Acción y mecanismo

– [ANTIASMATICO], [BRONCODILATADOR]. El bromuro de ipratropio es un compuesto de amonio cuaternario, derivado de la N-isopropil-atropina, con actividad anticolinérgica muscarínica. Al administrarse por inhalación, presenta una gran selectividad por el receptor m3 del músculo liso, dando lugar a broncodilatación, sin apenas presentar efectos sobre las secreciones bronquiales, aunque las disminuye ligeramente. Por lo tanto puede mejorar la sintomatología de patologías obstructivas pulmonares. Carece de efectos importantes sobre el aclaramiento mucociliar, al contrario que la atropina, que lo reduce de forma marcada.
Debido a su estructura de amonio cuaternario, atraviesa difícilmente las barreras biológicas, por lo que sus efectos broncodilatadores son locales, sin apenas actividad sistémica anticolinérgica.
La capacidad broncodilatadora del bromuro de ipratropio depende del tono vagal de los bronquios. Se desconoce el papel de dicho tono para la aparición de broncoespasmo, aunque sí se ha descubierto que en pacientes con EPOC este tono está incrementado, constituyendo el principal estímulo del proceso broncoconstrictor.
En pacientes con EPOC se ha comprobado que la eficacia broncodilatadora del bromuro de ipratropio es similar a la de agonistas beta-adrenérgicos, siendo además ambos fármacos sinérgicos. También parece potenciar los efectos de las bases xánticas como la teofilina.

Farmacocinética

Vía inhalada, intravenosa:
– Absorción: Tras la administración por inhalación del bromuro de ipratropio, la mayor parte de la dosis (70-90%) queda retenida en las partes altas del árbol bronquial, siendo a continuación deglutida. Sólo la fracción que llega a las partes finales del árbol bronquial es farmacológicamente activa. La biodisponibilidad del bromuro de ipratropio es muy escasa, alcanzándose cifras del 1,4-16,3% tras administrar 2 mg por inhalación. Al administrar una dosis de 555 mcg por inhalación, se obtuvo una Cmax de 0,06 ng/ml al cabo de 1-3 horas. Los efectos comienzan a hacerse aparentes al cabo de 15 minutos, son máximos a las 1-2 horas y se prolongan por 3-4 horas, aunque en algunos pacientes se puede apreciar respuesta todavía a las 6 horas.
– Distribución: Existen datos muy limitados acerca de la distribución orgánica del bromuro de ipratropio. Se sabe que este fármaco presenta una unión a proteínas plasmáticas muy limitada, del 0-9%, y especialmente a la albúmina y a la glucoproteína alfa-1 ácida. Presenta una gran polaridad, debido a su carga iónica cuaternaria, por lo que difícilmente atraviesa membranas biológicas. Su Vd es de 338 l.
– Metabolismo: El bromuro de ipratropio se metaboliza en el organismo en un 60%, aunque no se conoce bien sus rutas. Tras la administración de este fármaco por vía i.v., se han encontrado hasta ocho metabolitos carentes prácticamente de actividad anticolinérgica, formados por fenómenos de hidrólisis y conjugación.
– Eliminación: Tras la administración inhalada de bromuro de ipratropio, la mayor parte de la dosis se recupera inalterada en heces, como consecuencia de la deglución y de la ausencia de absorción. La fracción absorbida se elimina por orina, tanto en forma inalterada (40%) como en metabolitos. También hay una pequeña eliminación con la bilis (10%). Su semivida de eliminación plasmática es de 2-4 horas. El aclaramiento total del fármaco es de 2,3 l/minuto.

Indicaciones

– [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA]. Tratamiento agudo o de mantenimiento del [ESPASMO BRONQUIAL] asociado a enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, como [BRONQUITIS CRONICA] o [ENFISEMA PULMONAR], en adultos y niños mayores de 12 años.

– [ASMA]. Tratamiento de la obstrucción reversible de las vías aéreas en niños de 6 a 12 años.

Puede administrarse con beta-adrenérgicos en aquellos casos en que estos fármacos no consigan proporcionar una broncodilatación óptima.

Posología

DOSIFICACIÓN:
La posología del bromuro de ipratropio debe estar individualizada para cada paciente, en función de la gravedad de su enfermedad, y de la respuesta clínica al tratamiento. No obstante, como regla general, se recomienda la siguiente posología:
– Adultos, inhalada:

* Aerosol: 2 inhalaciones (40 mcg)/6 horas. No se recomienda superar 12 inhalaciones (240 mcg)/24 horas.

* Solución inhalación en monodosis: El tratamiento de los ataques agudos de broncoespasmo se llevará a cabo con 1 ampolla (500 mcg), administrándose las veces que sea necesario hasta la estabilización del paciente.
El tratamiento de mantenimiento se llevará a cabo con dosis de 1 ampolla (500 mcg)/6-8 horas. Por regla general, no se recomienda superar 4 ampollas (2 mg)/24 horas, salvo que fuese necesario y exclusivamente bajo supervisión médica.

* Cápsulas de inhalación: El tratamiento de los ataques agudos de broncoespasmo se llevará a cabo con dosis de 1 cápsula (40 mcg). Si fuera necesario se administrará una segunda cápsula al cabo de 5 minutos. La siguiente inhalación se llevará a cabo a las 2 horas como mínimo.
El tratamiento de mantenimiento se llevará a cabo con dosis de 1 cápsula (40 mcg)/6-8 horas. Por regla general, no se recomienda administrar más de 8 cápsulas (320 mcg)/24 horas.

– Niños, inhalada:
* Niños mayores de 12 años:

a) Aerosol: 2 inhalaciones (40 mcg)/6 horas. No se recomienda superar 12 inhalaciones (240 mcg)/24 horas.

b) Solución inhalación en monodosis: El tratamiento de los ataques agudos de broncoespasmo se llevará a cabo con 1 ampolla (500 mcg), administrándose las veces que sea necesario hasta la estabilización del paciente.
El tratamiento de mantenimiento se llevará a cabo con dosis de 1 ampolla (500 mcg)/6-8 horas. Por regla general, no se recomienda superar 4 ampollas (2 mg)/24 horas, salvo que fuese necesario y exclusivamente bajo supervisión médica.

c) Cápsulas de inhalación: El tratamiento de los ataques agudos de broncoespasmo se llevará a cabo con dosis de 1 cápsula (40 mcg). Si fuera necesario se administrará una segunda cápsula al cabo de 5 minutos. La siguiente inhalación se llevará a cabo a las 2 horas como mínimo.
El tratamiento de mantenimiento se llevará a cabo con dosis de 1 cápsula (40 mcg)/6-8 horas. Por regla general, no se recomienda administrar más de 8 cápsulas (320 mcg)/24 horas.

* Niños de 6-12 años:

a) Aerosol: 2 inhalaciones (40 mcg)/6 horas. No se recomienda superar 12 inhalaciones (240 mcg)/24 horas.

b) Solución inhalación en monodosis: El tratamiento de los ataques agudos de broncoespasmo se llevará a cabo con 1 ampolla (250 mcg), administrándose las veces que sea necesario hasta la estabilización del paciente.
El tratamiento de mantenimiento se llevará a cabo con dosis de 1 ampolla (250 mcg)/6-8 horas. Por regla general, no se recomienda superar 4 ampollas (1 mg)/24 horas, salvo que fuese necesario y exclusivamente bajo supervisión médica.

c) Cápsulas de inhalación: El tratamiento de los ataques agudos de broncoespasmo se llevará a cabo con dosis de 1 cápsula (40 mcg). Si fuera necesario se administrará una segunda cápsula al cabo de 5 minutos. La siguiente inhalación se llevará a cabo a las 2 horas como mínimo.
El tratamiento de mantenimiento se llevará a cabo con dosis de 1 cápsula (40 mcg)/6-8 horas. Por regla general, no se recomienda administrar más de 8 cápsulas (320 mcg)/24 horas.

* Niños menores de 6 años: No se ha evaluado la seguridad y eficacia.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Para asegurar la correcta administración del fármaco, y mejorar su eficacia terapéutica, es imprescindible que el paciente sea instruido previamente por el médico o por otro profesional sanitario. La administración en niños depende de la habilidad de éstos para administrar el medicamento y para realizar una correcta inhalación, y deberá estar supervisada por un adulto.

– Aerosol: El aerosol debe estar a temperatura ambiente para poder administrarse. Antes de la administración, se recomienda agitar varias veces el aerosol. Si es la primera vez que se emplea, se recomienda efectuar dos pulsaciones previas al aire para asegurarse del correcto funcionamiento del inhalador; de igual manera, si hace más de tres días desde la última utilización, se recomienda realizar una pulsación previa.
Se sostendrá el inhalador entre el índice y el pulgar, manteniéndolo en posición vertical con la boquilla en la parte inferior. El paciente procederá a expulsar el aire normalmente y a continuación introducirá la boquilla del inhalador en la boca, apretando firmemente los labios.
A continuación se comenzará a inspirar lentamente por la boca, apretando inmediatamente el pulsador con el dedo índice, al tiempo que se sigue inspirando de forma constante y profunda. Una vez finalizada la administración, se debe mantener la respiración durante unos 10 segundos al menos.
Finalmente, se enjuagará la boca con agua.
Si se requiere una segunda administración, ésta se realizará al cabo de un minuto aproximadamente.
El inhalador puede ser utilizado también con una cámara de inhalación adecuada.

– Solución para inhalación en envases monodosis: La solución de bromuro de ipratropio puede inhalarse utilizando dispositivos nebulizadores adecuados de tipo ultrasónico, eléctrico, manual o de respiración asistida a presión positiva intermitente. Si se dispone de suministro de oxígeno en la pared, la solución debe administrarse con un flujo de 6-8 litros/minuto.
Las ampollas unidosis se deben abrir inmediatamente antes de la inhalación. Una vez abiertas, se introducen en el aparato de nebulización, diluyéndolas con suero fisiológico si fuera necesario. La inhalación deberá realizarse a través de dispositivos adecuados, como boquillas o mascarillas, y mediante respiración normal. Los restos de solución que queden en el nebulizador o en la ampolla, deberán desecharse.

– Cápsulas de inhalación: Las cápsulas de inhalación se administran a través de un dispositivo Inhalator Ingelheim®.
En primer lugar, debe cargarse el inhalador. Para ello, se procede a su apertura, y a continuación se introduce la cápsula en el compartimento de la base del inhalador. La cápsula no debe retirarse del blíster hasta inmediatamente antes de la administración. En caso necesario, podría extraerse una cápsula hasta 24 horas antes de la administración, depositándola en el inhalador, pero siempre y cuando se evitasen condiciones extremas de humedad y temperatura. Por último, se cierra el inhalador y, manteniéndolo en posición vertical, se aprieta el botón de la base.
Para proceder a la administración, el paciente debe espirar el aire completamente. Después introducirá la boquilla del inhalador en su boca e inclinará la cabeza ligeramente hacia atrás. Apretando fuertemente la boquilla con los labios, procederá a inspirar el aire por la boca, de manera rápida pero constante, y lo más profundamente posible.
Una vez finalizada la inspiración, se deberá mantener la respiración durante el mayor tiempo posible, retirando el inhalador de la boca. A continuación se procederá a revisar si queda polvo en la cápsula. Si así fuera, se repetirá la administración, hasta inhalarlo completamente.
Finalmente, se enjuagará la boca con agua.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento, incluidos pacientes alérgicos a derivados atropínicos.

Precauciones

– Pacientes aquejados de [GLAUCOMA], [HIPERTROFIA PROSTATICA] u [OBSTRUCCION DE LA VEJIGA URINARIA], [HIPERTENSION ARTERIAL], [ARRITMIA CARDIACA], [MIASTENIA GRAVE], [ULCERA PEPTICA] estenosante u [OBSTRUCCION INTESTINAL]. El bromuro de ipratropio es una sustancia polar, por lo que al administrarlo por inhalación es difícil que se absorba en cantidades importantes. No obstante, no se puede descartar que aparezcan efectos anticolinérgicos tras su administración, especialmente en el caso de que se pusiese en contacto con la mucosa ocular, como en el caso de inhalarlo a través de mascarillas. Se recomienda extremar las precauciones y suspender el tratamiento en caso de que se produjese un empeoramiento de estas patologías.
– [ESPASMO BRONQUIAL] agudo. El bromuro de ipratropio presenta unos efectos más lentos que los de los agonistas beta-adrenérgicos, apareciendo al cabo de 15-30 minutos, por lo que puede no ser adecuado cuando se precise una broncodilatación rápida. En este caso, podría ser necesario asociarlo a un agonista beta-adrenérgico de acción rápida, tales como salbutamol o terbutalina, potenciando sus efectos.
– [FIBROSIS QUISTICA]. En estos pacientes existe mayor riesgo de sufrir trastornos de la motilidad gastrointestinal, tales como íleo paralítico.
– EPOC. En ocasiones, el empeoramiento de la enfermedad puede hacer que un tratamiento de mantenimiento con bromuro de ipratropio puede comenzar a mostrarse ineficaz. Si el paciente comunicase signos de empeoramiento, como dificultad para continuar controlando los síntomas con una dosis antes eficaz, se deberá considerar la necesidad de incrementar la dosis de corticoides inhalados o instaurar un tratamiento con corticoides orales.
– Broncoespasmo paradójico. Al igual que la mayoría de los fármacos administrados por inhalación, se han descrito casos de broncoespasmo paradójico potencialmente fatal. Se desconoce la causa de dicho broncoespasmo, pero en caso de aparecer, se recomienda suspender inmediatamente la administración de este fármaco, e instaurar un tratamiento alternativo con otro broncodilatador.
– Trastornos oculares. Se recomienda evitar la administración de los nebulizadores de bromuro de ipratropio con máscaras faciales, recurriendo a boquillas o máscaras nasales.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– El paciente debe ser instruido en la correcta inhalación del medicamento.
– La inspiración debe ser lenta y constante para favorecer la llegada de las partículas al pulmón.
– Se debe evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos.
– Se debe informar al médico acerca de cualquier empeoramiento de la enfermedad, como la incapacidad para controlar los síntomas con una dosis anteriormente eficaz, así como si apareciesen dolor ocular o trastornos de la visión.
– Si aparecen jadeos o ruidos al respirar tras administrar este medicamento, se recomienda acudir inmediatamente al médico.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Los efectos del bromuro de ipratropio son más lentos que los de los agonistas beta-adrenérgicos, por lo que en caso de necesitarse una respuesta rápida, no se recomienda su utilización como terapia única, sino asociada a un agonista adrenérgico.
– Se recomienda asegurarse de que el paciente conoce la forma adecuada de administrar el medicamento y de realizar una correcta inhalación. Para ello puede ser necesario dar instrucciones verbales, escritas e incluso una demostración.
– En caso de broncoespasmo paradójico se procederá a administrar un agonista beta-2 de acción rápida por inhalación. Si fuera necesario se suspenderá la administración del corticoide inhalado y se instaurará un tratamiento sistémico.

Interacciones

– Anticolinérgicos (antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, IMAO, neurolépticos). La administración de bromuro de ipratropio junto con otros fármacos anticolinérgicos podría potenciar los efectos anticolinérgicos. A pesar de que tras la administración inhalada no es muy previsible una gran absorción del ipratropio, se recomienda precaución.

Embarazo

Categoría B de la FDA. En estudios realizados con ratones (dosis orales de 10 mg/kg), ratas (dosis orales de 100 mg/kg e inhaladas de 1,5 mg/kg) y conejas (dosis orales de 125 mg/kg e inhaladas de 1,8 mg/kg), administrando dosis varios cientos de veces superiores a las humanas, no se ha podido evidenciar la aparición de reacciones adversas fetales. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. Por lo tanto, el uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. A pesar de ello, algunos expertos recomiendan la utilización de bromuro de ipratropio en mujeres embarazadas con asma grave, y especialmente si no responden adecuadamente a otros tratamientos.
Efectos sobre la fertilidad: Tras administrar dosis de hasta 50 mg/kg/24 horas a ratas de ambos sexos, no se han encontrado efectos negativos sobre la fertilidad. Sin embargo, al administrar dosis de 90 mg/kg/24 horas se produjo una disminución de la tasa de concepción.

Lactancia

Se desconoce si el bromuro de ipratropio se excreta con la leche materna. No obstante, tras su administración inhalada se obtienen concentraciones plasmáticas mínimas, por lo que no se espera que en leche aparezcan cantidades significativas. Tampoco es probable, debido a su polaridad, que el lactante pueda absorber cantidades significativas. Sin embargo, se desconocen los posibles efectos sobre el lactante, por lo que se recomienda precaución, y vigilar estrechamente al lactante por si apareciesen síntomas anticolinérgicos.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia en niños menores de seis años, por lo que no se recomienda su utilización.

Ancianos

No se ha establecido la seguridad y eficacia del bromuro de ipratropio en pacientes ancianos, aunque se ha venido utilizando para el tratamiento de la EPOC sin aparecer problemas específicos en este grupo de edad. Aunque los pacientes ancianos son más sensibles a los efectos anticolinérgicos, y pueden presentar enfermedades que pudieran verse afectadas, la administración inhalada no da lugar a concentraciones plasmáticas significativas de bromuro de ipratropio. Se recomienda extremar las precauciones en estos pacientes, y suspender el tratamiento en el caso de que apareciese un agravamiento de enfermedades del anciano como hipertensión arterial, diabetes o hipertrofia prostática.

Efectos sobre la conducción

El bromuro de ipratropio podría dar lugar a trastornos oculares transitorios, como visión borrosa, especialmente si accidentalmente entra en contacto con la mucosa ocular.

Reacciones adversas

El bromuro de ipratropio es una molécula que suele tener una buena tolerabilidad. Debido a la gran polaridad que presenta esta molécula, es muy difícil que se absorba y de lugar a efectos sistémicos. Por lo tanto, las reacciones adversas que aparecen con el bromuro de ipratropio suelen ser raras, leves y transitorias, y fundamentalmente son de naturaleza anticolinérgica. En un ensayo clínico no controlado, llevado a cabo en pacientes con EPOC grave, alrededor del 7% de los pacientes tuvieron que suspender el tratamiento debido a reacciones adversas como bronquitis, disnea o broncoespasmo. La frecuencia de reacciones adversas ha sido establecida en ensayos clínicos.
– Digestivas. Es común que aparezca [SEQUEDAD DE BOCA] (5%), especialmente al administrar más de 2 mg diarios por nebulización. También se han descrito [NAUSEAS] (4,1%), [ESTREÑIMIENTO] (0,9%). En raras ocasiones [TRASTORNOS DEL GUSTO], con sabor metálico o desagradable, y úlceras en la boca o en los labios.
– Cardiovasculares. El bromuro de ipratropio presenta menos efectos cardiacos que los agonistas beta-2 o la teofilina, pero aún así se han descrito [PALPITACIONES] (3%) [TAQUICARDIA]. Raramente [HIPOTENSION] o [HIPERTENSION ARTERIAL], [DOLOR PRECORDIAL] o [FIBRILACION AURICULAR].
– Neurológicas/psicológicas. Raramente aparece [CEFALEA], especialmente a dosis superiores a 2 mg diarios, [MAREO], [VERTIGO] (2,3%), [NERVIOSISMO]. Raramente (<1%) [TEMBLOR], mucho menos frecuente que con agonistas beta-2, [INSOMNIO], [SOMNOLENCIA].
– Respiratorias. En ocasiones se ha descrito [TOS] (3-5,9%), y en casos excepcionales [ESPASMO BRONQUIAL] paradójico. En ensayos clínicos se han descrito otras reacciones adversas como [BRONQUITIS] (14,6%), [RESFRIADO COMUN] (13,2%), [DISNEA] (9,6%), [FARINGITIS] (3,7%), aunque no se ha establecido una relación de causalidad con el bromuro de ipratropio.
– Genitourinarias. [RETENCION URINARIA], especialmente en varones ancianos.
– Oftalmológicas. En ocasiones (1%) se han descrito casos de [MIDRIASIS], [PRESBICIA], [VISION BORROSA], [HIPERTENSION ARTERIAL], [GLAUCOMA] y [DOLOR OCULAR] al ponerse en contacto con la mucosa ocular tras su administración a través de mascarillas.
– Alérgicas/dermatológicas. En raras ocasiones se han descrito [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], con [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [URTICARIA], [ANGIOEDEMA], broncoespasmo o [ANAFILAXIA].
– Generales. [ASTENIA], [GRIPALES, SINTOMAS].

Sobredosis

Síntomas: No se han descrito hasta la fecha manifestaciones clínicas de la sobredosis con bromuro de ipratropio. Sin embargo, debido a su gran margen terapéutico y a su escasa absorción sistémica, no es de esperar que aparezcan síntomas graves, incluso a dosis hasta 40 veces las terapéuticas. En caso de sobredosis podrían producirse síntomas anticolinérgicos, como sequedad de boca, midriasis, taquicardia o alteraciones de la acomodación.
Tratamiento: En caso de aparición de síntomas, se recomienda llevar a cabo un tratamiento sintomático.

Referencias bibliográficas

– AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 46th Edition, 2005.
– British National Formulary. British Medical Association, London. 51th Edition, 2006.
– Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 59th Edition, 2005.
– Ficha técnica, bromuro de ipratropio (Atrovent, Boehringer Ingelheim, 2004).
– Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London. 33th Edition, 2002.
– Medications and Mother’s Milk. Pharmasoft Publishing. 10ª Edition, 2002.
– PDR. Thomson, Montvale. 59th Edition, 2005.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Mayo, 2006.