Acción y mecanismo

La levotiroxina es una hormona sintética idéntica a la hormona tiroidea T4. es una hormona segregada por el tiroides, isómero óptico de la tiroxina. Las principales hormonas tiroideas son la L-tiroxina y la L-triyodotiroxina (T3). Las cantidades de T4 y T3, que se liberan a la circulación sanguínea por la glándula tiroidea, son reguladas por la TSH (hormona estimulante del tiroides o tirotropina), que a su vez está controlada por los niveles circulantes de T4 y T3 y por un factor hormonal, segregado por el hipotálamo, llamado factor liberador de tirotropina.
Las hormonas tiroideas incrementan el metabolismo celular, estimulan el crecimiento y el desarrollo orgánico.
Generalmente incrementan el metabolismo de hidratos de carbono, lípidos y proteínas, modulando en muchos casos la acción de hormonas tales como insulina, glucagón y esteroides. También incrementan el metabolismo basal, el consumo de oxígeno y la producción de calor en respuesta a ambientes fríos. Los efectos fisiológicos de la l-tiroxina están mediados a nivel celular, principalmente por medio de la triiodotironina; una gran parte de la triiodotironina procede de la deiodación de la tiroxina en tejidos periféricos.
Este efecto fisiológico se manifiesta lentamente, pero es prolongado, suele comenzar dentro de las 48 horas de la administración, y alcanzan el máximo a los 8 ó 10 días, aunque los efectos de su administración continuada pueden no ser evidentes hasta transcurridas varias semanas.

Farmacocinética

Vía oral, iv: Su biodisponibilidad oral es del 50-80 % (Tmax = 2-4 h). El ayuno aumenta la extensión de la absorción oral; la esteatorrea y el síndrome de malabsorción la disminuyen. Su volumen aparente de distribución es de 8,7-9,7 l/kg, siendo distribuido en el organismo de forma amplia. El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 48 h y alcanza el máximo a los 7-10 días, aunque los efectos de su administración contínua no pueden ser evidentes hasta después de varias semanas. Es metabolizada ampliamente en el hígado dando lugar al metabolito activo triiodotiroxina. Aproximadamente el 50% se excreta con las heces en forma inalterada, y el resto con la orina en forma metabolizada. La semivida plasmática es de 6-7 días. La semivida plasmática aumenta en hipotiroidismo y disminuye en hipertiroidismo.

Indicaciones

– Terapeutica de reemplazo o sustitución cuando la función tiroidea está disminuida o falta por completo: [COMA HIPOTIROIDEO] (iv), [CRETINISMO], [HIPOTIROIDISMO], [BOCIO] no tóxico, [HIPOTIROIDISMO] en general (incluyendo estados hipotiroideos en el niño, durante el embarazo o en la vejez), hipotiroidismo resultante de la extirpación quirúrgica de la glándula, o de la deficiente función por radiación o tratamiento con otros antitiroideos.
– Supresión de la secrección de tirotropina (TSH) que se requiere en el tratamiento del bocio simple no endémico y en la tiroiditis linfocítica.
– En combinación con los agentes antitiroideos, para prevenir el hipotiroidismo. Este esquema terapéutico está especialmente recomendado en el tratamiento de la tirotoxicosis durante el embarazo.
– Disminución del nivel de colesterol sanguíneo en arteroscleoris o xantomatosis.
– [OBESIDAD] de origen hipotiroideo.

Posología

La dosis se ajustará individualmente según respuesta clínica del paciente y controles bioquímicos de T3, T4 y/o TSH.
Vía oral:.
– Hipotiroidismo: inicialmente 50-100 mcg/día (25 mcg/día si existen complicaciones cardíacas), incrementándo en 50 mcg (25 mcg si existen complicaciones cardíacas) en intervalos de 3-4 semanas hasta alcanzar las dosis precisas para el estado eutiroideo, que usualmente oscilan de 100-400 mcg/día.
– Cretinismo y mexedema juvenil: Administrar la mayor dosis posible sin efectos tóxicos. En cretinismo de niños pequeños y mixedema juvenil en menores de 1 año, 25 mcg/día con incrementos de 25 mcg cada 2-4 semanas hasta síntomas moderados de toxicidad, tras lo que se reducirá ligeramente la dosis. En mixedema juvenil en niños mayores de 1 año, dosis de 2,5-5 mcg/kg/día. Es imprescindible alcanzar el estado eutiroideo lo más rápido posible para no interferir en el crecimiento y maduración. Se han utilizado dosis de hasta 400 mg/día.
Vía iv:.
– Coma hipotiroideo: se prefiere la vía iv aunque también se puede administrar por sonda gástrica. Inicialmente, 200-500 mcg, siguendo tras 24 h con 100-200 mcg (iv). Los niveles normales de T4 pueden alcanzarse en 24 h, después de 3 días por un aumento en la T3 libre. En alteración cardíaca grave, evaluar el riesgo del aumento rápido del metabolismo frente al peligro de prolongar el estado hipotiroideo grave; en estos casos, se recomienda iniciar el tratamiento con menores dosis de las indicadas.
– Normas para la correcta administración: Vía oral: tomar preferiblemente antes del desayuno, en una sola toma diaria. Vía iv: añadir asépticamente 5 ml de ClNa 0,9% al vial de 500 mcg. No emplear otro disolvente. Desechar la porción no utilizada.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes de la fórmula.
– [HIPERTIROIDISMO] no tratada.
– [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO].
– [ENFERMEDAD DE ADDISON], ya que el organismo requiere unos niveles superiores de hormona adrenocorticotropa, pudiendo provocarse una crisis adrenal. La insuficiencia adrenal debe tratarse con corticoides antes de establecer la terapia con levotiroxina.

Precauciones

Antes de comenzar el tratamiento es preciso descartar o tratar las siguientes enfermedades:
– Enfermedades cardiovasculares: [INSUFICIENCIA CORONARIA], [ANGINA DE PECHO], [ARTERIOSCLEROSIS], [HIPERTENSION ARTERIAL]. Cualquier agravamiento del cuadro clínico cardiovascular requiere inmediatamente la reducción de la dosis . Es imprescindible evitar un hipertiroidismo farmacológico, aunque sea leve, en los pacientes con cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, o taquiarritmias, ajustando cuidadosa las concentraciones de hormona tiroidea.
– [HIPOPITUITARISMO], [ENFERMEDAD DE ADDISON]: En casos de hipotiroidismo secundario, deberá descartarse una insuficiencia suprarrenal simultánea. Si ésta existiera, la sustitución con hidrocortisona debe preceder al tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea.
– Nódulo tiroideo autónomo: Si se sospecha un nódulo tiroideo autónomo, se recomienda la práctica de una prueba de TRH o una gammagrafía de supresión antes del tratamiento.
– Intolerancia al iodo,
– Tuberculosis evolutiva,
– [INSUFICIENCIA RENAL].
– Estados anoréxicos.
– [OSTEOPOROSIS]: Hay datos contradictorios sobre el riesgo de osteoporosis en mujeres tratadas con levotiroxina, no obstante, en mujeres posmenopáusicas con aumento del riesgo de osteoporosis, se monitorizará la función tiroidea con mayor frecuencia para evitar que las concentraciones de levotiroxina superen los límites fisiológicos.
– No se administrará levotiroxina en los estados hipertireóticos, excepto como suplemento
concomitante durante el tratamiento del hipertiroidismo con fármacos antitiroideos.
– [CIRUGIA]: Se aconseja interrumpir el tratamiento en casos de intervención quirúrgica, que necesitan una anestesia general.
– [DIABETES]: el tratamiento con levotiroxina puede provocar incremento en las dosis de insulina o hipoglucemiante oral. La disminución de la dosis de levotiroxina puede producir reacciones hipoglucémicas si antes no ha sido reajustada la dosis de insulina o hipoglucemiante oral.
– Situaciones de pérdidas proteicas, [SINDROME NEFROTICO], pueden aumentar las necesidades de levotiroxina.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Tomar el medicamento a la misma hora del día, preferiblemente antes del desayuno, en una sola toma diaria.
– El paciente se debe poner en contacto con su médico en caso de diarrea, nerviosismo, sudor excesivo, dolor de pecho, palpitaciones, taquicardia o intolerancia al calor.
– No se debe cambiar de medicamento sin el consentimiento del médico. Las diferentes marcas comerciales no son equivalentes.
– Conservar a temperatura inferior 25°C, en el embalaje exterior para preservarlo de la luz y humedad.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Monitorización: Se aconsejan controles ECG (antes de iniciar el tratamiento), así como mediciones frecuentes de niveles séricos de T4, T3, TSH, frecuencia cardiaca y presión arterial.
– Los efectos del tratamiento pueden tardar en aparecer de 1 a 3 semanas después de iniciar la terapia o de incrementar la dosificación.
– Se aconseja control clínico riguroso al comienzo del tratamiento y cada ajuste de dosis.
– Es importante que el medicamento se conserve en un lugar fresco, protegido de la luz y humedad.
– Una vez establecido un tratamiento con levotiroxina, se recomienda ajustar la posología según la respuesta clínica del paciente y las pruebas de laboratorio en caso de cambiar de marca.

Interacciones

Existen evidencias clínicas de interacción entre hormonas tiroideas y los siguientes fármacos:
– Amiodarona: la amiodarona contiene iodo, que puede interferir la función tiroidea.
– Antiácidos, resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol), sales de calcio (calcio, carbonato), sales de hierro, sucralfato: posible disminución de la absorción oral de la hormona tiroidea.
– Anticoagulantes orales: las hormonas tiroideas aumentan el metabolismo de las vitaminas K, aumentando la acción anticoagulante.
– Antidiabéticos: al iniciar la terapia de sustitución tiroidea, pueden aumentarse los requerimientos de antidiabético.
– Catecolaminas (epinefrina, etc.): la levotiroxina puede aumentar la sensibilidad del receptor adrenérgico.
– Digoxina: posible pérdida de eficacia del digitálico, aunque no se ha establecido con exactitud el mecanismo.
– Inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, rifampicina): aumentan el metabolismo de levotiroxina, pudiendo ser necesario un aumento de la dosis de levotiroxina.
– Lovastatina: posible variación de los niveles plasmáticos de levotiroxina.
Este medicamento puede alterar los valores de las siguientes pruebas analíticas:
– Sangre: aumento de glucosa, lactato deshidrogenasa y creatina fosfoquinasa.

Embarazo

Categoría A de la FDA. Las hormonas tiroideas atraviesan de forma limitada la placenta. Los requerimientos de tiroxina no suelen cambiar durante el embarazo (se aconseja monitorizar los niveles de tirotropina). Si por alguna circunstancia se hubieran elevado las dosis durante el embarazo, estas deben reducirse en el puerperio. El hipotiroidismo no tratado adecuadamente puede causar alteraciones en el feto. Uso seguro durante el embarazo.

Lactancia

La levotiroxina se excreta mínimamente con la leche materna. La cantidad excretada no parece modificar la función tiroidea del lactante, aunque puede interferir el screening de función tiroidea. En neonatos con hipotiroidismo congénito puede ser preferible la lactancia natural a la artificial. Uso aceptado.

Niños

No se prevén problemas específicos en este grupo de edad. No obstante, se recomienda evitar dosis excesivas ya que ha ocurrido un mínimo daño cerebral en niños con tirotoxicosis durante la infancia y también las dosis excesivas pueden acelerar la edad ósea y causar craniosinostosis. Uso aceptado.

Ancianos

Los ancianos son mas sensibles a los efectos de las hormonas tiroideas, por lo que se suelen emplear dosis iniciales un 25-50% inferiores a las empleadas en adultos.

Reacciones adversas

– Cardiovasculares: [DOLOR PRECORDIAL], [PALPITACIONES], [TAQUICARDIA], [ARRITMIA CARDIACA], incluso con signos de descompensación cardíaca se han descrito casos de precipitación de ataque anginoso, infarto de miocardio o muerte súbita. Más probables en ancianos con el empleo de dosis elevadas.
– Metabolismo: [PERDIDA DE PESO] excesiva.
– Psiquiátricos: En ancianos se han detectados casos de trastornos psiquiátricos.
– Sistema nervioso: Se han descrito casos de [INSOMNIO], [TEMBLOR], [EXCITABILIDAD], [NERVIOSISMO], [CEFALEA], [HIPERSENSIBILIDAD AL CALOR].
– Musculo-esqueléticos: [MIASTENIA]. Con dosis supresoras y tratamientos a largo plazo se puede producir una disminución de la densidad mineral ósea, trastorno que aparece principalmente en mujeres y siendo mas significativo en mujeres posmenopáusicas, advirtiéndose además una [HIPERCALCEMIA].
– Vasculares: En ancianos se han detectados casos de [TROMBOEMBOLISMO CEREBRAL]. .
– Gastrointestinales:, , [DIARREA], [VOMITOS].
– Sangre y sistema linfático: Se han observado casos de [LEUCOPENIA].
– Genitourinarias: [TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL] con pérdidas menstruales.
– General: [FIEBRE] .
– Con dosis altas aparecen signos y síntomas de hipertiroidismo: adelgazamiento, polifagia, palpitaciones, ansiedad, diarrea, calambres abdominales, sudoración, taquicardia, hipertensión, dolor anginoso, arritmia cardíaca, temblor, cefalea, insomnio, fiebre, intolerancia al calor y pérdidas menstruales; estas reacciones desaparecen con la reducción de la dosis o con la suspensión temporal del tratamiento. Con dosis bajas aparecen signos de hipotiroidismo: mialgia, miastenia, cefalea, aumento de peso, sequedad de piel.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de hipertiroidismo, después de haberlo notificado al médico.

Sobredosis

– Síntomas: Los síntomas de sobredosificación en tratamientos prolongados se manifiestan como síntomas de hipertiroidismo, generalmente a las 1-3 semanas. Las manifestaciones más frecuentes son: pérdida de peso, palpitaciones, nerviosismo, diarrea, calambres abdominales, sudoración, taquicardia, arritmias cardíacas, angina de pecho, temblores, dolor de cabeza, insomnio, intolerancia al calor y fiebre. En la analítica aparecen elevadas la T4, T3 y la tiroxina libre. La intoxicación aguda puede producir fallo cardíaco y muerte. Si aparecen estos síntomas se debe suspender la medicación durante un tiempo y restaurarla posteriormente con dosis menores.
– Tratamiento: Reducción de la absorción de levotiroxina mediante inducción del vómito o lavado gástrico. Instaurar tratamiento sintomático.
– Prevención de los efectos periféricos y cerebrales, si el shock se ha producido, está indicada la
administración de oxígeno y ventilación asistida. Si aparecen síntomas beta-simpáticomiméticos graves, como taquicardia, ansiedad, agitación e hipercinesia, pueden administrarse betabloqueantes. La taquicardia se ha controlado con propranolol (40 mg/6 h). En casos de intoxicación con dosis extremadamente altas (intento de suicidio) puede resultar útil la plasmaféresis.