Acción y mecanismo

Analgésico opiáceo, derivados de fenilpiperidona. El fentanilo, agonista puro opiáceo, actúa principalmente a través de los receptores mu-opiáceos en el cerebro, la médula espinal y la musculatura lisa. El lugar principal de acción es el SNC. En personas que nunca han recibido opiáceos anteriormente, la analgesia se produce con niveles en sangre de 1-2 ng/ml, mientras que niveles de 10-20 ng/ml en sangre provocarían anestesia quirúrgica y depresión respiratoria profunda.
– Otras acciones secundarias son aumento del tono y disminución de las contracciones de la musculatura lisa gastrointestinal, lo que provoca la prolongación del tiempo de tránsito gastrointestinal y puede ser el responsable del efecto de estreñimiento de los opiáceos. Aunque los opiáceos generalmente aumentan el tono de la musculatura lisa del tracto urinario, el efecto global suele variar, y en algunos casos produce urgencia urinaria y dificultad para orinar en otros.
Todos los agonistas del receptor mu-opiáceo producen depresión respiratoria dependiente de la dosis. El riesgo es menor en pacientes con dolor y pacientes en terapia crónica con opiáceos, los cuales desarrollan tolerancia a este y otros efectos opiáceos. En sujetos sin tolerancia, se observan los efectos máximos respiratorios a los 15-30 min tras la administración, y pueden persistir durante varias horas.

Farmacocinética

– Distribución: Los datos en animales muestran que el fentanilo se distribuye rápidamente en el cerebro, corazón, pulmones, riñones y bazo con una posterior redistribución más lenta en los músculos y tejido adiposo. La unión a proteínas plasmáticas es del 80-85%. La principal proteína de unión es la alfa-1-acido-glucoproteína, si bien tanto la albumina como las lipoproteínas contribuyen en cierta medida. La fracción libre de fentanilo aumenta con la acidosis. El volumen medio de distribución en estado estable es de 4 l/kg.
– Metabolismo: El fentanilo se metaboliza en el hígado y en la mucosa intestinal como norfentanilo por medio de la isoforma del CYP3A4. El norfentanilo no es activo farmacológicamente en los estudios en animales. Más del 90% de la dosis administrada de fentanilo se elimina por biotransformación en metabolitos inactivos N-desalquilados e hidrolizados.
– Eliminación: Menos del 7% de la dosis se excreta inalterada en la orina, y solamente un 1% se excreta inalterada en las heces. Los metabolitos se excretan principalmente en la orina, mientras que la excreción fecal es menos importante. El aclaramiento en plasma total del fentanilo es 0,5 l/hr/kg (0,3-0,7 l/hr/kg). La vida media de eliminación es de unas 7 horas.

Indicaciones

Como analgésico de corta duración en los períodos anestésicos, [PREMEDICACION ANTES DE UNA INTERVENCION], [INDUCCION Y MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA] y en el período de postoperatorio inmediato (sala de recuperación) de acuerdo con la clínica del paciente. Como tratamiento narcótico analgésico suplementario durante [ANESTESIA GENERAL] anestesia general o [ANESTESIA LOCAL] regional. En la administración junto a un neuroléptico como el dehidrobenzperidol inyectable, como premedicación para la inducción de la anestesia y como coadyuvante en el mantenimiento de anestesia general y regional.

Posología

– Premedicación, im: 0,05-0,10 mg (1 a 2 ml).
– Inducción, iv: 0,05-0,10 mg (1 a 2 ml) inicialmente. Esta dosis debe repetirse a intervalos de 2 ó 3 minutos hasta conseguir el efecto deseado.
– Mantenimiento, iv ó im: 0,025-0,05 mg (0,5 a 1 ml) de acuerdo con la tensión arterial durante la intervención quirúrgica.
– Postoperatorio, im: 0,05-0,10 mg (1 a 2 ml) (sala de recuperación).

Precauciones

– [DEPRESION RESPIRATORIA]: Como ocurre con todos los opioides potentes, algunos pacientes pueden experimentar depresión respiratoria significativa; deben vigilarse estos efectos en los pacientes. La depresión respiratoria puede permanecer tras la retirada del sistema.
– [ASMA] o [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA]: los analgésicos opiáceos pueden disminuir todavía más el impulso respiratorio y aumentar la resistencia de la vía aérea. El fentanilo disminuye la respuesta respiratoria al CO2 hasta 4 horas después de su administración.
– [HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA]: los analgésicos opiáceos pueden producir retención urinaria.
– [BRADICARDIA]: puede inducirlas o exacerbarlas. El fármaco puede producir bradicardia importante en cuyo caso está indicada la atropina.
– [HIPOTIROIDISMO]: aumenta considerablemente el riesgo de depresión respiratoria y de prolongación de la depresión del sistema nervioso central.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado, debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional del mismo. Deben observarse de cerca los pacientes con trastornos hepáticos en busca de signos de toxicidad por fentanilo.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: La cantidad de fentanilo que se excreta inalterada por la orina es menor del 10% y, a diferencia de la morfina, no se conocen metabolitos activos que se eliminen por el riñón. Los datos obtenidos con fentanilo intravenoso en pacientes con insuficiencia renal sugieren que el volumen de distribución de fentanilo puede cambiar con la diálisis. Esto puede afectar a las concentraciones séricas. Si los pacientes con trastornos renales reciben fentanilo, deben ser vigilados con cuidado en busca de signos de toxicidad por fentanilo, y debe reducirse la dosis si es necesario.
– [LESIONES CEREBRALES] o [HIPERTENSION INTRACRANEAL]: aumenta el riesgo de una elevación adicional de la presión del líquido cefalorraquídeo. Emplear con cuidado en pacientes con tumores cerebrales.
– [DOLOR AGUDO]: no debe utilizarse en dolores agudos postoperatorios, ya que no podría ajustarse la dosis en un tiempo corto, y podría causar hipoventilación grave, pudiendo poner en peligro la vida del paciente.
– [DEPENDENCIA A OPIACEOS]: Pueden desarrollarse tolerancia y dependencia física y psicológica tras la administración repetida de opioides. Es rara la adición yatrogénica tras la administración de opioides.

Advertencias/consejos

– Es importante que el tratamiento con opiáceos de acción prolongada utilizados para tratar el dolor persistente del paciente haya sido estabilizado antes de iniciar la terapia con este medicamento.
– No administrar a pacientes que nunca hayan recibido opiáceos ya que se incrementa el riesgo de depresión respiratoria y no se ha determinado la dosis apropiada en estos pacientes.
– Se recomienda una higiene bucal normal para evitar cualquier lesión potencial a los dientes.
– Cuidado al conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa.

Interacciones

– Amiodarona: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad con aparición de bradicardia e hipotensión.
– Otros narcóticos o fármacos depresores: el fentanilo puede dar lugar a depresión respiratoria. La función respiratoria debe ser estrechamente monitorizada; en caso de tratamiento concomitante con otros narcóticos o fármacos depresores, debe disminuirse su dosis.
– Droperidol: el fentanilo junto con droperidol puede dar lugar a hipotensión. En este caso el paciente debe ser colocado de forma que aumente su retorno venoso. La expansión del volumen con líquidos intravenosos debe ser iniciada y deben utilizarse agentes vasoactivos en caso de hipotensión.
– Epinefrina: La epinefrina no debe ser nunca utilizada como agente vasoactivo con el fentanilo porque puede dar lugar a hipotensión.
– Inhibidores de la MAO: pueden potenciar de una manera impredecible los efectos narcóticos del fentanilo.
– Oxido nitroso: El fentanilo con óxido nitroso puede producir depresión cardiovascular.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios en animales han demostrado toxicidad en la reproducción: se ha observado una disminución de la fertilidad y un incremento de las muertes embrionarias en las ratas, pero no se han observado efectos teratógenos. No se disponen de datos suficientes sobre el empleo del fentanilo en mujeres embarazadas. Los analgésicos opiáceos pueden causar depresión respiratoria neonatal. Con un empleo prolongado durante el embarazo existe riesgo de que se produzcan síntomas de abstinencia neonatales. El uso de este medicamento en mujeres embarazadas sólo se recomienda en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.
Parto y alumbramiento: no se recomienda la administración de fentanilo durante el parto ya atraviesa la placenta pudiendo causar depresión respiratoria y efectos psico-fisiológicos en el feto. El índice de transferencia de la placenta es 0,44 (relación fetal-maternal: 1,00:2,27). En cualquier caso si se utiliza durante el parto, se debe disponer de un antídoto específico (naloxona) para el niño.

Lactancia

El fentanilo se excreta con la leche materna. No se han descrito problemas en humanos. La Academia Americana de Pediatría considera el uso del fentanilo compatible con la lactancia materna, no obstante, algunos expertos recomiendan interrumpir la lactancia 4-6 h después de la administración del fármaco.

Niños

Los pacientes pediátricos muestran mayor sensibilidad al efecto depresor respiratorios de los derivados opiáceos. Se han dado casos aislados de metahomoglobinemia en prematuros bajo anestesia de emergencia y cirugía con el uso de fentanilo, pancuronio y atropina; la relación causa-efecto no ha sido establecida. Se recomienda especial precaución si se utiliza fentanilo como medicamento pre o postquirúrgico en estos pacientes.

Ancianos

Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos adversos de los analgésicos opiáceos, en especial a la depresión respiratoria. Muchos estudios han demostrado que la vida media del fentanilo puede prolongarse considerablemente debido al menor aclaramiento en los pacientes de 60 años o más, lo que puede dar lugar a que se retrase la recuperación postoperatoria. Los ancianos pueden necesitar menores dosis iniciales y suplementarias, así como una velocidad de infusión más lenta y/o un mayor intervalo entre las dosis. No obstante, los ancianos también pueden ser más sensibles a los efectos terapéuticos de los analgésicos opiáceos de forma que dosis bajas pueden ser suficientes (en un estudio se demostró un posible aumento de la sensibilidad cerebral al fentanilo en pacientes geriátricos).

Efectos sobre la conducción

Los analgésicos narcóticos pueden producir somnolencia, disminución de la alerta psíquica, e incluso vértigo. Por ello, no conduzca o maneje maquinaria compleja hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.

Reacciones adversas

Depresión respiratoria, apnea, rigidez muscular, bradicardia, vértigo, visión borrosa, cambios en el humor, náuseas, vómitos, laringoespasmos, diaforesis, espasmo del esfínter de Oddi (reversible con glucagón o naloxona), prurito, hipotensión (en combinación con droperidol).

Sobredosis

Toxicomanía y dependencia: Como otros opiáceos, el fentanilo puede producir tanto dependencia física como psíquica.
Sobredosis: Las manifestaciones de una sobredosis se derivan de sus propiedades farmacológicas.
El tratamiento consiste en mantener la respiración. En caso de hipertonía muscular se puede hacer necesario un bloqueante neuromuscular y en caso de bradicardia, atropina. Todos los efectos del fentanilo pueden ser reversibles con naloxona. Pueden ser necesarias dosis repetidas o un gotero con naloxona, ya que su vida media es mucho más corta que la del fentanilo.

Dopajes

El fentanilo es una sustancia prohibida durante la competición.