Acción y mecanismo

– Tratamiento de sustitución en la dependencia a opiáceos. Asociación de buprenorfina ([AGONISTA OPIACEO (MU) PARCIAL] y antagonista kappa) y naloxona ([ANTAGONISTA OPIACEO (MU)], que se ha añadido a la presentación para impedir su administración por vía intravenosa).

Indicaciones

– [DEPENDENCIA A OPIACEOS]. Tratamiento de sustitución en la dependencia a opiáceos, en adultos y mayores de 15 años de edad. La función de la naloxona es impedir la administración por vía intravenosa.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, vía sublingual:
* Tratamiento de inicio: dosis equivalentes a 2-4 mg de buprenorfina. Se pueden administrar de 2-4 mg de buprenorfina adicionales en el primer día, dependiendo de los requerimientos individuales.
* Ajuste posológico y dosis de mantenimiento: la dosis debe aumentarse progresivamente según el efecto clínico hasta una dosis diaria máxima de 24 mg. El ajuste se hará en pasos de 2-8mg de buprenorfina según la reevaluación del estado clínico y psicológico del paciente. La dosis de mantenimiento suele ser 12-16mg/día.
* Dosificación inferior a la diaria: en cuanto se alcance un periodo de estabilización, se puede disminuir la frecuencia de dosificación, pasando a administrar en días alternos el doble de la dosis diaria ajustada al paciente. (A un paciente estabilizado tomando una dosis diaria de 8 mg, administrar 16 mg en días alternos, sin dosis en los días intermedios). La dosis administrada en un único día no debe superar 24 mg.
En algunos pacientes, tras alcanzar un periodo satisfactorio de estabilización, la frecuencia de dosificación se puede disminuir a 3 veces a la semana (por ejemplo lunes, miércoles y viernes). La dosis del lunes y miércoles debe ser el doble de la dosis diaria ajustada individualmente, y la dosis del viernes debe ser el triple de la dosis diaria ajustada individualmente, sin dosis en los días intermedios. Sin embargo, la dosis administrada en un único día no debe superar 24 mg. Este régimen de tratamiento puede no ser adecuado para pacientes que necesiten una dosis diaria ajustada > 8 mg/día.
* Reducción de las dosis y conclusión del tratamiento: una vez se haya alcanzado un periodo satisfactorio de estabilización, se puede reducir la dosis gradualmente a una dosis de mantenimiento inferior; en algunos casos, se podrá interrumpir el tratamiento. Los pacientes que necesiten una dosis de buprenorfina inferior a las disponibles como este medicamento, pueden usar los comprimidos sublinguales de 0,4 mg de buprenorfina. Una vez concluido el tratamiento, los pacientes deben ser controlados porque existe la posibilidad de recaída.
– Niños, sublingual:
Este medicamento no está recomendado para uso en niños menores de 15 años debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. En adolescentes (15-<18 años), debe utilizarse únicamente con precaución debido a que los datos son limitados.
Posología en situaciones especiales:
– Insuficiencia hepática: son necesarias dosis iniciales inferiores y un cuidadoso ajuste de dosis puesto que ambos componentes se metabolizan vía hepática.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Vía sublingual:
El paciente debe ser informado de que este preparado solo es activo por vía sublingual. Nunca debe ser administrado por vía iv.
Los comprimidos deben mantenerse bajo la lengua hasta su completa disolución (5-10 minutos). No deben ser masticados ni tragados.
Cuando haya que administrar más de un comprimido, se pueden administrar todos al mismo tiempo o divididos en dos dosis; la segunda justo después de la disolución de la primera dosis.
Para evitar la aparición del síndrome de abstinencia, se deberá realizar una inducción con este medicamento. Si fueran evidentes los signos de abstinencia, utilizar comprimidos únicamente de buprenorfina.
En el caso de pacientes con dependencia a opiáceos (heroína, opiáceos de acción corta) que siguen consumiendo, administrar la primera dosis cuando aparezcan los signos de abstinencia, pero no antes de 6 horas después del último consumo de opiáceos.
En pacientes que reciben metadona, reducir previamente la dosis de metadona a un máximo de 30 mg/día. Administrar la primera dosis cuando aparezcan los signos de abstinencia, pero no antes de 24 horas después del último consumo. Tener precaución, pues puede desencadenar un síndrome de abstinencia.
Se recomienda la dispensación diaria de buprenorfina. Tras la estabilización, podrá entregarse al paciente responsable un aporte de este medicamento suficiente para varios días de tratamiento. Se recomienda que se limite la cantidad a 7 días o bien a las establecidas por las normativas locales.

Contraindicaciones

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A LACTOSA] o [INTOLERANCIA A GALACTOSA], insuficiencia de lactasa de Lapp o malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

– [ALERGIA A OPIOIDES] o a alguno de los excipientes.
– [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA] grave. Se han notificado casos de fallecimiento por depresión respiratoria, sobre todo cuando el medicamento se utilizó con benzodiazepinas.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA] grave. La buprenorfina se metaboliza por vía hepática, por lo que hay riesgo de acumulación. Además, se han descrito casos de daño hepático, más frecuentes en pacientes con daño previo.
– [INTOXICACION ETILICA AGUDA] o [DELIRIUM TREMENS]. Existe riesgo de muerte.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA RENAL]. El 30% de la dosis se elimina por vía renal; por consiguiente, podría reducirse su eliminación en casos de insuficiencia renal, con riesgo de acumulación.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA] de leve a moderada. Existe riesgo de acumulación puesto que ambos componentes se metabolizan vía hepática. Se han descrito casos de daño hepático (desde elevaciones asintomáticas pasajeras de las transaminasas hasta casos de insuficiencia hepática, necrosis hepática, síndrome hepatorrenal y encefalopatía hepática), más frecuentes en pacientes que presentan previamente elevación de enzimas hepáticas, hepatitis B o C, uso de fármacos hepatotóxicos o uso parenteral de drogas. Vigilar la función hepática. En caso de empeoramiento, realizar una valoración biológica y etiológica. Si fuera necesario, se podría suspender el tratamiento, siempre y cuando se tenga en cuenta que podría desencadenar un síndrome de abstinencia y recaída.
– [TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO] e [HIPERTENSION INTRACRANEAL]. La miosis producida por la buprenorfina puede afectar a la respuesta de las pupilas frente a las pruebas neurológicas usadas en estos pacientes.
– [HIPOTENSION]. La buprenorfina puede disminuir la presión arterial, por lo que hay que usar este preparado con precaución en pacientes hipotensos.
– [HIPERTROFIA PROSTATICA] y [UROPATIA OBSTRUCTIVA]. La buprenorfina puede producir retención urinaria, pudiendo empeorar la condición de estos pacientes.
– [ASMA], [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA] e [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA] de leve a moderada. Se han notificado casos de depresión respiratoria con buprenorfina en estos pacientes, o cuando se utilizó en asociación con benzodiazepinas. Está contraindicado en casos graves.
– [HIPOTIROIDISMO]. En estos pacientes la buprenorfina puede aumentar el riesgo de depresión nerviosa y respiratoria.
– Abuso. Existe riesgo de que este medicamento sea introducido en el mercado negro y usado ilícitamente. Para evitar esto en lo máximo posible, se ha añadido naloxona a la formulación, de forma que si fuera administrado por vía iv, desencadenaría un síndrome de abstinencia.
– Dependencia. La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores opiáceos mu y su administración crónica puede producir dependencia de tipo opiáceo, aunque menor que en el caso de la morfina.
– Síndrome de abstinencia. Al inicio del tratamiento o cuando se cambie de buprenorfina sola o metadona a esta asociación, hay q tener en cuenta que existe riesgo de síndrome de abstinencia y recaída. También puede aparecer si la dosificación es menor a la necesaria.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene manitol. Dosis diarias superiores a 10 g pueden producir cierto efecto laxante leve.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. La ingesta de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus y con intolerancia a ciertos azúcares.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Se debe advertir al paciente que nunca debe administrase este compuesto por vía iv.
– Se debe advertir al medico si el paciente esta tomando algún medicamento, especialmente tranquilizantes, sedantes o hipnóticos (principalmente benzodiazepinas) y tratamientos para la tos (los que contienen opiáceos). También si sigue un tratamiento para infección por hongos o VIH.
– Se debe advertir al paciente que la ingesta de alcohol puede suponer un riesgo grave.
– Se debe advertir al medico si el paciente presenta dificultad para respirar o síndrome de abstinencia.
– Se debe recomendar al paciente que no debe interrumpir bruscamente el tratamiento a menos que el medico se lo indique.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– El tratamiento tiene que ser supervisado por un médico con experiencia en el manejo de la dependencia/adicción a opiáceos.
– Para evitar la aparición del síndrome de abstinencia, se deberá realizar una inducción con esta formulación o, si existen signos de abstinencia, usar comprimidos únicamente de buprenorfina.
– Antes del tratamiento de inducción, se deberá considerar el tipo de dependencia de opiáceos (de acción prolongada o corta), el tiempo desde el último consumo y el grado de dependencia. En el caso de pacientes que siguen consumiendo (heroína, opiáceos de acción corta), administrar la primera dosis cuando aparezcan los signos de abstinencia, pero no antes de 6 horas después del último consumo. En pacientes que reciben metadona, reducir previamente la dosis de metadona a un máximo de 30 mg/día. Administrar la primera dosis cuando aparezcan los signos de abstinencia, pero no antes de 24 horas después del último consumo. Se puede desencadenar un síndrome de abstinencia en estos pacientes.
– La administración crónica de buprenorfina puede producir dependencia de tipo opiáceo, aunque menor a la de la morfina.
– Antes del inicio del tratamiento, se recomienda realizar pruebas de la función hepática basales y documentación sobre el estado de hepatitis virales. Durante el tratamiento se recomienda la monitorización hepática periódica.
– Monitorizar además función respiratoria, presión arterial y ECG.
– Dado que la buprenorfina es un opiáceo, el dolor como síntoma de otra enfermedad, puede verse reducido.
– Existe riesgo de que este medicamento sea introducido en el mercado negro y usado ilícitamente. Para evitar esto en lo máximo posible, se ha añadido naloxona a la formulación, de forma que si fuera administrado por vía iv, desencadenaría un síndrome de abstinencia.

Interacciones

– Alcohol: no debe administrarse con bebidas alcohólicas o medicamentos que contengan alcohol, ya que el alcohol aumenta el efecto depresor de la buprenorfina, con riesgo de muerte. Uso contraindicado.
– Depresores centrales: benzodiacepinas, derivados opiáceos, antidepresivos, antihistamínicos sedantes (hidroxizina, difenhidramina, dimenhidrinato, doxilamina), barbitúricos (fenobarbital, primidona), ansiolíticos (buspirona), neurolépticos, clonidina: estas combinaciones pueden provocar depresión respiratoria, con riesgo de muerte.
– Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) (moclobemida, rasagilina, selegilina, tranilcipromina): el uso concomitante podría producir una intensificación de los efectos de la buprenorfina, en base a la experiencia adquirida con la morfina.
– Inhibidores potentes del CYP3A (inhibidores de la proteasa como ritonavir, nelfinavir o indinavir, antifúngicos azólicos como ketoconazol o itraconazol): puesto que la buprenorfina se metaboliza por el CYP3A, existe la posibilidad de que estos fármacos reduzcan su metabolismo y se acumule. Debe controlarse estrechamente al paciente, pudiendo requerirse una reducción de dosis.
– Inductores del CYP3A4 (fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, rifampicina): existe riesgo de que el metabolismo de la buprenorfina aumente, reduciéndose sus efectos. Se recomienda el control estrecho de estos casos.
Hasta la fecha, no se ha observado ninguna interacción importante con la cocaína, el agente que se consume con mayor frecuencia en asociación con los opiáceos en las politoxicomanías.

Embarazo

Categoría C de la FDA tanto para buprenorfina como naloxona. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva. Se desconoce el riesgo en seres humanos.
Hacia el final del embarazo dosis altas de buprenorfina pueden inducir depresión respiratoria en el recién nacido. La administración a largo plazo de buprenorfina durante los tres últimos meses de embarazo puede provocar síndrome de abstinencia en el recién nacido. El síndrome puede ser más leve pero prolongado que el producido por agonistas totales opiáceos mu de acción corta. La naturaleza del síndrome depende del historial de uso de drogas de la madre.
Este medicamento no debe utilizarse durante el embarazo. Si el médico prescriptor considera que la terapia durante el embarazo es necesaria, se puede considerar el uso de buprenorfina sola según el etiquetado de cada presentación.
Mujeres en edad fértil: Si se produce un embarazo durante el tratamiento, la madre y el feto deben ser controlados estrechamente y cambiar a buprenorfina sola si se requiere tratamiento posterior.

Lactancia

La buprenorfina y sus metabolitos se excretan en la leche materna humana. En la rata, la buprenorfina ha demostrado inhibir la lactancia. Se desconoce si la naloxona se excreta en la leche materna humana.
Se deberá considerar interrumpir la lactancia o bien no administrar el medicamento hasta que el periodo de lactancia haya finalizado.

Niños

Este medicamento no está recomendado para uso en niños menores de 15 años de edad debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. En adolescentes (15-<18 años), debe utilizarse únicamente con precaución debido a que los datos son limitados.

Ancianos

No se dispone de datos en pacientes ancianos. Puesto que puede producir somnolencia, en estos pacientes existe un aumento en el riesgo de caídas.

Efectos sobre la conducción

En general, este medicamento tiene de poca a moderada influencia sobre la capacidad para conducir y/o manejar maquinaria. Sin embargo, cuando se toma con alcohol o depresores, puede causar somnolencia, mareo o alteración de la capacidad de concentración. En este caso, se deberá evitar conducir y/o manejar maquinaria.

Reacciones adversas

En general, las reacciones adversas con este medicamento son frecuentes (70%). Las más notificadas fueron las relacionadas con el [SINDROME DE ABSTINENCIA] ([DOLOR ABDOMINAL], [DIARREA] , [MIALGIA], [ANSIEDAD], [EXCESO DE SUDORACION]).
En los pacientes con drogodependencia importante, la administración inicial de buprenorfina puede producir un efecto de abstinencia.
– Digestivas: Muy frecuentes (>10%): [NAUSEAS], [ESTREÑIMIENTO]. Frecuentes (1-10-%): [VOMITOS], [DISPEPSIA], [DIARREA], [ANOREXIA], [FLATULENCIA]. Poco frecuentes (0,1-1%): [ESTOMATITIS] ulcerosa, decoloración de la lengua.
– Hepáticas: Frecuentes (1-10-%): Daño hepático (desde [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS] hasta casos de [INSUFICIENCIA HEPATICA], [NECROSIS HEPATICA], síndrome hepatorrenal y [ENCEFALOPATIA HEPATICA]).
– Cardiovasculares: Frecuentes (1-10-%): [VASODILATACIÓN PERIFERICA], [HIPERTENSION ARTERIAL], [MIGRAÑA]. Poco frecuentes (0,1-1%): [HIPOTENSION], [GOLPE DE CALOR], [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [ANGINA DE PECHO], [PALPITACIONES], [TAQUICARDIA], [BRADICARDIA].
– Neurológicas/psicológicas: Muy frecuentes (>10%): [INSOMNIO]. Frecuentes (1-10%): ansiedad, [NERVIOSISMO], [DEPRESION], migraña, [REDUCCION DE LA LIBIDO], [PENSAMIENTO, TRASTORNOS], [SOMNOLENCIA], [MAREO], [PARESTESIA], [HIPERTONIA MUSCULAR]. Poco frecuentes (0,1-1%): [DROGODEPENDENCIA], [AMNESIA], [AGRESIVIDAD], [ALTERACIONES DEL LENGUAJE], [DESPERSONALIZACION], [TRASTORNOS DEL SUEÑO], [APATIA], [EUFORIA], [CONVULSIONES], [AGITACION], [TEMBLOR], [HIPERCINESIA] .
– Respiratorias: Frecuentes (1-10%): [RINITIS], [FARINGITIS], [TOS]. Poco frecuentes (0,1-1%): [DISNEA], [ASMA], [BOSTEZOS]. La buprenorfina puede producir [DEPRESION RESPIRATORIA].
– Genitourinarias: Frecuentes (1-10%): [ALBUMINURIA], [alteración en la orina]. Poco frecuentes (0,1-1%): [HEMATURIA], [CALCULOS RENALES], [INCREMENTO DE LOS VALORES DE CREATININA SERICA], [INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO], [DISURIA], [RETENCION URINARIA], [IMPOTENCIA SEXUAL], [AMENORREA], [ALTERACIONES DE LA EYACULACION], [MENORRAGIA], [METRORRAGIA].
– Alérgicas/dermatológicas: Muy frecuentes (>10%): [EXCESO DE SUDORACION]. Frecuentes (1-10%): [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [PRURITO], [URTICARIA]. Poco frecuentes (0,1-1%): [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], [DERMATITIS EXFOLIATIVA], [ACNE], [NODULOS] cutáneos, [ALOPECIA], [SEQUEDAD DE PIEL].
– Osteomusculares: Frecuentes (1-10%): [DOLOR OSTEOMUSCULAR], [MIALGIA], [CALAMBRES MUSCULARES] en las piernas. Poco frecuentes (0,1-1%): [ARTRITIS].
– Oftalmológicas: Frecuentes (1-10%): Alteraciones en el lagrimal, [AMBLIOPIA]. Poco frecuentes (0,1-1%): [MIOSIS], [CONJUNTIVITIS].
– Hematológicas: Poco frecuentes (0,1-1%): [ANEMIA], [TROMBOPENIA], [LEUCOPENIA], [LINFADENOPATIA], [LEUCOCITOSIS].
– Metabólicas: Frecuentes (1-10%): [EDEMA MALEOLAR], [PERDIDA DE PESO]. Poco frecuentes (0,1-1%): [HIPERGLUCEMIA], [DISLIPEMIA], [HIPOGLUCEMIA].
– Infecciosas: Frecuentes (1-10%): [INFECCION]. Poco frecuentes (0,1-1%): [VAGINITIS].
– Generales: Muy frecuentes (>10%): Síndrome de abstinencia, [CEFALEA]. Frecuentes (1-10%): [ASTENIA], [FIEBRE], [GRIPALES, SINTOMAS], [MALESTAR GENERAL], [TRAUMATISMO], [ESCALOFRIOS], [DOLOR] ([DOLOR PRECORDIAL], [DOLOR ABDOMINAL] y de espalda). Poco frecuentes (0,1-1%): [HIPOTERMIA].
Uso indebido por vía intravenosa: se han notificado reacciones locales, en ocasiones [SEPSIS] y potencialmente [HEPATITIS AGUDA] grave. Además, la naloxona desencadena el síndrome de abstinencia en individuos dependientes de heroína, metadona u otros agonistas totales.

Sobredosis

Síntomas: son debidos a la buprenorfina, que, aunque tiene un amplio margen teórico de seguridad, puede producir nauseas, vómitos, miosis, sedación, somnolencia, depresión respiratoria y colapso cardiovascular.
Tratamiento: Naloxona (antagonista opiáceo). Hay que tener en cuenta su modesto efecto en cuanto a revertir los síntomas respiratorios de la buprenorfina. La depresión respiratoria es el principal síntoma que requiere intervención, para la que se ha de instaurar un tratamiento sintomático y las medidas estándar de cuidados intensivos. Debe asegurarse la permeabilidad de la vía aérea e instaurarse ventilación asistida o controlada. Trasladar al paciente a un área equipada para la práctica de reanimación.
En caso de vómito, se tiene que tener cuidado para prevenir su aspiración.
Debe tenerse en cuenta la prolongada duración de acción a la hora de determinar la duración del tratamiento y el seguimiento clínico.

Dopajes

La buprenorfina es una sustancia prohibida durante la competición.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Mayo, 2008.