Acción y mecanismo

Antibiótico glucopeptídico con acción bactericida. Actúa bloqueando la síntesis de la pared bacteriana debido a su capacidad de unión con las terminaciones peptídicas del mucopéptido de la pared, impidiendo el proceso de polimerización final del peptidoglucano.También parece inhibir el desarrollo de los protoplastos, al actuar sobre la membrana citoplasmática, alterando el componente lipídico de ésta.
– Espectro antimicrobiano:
Tiene un espectro antibacteriano reducido. Actua fundamentalmente sobre cocos Gram-positivos, tanto aeróbicas como anaeróbicas. Es activa frente a especies productoras de beta-lactamasas (incluyendo cepas resistentes a las isoxazolilpenicilinas: oxacilina, cloxacilina, etc.).
* Son Sensibles: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus (cepas resistentes y sensibles la meticilina), Staphylococcus epidermidis (incluyendo cepas resistentes a la meticilina), Estafilococos coagulasa negativo (incluyendo cepas resistentes a meticilina), Streptococcus pneumoniae incluyendo cepas resistentes a la penicilina, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans (grupo viridans), Clostridium difficile, Clostridium species
* Son resistentes: Enterococcus casseliflavus, Enterococcus gallinarum, Enterococcus flavescens, Bacilos gramnegativos, Micobacterias, Leuconostoc sp., Pediococcus sp., Lactobacilos (algunas especies), hongos.
– Resistencia cruzada: no hay resistencia cruzada entre la vancomicina y otros antibióticos.
Se ha comunicado resistencia cruzada con teicoplanina.
La resistencia a vancomicina de E. faecium aislados en hospitales se está extendiendo con rapidez, sobre todo donde se utiliza frecuentemente. Staphylococcus aureus resistente a meticilina tambien constituye un problema grave en aumento, si bien pueden encontrarse casos aislados que presenten una sensibilidad reducida a la vancomicina. Ello ha motivado que se hayan establecido recomendaciones muy precisas a su uso.
– Vancomicina es el antibiótico de elección en el tratamiento de las infecciones graves por: Staphylococcus aureus meticilin resistente (MRSA), Staphylococcus coagulasa negativos, incluido Staphylococcus epidermidis (MRSE) y Enterococcus spp. resistentes a penicilinas.
Vancomicina es una alternativa a los antibióticos beta-lactámicos en el tratamiento de infecciones graves producidas por microorganismos grampositivos en pacientes alérgicos a estos antibióticos.
Presenta acciones sinérgicas con los antibióticos aminoglucósidos (especialmente gentamicina y estreptomicina) frente a Str. faecalis.

Farmacocinética

– Absorción: La vancomicina se absorbe mal por vía oral.
– Distribución: Es ampliamente distribuida tras la administración iv, alcanzando concentraciones elevadas en riñones, hígado, pulmones y corazón, líquidos pleural, pericardíaco, ascítico y sinovial. Difunde a través de la barrera placentaria, pero muy poco a través de la meníngea (en ausencia de inflamación). Se une en un 55% a las proteínas plasmáticas. El volumen de distribución oscila entre 0’3 y 0’43 l/kg.
– Metabolismo: No se metaboliza.
– Eliminación: Se elimina con la orina, mayoritariamente en forma inalterada. En las primeras 24 horas, aproximadamente el 75% de una dosis administrada de vancomicina se excreta en la orina por filtración glomerular. Su semivida de eliminación es de 5 horas (hasta 150 horas en pacientes con insuficiencia renal grave) La fracción de la dosis eliminable mediante diálisis peritoneal es del 15-20%. Hay datos de aumento del aclaramiento de vancomicina con hemoperfusión y hemofiltración.

Indicaciones

Formas parenterales:.
– [INFECCIONES ESTAFILOCOCICAS] graves causadas por estafilococos resistentes a la meticilina (resistentes a beta-lactámicos) o en pacientes alérgicos a los beta-lactámicos.
– Tratamiento de: absceso cerebral, [ENDOCARDITIS INFECCIOSA] por Sthaphylococcus aureus, Streptococcus viridans o bovis), [INFECCION OSEA] por S. aureus, [MENINGITIS BACTERIANA AGUDA] por Sthaphylococcus, Streptococcus, [BACTERIEMIA] por S. aureus, [INFECCIONES RESPIRATORIAS] infecciores
– [INFECCION DE PIEL] e [INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS].
– En asociación a gentamicina o estreptomicina: endocarditis bacteriana por St. faecalis.
– Profilaxis de: endocarditis bacteriana, [CIRUGIA].
Por vía oral:
– Tratamiento de: [COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA], enterocolitis estafilocócica asociada a otros antibióticos. La administración parenteral de vancomicina no es efectiva para estas indicaciones. Las formas parenterales se podrán utilizar por vía oral en este caso. La vancomicina no es eficaz por vía oral para otros tipos de infecciones.

Posología

El polvo para solución inyectable debe administrarse por vía intravenosa. Adicionalmente, puede administrarse por vía oral para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa.
Adultos:.
– Vía iv: dosis usual, 500 mg/6 h (7,5 mg/kg/6 h) ó 1 g/12 h (15 mg/kg/12 h). Dosis máxima, 4 g/día. En profilaxis de endocarditis bacteriana: 1 g una hora antes de la intervención.
En pacientes sometidos a cirugía digestiva o genitorurinaria, es aconsejable añadir una dosis de 1,5 mg/kg de gentamicina (im ó iv) al mismo tiempo que la vancomicina. En pacientes con alto riesgo, puede repetirse la misma dosis a las 8-12 h.
– Vía oral: 500 mg-2 g en 3-4 tomas durante 7-10 días. Dosis máxima: 4 g/día.
Niños:.
– Vía iv: Niños mayores, 10 mg/kg/6 h; 20 mg/kg/12 h. Niños pequeños y recién nacidos, 15 mg/kg inicialmente, seguido de 10 mg/kg/12 h (niños hasta un año) ó 10 mg/kg/8 h (mayores de un año). En profilaxis de endocarditis bacteriana: 20 mg/kg una hora antes de la intervención. En pacientes sometidos a cirugía digestiva o genitourinaria, es aconsejable añadir una dosis de 2 mg/kg de gentamicina (im ó iv) al mismo tiempo que la vancomicina. En pacientes con alto riesgo, puede repetirse la misma dosis a las 8-12 h.
– Vía oral: 40 mg/kg en 3-4 tomas durante 7-10 días. Dosis máxima diaria: 2 g.
– Ancianos: Pueden requerir dosis de mantenimiento menores que los adultos debido a la disminución de la función renal.
– Obesos: Pueden requerir modificaciones en las dosis diarias habituales.
– Insuficiencia renal: Reajustar la dosis en función del aclaramiento de creatinina. En la mayoría de pacientes: ClCr 100 ml/min, dosis de 1545 mg/día; ClCr 90 ml/min, dosis de 1390 mg/día; ClCr 80 ml/min, dosis de 1235 mg/día; ClCr 70 ml/min, dosis de 1080 mg/día; ClCr 60 ml/min, dosis de 925 mg/día; ClCr 50 ml/min, dosis de 770 mg/día; ClCr 40 ml/min, dosis de 620 mg/día; ClCr 30 ml/min, dosis de 465 mg/día; ClCr 20 ml/min, dosis de 310 mg/día y ClCr 10 ml/min, dosis de 155 mg/día. La dosis inicial no debe ser inferior a 15 mg/kg, incluso en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. La pauta anterior no es válida para pacientes funcionalmente anéfricos; en este caso administrar una dosis inicial de 15 mg/kg siguendo con una dosis de 1,9 mg/kg/día. En insuficiencia renal severa es preferible una dosis de mantenimiento entre 250 mg-1 g cada varios días que dosis diarias menores. En caso de anuria se haa recomendado 1 g/7-10 días.
Cuando solo se conoce la concentración de creatinina sérica puede usarse la siguente fórmula:
* En hombres: [Peso (kg) X (140 – edad en años)]/[72 X concentración de cratinina sérica (mg/dl)].
* En mujeres: 0,85 X valor anterior. Esta fórmula no se debe emplear en caso de shok, insuficiencia cardíaca severa, oliguria, obesidad, malnutrición edema o ascitis.
– Insuficiencia hepática: No hay evidencia de que haya que reducir la dosis.
– Normas para la correcta administración:
IV intermitente: Se recomienda administrar vancomicina a concentraciones no superiores a 5 mg/ml y velocidades que no excedan los 10 mg/min en adultos o a lo largo de al menos 60 min. Infusión iv intermitente en glucosa al 5% o ClNa 0.9%. Reconstituir cada 500 mg con 10 ml de agua para inyección y diluir con 100-200 ml (concentración máxima 5 mg/ml, si hay restricción de líquidos puede elevarse a 10 mg/ml, con aumento del riesgo de efectos adversos). La administración iv debe ser lenta (al menos una hora). No debe usarse la vía im, ya que puede producir necrosis tisular.
El clorhidrato de vancomicina es estable en las siguientes soluciones: Dextrano 6% en cloruro sódico 0.9%, dextrosa 5-10%, solución Ringer-lactato, bicarbonato sódico 3.75%, cloruro sódico 0.9%, lactato sódico 1/6 M.
– ORAL: Las formas parenterales de vancomicina pueden administrarse por vía oral en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa, para ello puede reconstituirse con 30 ml de agua y darse a beber al paciente. Si se desea, pueden agregarse edulcorantes a la solución a fin de mejorar su sabor.
– La administración de vancomicina por vía intraperitoneal durante la diálisis peritoneal continua ambulatoria se ha asociado al síndrome de peritonitis química. Este síndrome puede provocar desde un simple dializado turbio hasta un dializado turbio acompañado por diversos grados de dolor abdominal y fiebre. No suele durar mucho una vez suspendida la administración de vancomicina intraperitoneal.
– No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la administración de vancomicina por vía intratecal (intralumbar o intraventicular).

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a vancomicina.
– En pacientes alérgicos a la vancomicina se han detectado reacciones alérgicas cruzadas entre vancomicina y teicoplanina.

Precauciones

– Nefrotoxicidad, [INSUFICIENCIA RENAL]: Puede producirse un agravamiento de la condición patológica del paciente, dada la posibilidad de efectos nefrotóxicos de la vancomicina. Por ello, es preciso realizar un riguroso control clínico en estos pacientes, con frecuentes y periódicas determinaciones analíticas funcionales. Asimismo, y ya que la vancomicina es eliminada esencialmente a través del riñón, deberá reajustarse la dosis al grado de incapacidad.
– Ototoxicidad, [SORDERA]: se ha descrito ototoxicidad, que puede ser transitoria o permanente en pacientes con sordera previa, que han recibido dosis intravenosas excesivas, o que reciben tratamiento concomitante con otro medicamento ototóxico como un aminoglucósido. Para reducir el riesgo de ototoxicidad se recomienda realizar pruebas seriadas de la función auditiva.
– [NEUTROPENIA]: se ha observado neutropenia después de tratamientos superiores a una semana o dosis acumulativas > 25 g.
– [COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA]: Al igual que con otros antibióticos de amplio espectro, se han descrito casos aislados de colitis pseudomembranosa. Este tipo de colitis pueden ser benignas pero también pueden amenazar la vida del paciente. Se prescribirán con prudencia antibióticos de amplio espectro a los pacientes que tengan antecedentes de enfermedad gastrointestinal, especialmente colitis.

Advertencias/consejos

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
La infusión demasiado rápida aumenta considerablemente la incidencia de efectos adversos (reacciones anafilácticas, síndrome del “hombre rojo” o “cuello rojo”, hipotensión acusada, con shock y parada cardiaca).
– Monitorización: análisis hematológicos y de orina, pruebas de función renal. En caso de insuficiencia renal, ancianos y en historial de sordera realizar, además, audiometría y determinaciones de concentraciones plasmáticas:
Las concentraciones plasmáticas máximas, medidas 2 horas después de la administración iv, no deben exceder 30 mcg/ml, ni los 10 mcg/ml antes de la administración.
– Después de la administración oral de dosis múltiples de vancomicina para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa producido por C.difficile se han observado niveles séricos clínicamente relevantes en algunos pacientes.

Interacciones

– Anestésicos: La administración concomitante de vancomicina intravenosa y agentes anestésicos como el óxido nitroso, el halotano o el fentanilo, se ha asociado a eritema y reacciones anafilactoides relacionadas con la liberación de histamina y otras aminas vasoactivas. Esto puede reducirse si la vancomicina se administra por infusión de 60 minutos, antes de inducir la anestesia.
– Antiinflamatorios no esteroídicos (indometacina, ketorolac): hay algún estudio en el que se ha registrado prolongación de la vida media de vancomicina, por disminución de su aclaramiento renal.
– Bloqueantes neuromusculares (suxametonio, vecuronio): hay estudios en los que se ha registrado potenciación del bloqueo neuromuscular, con episodios de parada respiratoria, por adición de sus efectos bloqueantes neuromusculares.
– Furosemida. La furosemida podría favorecer la eliminación renal de la vancomicina, reduciendo su semivida y disminuyendo sus efectos. Además, ambos fármacos son ototóxicos.
– Fármacos nefrotóxicos. Es aconsejable extremar las precauciones al administrar vancomicina conjuntamente con otros fármacos nefrotóxicos, como AINE, aminoglucósidos, anfotericina B, cefalotina, cisplatino, diuréticos del asa o tacrolimus. Se recomienda controlar la funcionalidad renal, especialmente la concentración plasmática de creatinina.
– Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol): hay algún estudio en el que se ha registrado posible reducción del efecto de la vancomicina (oral), a nivel intestinal.
– Rifampicina: hay algún estudio en el que se ha registrado antagonismo in vitro de sus acciones, en administración sobre Staphylococcus aureus. No se conoce el mecanismo íntimo de la interacción.

Embarazo

Categoría C de la FDA. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. En un estudio no se registró perdida de audición o nefrotoxicidad en recién nacidos de madres a las que se les administró vancomicina (durante el 2º y 3º trimestres) para el tratamiento de infecciones estafilocócicas graves asociadas al abuso de drogas iv durante el embarazo, así mismo se ha utilizado como profilaxis de la endocarditis bacteriana en mujeres alérgicas a penicilina a término con prolapso de la válvula mitral, sin observarse distres fetal por efectos hipotensores en el recién nacido. No obstante, no se puede descartar el riesgo de lesión del VIII par craneal del feto, por lo que el uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

La vancomicina se excreta en cantidades apreciables con la leche materna. Existe riesgo de diarreas y de sensibilización en el recién nacido. Al no absorberse prácticamente en el tubo digestivo, se acepta generalmente su uso en madres lactantes.

Niños

Se recomienda monitorización de los niveles séricos de vancomicina en prematuros y recién nacidos a causa de inmadurez renal que puede incrementar las concentraciones séricas del fármaco. La administración concomitante de vancomicina y anestésicos en niños se ha asociado con eritema y enrojecimiento debido a liberación de histamina, minimizándose el efecto al administrar la vancomicina al menos 1 hora antes de la inducción a la anestesia. Uso aceptado.

Ancianos

No se han descrito problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad. No obstante, en ancianos la disminución de la filtración glomerular puede dar lugar a concentraciones séricas elevadas del antibiotico. La dosis y frecuencia de la administración de vancomicina deben ser ajustadas según el grado de incapacidad funcional renal. Las pruebas seriadas de la función auditiva pueden ser de utilidad a fin de minimizar el riesgo de ototoxicidad.

Reacciones adversas

– Genitourinarias: Ocasionalmente: [INCREMENTO DE LOS VALORES DE NITROGENO UREICO] e [INCREMENTO DE LOS VALORES DE CREATININA SERICA]. (<0.01%) [NEFRITIS INTERSTICIAL] aguda, [INSUFICIENCIA RENAL AGUDA].
– Hipersensibilidad/dermatológicas: [URTICARIA], [PRURITO], [ERUPCIONES EXANTEMATICAS]. (<0.01%): [ANAFILAXIA] transitoria (más frecuente con la adminitración demasiado rápida), [FIEBRE] (5-10%); raramente: [SINDROME DE STEVENS-JOHNSON], [NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA], [VASCULITIS CUTANEA].
Síndrome del hombre rojo (se caracteriza más frecuentemente por un erupción macular o maculopapular en el cuello, cara, parte superior del tronco y extremidades superiores. En la mayoría de los casos se presenta tras la administración de este antibiótico por vía i.v demasiado rápida. Sin embargo, se ha descrito un caso con la administración oral de vancomicina a un niño con colitis por Clostridium difficile. También se ha descrito tras la administración intraperitoneal de vancomicina. Generalmente aparece al comienzo del tratamiento. El mecanismo de este
efecto adverso está sujeto a controversia. Se ha sugerido que la hipotensión provocada por la vancomicina
puede ser debida a una vasodilatación periférica consecuencia de la liberación de histamina.
– Sanguíneas: Rara vez, después de dosis altas o tratamientos prolongados: [EOSINOFILIA], [NEUTROPENIA], [TROMBOPENIA], [AGRANULOCITOSIS].
– Vasculares: Rara vez, [RUBORIZACION], [HIPOTENSION], [SINCOPE] y [TROMBOFLEBITIS].
– Neurológicas: Raramente: [MAREO].
– Otorrinolaringológicas: Rara vez, [SORDERA] (a veces irreversible), [TINNITUS], [ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO].
– Gastrointestinales: rara vez, [NAUSEAS], [COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA].
– Generales: [DOLOR EN EL PUNTO DE INYECCION], [ESCALOFRIOS], [NECROSIS].
– Cardiacas: Muy rara vez, parada cardiaca (por iv demasiado rápida).

Sobredosis

– Sintomatología: La sobredosis incluye náuseas, vómitos, molestias epigástricas y diarrea.
– Tratamiento: Se recomienda tratamiento de soporte, con mantenimiento de la filtración glomerular y monitorizar la presión sanguínea. Puede ser útil la administración de fluidos, antihistamínicos y/o corticosteroides. La vancomicina no se elimina adecuadamente medicante diálisis. Se ha indicado que la hemofiltración y la hemoperfusión con resina de polisulfona aumentan el aclaramiento de vancomicina.

Incompatibilidades

– Las soluciones de vancomicina son acidas y deben permanecer asi para prevenir la formación de precipitados. Por tanto, se debe evitar su mezcla con soluciones alcalinas.
Aminofilina, fenobarbital, cloranfenicol, clorotiazida, corticoides, metales pesado, heparina, bicarbonato sódico.
– Se ha demostrado que las mezclas de soluciones de vancomicina y de antibióticos beta-lactamicos son físicamente incompatibles. La probabilidad de formación de precipitados aumenta con concentraciones más altas de vancomicina. Se recomienda lavar adecuadamente las vías intravenosas entre la administración de estos antibióticos. También se recomienda diluir las soluciones de vancomicina hasta una concentración igual o inferior a 5mg/ml.
– A pesar de que la inyección intravítrea no es una vía de administración autorizada para la vancomicina, se ha informado de formación de precipitados después de la inyección intravítrea de vancomicina y de ceftazidima para el tratamiento de la endoftalmitis, utilizando distintas jeringuillas y agujas. Los precipitados se disolvieron gradualmente, con un aclaramiento completo de la cavidad vítrea a lo largo de 2 meses y con una mejoría de la agudeza visual.

Periodo de validez

Después de la reconstitución: la caducidad de la solución de reconstituida es de 96 horas a 5ºC y de 24 horas a 25ºC.

Precauciones especiales de conservación

Antes de su reconstitución, los frascos pueden conservarse a la temperatura ambiente de 15º a 30ºC.
Después de reconstituidos los viales se pueden conservar en el refrigerador durante 14 días sin pérdida significativa de potencia. Las soluciones diluidas con dextrosa al 5% o cloruro sódico al 0,9% se pueden conservar en el refrigerador durante 14 días sin pérdida significativa de potencia.
Las soluciones diluidas con los siguientes líquidos para infusión pueden conservarse en el refrigerador durante 96 horas : dextrosa al 5% y cloruro sódico al 0,9%, solución Ringer-lactato, solución de Ringer-lactato y dextrosa al 5%; solución de Ringer -acetato.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Abril de 2007.