuertemente a dichas proteínas, como la warfarina.
Se han descrito interacciones con los siguientes medicamentos:
– AINE. La indometacina podría reducir la eficacia del olmesartán medoxomilo, debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. No se han evaluado los posibles efectos de otros AINE sobre los efectos del olmesartán medoxomilo, aunque cabría esperar que fueran similares. De igual manera, los AINE podrían incrementar el riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal reversible asociada a los ARAII.
– Aliskiren. Como se ha visto que ocurre con los IECA, los efectos hiperkalemicos de ambos podrían ser aditivos, con el considerable aumento del riesgo de hiperkalemia. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio y electrolitos, así como la función renal, especialmente en pacientes diabéticos o aquellos con la función renal alterada.
– Antihipertensivos (diuréticos, antagonistas alfa y beta adrenérgicos, nitroprusiato sódico). A pesar de que los ARAII se han asociado con éxito a otros antihipertensivos para el tratamiento de la hipertensión, se puede potenciar el riesgo de hipotensión, especialmente al combinar con diuréticos. Se recomienda suspender el tratamiento con diuréticos 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con olmesartán medoxomilo. Si pasados unos días, el control de la presión arterial no fuera el deseado, se podrá reinstaurar el diurético con precaución, controlando periódicamente la presión arterial.
– Fármacos hipercalemiantes, como diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, eplerenona o heparina. Se han descrito casos de hipercalemia al combinar un ARAII junto con un suplemento de potasio o con un fármaco que incremente sus niveles, como los diuréticos ahorradores de potasio. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio periódicamente.
– Litio. En pacientes tratados con litio y otros fármacos activos sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los IECA, se han descrito aumentos de los niveles plasmáticos de litio. Esta interacción podría ser posible también con los ARAII, por lo que debido a su potencial gravedad se recomienda monitorizar los niveles de litio.

Análisis clínicos

– Ácido úrico. Incremento de sus niveles.
– BUN. Incremento de sus niveles.
– Creatín-fosfoquinasa. Incremento de sus niveles.
– Hematocrito. Reducciones no significativas clínicamente.
– Hemoglobina. Reducciones no significativas clínicamente.
– Potasio en sangre. Se han notificado aumentos de los niveles de potasio, aunque en muy raras ocasiones. Estos aumentos son más frecuentes en pacientes con insuficiencia renal.
– Triglicéridos. Incremento de sus niveles en el 2% de los pacientes.

Embarazo

Categoría C de la FDA (1er trimestre), categoría D de la FDA (2º y 3er trimestre). No se han encontrado efectos teratogénicos al administrar olmesartán medoxomilo a dosis de 1000 mg/kg/24 horas (240 veces las recomendadas en humanos) a ratas, ni a dosis de 1 mg/kg/24 horas (0,5 veces la dosis diaria en humanos) en conejas preñadas. Sin embargo sí se apreció una disminución del peso de las crías al nacer a dosis de 1,6 mg/kg/24 horas en ratas.
No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en humanos que permitan conocer la seguridad de los ARAII durante el embarazo, por lo que no es descartable que existan los mismos riesgos que para los IECA. Así:
*Su administración durante el primer trimestre del embarazo podría dar lugar a malformaciones congénitas, especialmente malformaciones cardíacas, por lo que no se recomienda el uso de ARAII durante el primer trimestre de embarazo,
*Su administración durante el segundo y el tercer trimestre de embarazo podría dar lugar a efectos embriotóxicos (disminución de la funcionalidad renal e incluso anuria, oligohidramnios, hipotensión fetal retraso de la osificación craneal, muerte fetal) y neonatales (insuficiencia renal reversible o irreversible, hipotensión, hipercalemia). El olmesartan debe considerarse contraindicado durante el embarazo, especialmente a partir del segundo y tercer trimestre.
Cuando se planifique o se confirme un embarazo, el tratamiento deberá cambiarse a una terapia alternativa tan pronto como sea posible.

Lactancia

Se ignora si el olmesartán medoxomilo se excreta en leche, aunque sí lo hace en la leche de ratas en pequeñas cantidades. Debido a los posibles efectos hipotensores en el lactante, se recomienda evitar la administración del olmesartán medoxomilo o suspender la lactancia materna.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia del olmesartán medoxomilo en niños y adolescentes menores de 18 años, por lo que no se recomienda su utilización.

Ancianos

No existen muchos datos acerca de la eficacia y seguridad del olmesartán en pacientes ancianos, pero debido a que éstos pueden ser más sensibles a los efectos hipotensores, se recomienda extremar las precauciones y no superar dosis de 20 mg/24 horas. Se requiere una titulación hasta la dosis máxima de 40 mg al día, se debe controlar minuciosamente la presión arterial.

Efectos sobre la conducción

El olmesartán medoxomilo, al igual que otros tratamientos antihipertensivos, pueden dar lugar a mareos, somnolencia, sensación de inestabilidad o fatiga, especialmente al inicio del tratamiento o al cambiar la dosis. Se recomienda que el paciente extreme las precauciones al conducir o manejar maquinaria peligrosa hasta que conozca los efectos que tiene el tratamiento sobre él.

Reacciones adversas

El olmesartán medoxomilo, al igual que el resto de los ARAII, es un fármaco que suele ser bien tolerado por los pacientes, con una frecuencia de reacciones adversas en ensayos clínicos similares a las de placebo. Las reacciones adversas descritas suelen ser de naturaleza leve y transitoria, desapareciendo al suspender el tratamiento o al cabo de unos pocos días. Se estima que sólo alrededor del 3,7% de los pacientes se ven obligados a suspender el tratamiento como consecuencia de dichas reacciones adversas.
– Digestivas. Es común (1-10%) que aparezcan trastornos digestivos inespecíficos, como [DOLOR ABDOMINAL], [DISPEPSIA], [NAUSEAS] y [VOMITOS], [GASTROENTERITIS] o [DIARREA].
– Hepáticas. Se han descrito frecuentes (1-10%) [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS], aunque no suelen ser graves.
– Cardiovasculares. Raramente (0,1-1%) se ha notificado [TAQUICARDIA] (0,5%) y [ANGINA DE PECHO], y en muy raras ocasiones (0,01-0,1%) [HIPOTENSION], incluyendo casos puntuales de [HIPOTENSION ORTOSTATICA].
– Neurológicas/psicológicas. Es frecuente que se produzca [MAREO] (3%) y [CEFALEA] (1%), y más raramente (0,1-1%) [VERTIGO] e [INSOMNIO].
– Respiratorias. Se han descrito algunos casos de [TOS SECA], aunque con una incidencia menor que con IECA. También se han notificado casos comunes (1%) de [FARINGITIS], [RINITIS], [SINUSITIS], [BRONQUITIS] o [RESFRIADO COMUN].
– Genitourinarias. Se han notificado en ocasiones casos de [INFECCIONES GENITOURINARIAS] (0,5%) y [HEMATURIA]. En ocasiones puntuales se ha observado una disminución de la funcionalidad renal que podría dar lugar una [INSUFICIENCIA RENAL] reversible.
– Alérgicas/dermatológicas. Raramente se han comunicado [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], con [URTICARIA], [PRURITO] y [ERUPCIONES EXANTEMATICAS]. Aunque el olmesartán medoxomilo no afecta a los niveles de bradicinina como los IECA, se han comunicado casos puntuales de [ANGIOEDEMA], especialmente en pacientes que desarrollaron angioedema por IECA.
– Osteomusculares. Se han notificado casos de dolor de espalda y en las piernas, y algunos casos (0,5%) de [CALAMBRES MUSCULARES], [MIALGIA] y [DOLOR OSTEOMUSCULAR].
– Metabólicas. Es frecuente (1-10%) la aparición de [HIPERTRIGLICERIDEMIA] (2%) o [HIPERURICEMIA]. Al igual que los IECA, los ARAII pueden dar lugar a [HIPERPOTASEMIA], especialmente en pacientes con nefropatía o insuficiencia renal.
– Hematológicas. En muy raras ocasiones se ha comunicado [TROMBOPENIA].
– Generales. Es frecuente la aparición de [ASTENIA], [MALESTAR GENERAL] y [GRIPALES, SINTOMAS].

Sobredosis

Síntomas: Existen datos muy limitados sobre sobredosificaciones con olmesartán medoxomilo. Se espera que aparezcan síntomas como hipotensión y taquicardia. En ocasiones podría aparecer bradicardia por estimulación vagal.
Tratamiento: En caso de sobredosis, se procederá a llevar a cabo las medidas habituales de eliminación, y a instaurar un tratamiento sintomático. La hipotensión se contrarrestará colocando al paciente en posición de shock, y si fuera necesario, administrando una solución de cloruro sódico al 0,9%.
Se desconoce si el olmesartán se elimina mediante hemodiálisis, aunque debido a su elevada unión a proteínas plasmáticas esto no parece muy probable.

Referencias bibliográficas

– AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 47th Edition, 2006.
– British National Formulary. British Medical Association, London. 51st Edition, 2006.
– Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 59th Edition, 2005.
– Ficha técnica, olmesartán medoxomilo (Ixia, Menarini, 2005).
– PDR. Thomson, Montvale. 59th Edition, 2005.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Septiembre, 2006.