Acción y mecanismo

Analgésico opiáceo, agonista puro, ejerce su acción analgésica al unirse a los receptores opiáceos mu, kappa y delta. Otro mecanismo que contribuye al efecto analgésico es ligándose a receptores monoaminérgicos, bloqueando la recaptación de noradrenalina y serotonina.

Farmacocinética

Vía oral, im, iv, rectal:
– Absorción: Su biodisponibilidad es aproximadamente del: 68-70% oral; 100% im e iv; 78% rectal. Es absorbido amplia y rápidamente por vía oral (Tmax=1.9 h, oral; 4.9-6.5 h, oral liberación controlada; 1.6-2 h, oral retard; 0.75 h, im; 0.50 h, iv; 3.1 h, rectal). Los alimentos no modifican la cantidad absorbida. Sufre metabolismo de primer paso de un 20%-30%.
– Distribución: La unión a proteínas plasmáticas es de aproximadamente 20%. Esta unión es independiente de la concentración plasmática del medicamento dentro del rango terapéutico. El tramadol atraviesa tanto la barrera hematoencefálica como la placenta. Tramadol y su metabolito, el O-desmetiltramadol se detectan en pequeñas cantidades (0.1% y 0.02% de las dosis administradas, respectivamente) en la leche materna. Tramadol posee una alta afinidad por los tejidos, con un volumen de distribución aparente de 3 a 4 l/kg.
– Metabolismo: Tramadol es metabolizado por la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450. Sufre biotransformación en una serie de metabolitos, principalmente por N- y O-demetilación. O-desmetil tramadol parece ser el metabolito farmacológicamente más activo, mostrando actividad analgésica en roedores. Es de 2 a 4 veces más activo que el tramadol. Dado que el ser humano excreta un porcentaje más alto de tramadol inalterado que los animales, se cree que es probable que la contribución de este metabolito a la actividad analgésica sea inferior en el ser humano que en animales. En el hombre, la concentración plasmática de este metabolito es de aproximadamente 25% de la de tramadol inalterado. La inhibición de una o ambas isoenzimas, CYP3A4 y CYP2D6 del citocromo P450 implicadas en el metabolismo del tramadol, puede afectar la concentración plasmática de tramadol o de su metabolito activo. Las consecuencias clínicas son desconocidas.
– Eliminación: La semivida de la fase de eliminación fue de 6,0 ± 1,5 h en voluntarios jóvenes. Para el O-desmetiltramadol, fue de 7.9 h. Al administrar tramadol marcado con C14 al ser humano, aproximadamente un 90% se excretó por vía renal, apareciendo el 10% restante en las heces.
– Ancianos: La farmacocinética de tramadol muestra escasa dependencia con la edad en voluntarios de hasta 75 años de edad. En voluntarios mayores de 75 años, la semivida de la fase de eliminación fue de 7,0 ± 1,6 h con la administración oral.
– Insuficiencia renal y/o hepática: Puesto que tramadol se elimina tanto por vía metabólica como renal, la semivida terminal puede estar prolongada en los casos de función hepática o renal alterada. Sin embargo, el incremento del valor de la semivida terminal es relativamente bajo si al menos uno de estos órganos funciona normalmente. En pacientes con cirrosis hepática, la la semivida terminal media de tramadol fue de 13,3 ± 4,9 h; en pacientes con insuficiencia renal (ClCr £ 5 ml/min) fue de 11,0 ± 3,2 h.

Indicaciones

– [DOLOR]: agudo o crónico de moderado a intenso.

Posología

– Adultos y niños mayores de 12 años:
*Oral (incluyendo las formas bucodispersables): 50-100 mg (20-40 gotas), seguido de 50-100 mg/6-8 h. Retard: dosis inicial, 100 mg/12 h, pudiendo incrementar hasta 150-200 mg/12 h según intensidad del dolor. Cápsulas de liberación prolongada: 1 cada 12 horas.
*Rectal: 100 mg, seguido de 100 mg/6-8 h.
*Parenteral (sc, im, iv o por infusión):en dolores severos, 100 mg inicialmente, pudiendo administrar durante la hora posterior 50 mg cada 10-20 min, sin sobrepasar una dosis total de 250 mg. Posteriormente, 50-100 mg/6-8 h sin sobrepasar una dosis diaria total de 400 mg. En dolores moderados, 50-100 mg durante la primera hora.
Dosis máxima (todas las formas), 400 mg (160 gotas)/día, respetandose el intervalo de tiempo entre tomas.
– Niños (parenteral): 1-1,5 mg/kg/día.
– Ancianos (todas las vías): En mayores de 75 años puede requerirse ajuste de la dosificación o del intervalo de dosis.
– Insuficiencia renal y/o hepática (todas las vías): en insuficiencia renal y/o hepática graves no esta recomendada la administración de tramadol. En insuficiencias moderadas, considerar cuidadosamente la prolongación del intervalo de dosificación.
– Nota: Se recomienda seleccionar la dosis menor con eficacia analgésica. No administrar más tiempo del estrictamente necesario. Se recomienda valorar cuidadosamente la necesidad de tratamientos prolongados, procediendo a la monitorización regular y cuidadosa (si es necesario con descansos en el tratamiento) si el tratamiento a largo plazo es necesario.
– Normas para la correcta administración: Vía oral: administrar con líquido independientemente de las comidas (las gotas preferentemente fuera de las comidas); Las gotas deben tomarse con un poco de líquido (por ejemplo un vaso de agua) o bien disueltas en una cucharadita o un terrón de azúcar. Comprimidos bucodispersables: El comprimido se dispersa rápidamente en la boca y luego se traga debe chupar, pero no masticar. Se toma un vaso de agua. Alternativamente, también se puede dispersar en medio vaso de agua, se agita y se bebe inmediatamente. Vía parenteral: inyectar por vía im, sc, iv en 2-3 min, por perfusión, o mediante un dispositivo de analgesia controlado por el paciente bajo vigilancia médica, en una sala de reanimación convenientemente equipada. La solución inyectable es incompatible físicamente con soluciones inyectables de diclofenaco, indometacina, fenilbutazona, diazepam, piroxicam y salicilatos.

Contraindicaciones

– Alergia al tramadol o [ALERGIA A OPIOIDES].
– Pacientes con [DEPRESION RESPIRATORIA] o [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA] grave: los efectos depresores respiratorios de los opiáceos, pueden exacerbar estas situaciones.

Precauciones

– [HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA] o [OBSTRUCCION URETRAL]: los opiáceos pueden producir retención urinaria.
– [ASMA] o [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA]: los analgésicos opiáceos pueden deprimir la función respiratoria y aumentar la resistencia de las vías respiratorias en estos pacientes.
– [HIPOTIROIDISMO]: aumento del riesgo de depresión respiratoria y de depresión prolongada del sistema nervioso central.
– [ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL] grave: puede aumentar el riesgo de megacolon tóxico, especialmente con dosis repetidas.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado, debe ajustarse la dosis al gradiente de incapacidad funcional del mismo.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, debe ajustarse la posología de acuerdo al grado de funcionalismo renal. Además los opiáceos causan retención urinaria.
– [HIPERTENSION INTRACRANEAL] o lesión cerebral: elevan aún más la presión del líquido cefalorraquídeo. Además también pueden producir sedación y cambios en las pupilas que pueden enmascarar el curso clínico de la lesión craneal.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Aunque el riesgo de dependencia y abuso es menor que con otros opioides, no debe descartarse que tras la administración repetida durante periodos prolongados y con dosis elevadas, pueda ocasionar dependencia.
– La adición no ocurre cuando el medicamento es utilizado de forma lícita para tratar el dolor.
– La interrupción brusca de un tratamiento, en pacientes con dependencia física, puede precipitar un síndrome de abstinencia.
También pueden presentarse síntomas de abstinencia después de la administración de un antagonista opiáceo (naloxona, naltrexona) o de una agonista/antagonista (pentazocina) a pacientes con dependencia a opiáceos.
– Puede originar somnolencia. No conduzca o maneje maquinaria peligrosa hasta que conozca con exactitud cómo le afecta este medicamento.
– Evite el consumo elevado de bebidas alcohólicas.
– En ocasiones puede causar estreñimiento, siendo recomendable en algunos casos el uso de laxantes.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– En ocasiones ha reducido el umbral convulsivo: precaución en pacientes epilépticos.
– Se han descrito casos de reacciones anafilácticas, excepcionalmente muy graves.
– Existe riesgo de abuso: vigile el posible uso ilícito.

Interacciones

– Anticoagulantes orales (warfarina): hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la acción anticoagulante, con aumento del tiempo de protrombina, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Carbamazepina: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución (50%) de los niveles plasmáticos y la vida media de tramadol, con posible inhibición de su efecto, por posible inducción de su metabolismo.
– Antidepresivos inhibidores selectivos recaptación serotonina (fluvoxamina, paroxetina, sertralina): hay algunos estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad por adición de sus efectos serotonínicos, con posible aparición de síndrome sertoninérgico.
– Atomoxetina. Aumento del riesgo de aparición de convulsiones.

Embarazo

Embarazo: Categoría C de la FDA. Los estudios sobre animales han registrado efectos fetotóxicos y embriotóxicos con dosis tóxicas maternas, aunque no se han observado efectos teratógenos. Los efectos observados fueron: disminución del peso fetal y neonatal y de la supervivencia de la progenie, osificación esquelética e incremento de costillas supernumerarias, así como retraso en el desarrollo o comportamiento. El tramadol atraviesa la placenta. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Con el uso ilícito o prolongado, se puede producir dependencia materna y síndrome de abstinencia neonatal (irritabilidad, llanto excesivo, bostezos, estornudos, aumento de la tasa de respiración, temblores, hiperreflexia, fiebre, vómitos, incremento de las heces y diarrea). El uso de este medicamento durante el embarazo sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.
Parto y alumbramiento: Administrado antes o durante el parto, tramadol no afecta la contractibilidad uterina. En neonatos puede inducir cambios en la frecuencia respiratoria, generalmente, sin importancia clínica. El uso de este medicamento antes o durante el parto, sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

El tramadol y su metabolito farmacológicamente activo se excretan con la leche materna (la excreción acumulativa de tramadol en leche materna, después de 16 h de la administración iv de 100 mg, fue de 100 µg de tramadol y 27 µg del metabolito). A causa de que la seguridad de tramadol en niños y neonatos no ha sido evaluada, el fármaco no se recomienda para medicación preoperatoria obstétrica o para analgesia postparto en madres lactantes.

Niños

Los pacientes pediátricos, especialmente los recién nacidos, muestran mayor sensibilidad al efecto depresor respiratorio de los derivados opiáceos, siendo también más probable la excitación paradójica en estos pacientes. El uso de comprimidos y supositorios no se recomienda en niños menores de 12 años; en los niños mayores de esta edad la posología se debe ajustar a la intensidad del dolor y a la respuesta individual de cada paciente. Los estudios actualmente disponibles avalan que la forma inyectable puede utilizarse en niños (dosis unitaria). No obstante, este fármaco debe administrarse en niños en casos excepcionales, de manera precautoria y utilizando dosis cuidadosamente calculadas según su masa corporal.

Ancianos

Los pacientes geriátricos muestran mayor sensibilidad al efecto depresor respiratorio de los derivados opiáceos. También son más propensos a padecer hipertrofia prostática y disfunción renal asociada con la edad, teniendo mayor probabilidad de efectos adversos por retención urinaria inducida por analgésicos opiáceos. Estudios en ancianos, registraron que los pacientes mayores de 75 años presentaron concentraciones de tramadol ligeramente elevadas y una ligera prolongación de la vida media. Se aconsejan dosis menores (no exceder de 300 mg en mayores de 75 años) o intervalos de dosificación más largos que son, en general, eficaces terapéuticamente.

Efectos sobre la conducción

Los analgésicos narcóticos pueden producir somnolencia, disminución de la alerta psíquica, e incluso vértigo. Por ello, no conduzca o maneje maquinaria compleja hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de tramadol son, en general, frecuentes y moderadamente importantes.
En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y a los aparatos digestivo y respiratorio. Los efectos adversos más característicos son:
-Frecuentemente (más del 10%): [NAUSEAS], [SOMNOLENCIA], [VERTIGO].
-Ocasionalmente (1-10%): [CEFALEA], [ESTREÑIMIENTO], [VOMITOS], [EXCESO DE SUDORACION], [SEQUEDAD DE BOCA], [CONFUSION], [MAREO].
-Raramente (<1%): alteraciones de la regulación cardiovascular, especialmente en administración iv y en pacientes estresados físicamente ([PALPITACIONES], [TAQUICARDIA], [HIPOTENSION ORTOSTATICA] o [SINCOPE] cardiovascular), arcadas, vómitos secos, irritaciones gastrointestinales (pesadez, sensación de plenitud, hinchazón), reacciones cutáneas ([PRURITO], [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [URTICARIA]), [CONVULSIONES] epileptiformes (generalmente tras dosis muy elevadas o tras administración concomitante de fármacos capaces de reducir el umbral convulsivo o que por sí mismos inducen convulsiones cerebrales como, por ejemplo, antidepresivos o antipsicóticos).
-Muy raramente (< 0,1%): [MIASTENIA], alteraciones en el apetito, desórdenes en la micción, efectos psíquicos cuya intensidad y naturaleza varían individualmente ([ALTERACIONES DEL HUMOR] [generalmente, elevación del ánimo; ocasionalmente, disforia], cambios en la actividad [generalmente, supresión; ocasionalmente, aumento], y cambios en la capacidad cognitiva y sensorial [ej, toma de decisiones, perturbaciones de la percepción]), reacciones alérgicas (ej, [DISNEA], [ESPASMO BRONQUIAL], [SIBILANCIAS], [ANGIOEDEMA], [ANAFILAXIA], [HIPERTENSION ARTERIAL], [BRADICARDIA], empeoramiento del asma (no se ha establecido relación causal)
Se ha comunicado [DEPRESION RESPIRATORIA]. Si se exceden considerablemente las dosis recomendadas y se administran concomitantemente otros depresores centrales, puede aparecer depresión respiratoria.
Puede originarse [DEPENDENCIA]. Pueden presentarse los siguientes síntomas propios del [SINDROME DE ABSTINENCIA], similares a los que aparecen con la privación de opiáceos: ansiedad, agitación, nerviosismo, insomnio, hiperquinesia, temblor y síntomas gastrointestinales.

Sobredosis

Sobredosificación: Los síntomas de sobredosis por tramadol incluyen vómitos, miosis, sedación, crisis epilépticas, depresión respiratoria e hipotensión con fallo circulatorio y coma. También puede ocurrir fallo respiratorio. Estos síntomas son típicos de los analgésicos opioides.
Tratamiento: Se deben observar las normas generales para casos de emergencia consistentes en mantener despejadas las vías respiratorias (aspiración), mantener la respiración y circulación según el cuadro sintomatológico. Se procederá a la evacuación gástrica mediante la inducción del vómito (paciente consciente) o al lavado gástrico. Se puede revertir la depresión respiratoria utilizando naloxona y las crisis pueden ser controladas con diazepam. La administración de naloxona puede aumentar el riesgo de crisis epilépticas. El tratamiento de la sobredosis aguda por tramadol utilizando únicamente hemodiálisis o hemofiltración no es suficiente ni adecuado, debido a la lenta eliminación del tramadol del suero por estas vías.