Acción y mecanismo

– [ANTIARRITMICO (TIPO II)], [ANTIARRITMICO (III)] Sotalol es un antiarrítmico con propiedades de la clase II (bloqueante de receptores beta-adrenérgicos no selectivo, con actividad simpaticomimética intrinsica y efecto estabilizador de membrana) y propiedades de la clase III (prolongación de la duración del potencial de acción cardíaco).
Electrofisiologia:
Sotalol ralentiza el ritmo cardíaco y la velocidad de conducción atrioventricular (prolongación del intervalo PR), aumenta el periodo refractario de la unión atrioventricular, aumenta los intervalos QT y QTc, sin modificar la despolarización ventricular (sin cambios significativos en la duración de QRS). Prolonga los periodos refractarios atrial, ventricular y otros periodos refractarios de vias accessorias (en direcciones anterógrada y retrógrada).

Farmacocinética

– Absorción: La biodisponibilidad es superior al 90 % y muestra muy poca variabilidad interindividual. La concentración plasmática máxima se alcanza las 2,5-4 horas (oral) y el estado estacionario se alcanza en 2-3 días. Puede observarse una buena correlación entre la dosis administrada y las concentraciones plasmáticas.
Alimentos: La biodisponibilidad se reduce en un 20 % si el producto se administra con alimentos.
– Distribución: El volumen aparente de distribución es de 1,2 a 2,4 l/kg. La unión a proteinas plasmáticases insignificante, facilitando la difusión tisular de sotalol. Atraviesa escasamente la barrera hematoencefálica (concentración en el fluido cerebrospinal < 10 % de la concentración plasmática). Atraviesa la barrera placentaria. La proporción de la concentración en sangre del cordón umbilical /sangre materna es 1,05/1. La excrección en leche materna es alta. La proporción de la concentración leche /plasma es 5/1.
– Metabolismo: Sotalol no se metaboliza.
– Eliminación: Sotalol se elimina por vía renal. El 80 – 90 % de la dosis administrada se excreta inalterada en orina. La semivida plasmática es de 10 a 20 horas en un individuo con función renal normal.
Farmacocinética en poblaciones especiales:
– Insuficiencia renal: Es preciso ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal (ver posología).
– Edad: La edad no altera de forma significativa los parámetros farmacocinéticos a pesar de que la función renal en personas ancianas puede disminuir la eliminación, favoreciendo la acumulación de sotalol.

Indicaciones

Profilaxis de:
– [TAQUICARDIA VENTRICULAR] amenazantes para la vida; taquicardias ventriculares sintomáticas y no sostenidas documentadas en ausencia de fallo cardíaco no controlado;
– [TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR]: taquicardias supraventriculares documentadas en ausencia de fallo cardíaco no controlado cuando sea necesario un tratamiento (por ejemplo, mantenimiento del ritmo sinusal tras el cambio de fibrilación atrial o flutter atrial).

Posología

El inicio del tratamiento o la modificación de la posología se hará tras una valoración médica adecuada, incluyendo control del ECG con medida del intervalo QT ajustado y de los niveles de potasio, evaluación de la función renal y teniendo en cuenta la medicación concomitante. Como con otros antiarrítmicos, se recomienda iniciar el tratamiento con sotalol y aumentar las dosis controlando el ECG, ya que los efectos proarrítmicos pueden producirse no solamente al inicio del tratamiento sino tambien cada vez que se modifique la posología.
– Adultos, oral:
* Taquicardias ventriculares amenazantes para la vida: La dosis inicial es de 80 mg/24 h o bien 40 mg/12 h. Los aumentos de dosis deben estar separados por intervalos de 2 ó 3 días hasta alcanzar el estado estacionario y permitir la monitorización del intervalo QT.
La mayoría de los pacientes responden a una posología comprendida entre 160 y 320 mg administrados divididos en dos dosis (por ejemplo 2 x 160 mg) o tres dosis (por ejemplo 3x 80 mg) al día. En determinados pacientes con arrítmias con amenaza para la vida, la dosis puede aumentarse hasta 480 mg-640 mg/día, no obstante, estas dosis solo deberían prescribirse cuando el posible beneficio compense el riesgo de que aumenten las reacciones adversas, en particular las proarrítmias.
– Ancianos: La posología inicial no tiene que adaptarse con la edad. Puede ser necesario modificar la dosis si debido a la edad se produce insuficiencia renal.
– Insuficiencia renal: la posología debe ajustarse en función del aclaramiento de la creatinina (Clcr), ya que sotalol se excreta principalmente en la orina. También habría que tener en cuenta el ritmo cardíaco (no debería ser inferior a 50 latidos por minuto).
ClCr > 60 ml/min: Dosis habitual. ClCr de 30-60 ml/min: Mitad de la dosis. ClCr de 10-30 ml/min: Un cuarto de la dosis. ClCR < 10 ml/min: Evitar sotalol.
Si la creatinina se expresa en µmol/l, su valor debe dividirse por 88,4 (1 mg/dl = 88,4 µmol/l).
– Insuficiencia hepática: no se requieren ajustes de la posología.
– Niños:: Debido a la falta de datos, no está indicado el uso de sotalol en niños.
– Normas para la correcta administración: Los comprimidos deben tomarse con una cantidad suficiente de agua (por ejemplo un vaso de agua) e ingerirse entero, preferentemente con el estómago vacío.

Contraindicaciones

– [SINDROME DE QT LARGO] (congénitos o adquiridos).
– [TORSADE DE POINTES]: Los efectos adversos más graves de los antiarrítmicos son el empeoramiento de arrítmias preexistentes o provocar nuevas arrítmias.
Los principios activos que prolongan el intervalo QT, incluyendo sotalol, pueden provocar torsades de pointes.
Se han identificado los factores que favorecen este efecto:
– largo intervalo QT espontáneo (> 450 ms) antes del tratamiento.
– bradicardia (< 60 pulsaciones por minuto).
– hipokaliemia o hipomagnesemia (especialmente en tratamiento concomitante con diuréticos).
– altos niveles en sangre de sotalol, por sobredosis, o por acumulación debido a insuficiencia renal del paciente.
– asociación con otros medicamentos que favorecen torsades de pointes.
– arrítmias ventriculares graves.
– en las mujeres parece aumentar el riesgo de torsades de pointes.
– [ASMA], [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA].
– Insuficiencia cardíaca no controlada.
– [SHOCK CARDIOGENICO].
– [BLOQUEO CARDIACO DE SEGUNDO GRADO], [BLOQUEO CARDIACO DE TERCER GRADO].
– [ANGINA DE PRINZMETAL].
– [SINDROME DE BRADICARDIA-TAQUICARDIA] (incluyendo bloqueo sinoatrial) sin marcapasos
– [BRADICARDIA] (< 50 latidos/minuto).
– [ENFERMEDAD DE RAYNAUD], [CLAUDICACION INTERMITENTE] y alteraciones circulatorias periféricas.
– Feocromocitoma no tratado.
– [HIPOTENSION] (excepto cuando se debe a arrítmias).
– Anestesia, que produce depresión del miocárdio
– Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 10 ml/min)
– [ACIDOSIS METABOLICA].
– Combinación con sustancias que causan torsades de pointes: Antiarrítmicos clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida), Antiarrítmicos clase III (amiodarona), tioridazina, clorpromazina, sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol, cisaprida, eritromicina IV, mizolastina, vincamina IV, moxifloxacino

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A LACTOSA] o [INTOLERANCIA A GALACTOSA], insuficiencia de lactasa de Lapp o malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

Precauciones

– [BRADICARDIA]: Si el ritmo cardíaco desciende a 50-55 pulsaciones por minuto en reposo y los pacientes presentan síntomas relacionados con bradicardia, debe disminuirse la dosis. La bradicardia aumenta el riesgo de torsades de pointes.
– [BLOQUEO CARDIACO DE PRIMER GRADO]: Dado su efecto dromotrópico negativo, sotalol debe administrarse con precaución a pacientes con bloqueo atrioventricular de primer grado.
– [INSUFICIENCIA CARDIACA]: Se aconseja precaución al inicio del tratamiento con sotalol y durante el ajuste de dosis, en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda en tratamiento (con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diuréticos, digitalis…). Debido a sus propiedades beta-bloqueantes, sotalol puede disminuir la contractibilidad del miocardio y precipitar una descompensación repentina de la insuficiencia cardiaca grave.
– [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO]: En los pacientes que han sufrido infarto de miocardio la función ventricular izquierda disminuida, debe evaluarse la relación beneficio/riesgo del tratamiento con sotalol. Si el tratamiento es realmente necesario, durante el inicio y durante cualquier modificación de la posología es fundamental la monitorización. Debe evitarse sotalol en pacientes con una fracción de eyección del 40% sin arrítmias ventriculares grave.
– [DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO]: No debe emplearse sotalol en pacientes con hipokaliemia o hipomagnesemia antes de corregir el desequilibrio. Debe controlarse estrechamente el balance electrolítico y ácido-base en pacientes con diarrea grave o crónica, o en pacientes que esten en tratamiento concomitante con medicamentos deplectores de magnesio y/o potasio.
– Anafilaxia: Debido a sus propiedades beta-bloqueantes, sotalol puede agravar las reacciones anafilácticas y causar resistencia al tratamiento con dosis normales de adrenalina en pacientes con reacciones anafilácticas graves de cualquier origen, y especialmente si son debidas a floctafenina o a contrastes iodados o aparecer durante la terapia de desensibilización.
– [HIPERTIROIDISMO]: Debido a sus propiedades beta-bloqueantes, sotalol puede enmascarar los signos cardiovasculares de tirotoxicosis.
– [PSORIASIS]: Tiene que reconsiderarse su prescripción, ya que se ha descrito la exacerbación de esta enfermedad con beta-bloqueantes.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: En pacientes con insuficiencia renal, la posología debería adaptarse a la función renal.
– [DIABETES]: Informar al paciente y aumentar el autocontrol de la glucemia al inicio del tratamiento. Los signos de hipoglucemia pueden estar enmascarados, en concreto taquicardia, palpitaciones y edema.
– [ANESTESIA GENERAL]: Debido a sus propiedades beta-bloqueantes, sotalol puede disminuir la taquicardia refleja y aumentar el riesgo de hipotensión. La continuación del tratamiento con sotalol disminuye el riesgo de arritmia, isquemia miocardiaca y crisis hipertensivas. Hay que informar al anestesista que el paciente está en tratamiento con sotalol.
Si se juzga necesario interrumpir el tratamiento, se considera suficiente un plazo de 48 horas para recuperar la sensibilidad a las catecolaminas. En algunos casos, no puede interrumpirse el tratamiento con sotalol.
En pacientes con isquemia cardiaca o enfermedad coronaria, es preferible continuar el tratamiento hasta la intervención, dado el riesgo asociado a la interrupción brusca de los beta-bloqueantes.
En caso de urgencia o si es imposible interrumpir el tratamiento, se debe administrar previamente al paciente una cantidad suficiente de atropina para evitar predominancia vagal, volviéndola a administrar en función de las necesidades. Deben emplearse anestésicos con una mínima acción depresora del miocardio y debe compensarse cualquier pérdida de sangre..
– No se recomienda con medicamentos que puedan inducir hipertensión (por ejemplo IMAO).

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. La ingesta de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus y con intolerancia a ciertos azúcares.

Advertencias/consejos

– No interrumpir nunca el tratamiento bruscamente en pacientes con angina de pecho: podría causar arrítmias graves, infarto de miocardio y muerte súbita, o podría enmascarar una enfermedad cardíaca coronaria latente.
Se recomienda controlar los pacientes, especialmente si sufren isquemia cardíaca, y disminuir la dosis gradualmente en 1-2 semanas.
– Durante el tratamiento, debe efectuarse un control médico estricto y del electrocardiograma (ECG) a intervalos regulares. Si los parámetros ECG se deterioran (por ejemplo prolongación del intervalo QRS o QT del 25% o superior, prolongación del intervalo PQ del 50% o superior o si el intervalo QTc supera 480 ms) o si la frecuencia y gravedad de las arrítmias aumenta, debería efectuarse una nueva evaluación de la relación beneficio riesgo de la administración de sotalol.

Interacciones

Las características especiales de sotalol pueden causar arrítmias graves (torsades de pointes), especialmente en casos de hipokaliemia. En cuanto a las interacciones con otros medicamentos, debería tenerse en cuenta que es un antiarrítmico.
* Asociaciones contraindicadas:
– Floctafenina: en caso de shock o hipotensión inducida por floctafenina, sotalol impide el mecanismo de compensación cardiovascular.
– Medicamentos inductores de torsades de pointes: antiarrítmicos clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida), y principios activos antiarrítmicos clase III (amiodarona), algunos neurolépticos (tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol), cisaprida, eritromicina IV, mizolastina, vincamina IV, moxifloxacino
Aumentan el riesgo de arrítmias ventriculares, particularmente torsades de pointes.
* Asociaciones no recomendadas:
– Halofantrina, pentamidina, esparfloxacino: Aumentan el riesgo de arrítmias ventriculares, particularmente torsades de pointes. Si es posible hay que interrumpir los medicamentos inductores de torsades de pointes, a no ser que se trate de un antiinfeccioso. Si no se puede evitar la combinación, debe medirse el intervalo QT previamente y controlarse el ECG.
– Antihipertensivos, diuréticos, vasodilatadores, fenotiazinas: aumenta el efecto antihipertensivo
Normalmente no se recomienda la combinaciones de sotalol y verapamilo o diltiazem intravenoso (excepto en cuidados intensivos).
* Asociaciones que requieren precauciones de empleo:
– Medicamentos hipokaliemiantes (diureticos ahorradores de potasio, laxantes estimulantes, glucocorticoides, tetracosactida, anfotericina B (IV)): Aumentan el riesgo de arrítmias ventriculares, particularmente torsades de pointes. Debería corregirse cualquier disminución en los niveles de potasio antes de administrar el producto. Es necesario control clínico, electrolítico y del ECG.
– Medicamentos inductores de bradicardia (antagonistas del calcio inductores de bradicardia: diltiazem, verapamilo; clonidina, guanfacina; glucósidos digitálicos incluyendo digoxina; mefloquina; inhibidores de la colinesterasa utilizados en la enfermedad de Alzheimer; alfa-metildopa). Aumentan el riesgo de arrítmias ventriculares, particularmente torsades de pointes, dado que las propiedades de sotalol también inducen torsades de pointes. Es necesario el control clínico y del ECG.
Además, para diltiazem y verapamilo: Como con otros beta-bloqueantes, alteraciones del automatismo (bradicardia excesiva, parada sinusal), alteraciones de la conducción sinoatrial y atrioventricular, fallo cardíaco (sinergismo).
Las combinaciones de este tipo deberían emplearse solamente con un cuidadoso control clínico y del ECG, especialmente en ancianos y al inicio del tratamiento.
Además, para los inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina, tacrina, galantamina, neostigmina, piridostigmina, ambenonio): Como con otros beta-bloqueantes, riesgo de bradicardia excesiva (efectos cronotrópicos negativos aditivos). Es necesario un control clínico regular.
Además, en el caso de la clonidina, puede producirse hipertensión de rebote si clonidina se interrumpe bruscamente.
– Anestésicos volátiles halogenados: sotalol disminuye el mecanismo de compensación cardiovascular (los beta-agonistas pueden emplearse durante el procedimiento para ayudar a los beta-bloqueantes).
Como regla general, no debería interrumpirse el tratamiento con sotalol y nunca debe interrumpirse bruscamente. Se debe informar al anestesista de que el paciente está en tratamiento con sotalol.
– Insulina, sulfonamidas hipoglucemiantes: Todos los beta-bloqueantes pueden enmascarar ciertos signos de hipoglucemia: palpitaciones y taquicardia. La mayoría de los beta-bloqueantes no cardioselectivos aumentan la incidencia y gravedad de la hipoglucemia.
– Propafenona: Alteraciones de la contractibilidad, automatismo y conducción (inhibición de los mecanismos simpaticomiméticos compensatorios). Es necesario el control clínico y del ECG
– Baclofeno: Aumento del efecto antihipertensivo. Debe controlarse la tensión arterial y ajustarse si es necesario la dosis del antihipertensivo.
– AINES (se extrapolan los datos de indometacina): Disminuyen el efecto antihipertensivo (los AINES inhiben las prostaglandinas vasodilatadoras; los AINES pirazólicos retienen sodio y agua).
– Antidepresivos del grupo de la Imipramina (tricíclicos), neurolépticos: Aumento del efecto antihipertensivo y riesgo de hipotensión ortostática (efecto aditivo).
– Bloqueantes de los canales de calcio (dihidropiridinas): hipotensión, fallo cardíaco en pacientes con insuficiencia cardíaca latente o incontrolada (efecto inotrópico negativo de dihidropiridinas (in vitro), más o menos marcado dependiendo del producto, y susceptible de adicionarse al efecto inotrópico negativo de sotalol). La presencia de sotalol puede tambien minimizar la reacción refleja simpática que se produce por la excesiva repercusión hemodinámica.

Embarazo

Categoría B de la FDA. Los estudios en animales no han registrado efectos teratógenos. Los beta-bloqueantes atraviesan la placenta. No existen estudios adecuados y bien controlados en humanos. Existen casos aislados en los que se ha utilizado sotalol en embarazadas sin evidencias de efectos adversos en el feto, aunque se ha detectado algún caso de bradicardia transitoria. Aunque el uso de beta-bloqueantes parece seguro durante el embarazo, se aconseja no usar durante el primer trimestre, emplear las menores dosis, interrumpir al menos 2 o 3 días antes del parto (si es posible), y usar aquellos con cardioselectividad, actividad simpaticomimética intrínseca o actividad alfa-bloqueante. Estos fármacos están considerados como tratamiento de segunda línea en embarazadas.

Lactancia

Sotalol se excreta con la leche materna en una proporción leche:plasma de 5,4. No se han descrito efectos adversos en el lactante. Aunque el riesgo es pequeño, se debe controlar a los lactantes en busca de signos de bloqueo beta adrenérgico: bradicardia, hipotensión, distrés respiratorio e hipoglucemia. La Academia Americana de Pediatría considera el sotalol compatible con la lactancia materna, aunque se recomienda especial precaución.

Niños

La seguridad y eficacia no han sido establecidas en niños. Uso no recomendado en menores de 18 años.

Ancianos

Los bloqueantes beta-adrenérgicos se han usado con seguridad y eficacia en ancianos. No obstante, estos pacientes suelen ser más susceptibles a los efectos adversos de estos fármacos, especialmente dolor de cabeza, somnolencia, bradicardia, hipotensión e hipotermia, por lo que es importante individualizar la dosis en cada paciente.

Efectos sobre la conducción

– Actividades especiales: se aconseja precaución durante la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria peligrosa o de precisión, por la posible aparición de mareos y/o fatigas.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas más frecuentes de sotalol derivan de sus propiedades beta-bloqueantes. Son normalmente transitorios, y raramente se precisa la interrupción del tratamiento. Normalmente desaparecen al disminuir la dósis. Las reacciones adversas más graves son aquellas debidas a los efectos proarrítmicos, incluyendo las torsades de pointes.
Las reacciones adversas más frecuentes son:
– Hematológicas: [TROMBOPENIA], [EOSINOFILIA], [LEUCOPENIA].
– Metabólicas: [HIPOGLUCEMIA].
– Sistema Nervioso/Psiquiátrico: [ASTENIA], [VERTIGO], [ASTENIA], [CEFALEA], [DEPRESION],, alteraciones del sueño, parestesias, ansiedad.
– Oculares: trastornos visuales.
– Cardiovasculares: bradicardia sinusal, trastonos de la conducción atrioventricular, disnea, dolor torácico, palpitaciones, edema, anormalidades en el ECG, hipotensión, proarritmia, síncope, fallo cardiaco, presíncope; Síndrome de Raynaud; agravación de claudicación intermitente preexistente;
– Respiratorias: bronconconstricción, disnea, especialmente en pacientes con insuficiencia respiratoria obstructiva.
– Gastrointestinales: nauseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia;
– Dermatológicas: diversas manifestaciones cutaneas, incluyendo erupciones tipo psoriasis o exacerbación de la psoriasis, exantema, rash, prurito, fotosensibilidad, diaforesis.
– Musculoesqueléticas: calambres musculares, artralgia, mialgia.
– Urogenitales: alteraciones de la función sexual.
– General: fiebre.
Biológicas: En raras ocasiones, se han observado anticuerpos anti-nucleares, acompañados excepcionalmente de manifestaciones clínicas como síndrome tipo lupus que desaparece sin interrumpir el tratamiento.

Dopajes

El sotalol está prohibido durante la competición en los siguientes deportes:
Automovilismo, billar, bobsleigh, bolos, bridge, curling, deportes aéreos, esquí/snowboard (saltos, acrobacias y half-pipe estilo libre de esquí y halfpipe y big air de snowboard), gimnasia, lucha, motociclismo, motonáutica, pentatlon moderno en disciplinas con tiro, nueve bolos, tiro (prohibido también fuera de la competición), tiro con arco (prohibido también fuera de la competición), vela (solo para timoneles de match-race).
Todos los betabloqueantes se consideran sustancias específicas y, por tanto, una violación de la norma en la que esté involucrada esta sustancia puede ocasionar una reducción de sanción siempre y cuando el deportista pueda demostrar que el uso de la sustancia específica en cuestión no fue con intención de aumentar su rendimiento deportivo.