Acción y mecanismo

[ANESTESICO LOCAL] de tipo amida. En anestesia intratecal presenta un inicio de acción inmediato y una duración media a larga que depende de la dosis. La bupivacaína, al igual que otros anestésicos locales, da lugar a un bloqueo reversible de la propagación del impulso impidiendo la entrada de los iones de sodio a través de la membrana nerviosa. Su propagación inicial en el espacio intratecal se ve afectada por la gravedad. Debido a una baja dosis la distribución intratecal da lugar a una concentración relativamente baja y la duración de la anestesia local tiende a ser relativamente corta. Las soluciones sin glucosa producen un nivel de bloqueo menos predecible, pero de una duración mayor.

Farmacocinética

La bupivacaína presenta una alta liposolubilidad: coeficiente de partición aceite/agua de 27,5. La absorción de la bupivacaína es completa y bifásica desde el espacio subaracnoideo, con una semivida en las dos fases del orden de 50 y 408 min. El ritmo lento de absorción viene limitado por la eliminación, que explica porque la semivida de eliminación tras la administración epidural parece más larga que tras la administración iv. La concentración sanguínea tras el bloqueo intratecal es menor en comparación con la obtenida en otros procesos de anestesia regional, debido a la menor dosis necesaria para la anestesia intratecal. Generalmente, el incremento de la Cmax es aproximadamente de 0,4 mg/l por cada 100 mg inyectados. Esto significa que una dosis de 20 mg dará lugar a unos niveles plasmáticos del orden de 0,1 mg/l.
Tras la administración iv de bupivacaína se observa un aclaramiento plasmático de 0,58 l/min, un volumen de distribución de 73 l, semivida de eliminación de 2,7 h y una proporción de extracción hepática intermedia de 0,40. El aclaramiento de bupivacaína es casi enteramente debido al metabolismo hepático, y depende del aumento del flujo sanguíneo hepático y de la actividad de los enzimas metabólicos.
La bupivacaína atraviesa la placenta y se alcanza el equilibro en relación al fármaco libre. El grado de unión plasmático en el feto es menor que en la madre, de manera que la concentración plasmática total es inferior en el feto que en la madre. Sin embargo, la concentración de fármaco libre es parecida en ambos.
Únicamente un 6% de bupivacaína es excretada inalterada, los principales metabolitos son la 2,6-pipecolixilidina (PPX) y sus derivados.

Indicaciones

– Anestesia intratecal (subaracnoidea, espinal) en cirugía y procesos obstétricos.
– Cirugía abdominal inferior, ginecológica (incluyendo cesárea y parto vaginal normal), urología y limbo inferior, incluyendo cirugía de cadera, con una duración de 1,5-3 h.

Posología

– Adultos: las dosis aconsejadas a continuación deben tomarse como referencia para un adulto medio. La dosis variará según el estado físico del paciente y la medicación concomitante, así como la mínima dosis necesaria para una anestesia apropiada. La duración también varía con la dosis, y puede ser difícil prever la difusión segmental. Urología: concentración de 5 mg/ml: volumen de 1,5-3 ml y dosis de 7.5-15 mg. Inicio en 5-8 min y duración de 2-3 h. Cirugía abdominal inferior, ginecológica (incluyendo cesárea y parto normal), limbo inferior, incluyendo cirugía de cadera: concentración de 5 mg/ml: volumen de 2-4 ml y dosis de 10-20 mg. Inicio en 5-8 min y duración de 1,5-3 h.
– Niños hasta 40 kg: la dosis debe ser calculada según la edad (1-12 años) y el peso (hasta 25 kg), aplicando el cálculo: 2 mg/kg. En el caso de niños de elevado peso corporal debe realizarse una reducción gradual de la dosis basándose en el peso ideal.
– Adición de adrenalina: da lugar a una prolongación del bloqueo en un 50 – 100 %. En el bloqueo caudal deben usarse dosis muy elevadas.En infiltración local, la duración del efecto puede verse incrementada por la adición de adrenalina.
– Lugar de inyección: por debajo de L3
– Normas para la correcta administración: Para prevenir toxicidad aguda, se tomarán precauciones para evitar la inyección iv, para ello se recomienda realizar una aspiración antes y durante la administración. Una inyección iv accidental puede ser detectada por un aumento temporal del ritmo cardiaco. La dosis máxima debe ser administrada muy lentamente, a un ritmo de 25-50 mg/min, o en incrementos de dosis, manteniendo un contacto verbal constante con el paciente. Deben evitarse dosis elevadas nnecesarias.El bloqueo completo de todas las fibras nerviosas de los nervios grandes requiere concentraciones elevadas del fármaco, mientras que en los nervios pequeños, o cuando se requiera un bloqueo menos intenso, están indicadas concentraciones menores. El volumen de fármaco usado puede afectar el grado de diseminación de la anestesia.
Puede usarse para la prolongación del bloqueo mediante su inyección o perfusión a través de un catéter insertado. Esta técnica es común en la anestesia epidural, y también puede usarse en anestesia del plexo braquial y analgesia interpleural.

Contraindicaciones

– [ALERGIA A ANESTESICOS LOCALES TIPO AMIDA] o a cualquiera de los excipientes.
– Anestesia regional iv (bloqueo de Bier) ya que el paso inadvertido de bupivacaína a la circulación sistémica puede dar lugar a reacciones sistémicas de toxicidad aguda.
– Enfermedad activa aguda del sistema nervioso central, como [MENINGITIS], [TUMOR CEREBRAL], [POLIOMIELITIS] y [HEMORRAGIA CEREBRAL].
– Estenosis espinal y enfermedad activa (ej. [ESPONDILITIS ANQUILOSANTE], tumor) o lesión reciente (ej. fractura) de la columna vertebral.
– [BACTERIEMIA],
– Infección pirogénica de la piel en el lugar de la punción o en posición adyacente.
– Disfunción cardiovascular, sobre todo bloqueo cardiaco o [SHOCK HIPOVOLEMICO].
– [ALTERACIONES DE LA COAGULACION], tratamiento anticoagulante en curso o alteraciones hematológicas tales como [ANEMIA POR DEFICIT DE VITAMINA B-12] combinada con la degeneración subaguda de la médula espinal.
– Antecedentes de [HIPERTERMIA MALIGNA].
– [LUMBALGIA] crónica.
– [CEFALEA] preexistente, sobre todo si existe historial de [MIGRAÑA].
– Líquido cefalorraquídeo hemorrágico
– [HIPERTENSION ARTERIAL] o [HIPOTENSION].
– [PARESTESIA] persistentes

Precauciones

– Deterioro de la función cardiovascular: el bloqueo nervioso central puede dar lugar a depresión cardiovascular, especialmente en presencia de [HIPOVOLEMIA]. La anestesia epidural debe usarse con precaución en pacientes con deterioro de la función cardiovascular.
– [BLOQUEO CARDIACO]: precaución especial debido a que la acción de los anestésicos locales puede dar lugar a una depresión de la conducción del miocardio.
– [HEPATOPATIA] avanzada o [INSUFICIENCIA RENAL] severa: se recomienda precaución especial.

Advertencias/consejos

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Para prevenir reacciones de toxicidad aguda se debe evitar la inyección iv por lo que se aconseja realizar una aspiración antes y durante la administración. Una inyección iv accidental puede detectarse por un aumento temporal del ritmo cardiaco. La dosis máxima debe administrarse muy lentamente manteniendo un contacto verbal constante con el paciente.
– Si aparecen signos de toxicidad sistémica aguda o bloqueo espinal total, se cesará inmediatamente la administración del anestésico local y se tratarán apropiadamente los síntomas cardiovasculares y neurológicos (convulsiones, depresión del SNC).
– Deben evitarse dosis elevadas innecesarias.
– El volumen de fármaco usado puede afectar el grado de diseminación de la anestesia.
– Para la prolongación del bloqueo puede inyectarse o perfundirse a través de un catéter insertado (técnica común en anestesia epidural, y también en anestesia del plexo braquial y analgesia interpleural).
– La dosis habitual y mínima para una anestesia apropiada se decidirá según el estado físico del paciente y la medicación concomitante. La duración varía con la dosis, y puede ser difícil prever la difusión segmental.
– Se ha informado de casos de paro cardiaco o muerte durante el uso de bupivacaína en anestesia epidural o bloqueo del nervio periférico. En algunas ocasiones, la recuperación ha sido difícil o imposible a pesar de una preparación y manipulación apropiadas.
– En general, los procesos de anestesia regional o local deben ser siempre realizados por profesionales formados y en áreas con acceso inmediato al equipo y medicamentos de reanimación.
– En bloqueos mayores, debe insertarse antes un catéter iv en el lugar de inyección del anestésico local.
– Los médicos deben recibir la formación adecuada según el proceso a realizar y estar familiarizados con el diagnóstico y tratamiento de los efectos secundarios, la toxicidad sistémica y otras complicaciones.
– El bloqueo del nervio periférico mayor puede comportar la administración de volúmenes importantes en áreas muy vascularizadas aumentando el riesgo de inyección iv y/o absorción sistémica.
– La administración retrobulbar puede a veces alcanzar el espacio subaracnoideo produciendo ceguera temporal, colapso cardiovascular, apnea, convulsiones…. Esto debe ser diagnosticado y tratado con rapidez.
– La inyección retro y peribulbar de anestésicos locales conlleva riesgo de disfunción permanente del músculo ocular. Los efectos iniciales incluyen traumatismo y/o toxicidad local de los músculos y/o nervios. La gravedad de estas reacciones depende de la concentración y el tiempo de exposición al anestésico local. Por ello, se debe usar la concentración y dosis efectiva más baja posible. Los vasoconstrictores y otros aditivos pueden agravar las reacciones tisulares y solo deben usarse cuando sea apropiado.
– Las inyecciones en las regiones de la cabeza y el cuello pueden producirse inadvertidamente en una arteria, causando graves síntomas incluso a bajas dosis.
– La anestesia epidural puede causar hipotensión y bradicardia, lo que puede reducirse con una precarga circulatoria de soluciones cristalinas o coloidales o inyectando vasopresores (20-40 mg de efedrina im). La hipotensión debe tratarse antes con 5-10 mg de efedrina iv y repetir la administración en caso necesario.
– Las soluciones deben ser usadas inmediatamente tras su apertura, desechando el resto.
– Este medicamento no debe re-esterilizarse.

Interacciones

– Heparina, AINEs y sustitutos del plasma (dextranos): se puede incrementar la tendencia a la hemorragia por inyección de anestésicos locales. Evitar la punción vascular directa en pacientes con anticoagulantes y controlar el estado de coagulación en pacientes con riesgo de hemorragia (particularmente si el procedimiento anestésico regional se realiza proximo a la médula espinal). Se requiere monitorización del estado de coagulación en pacientes a los que se administra heparina de bajo peso molecular y sometidos a anestesia regional cerca de la médula espinal. Asimismo, puede ser necesario el control del estado de coagulación en pacientes tras medicación múltiple con AINE.

Embarazo

Embarazo: Categoría C de la FDA. Los anestésicos locales atraviesan rápidamente la placenta. La seguridad del uso en embarazadas, excepto durante el parto, no ha sido establecida; estudios retrospectivos con anestésicos locales al principio del embarazo en casos de cirugía de urgencia, no registraron efectos teratógenos, no obstante, no se pudo excluir la posibilidad de otros efectos adversos fetales. Estudios en ratas y conejos registraron disminución en la supervivencia de neonatos y efectos embrioletales en conejos. La administración epidural, caudal, paracervical o pudenda, puede producir diversos grados de toxicidad materna, fetal y neonatal, incluyendo alteraciones del SNC, del tono vascular periférico y de la función cardíaca. La incidencia y el grado de esta toxicidad depende del procedimiento, tipo y cantidad de fármaco usado y de la técnica de administración.
Parto y alumbramiento: La administración epidural, subaracnoidea, paracervical o pudenda puede alterar la contractibilidad uterina y/o los esfuerzos de expulsión. El bloqueo paracervical puede acortar la 1ª etapa del parto y facilitar la dilatación cervical; sin embargo, el bloqueo epidural o subaracnoideo puede prolongar la 2ª etapa del parto al interferir con la función motora o eliminar el reflejo de deseo de empujar. El uso estos fármacos en el alumbramiento puede aumentar la necesidad de fórceps. No se recomienda administración paracervical de bupivacaína. El uso simultáneo de un vasoconstrictor beta-adrenérgico puede disminuir la intensidad de las contracciones uterinas y prolongar el parto.
Durante la anestesia regional se puede producir hipotensión materna por bloqueo nervioso simpático que da lugar a vasodilatación.
Después de administración paracervical en los primeros meses de embarazo (para aborto provocado) se han descrito convulsiones y colapso cardiovascular en la madre (rápida absorción sistémica); se recomienda especial atención a la dosificación y a la técnica de administración.
Se han descrito muertes maternas por parada cardíaca tras inyección intravascular accidental de bupivacaína al 0,75%. Aunque no se recomienda la concentración al 0,75% para administración epidural en obstetricia, sí se aceptan concentraciones menores de bupivacaína.
Otros fármacos análogos contraen las arterias uterinas, pudiendo dar lugar a hipoxia fetal (no reversible por bloqueantes alfa-adrenérgicos). Los vasoconstrictores usados simultáneamente también pueden contraer los vasos uterinos y disminuir la circulación placentaria.
Se ha descrito bradicardia fetal, asociada posiblemente a acidosis fetal, en un 20-30% con anestésicos locales tipo amida por vía paracervical. Este riesgo puede aumentar en prematuridad, hipermadurez, toxemia gravídica, distress fetal preexistente o insuficiencia utero-placentaria. En estas circunstancias, evaluar la relación riesgo-beneficio. Se recomienda vigilancia de la frecuencia cardíaca fetal durante el bloqueo paracervical.
Postparto: Entre el 1º y 2º día postparto se pueden producir perturbaciones neurológicas neonatales (disminución de fuerza y tono muscular). Después del bloqueo paracervical se ha descrito marcada depresión del SNC del neonato. La inyección intracraneal accidental en el feto también puede producir depresión y convulsiones en el neonato.

Lactancia

Se ignora si los anestésicos locales son excretados con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño; no obstante, no se han descrito problemas en humanos. Uso precautorio.

Niños

Los niños pueden presentar una mayor probabilidad de que se produzca toxicidad sistémica. Aunque la seguridad y eficacia del uso de bupivacaína en niños menores de 12 años no han sido completamente establecidas; en niños la dosis debe ser calcularse según la edad y el peso. En pacientes jóvenes, se deberá reducir proporcionalmente la dosis recomendada para el adulto medio.

Ancianos

Los ancianos presentan mayor probabilidad de que se produzca toxicidad sistémica, además dosis repetidas pueden causar acumulación del fármaco o sus metabolitos o enlentecer el metabolismo. Se recomienda utilizar dosis reducidas proporcionadas a su estado físico. Uso precautorio.

Reacciones adversas

El perfil de las reacciones adversas es parecido al de otros anestésicos locales de larga duración administrados intratecalmente. Las reacciones adversas causadas por el fármaco en sí son difíciles de distinguir de los efectos fisiológicos del bloqueo nervioso (por ej. disminución de la presión sanguínea, bradicardia, retención urinaria temporal), efectos causados directamente (por ej. hematoma espinal) o indirectamente (por ej. meningitis, absceso epidural) por la aguja de punción o efectos asociados a la pérdida de líquido cerebroespinal (por ej. cefalea tras punción postdural).
– Muy frecuentes (> 1/10): Trastornos cardiacos: [HIPOTENSION], [BRADICARDIA]. Trastornos gastrointestinales: [NAUSEAS].
– Frecuentes (>1/100<1/10): Trastornos del sistema nervioso: [CEFALEA] tras punción postdural. Trastornos gastrointestinales: [VOMITOS]. Trastornos renales y urinarios: [RETENCION URINARIA], [INCONTINENCIA URINARIA].
– Poco frecuentes (>1/1.000<1/100): Trastornos del sistema nervioso: [PARESIA], [PARESTESIA], [DISESTESIA]. Trastornos músculo-esqueléticos, del tejido conectivo y médula: [MIASTENIA], [LUMBALGIA].
– Raramente (<1/1.000): Trastornos cardiacos: [FALLO CARDIACO]. Trastornos del sistema inmunológico: [ALERGIA], [ANAFILAXIA]. Trastornos del sistema nervioso: bloqueo espinal total, paraplegia, [PARALISIS], [NEUROPATIA], aracnoiditis. Trastornos respiratorios: [DEPRESION RESPIRATORIA].

Sobredosis

Este medicamento usado según las indicaciones aconsejadas no es probable que de lugar a elevados niveles sanguíneos que puedan causar toxicidad sistémica. No obstante, si se administran simultáneamente otros anestésicos locales, los efectos tóxicos son adicionales y pueden dar lugar a reacciones sistémicas tóxicas que pueden manifestarse:
– Sobre el SNC: anestesia de la lengua, pérdida de conciencia ligera, desvanecimiento, visión borrosa, cefalea, temblores seguidos por somnolencia, convulsiones e inconsciencia.
– Sobre el aparato respiratorio: taquipnea, seguida de apnea.
– Sobre el aparato circulatorio: depresión del inotropismo, hipotensión arterial. A dosis elevadas vasodilatación, colapso, alteraciones de la conducción, bradicardia, bloqueo auriculoventricular, extrasístoles ventriculares, taquicardia y fibrilación ventricular, paro cardíaco.
Si aparecen signos de toxicidad sistémica aguda o bloqueo espinal total, debe cesarse inmediatamente la administración del anestésico local y deben tratarse de forma apropiada los síntomas cardiovasculares y neurológicos (convulsiones, depresión del SNC). El subsiguiente tratamiento consiste en parar las convulsiones y asegurar la respiración adecuada con oxígeno, si es necesario por respiración asistida. Si se producen convulsiones pueden tratarse con 5 – 10 mg de diazepam. Si existe hipotensión debe administrarse intravenosamente un vasopresor, preferentemente uno de actividad inotrópica, por ejemplo 15 – 30 mg de efedrina.

Incompatibilidades

En general, se aconseja no mezclar las soluciones espinales con ningún producto.

Instrucciones de uso y manipulación y eliminación

Las soluciones no contienen conservantes y deben ser usadas inmediatamente tras su apertura. Todo resto de solución debe ser desechado.
Debido a que la especialidad contiene glucosa, puede aparecer caramelización durante la esterilización en autoclave. Por este motivo no debe re-esterilizarse.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Octubre 2004.