Acción y mecanismo

Anestésico general inyectable, derivado de la ciclohexanona. Puede administrarse por vía im ó iv. Comienzo de acción rápida. Produce anestesia disociada caracterizada por catalepsia, amnesia y fuerte analgesia. No produce relajación muscular. Permanecen los reflejos laríngeo-faríngeos.

Farmacocinética

Vía im, iv: El comienzo de la acción es rápido. Es metabolizada en el hígado muy rápidamente, teniendo uno de sus metabolitos la misma actividad que la ketamina, siendo eliminada mayoritariamente con la orina en forma metabolizada.
Su semivida de eliminación es de 2,2-3,5 h.

Indicaciones

[ANESTESIA GENERAL] [ANESTESIA LOCAL]: como agente anestésico (para intervenciones de diagnóstico y quirúrgicas), para inducción de la anestesia (anterior a otros agentes anestésicos generales) o para completar otros agentes anestésicos. Las areas específicas tipos de intervención son:
– Preferencia de vía im.
– Desbridamiento, curas dolorosas e injertos de piel en quemados
– Intervenciones quirúrgicas superficiales, de neurodiagnóstico: pneumoencefalograma, ventriculograma, mielograma y punción lumbar.
– Intervenciones quirúrgicas y de diagnóstico de los ojos, oidos, nariz, boca y extracciones dentarias.
– Anestesia en pacientes de alto riesgo con depresión de las funciones vitales, o cuando la depresión de las funciones debe evitarse.
– Intervenciones ortopédicas: reducciones cerradas, manipulaciones, enclavamiento femoral, amputaciones y biopsia.
– Sigmoidoscopia y operaciones menores de ano y recto, circuncisión y quistes del seno pilonidal.
– Intervenciones de caracterización cardíaca.

Posología

– Agente anestésico único:.
*Inducción: Vía iv lenta (en 60 seg): 1-4,5 mg/kg (2 mg/kg produce una anestesia quirúrgica de 5-10 min). Vía im: 6,5-13 mg/kg (10 mg/kg produce una anestesia quirúrgica de 12-25 min). Se han utilizado dosis de 4 mg/kg en diagnóstico y procesos que no implican estímulos intensamente dolorosos.
*Mantenimiento: Dosis adicionales de 1/2 a una inducción completa como se recomienda anteriormente, según la vía de administración elegida.
– Agente de inducción previo a otros agentes anestésicos generales: inducción con una dosis completa parenteral como se indica anteriormente. Vía iv y anestésico principal de acción lenta: se puede precisar una 2ª dosis a los 5-8 min. Vía im y anestésico principal de acción rápida: la administración de éste último puede retrasarse hasta 15 min después de la administración de ketamina.
-Complemento de agentes anestésicos: dosis indicadas anteriormente, no obstante, el uso de otros agentes anestésicos podría permitir una reducción en la dosis.
-Uso en obstetricia:.
*Parto vaginal asistido con forceps bajo y forceps normal: dosis no superior a 5 mg/kg cuando la cabeza del bebé corona el perineo. Se producirá 5-8 min de analgesia satisfactoria y amnesia completa. Reducir hasta el 50% si se ha recibido un agente analgésico inyectable durante el parto.
*Abolición del dolor durante el segundo periodo del parto: 8 mcg/dg/min (infusión continua) con o sin mezcla de 40/60% de oxido nitroso/oxígeno.
*Intervención cesárea: Hasta 1 mg/kg en inducción con oxido nitroso/oxígeno y relajantes musculares.
-Uso en ginecología (dilatación, raspado e intervenciones ginecológicas menores incluyendo intervenciones perineales e intra-abdominales): 0,5 mg/kg para inducción en paciente premedicada y 0,75-1 mg/kg en no premedicada.
-Cirugía general y Cirugía torácica, infusión iv: inducción, 5 mg/min (80-100 gotas/min) de una solución de 500 mg de ketamina en 500 ml de glucosa o salino. Mantenimiento, 1-4 mg/min (20-60 gotas/min) o menos dependiendo de la respuesta clínica. Se recomienda premedicación con relajantes musculares y ventilación asistida. Administrar 2,5-5 mg de diazepam justo después del fin de la intervención.
-Preparativos prequirúrgicos: Se aconseja no tomar nada por vía oral durante al menos 6 horas antes de la anestesia. Es recomendable la administración previa de un anticolinérgico, a fin de prevenir la hipersalivación inducida por ketamina. El uso de droperidol (0,1 mg/kg vía im) o diazepam como premedicación reduce la incidencia de reacciones de recuperación.
– Normas para la correcta administración: la administración iv debe administrarse durante 60 min al menos, a fin de prevenir depresión respiratoria. No utilizar barbitúricos y ketamina en la misma jeringa. El color de la solución puede variar de incoloro a amarillento y oscurecerse por exposición a la luz, no afectando a la potencia.

Contraindicaciones

– Alergia a ketamina.
– [ECLAMPSIA], [PREECLAMPSIA]: debido a sus efectos hipertensivos así como la posible aparición de crisis convulsivas.
– [HIPERTENSION ARTERIAL], [INSUFICIENCIA CARDIACA] y/o [INSUFICIENCIA CORONARIA]: debido a sus efectos hipertensivos y taquicárdicos.
– Pacientes proclives a [ALUCINACIONES]: pueden aparecer episodios de alucinaciones y/o episodios psicóticos.

Precauciones

– [EPILEPSIA]: debido a la posibilidad de producir movimientos musculares tónico-clónicos, se aconseja precaución en pacientes epilépticos, pudiendo aparecer crisis convulsivas.
– [HIPERTENSION INTRACRANEAL]: puede producir un aumenta adicional de la presión del líquido cefalorraquídeo.
– Alcohol: usar con precaución tanto en alcohólicos crónicos como en intoxicación aguda.
– Abuso: debido a sus propiedades alucinógenas este medicamento es susceptible de abuso.

Advertencias/consejos

La incidencia de las reacciones psicológicas puede reducirse si se usan las dosis más bajas, junto con diazepam iv. Durante la recuperación debe minimizarse la estimulación verbal, táctil y visual del paciente. Para reducir una reacción grave, puede necesitarse una pequeña dosis hipnótica de un barbitúrico de acción corta o ultracorta. Si es un paciente ambulatorio, debe permanecer bajo control hasta que la recuperación de la anestesia sea completa. Los pacientes deben ser acompañados por un adulto.

Interacciones

– Bloqueantes neuromusculares (atracurio, pancuronio, tubocurarina): hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación del bloqueo neuromuscular, con riesgo de toxicidad.
La administración concomitante de barbitúricos (nunca en la misma ampolla), y ansiolíticos (benzodiazepinas, hidroxicina, etc.) prolonga el tiempo de recuperación.
– Teofilina: hay algún estudio en el que se ha registrado posible aparición de convulsiones tras su administración conjunta.
La ketamina puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:
-Sangre: aumento (biológico) de transaminasas (ALT y AST), cortisol, creatina kinasa y hormona luteinizante (LH). Reducción (biológica) de testosterona.

Embarazo

Embarazo: Categoría B de la FDA. Los estudios sobre animales no han registrado efectos teratógenos. La ketamina atraviesa la placenta. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, no obstante, no se han registrado casos de malformaciones en humanos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras; aceptándose generalmente dilatación, raspado e intervenciones ginecológicas menores, incluyendo intervenciones perianales e intraabdominales. Parto y alumbramiento: La anestesia con ketamina cerca del parto puede inducir toxicidad (depresión neonatal) dosis dependiente y reversible en el neonato, ésto se evita generalmente con el uso de dosis maternas menores. Uso aceptado en dosis bajas para suministrar anestesia obstétrica.

Lactancia

Se ignora si la ketamina es excretada con la leche materna. Los niveles de ketamina en el plasma materno, aproximadamente 11 h después de la dosis se estiman indetectables, por lo que la lactancia después de este intervalo no debería exponer al lactante a cantidades farmacológicamente significativas de ketamina. Se recomienda suspender la lactancia materna y no reanudarla hasta al menos 11 h después de la administración.

Niños

No se han descrito problemas específicamente pediátricos en este grupo de edad. Uso aceptado.

Ancianos

No se han descrito problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad. Uso aceptado.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de ketamina son, en general, frecuentes y moderadamente importantes. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central. El 12% de los pacientes experimenta reacciones de emergencia graves (psicológicas). Esta incidencia es menor en niños menores de 15 años y pacientes mayores de 65 años. Estas reacciones son menos frecuentes cuando se administra por vía im.
Los efectos adversos más característicos son:
-Frecuentemente (10-25%): reacciones psicológicas: estados de somnolencia agradables, vivencias imaginarias, alucinaciones y delirio de emergencia a veces acompañado por confusión, excitación y comportamiento irracional; la duración suele ser de unas pocas horas, aunque puede haber recurrencias durante las 24 horas posteriores. Hipertensión, taquicardia y taquipnea.
-Ocasionalmente (1-9%): hipotensión, bradicardia, arritmia cardiaca, depresión respiratoria o apnea (por dosis altas iv demasiado rápidas), espasmo laringeo, diplopia, nistagmo, anorexia, náuseas y vómitos moderados, erupción y/o eritema transitorio.
-Raramente (<1%): ligera hipertensión ocular, hipertonía muscular que se manifiesta como movimientos tónicos y mioclonía, a veces similares a convulsiones; erupción exantemática y dolor en el punto de inyección.