Acción y mecanismo

[AGONISTA COLINERGICO MUSCARINICO (M)]. La pilocarpina es un agente colinérgico parasimpaticomimético que desarrolla un amplio espectro de efectos farmacológicos, con acción muscarínica predominante. A dosis adecuadas, la pilocarpina aumenta la secreción de las glándulas exocrinas, tales como glándulas sudoríparas, salivales, lagrimales, gástricas, pancreáticas e intestinales, así como de las células mucosas del tracto respiratorio.
La estimulación del músculo liso del tracto intestinal está relacionada con la dosis y puede originar aumento del tono, aumento de la motilidad, espasmos y tenesmos. Puede aumentarse el tono del músculo liso bronquial. Puede mejorarse el tono y la motilidad del músculo liso del tracto urinario, vésicula biliar y del conducto biliar.
La pilocarpina puede tener efectos paradójicos en el sistema cardiovascular. El efecto esperado de un agonista muscarínico es la vasodepresión, pero la administración de pilocarpina puede producir hipertensión tras un breve episodio de hipotensión. Se han dado casos de bradicardia y taquicardia con el uso de la pilocarpina.

Farmacocinética

– Absorción: En un estudio farmacocinético de administración repetida en voluntarios que recibieron 5 ó 10 mg de pilocarpina clorhidrato 3 veces al día durante 2 días, la Tmax tras la dosis final fue de aproximadamente 1 h, la T1/2 de eliminación fue de aproximadamente 1 h y el valor medio de la Cmax fue de 15 ng/ml y 41 ng/ml para las dosis de 5 y 10 mg, respectivamente.
– Alimentos: Tras la ingestión con una comida rica en grasas por voluntarios varones sanos, se observó una disminución en la tasa de absorción de la pilocarpina. Los valores medios de Tmax fueron de 1,47 y 0,87 h y los valores medios de Cmax fueron de 51,8 y 59,2 ng/ml en los voluntarios con estómago lleno y en ayunas, respectivamente.
– Distribución: Un estudio in vitro mostró que la pilocarpina no se une a las proteinas plasmáticas. En un estudio con ratas macho albinas, a las que se administraron inyecciones vía sc únicas a dosis dentro del rango de dosis letal media (200 – 1000 mg/kg en rata), se observó que el clorhidrato de pilocarpina cruzó la barrera hematoencefálica.
– Metabolismo y eliminación: Se dispone de una información limitada sobre el metabolismo y la eliminación de la pilocarpina en el ser humano. Se considera que la inactivación de la pilocarpina tiene lugar en las sinapsis neuronales y probablemente en plasma. Un estudio farmacocinético a dosis única en humanos demostró que un promedio del 30% de la dosis de 10 mg de pilocarpina administrada oralmente podía detectarse en orina después de 12 h de la cual el 14% se recuperó como ácido pilocárpico. No se detectaron otros metabolitos en orina. Se supone que el restante 70% se excreta por otras vias y/o es metabolizado a metabolitos desconocidos.
– Ancianos: Los estudios farmacocinéticos en voluntarios varones de edad avanzada fueron comparables a los observados en los jóvenes. En un pequeño número de voluntarias de edad avanzada, los valores medios de Cmax y AUC fueron aproximadamente el doble de los observados en voluntarios varones sanos de edad avanzada y jóvenes, como resultado de unos volúmenes de distribución más pequeños. Sin embargo, la diferencia observada en farmacocinética no se reflejó en la incidencia de experiencias adversas entre las pacientes mujeres jóvenes y ancianas.

Indicaciones

– [SEQUEDAD DE BOCA] grave: Alivio de los síntomas de la hipofunción de glándulas salivales en pacientes con xerostomía grave, después de haber recibido radioterapia en tumores malignos de cabeza y cuello.
– [SINDROME DE SJOGREN]: tratamiento de los síntomas de la sequedad de boca y de la sequedad ocular en pacientes con el síndrome de Sjögren.

Posología

– Pacientes con cáncer de cabeza y cuello, adultos: dosis inicial: 5 mg/8h. Los comprimidos deben ingerirse con un vaso de agua durante o inmediatamente después de las comidas. El último comprimido deberá siempre tomarse junto con la cena. El efecto terapéutico máximo se obtiene normalmente tras 4-8 semanas de tratamiento. En los pacientes que no hayan respondido tras 4 semanas de manera adecuada y que toleren la dosis de 5 mg/8 h, pueden considerarse dosis hasta un máximo de 30 mg/24h. Sin embargo, es probable que dosis diarias más elevadas se acompañen de un aumento de los efectos adversos relacionados con el fármaco. El tratamiento deberá suspenderse si no se observa mejora de la xerostomía tras 2-3 meses de tratamiento.
– Pacientes con el síndrome de Sjögren, adultos: dosis inicial: 5 mg/6h. Los comprimidos deben tomarse con agua en las comidas y al acostarse. En los pacientes que no hayan respondido de manera adecuada y que toleren la dosis de 5 mg/6h, pueden considerarse dosis hasta un máximo de 30 mg/24h, distribuídos a lo largo del día. El tratamiento deberá suspenderse si no se observa mejora de los síntomas de la sequedad de boca y de la sequedad ocular tras 2-3 meses de tratamiento.
– Insuficiencia hepática: Los pacientes con cirrosis moderada y grave deberían comenzar el tratamiento con un esquema de dosis diaria reducida. Dependiendo de la tolerancia y seguridad, la dosis podrá aumentarse gradualmente hasta la dosis normal de 5 mg/8h.

Contraindicaciones

– Enfermedad cardiorrenal clínicamente significativa y no controlada, asma no controlado y otras enfermedades crónicas que empeoren con agonistas colinérgicos.
– Hipersensibilidad conocida a la pilocarpina y en aquellos casos en los que no es deseable la miosis, tales como la [IRITIS] aguda.

Precauciones

– [ASMA]: se ha comunicado que la pilocarpina puede aumentar las dificultades de las vías respiratorias en los pacientes asmáticos. En pacientes con asma controlado este medicamento deberá administrarse únicamente si se considera que los beneficios superan los riesgos, y bajo estrecha supervisión médica. En asma no controlado el uso está contraindicado.
– Enfermedad cardiovascular ([CARDIOPATIA], [ENFERMEDADES VASCULARES]): los pacientes con enfermedad cardiovascular significativa pueden ser incapaces de compensar los cambios transitorios hemodinámicos ó del ritmo cardíaco inducidos por la pilocarpina. En pacientes con enfermedad cardiovascular significativa, este medicamento deberá administrarse únicamente si se considera que los beneficios superan los riesgos, y bajo estrecha supervisión médica. En enfermedad cardiorrenal clínicamente significativa y no controlada el uso está contraindicado.
– [BRONQUITIS CRONICA] y/o [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA]: estos pacientes presentan hiperactividad de las vías respiratorias y pueden presentar efectos adversos debidos al aumento del tono de la musculatura lisa bronquial y al aumento de las secreciones bronquiales. Se recomienda precaución.
– Conocimiento o sospecha de [COLELITIASIS] o enfermedad del tracto biliar: las contracciones de la vesícula biliar o de la musculatura lisa biliar podrían precipitar determinadas complicaciones, tales como colecistitis, colangitis y obstrucción biliar. Se recomienda precaución.
– [ULCERA PEPTICA]: Se recomienda precaución debido al riesgo de aumento de la secreción ácida.
– [ALTERACIONES COGNITIVAS] o psiquiátricas subyacentes. Se recomienda precaución en su uso ya que los agonistas colinérgicos, como la pilocarpina clorhidrato, pueden tener efectos sobre el sistema nervioso central relacionados con la dosis.
– [INSUFICIENCIA RENAL], [COLICO NEFRITICO]: se dispone de una información insuficiente para determinar la importancia de la excreción renal de la pilocarpina y de sus metabolitos en relación a la inactivación metabólica, así como para recomendar ajustes de dosis en los pacientes con insuficiencia renal. La pilocarpina puede aumentar el tono de la musculatura lisa ureteral, lo que teóricamente podría precipitar cólicos renales (o “reflujo ureteral”), particularmente en los pacientes con nefrolitiasis.
– [GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO]: deberá ser administrado con precaución en estos pacientes.
– [EXCESO DE SUDORACION] los pacientes que suden o puedan sudar excesivamente y que no puedan beber suficientes líquidos deberán tener precaución ya que puede producirse deshidratación.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Se recomienda tomar este medicamento con un vaso de agua durante o inmediatamente después de las comidas.
– Los efectos máximos se alcanzan normalmente tras 4-8 semanas, por lo que no se debe modificar la posología ni mucho menos suspender el tratamiento sin prescripción médica.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– El tratamiento deberá suspenderse si no se observa mejora de los síntomas tras 2-3 meses de tratamiento.
– Los pacientes que suden o puedan sudar excesivamente y que no puedan beber suficientes líquidos deberán tener precaución ya que puede producirse deshidratación.

Interacciones

Debe administrarse con precaución en pacientes en tratamiento con antagonistas beta-adrenérgicos, debido a la posibilidad de trastornos de la conducción.
La administración concomitante con fármacos con efectos parasimpaticomiméticos es de esperar que resulte en efectos farmacológicos aditivos.
La pilocarpina puede antagonizar los efectos anticolinérgicos de otros fármacos empleados concomitantemente, lo que es preciso considerar cuando las propiedades anticolinérgicas pueden contribuir al efecto terapéutico de la medicación concomitante (por ejemplo, atropina, ipratropio inhalado).
Aunque no se han llevado a cabo estudios formales sobre la interacción con otros fármacos, los siguientes fármacos se usaron de forma concomitante en al menos el 10% de los pacientes en uno o ambos de los estudios de eficacia en Sjögren: ácido acetilsalicílico, lágrimas artificiales, calcio, estrógenos conjugados, sulfato de hidroxicloroquina, ibuprofeno, levotiroxina sódica, acetato de medroxiprogesterona, metotrexato, multivitaminas, naproxeno, omeprazol, paracetamol y prednisona. No se informó sobre ninguna toxicidad farmacológica durante ninguno de los dos estudios de eficacia.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios en ratas hembras utilizando dosis superiore a las máximas en humanos registraron un aumento de la incidencia de nacidos muertos y una disminución de la supervivencia y del peso al nacer de la prole, no obstante, no se registraron efectos teratogénicos. No existen estudios adecuados y bien controlados en humanos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se desconoce si el fármaco o sus metabolitos se excretan con la leche humana. No debe prescribirse a mujeres durante la lactancia, salvo que el médico haya evaluado cuidadosamente el riesgo para el bebé en caso de continuar la lactancia.

Niños

La seguridad y eficacia no se han establecido en este grupo de edad por lo que no se recomienda su uso en niños menores de 18 años.

Ancianos

Los parámetros farmacocinéticos en voluntarios varones de edad avanzada fueron comparables a los observados en los jóvenes. En un pequeño número de voluntarias de edad avanzada, los valores medios de Cmax y AUC fueron aproximadamente el doble de los observados en voluntarios varones sanos de edad avanzada y jóvenes, como resultado de unos volúmenes de distribución más pequeños. Sin embargo, la diferencia observada en farmacocinética no se reflejó en la incidencia de experiencias adversas entre las pacientes mujeres jóvenes y ancianas. No se dispone de datos que sugieran que sea preciso modificar la dosis en ancianos. Uso aceptado.

Efectos sobre la conducción

La pilocarpina puede producir visión borrosa y otras alteraciones visuales de forma transitoria (empeoramiento de la percepción en profundidad), por lo que el paciente deberá esperar a que desaparezcan antes de conducir o utilizar maquinaria.

Reacciones adversas

La mayoría de los efectos adversos observados durante el tratamiento con este medicamento fueron consecuencia de una estimulación parasimpática aumentada. Estos efectos adversos fueron dosis-dependientes y por lo general leves y auto-limitados. No obstante, pueden producirse ocasionalmente efectos adversos severos y por lo tanto se recomienda un seguimiento cuidadoso del paciente.
En ensayos clínicos controlados se observaron las siguientes reacciones adversas:
– Trastornos generales: Muy habitual (>= 10%): [GRIPALES, SINTOMAS]. Habitual (1-10%): [ASTENIA], [ESCALOFRIOS].
– Trastornos respiratorios torácicos y mediastínicos: Habitual (1-10%): [RINITIS].
– Trastornos de la piel y el tejido subcutáneo: Muy habitual (>= 10%): [EXCESO DE SUDORACION]. Habitual (1-10%): [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], incluído [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [PRURITO].
– Trastornos del Sistema Nervioso: Muy habitual (>= 10%): [CEFALEA]. Habitual (1-10%): [MAREO].
– Trastornos renales y urinarios: Muy habitual (>= 10%): aumento de la frecuencia urinaria. No habitual (0,1% – 1%): [MICCION IMPERIOSA]
– Efectos adversos gastrointestinales: Habitual (1-10%): [DISPEPSIA]; [DIARREA]; [DOLOR ABDOMINAL]; [NAUSEAS], [VOMITOS]; [ESTREÑIMIENTO], [HIPERSALIVACION]. No habitual (0,1% – 1%): [FLATULENCIA].
– Efectos adversos cardiovasculares: Habitual (1-10%): [RUBORIZACION] (vasodilatación); [HIPERTENSION ARTERIAL]; [PALPITACIONES].
– Efectos adversos oculares: Habitual (1-10%): [LAGRIMEO]; [VISION BORROSA]; [TRASTORNOS DE LA VISION]; [CONJUNTIVITIS]; [DOLOR OCULAR].
En los informes sobre efectos adversos no hay indicios de diferencias entre los pacientes mayores y los jóvenes que tomaron Salagen, excepto para el mareo que fue significativamente más detectado en los pacientes mayores de 65 años.
En la literatura médica se han publicado los siguientes efectos adversos, los cuales son debidos a propiedades farmacológicas intrínsecas de la pilocarpina: [DISTRES RESPIRATORIO], [ESPASMO] de la musculatura lisa gastrointestinal, [BLOQUEO CARDIACO], [TAQUICARDIA], [BRADICARDIA], [ARRITMIA CARDIACA], [HIPOTENSION], [SINCOPE], [TEMBLOR] y cambios en el estado mental que incluyen [AMNESIA], [ALUCINACIONES], [TRASTORNOS DE AFECTIVIDAD], [CONFUSION], [AGITACION].

Sobredosis

La sobredosificación debe tratarse con atropina (ajuste de dosis de 0,5-1,0 mg por vía sc o iv) y medidas de sostén para mantener la respiración y la circulación. En caso de depresión cardiovascular o respuesta broncoconstrictora severa, también puede ser util la adrenalina (0,3- 1,0 mg, por vía sc o im). Se desconoce si la pilocarpina es dializable. No se dispone de información de seguridad para dosis superiores a 10 mg tres veces al día.