Acción y mecanismo

– [ANTIHIPERTENSIVO], [INHIBIDOR DE LA ANGIOTENSINA CONVERTASA]. El ramipril es un profármaco que tras su hidrólisis en el organismo general ramiprilato. Éste se comporta como un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, responsable de la transformación de la angiotensina I en angiotensina II, por lo que se va a oponer a los efectos de ésta, dando lugar a una disminución de la presión arterial a través de un doble mecanismo:
* Vasodilatación arteriovenosa, con la consiguiente reducción de la resistencia periférica.
* Disminución de la producción de aldosterona, y por lo tanto de la reabsorción de sodio y agua, con la consiguiente disminución de la volemia.
Además, se barajan otros mecanismos de acción, como podrían ser el incremento de los niveles de la bradicinina, un potente vasodilatador sustrato también de la ECA que incrementa la producción de prostaglandinas vasodilatadoras y la producción endotelial de NO; la inhibición del tono simpático central y periférico; la reducción de los niveles de aldosterona y vasopresina; o la inhibición de las acciones centrales de la aldosterona II.
Además de este efecto antihipertensivo, el ramipril reduce la precarga, al producir vasodilatación venosa y disminuir la presión telediastólica, y la postcarga, por la vasodilatación arterial, disminuyendo las resistencias periféricas. Incrementa por lo tanto el gasto cardíaco en el corazón insuficiente, a la vez que reduce el tono simpático que parece estar aumentado en este cuadro.
Además muestra una interesante actividad cardioprotectora, debido a las siguientes causas:
* Reduce la hipertrofia ventricular y de la lámina media vascular debido a la disminución de la presión arterial y al bloquear los efectos proliferativos de la angiotensina II.
* Presenta un efecto antiarrítmico al reducir el tono simpático y las demandas miocárdicas de oxígeno, y al aumentar el flujo coronario y la kalemia.
* Muestra una actividad antiaterogénica debido a la reducción de la presión arterial, a sus efectos antiproliferativos e inhibidores de la adhesión endotelial de los monocitos.
* Disminuye la agregación plaquetaria, con el consiguiente efecto antitrombótico.
De igual manera, el ramipril tiene un efecto protector sobre el riñón, produciendo vasodilatación de la arteriola eferente y disminución de la presión intraglomerular. En pacientes diabéticos con nefropatía, esta arteriola muestra gran constricción, que es la desencadenante de la destrucción del glomérulo y de la insuficiencia renal.
El ramipril, al igual que otros IECA, muestra ventajas importantes frente a otros tratamientos, como la menor hipotensión ortostática, taquicardia refleja, retención hidrosalina, intolerancia a la glucosa, cambios en el perfil lipídico o hipertensión de rebote tras la suspensión brusca del tratamiento.
Sin embargo, los IECA se han mostrado poco eficaces para el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes de raza negra, debido probablemente a que en pacientes hipertensos negros se suelen encontrar cifras de renina muy bajas.

Farmacocinética

Vía oral:
– Absorción: Tras la administración de ramipril, éste se absorbe rápidamente, alcanzándose la Cmax al cabo de una hora. El ramipril es un profármaco que se activa por primer paso hepático a ramiprilato, cuya Cmax se alcanza a las 2-4 horas. La biodisponibilidad del ramipril es del 50-60% de la dosis administrada. Los efectos vasodilatadores comienzan a ser patentes en 1-2 horas, son máximos al cabo de 3-6 horas, y se prolongan hasta 24 horas. Sin embargo, la actividad sostenida sobre la presión arterial no se consigue hasta pasadas 3-4 semanas de tratamiento.
Alimentos: La administración de ramipril junto con alimentos dio lugar a un enlentecimiento no significativo de la absorción.
– Distribución: Tanto el ramipril como su metabolito activo ramiprilato se unen de forma moderada a proteínas plasmáticas, con cifras del 73% y 56% respectivamente. El ramipril se excreta con la leche materna. Tras su administración intravenosa se obtuvo un Vd para el ramipril de 90 l, y para el ramiprilato de 500 l.
– Metabolismo: El ramipril se metaboliza en el hígado rápidamente a la forma activa ramiprilato. Además de este metabolito activo se forman en el organismo otros metabolitos por conjugación con glucurónido, tanto del ramipril (ramipril-diaceto-piperacina) como del ramiprilato (ramiprilato-diaceto-piperacina).
– Eliminación: Tras la administración de 10 mg de ramipril marcado, se observó que la eliminación se producía a través de la orina (60%) y heces (40%), fundamentalmente en forma de ramiprilato y sus metabolitos (80-90%), y pequeñas cantidades de metabolitos de ramipril (10-20%). El ramipril inalterado no superó el 2%. La semivida de eliminación del ramipril es de 6 horas, aunque el ramiprilato tiene una semivida de 10 horas. Al igual que el resto de todos los IECA y como consecuencia de la prolongada unión a la ECA, presenta una fase de eliminación prolongada de pequeñas cantidades de ramipril, con una semivida superior a 24 horas, pero que no da lugar a acumulación del fármaco.
Farmacocinética en situaciones especiales:
– Ancianos: En pacientes mayores de 65 años se alcanzan concentraciones plasmáticas y un AUC mayores que en pacientes más jóvenes.
– Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal se aprecia una reducción de la eliminación renal de ramiprilato proporcional al aclaramiento de creatinina. En caso de insuficiencia renal grave (CLcr menor a 40 ml/minuto) se produjo un aumento de la Cmax de 2-5 veces, con respecto a pacientes con función renal normal. Tras varias dosis, el AUC del ramiprilato fue 3-4 veces mayor que en pacientes sanos.
– Insuficiencia hepática: Al administrar ramipril a dosis de 10 mg en pacientes con insuficiencia hepática se observó un enlentencimiento en la transformación a ramiprilato, aumentando la concentración plasmática de ramipril unas tres veces y disminuyendo la eliminación de ramiprilato.

Indicaciones

– [HIPERTENSION ARTERIAL]. Tratamiento de la hipertensión arterial esencial, tanto en monoterapia como en combinación con otros antihipertensivos como diuréticos o antagonistas del calcio.
– [INSUFICIENCIA CARDIACA]. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca postinfarto de miocardio.
– [NEFROPATIA DIABETICA]. Tratamiento de las complicaciones renales de la diabetes mellitus en pacientes insulino-dependientes, ya sean normotensos o hipertensos, y de la nefropatía incipiente en pacientes no insulino-dependientes hipertensos caracterizados por microalbuminuria.
– Prevención del [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [ICTUS] o muerte cardiovascular en pacientes con un elevado riesgo cardiovascular, tales como aquellos con enfermedad cardíaca coronaria (con o sin historia clínica de infarto de miocardio), historia clínica de ictus o de enfermedad vascular periférica.
– [NEFROPATIA]. Prevención de la progresión de la microalbuminuria en la nefropatía incipiente hasta macroalbuminuria de la nefropatía manifiesta, en pacientes con elevado riesgo cardiovascular.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, oral: Se recomienda individualizar la dosis en función de las características del paciente y de la respuesta clínica. Aún así, las dosis recomendadas son:
* Hipertensión arterial: Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 2,5 mg/24 horas. Esta dosis puede incrementarse en función de la respuesta clínica obtenida y de la tolerabilidad del tratamiento hasta una dosis de mantenimiento de 5 mg/24 horas, en intervalos de 2-3 semanas. La dosis máxima administrada debe ser de 10 mg/24 horas.
El ramipril puede combinarse con otros fármacos para el tratamiento de la hipertensión arterial, especialmente con diuréticos tiazídicos o antagonistas del calcio.
* Insuficiencia cardíaca postinfarto de miocardio: Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 2,5 mg/12 horas. Si el paciente no tolerase esta dosis inicial, se podría reducir a una dosis de 1,25 mg/12 horas, durante un período de dos días, aumentándola a partir de entonces hasta la dosis de mantenimiento en función de la respuesta clínica obtenida y de la tolerabilidad del tratamiento. Cuando la dosis deba aumentarse, se recomienda doblarla cada 1-3 días y posteriormente proceder a su administración en una única toma diaria. La dosis máxima es de 10 mg/24 horas.
Aunque todavía no existe suficiente experiencia clínica en pacientes con insuficiencia cardíaca grave (clase IV de la NYHA) tras un infarto de miocardio, se recomienda iniciar el tratamiento con 1,25 mg/24 horas, aumentándola a continuación con extrema precaución.
El ramipril se debe asociar a un diurético, y si fuera necesario, a un digitálico o un beta-bloqueante.
* Nefropatía diabética: Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 1,25 mg/24 horas, que se irá doblando cada 2-3 semanas en función de la respuesta clínica y de la tolerabilidad al tratamiento hasta una dosis máxima de 5 mg/24 horas.
* Prevención de accidente cerebrocardiovascular: Se recomienda comenzar el tratamiento con una dosis inicial de 2,5 mg/24 horas, que se incrementará gradualmente si fuera necesario en función de la respuesta clínica obtenida y de la tolerabilidad del tratamiento. Se recomienda doblar la dosis al cabo de una semana, y tras tres semanas de tratamiento aumentarla hasta una dosis máxima de 10 mg si fuera necesario.
– Niños, oral: No se ha evaluado completamente la eficacia y seguridad del ramipril en niños y adolescentes, por lo que no se recomienda su utilización.
– Ancianos, oral: Puede ser necesario proceder a un reajuste posológico en función del grado de funcionalidad renal.
Posología en situaciones especiales:
– Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave (CLcr entre 20-50 ml/minuto/1,73 m2) se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 1,25 mg/24 horas, hasta un máximo de 5 mg/24 horas.
– Insuficiencia hepática: El tratamiento con ramipril sólo debe iniciarse bajo estricta supervisión médica, y con una dosis de máxima de 2,5 mg/24 horas.
– Pacientes con el sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activo, como aquellos con hipovolemia, hiponatremia, hipertensión renovascular, descompensación cardíaca o hipertensión arterial grave: Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis única de 1,25 mg/24 horas, y siempre bajo la supervisión de un facultativo.
– Pacientes pretratados con un diurético: Se recomienda suspender la administración del diurético al menos 2-3 días antes de la administración de ramipril, o un período de tiempo superior en función de la duración de los efectos del diurético, para disminuir el riesgo de hipotensión. Si el control de la enfermedad con ramipril solo no fuera el adecuado, se procederá a reinstaurar de nuevo el diurético, ajustando la posología. Si no fuera posible suspender la administración del diurético, se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de ramipril de 1,25 mg/24 horas, controlando la función renal y los niveles sanguíneos de potasio.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
El ramipril debe administrarse en una única toma diaria, más o menos a la misma hora todos los días. Sin embargo, algunos pacientes como aquellos con insuficiencia cardíaca postinfarto de miocardio podrían verse favorecidos por su administración en dos dosis, una por la mañana y otra por la noche.

Contraindicaciones

– [ALERGIA A INHIBIDORES DE LA ECA] o a cualquier componente del medicamento.
– [ANGIOEDEMA]. El ramipril ha dado lugar en ocasiones a angioedema grave, con afectación de lengua, glotis o laringe, por lo que se recomienda evitar su utilización en pacientes que hayan desarrollado dicho angioedema previamente, tanto en el caso de que éste se pueda asociar a un IECA como si no, así como en caso de [ANGIOEDEMA HEREDITARIO] o idiopático.
– Pacientes con infarto agudo de miocardio hemodinámicamente inestables, como presión arterial sistólica inferior a 100 mm de Hg o con signos de insuficiencia renal.
– Segundo y tercer trimestre de embarazo. El uso de IECA está contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo debido al riesgo de reacciones adversas embriotóxicas (véase EMBARAZO).

Precauciones

– [INSUFICIENCIA RENAL]. En pacientes con insuficiencia renal moderada a grave (CLcr entre 20-50 ml/minuto) se observa una acumulación del ramiprilato, por lo que se recomienda realizar un reajuste posológico (Véase Posología y forma de administración).
De igual manera, se han descrito casos de disminución de la funcionalidad renal transitoria en pacientes tratados con IECA, debido a una disminución de la velocidad de filtración glomerular como consecuencia de la hipotensión glomerular. Normalmente suele cursar con oliguria, azotemia progresiva e incremento de los niveles de nitrógeno ureico (BUN) y creatinina sérica. Muy raramente evoluciona hacia insuficiencia renal aguda. Esta insuficiencia renal es especialmente frecuente en pacientes con daño renal preexistente, [INSUFICIENCIA CARDIACA], [CIRROSIS HEPATICA], [HIPERTENSION RENAL], [ESTENOSIS RENAL], ya sea bilateral como de la arteria de un único riñón funcionante, tal y como ocurre en caso de trasplante renal, o uso conjunto con diuréticos.
En pacientes con alto riesgo de sufrir esta insuficiencia renal transitoria se recomienda comenzar el tratamiento con las dosis más bajas, interrumpiendo previamente el tratamiento con diuréticos, y extremar las precauciones al aumentar la posología. Además se evaluará periódicamente la funcionalidad renal mediante la determinación del aclaramiento de creatinina y la determinación del nitrógeno ureico (BUN). En caso de apreciarse un empeoramiento de la funcionalidad renal, podría ser necesario disminuir la dosis de ramipril o suspender el tratamiento.
– [HEPATOPATIA] como [HEPATITIS] o [INSUFICIENCIA HEPATICA]. En pacientes con insuficiencia hepática la respuesta al ramipril podría estar incrementada o disminuida. Se recomienda comenzar el tratamiento con ramipril sólo bajo estrecha supervisión médica, y no superar una dosis de 2,5 mg/24 horas.
En pacientes tratados con IECA se han descrito en ocasiones reacciones adversas hepáticas graves, caracterizadas por daño hepático, ictericia colestática y en ocasiones fallo hepático fatal. Se desconoce el mecanismo por el que aparece esta reacción adversa, por lo que se recomienda extremar las precauciones en pacientes con daño hepático previo, y suspender el tratamiento si el paciente presenta ictericia o incremento de los niveles de transaminasas.
– Pacientes con [ESTENOSIS AORTICA] o [MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA]. Los IECA, al igual que otros vasodilatadores, podrían reducir teóricamente el riego de las coronarias, con el consiguiente riesgo de isquemia, debido a que no disminuyen la postcarga tanto como otros fármacos antihipertensivos. Se recomienda extremar las precauciones.
– [TOS]. Se han descrito casos de tos seca y persistente característica en pacientes tratados con un IECA, especialmente entre las mujeres. Esta tos suele aparecer en las primeras semanas de tratamiento y se muestra refractaria al tratamiento con antitusivos. La tos por IECA sólo suele desaparece al abandonar el tratamiento, al cabo de 1-7 días, aunque en algunas ocasiones la reducción de la posología o la administración de fármacos como cromoglicato sódico inhalado, bupivacaína inhalada o baclofeno oral se han mostrado eficaces. Por su parte, la sustitución de ramipril por otro IECA no parece ser eficaz. En caso de aparecer tos durante el tratamiento, se recomienda investigar su causa, y si estuviese relacionada con el ramipril y fuera molesta e imposible de eliminar, suspender el tratamiento. Los ARAII suelen ser una alternativa válida en estos pacientes.
– [HIPERPOTASEMIA]. En raras ocasiones se ha observado la aparición de hiperpotasemia en pacientes tratados con IECA, aunque en la mayoría de los casos fue leve y revirtió a los pocos días, incluso en pacientes que continuaron el tratamiento. Los pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus, dieta con sustitutos de sal común que lleven potasio o aquellos tratados con fármacos que incrementen los niveles de potasio (Véase Interacciones), tienen mayor riesgo de sufrir hiperpotasemia. Se recomienda evaluar periódicamente los niveles de potasio.
– [DIABETES]. El ramipril, así como otros IECA, pueden mejorar la sensibilidad de la insulina y la captación de glucosa por parte del músculo esquelético, aumentando los efectos de los antidiabéticos orales y la insulina. En pacientes diabéticos se recomienda controlar los niveles de glucosa durante el primer mes tras iniciar un tratamiento con un IECA, y si fuera necesario, proceder a un reajuste posológico del antidiabético.
– [DISCRASIA SANGUINEA]. El captopril ha dado lugar a fenómenos hematológicos como [ANEMIA], [NEUTROPENIA], [AGRANULOCITOSIS] o [TROMBOPENIA], especialmente en pacientes con insuficiencia renal, [COLAGENOSIS] ([LUPUS ERITEMATOSO], [ESCLEROSIS SISTEMICA]), o en pacientes tratados con inmunosupresores, alopurinol o procainamida. Aunque no existen suficientes datos que permitan asociar estas discrasias a otros IECA como el ramipril, se recomienda realizar recuentos hematológicos en estos pacientes antes de iniciar el tratamiento, cada dos semanas durante los primeros tres meses, y posteriormente de forma periódica. De igual manera, se aconseja realizar dicho recuento en pacientes en los que aparezca fiebre, dolor de garganta, o cualquier otro signo de infección. Si apareciese neutropenia, se recomienda suspender el tratamiento.
– [PICADURAS DE INSECTOS]. Se han registrado varios casos de pacientes tratados con IECA que presentaron reacciones de hipersensibilidad graves de tipo anafilactoide al ser picados por diferentes insectos, como los himenópteros, o en caso de tratamientos de desensibilización con venenos de abeja o avispa. Estas reacciones anafilácticas desaparecieron al suspender el tratamiento, pero reaparecieron al reiniciarlo.
– [PSORIASIS]. Los IECA se han asociado en ocasiones a brotes de psoriasis, por lo que los pacientes con esta enfermedad deberán extremar las precauciones y comunicar a su médico cualquier empeoramiento que observen en su enfermedad.
– [HIPERALDOSTERONISMO] primario. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario no suelen responder bien a fármacos que actúan a través de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los IECA o los ARAII, por lo que no se recomienda su utilización.
– Hipotensión. Es raro que los IECA den lugar a hipotensión en pacientes hipertensos no complicados. Sin embargo, se han descrito casos de hipotensión severa tras la primera dosis en determinados pacientes tratados con ramipril, especialmente aquellos con insuficiencia cardiaca (especialmente en los casos más graves), hipertensión arterial grave dependiente de renina, pacientes con hipertensión renovascular, personas con depleción hidrosalina, como en caso de [HIPOVOLEMIA], [HIPONATREMIA] o situaciones que predispongan a estos desequilibrios, como [VOMITOS], [DIARREA], tratamiento intensivo con diuréticos o pacientes sometidos a hemodiálisis, y en pacientes sometidos a [CIRUGIA] a los que se administró un anestésico general. La hipotensión podría reducir la funcionalidad renal (Véase Precauciones: insuficiencia renal), o favorecer la aparición de un infarto agudo de miocardio o de una vasculopatía cerebral por lo que se aconseja extremar las precauciones y evitar situaciones de hipotensión en pacientes con [INSUFICIENCIA CORONARIA] o [ISQUEMIA CEREBRAL].
Antes de iniciar un tratamiento con un IECA se recomienda normalizar los niveles hidroelectrolíticos, reduciendo la dosis o suspendiendo el tratamiento con diuréticos al menos 2-3 días antes, o un período de tiempo superior en función de la duración de los efectos del diurético. Se deben extremar las precauciones en estos pacientes, comenzando el tratamiento con dosis menores, administrándolas preferiblemente al acostarse, y aumentándolas cuidadosamente hasta la dosis de mantenimiento adecuada. Se recomienda monitorizar estrechamente tanto el inicio de la terapia como el ajuste de la dosis, en las dos semanas posteriores, o por lo menos en las dos horas siguientes tras la nueva dosis, hasta que la presión arterial se estabilice.
En caso de que se observase la aparición de hipotensión sintomática, se recomienda colocar al paciente en posición supina, y si fuera necesario, administrar fluidos parenterales o expansores plasmáticos. Si la hipotensión persistiese tras varias dosis, podría ser necesario reducir la posología del IECA o incluso suspender el tratamiento.
– [ANGIOEDEMA]. En raras ocasiones los pacientes tratados con un IECA como el ramipril pueden desarrollar angioedema de extremidades, cara, labios, glotis, laringe, lengua y otras membranas mucosas. El angioedema aparece normalmente al inicio del tratamiento, aunque no se puede descartar que se produzca en cualquier momento, y suele ser leve. El angioedema intestinal puede cursar con dolor abdominal, por lo que en caso de aparición de dolor abdominal de origen desconocido, se recomienda realizar un diagnóstico diferencial por escáner TC o ultrasonografía abdominal. El angioedema desaparece normalmente al suspender el IECA, y si no fuera así, suele responder bien al tratamiento con antihistamínicos o corticoides. Sin embargo, en ocasiones puede ser grave e incluso potencialmente fatal, especialmente si afecta a la lengua, glotis o laringe, produciendo la asfixia del paciente. En este caso, se recomienda suspender el IECA, instaurar un tratamiento de urgencia con epinefrina subcutánea 1:1000 (0,3-0,5 ml) o intravenosa lenta 1 mg/ml, e incluso hospitalizar al paciente, manteniéndole bajo estrecha vigilancia de 12-24 horas, controlando el ECG y la presión arterial hasta la desaparición completa de los síntomas. Este angioedema parece ser especialmente frecuente en pacientes de raza negra, por lo que se recomienda vigilarlos estrechamente. De igual manera, los pacientes con angioedema hereditario o idiopático muestran especial predisposición a padecerlo, por lo que se recomienda evitar la utilización del ramipril en estos pacientes (Véase Contraindicaciones).
– Reacciones de hipersensibilidad. Se han descrito casos de reacciones anafilactoides en pacientes sometidos a [HEMODIALISIS] con membranas de diálisis de alto flujo de poliacrilonitrilo metilsulfato como el AN69, utilizadas especialmente en caso de diálisis de urgencia o hemofiltración. Estas reacciones se han comunicado además en pacientes con hiperlipidemia, tratados con eliminación extracorpórea por aféresis de LDL con columnas de sulfato de dextrano. Por lo tanto, en estos casos se recomienda utilizar otras técnicas más seguras.
– [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]. Se han descrito algunos casos de reacciones de fotosensibilidad con IECA, por lo que se recomienda evitar la exposición directa a la luz del sol o a la ultravioleta sin protección adecuada (filtros solares, ropa) hasta comprobar la tolerabilidad del medicamento.
– Diferencias étnicas. En general, se considera que los fármacos activos en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA y ARAII) son poco eficaces en pacientes de raza negra, como consecuencia de que los pacientes de esta raza suelen presentar niveles bajos de renina. Se recomienda seleccionar otro tipo de antihipertensivos en estos pacientes, y si fueran necesarios, vigilar estrechamente su eficacia.
De igual manera, en estos pacientes es más común la aparición de angioedema.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– El ramipril no debe ser utilizado por mujeres embarazadas. La paciente abandonará el tratamiento cuanto antes al quedarse embarazada o si tuviera la intención de hacerlo, sustituyendo el ramipril por otro medicamento que decida el médico.
– El tratamiento con ramipril no supone que no deban seguirse las recomendaciones higiénico-sanitarias (restricción de sal, evitar alcohol y tabaco, hacer dieta y ejercicio).
– Se recomienda evitar la utilización de sustitutos de sal sin ponerlo en conocimiento del médico.
– El ramipril debe tomarse todos los días a la misma hora, con o sin las comidas.
– Se recomienda administrar la primera dosis por la noche, antes de acostarse.
– Los efectos del ramipril pueden tardar en aparecer 3-4 semanas, por lo que no se debe suspender su administración sin prescripción médica.
– No se debe cambiar la posología del ramipril sin prescripción médica.
– En el caso de que aparezca tos seca y persistente, especialmente por la noche, se debe evitar utilizar fármacos antitusivos, acudiendo inmediatamente al médico.
– Se debe notificar al médico si el paciente nota mareos, dolor abdominal persistente de origen desconocido, inflamación de la lengua o la garganta, dificultad para respirar, ictericia, fiebre o dolor de garganta.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se recomienda iniciar el tratamiento con la mínima dosis eficaz, aumentándola progresivamente si fuera necesario. Asimismo, antes de iniciar el tratamiento, el paciente deberá estar adecuadamente hidratado Puede ser necesario suspender el tratamiento con diuréticos al menos 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con ramipril o comenzar con la menor dosis posible del mismo.
– Se recomienda realizar las siguientes monitorizaciones:
* Funcionalidad renal (aclaramiento de creatinina, BUN) antes de iniciar el tratamiento y posteriormente de forma periódica.
* Niveles de potasio de forma periódica, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus o tratados con fármacos que puedan incrementar la kalemia, como diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio.
* Recuento hematológico antes del tratamiento, cada dos semanas durante los primeros tres meses y posteriormente de forma periódica en pacientes con insuficiencia renal, enfermedades del colágeno o que desarrollen síntomas de infección.
– Es aconsejable evaluar la eficacia del tratamiento cada 4-6 semanas.
– Si apareciese dolor abdominal de origen desconocido, se realizará un diagnóstico diferencial por escáner TC o ultrasonografía abdominal, para descartar la presencia de angioedema intestinal.
– En caso de angioedema severo, especialmente si afecta a lengua, glotis o laringe, se recomienda suspender el tratamiento y vigilar estrechamente al paciente durante 12-24 horas. Puede ser necesario administrar antihistamínicos, corticoides o incluso en los casos más graves, epinefrina subcutánea o intravenosa.
– Si el paciente desarrollase ascitis, ictericia, incremento significativo de las transaminasas o cualquier otro signo de daño hepático, se recomienda suspender el tratamiento y vigilar la funcionalidad hepática.
– Se recomienda un estudio ecográfico completo de la funcionalidad renal y de las estructuras craneales en mujeres embarazadas que hayan recibido ramipril durante el segundo trimestre del embarazo.

Interacciones

– AINE. La administración prolongada de un AINE, incluido el ácido acetilsalicílico a dosis superiores a 3 g/24 horas, podría incrementar el riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal reversible asociada a los IECA, y reducir los efectos antihipertensivos de los IECA, al reducir la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras y favorecer la retención de sodio y agua.
– Aliskiren. En pacientes diabéticos, se ha visto que los efectos hiperkalemicos de ambos pueden ser aditivos, con el considerable aumento del riesgo de hiperkalemia. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio y electrolitos, así como la función renal, especialmente en pacientes diabéticos o aquellos con la función renal alterada.
– Alcohol. El alcohol podría potenciar la disminución de la presión arterial, aunque hay algún estudio en el que se ha registrado una posible inhibición del efecto hipotensivo.
– Anestésicos generales. Los anestésicos podrían potenciar la hipotensión inducida por ramipril. Se recomienda extremar las precauciones.
– Antidepresivos tricíclicos. Los IECA podrían potenciar los efectos hipotensores de ciertos antidepresivos tricíclicos.
– Antidiabéticos (insulina, antidiabéticos orales). Se han descrito algunos casos clínicos muy raros e imprevisibles de pacientes en los que se produjo una hipoglucemia clínicamente relevante al combinar un antidiabético junto con un IECA, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Hasta ahora sólo existen registros con captopril, enalapril, lisinopril o perindopril, pero no se puede descartar para otros IECA. Se recomienda por tanto evaluar la glucemia durante el primer tras iniciar un tratamiento con un IECA. Si se observase hipoglucemia, puede ser necesario un reajuste posológico.
– Antihipertensivos. A pesar de que los IECA se han asociado con éxito a otros antihipertensivos para el tratamiento de la hipertensión, se puede potenciar el riesgo de hipotensión, especialmente con la primera dosis.
– Capsaicina. Existe un caso clínico en el que se apreció un aumento de la incidencia de tos seca al administrar conjuntamente un IECA sin especificar, junto con capsaicina tópica. Estos datos confirman el hecho de que los IECA incrementan la tos inducida por capsaicina inhalada en animales de experimentación.
– Diuréticos. Aunque la combinación de diuréticos tiazídicos o del asa junto con IECA mejora el control de la presión arterial y se ha utilizado muy frecuentemente con éxito, existe un mayor riesgo de padecer hipotensión de primera dosis o insuficiencia renal, especialmente en pacientes de riesgo (Véase Precauciones). Por regla general se recomienda suspender el tratamiento con diuréticos al menos 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con un IECA, introduciéndolos de nuevo pasados unos días. Si no fuera posible suspender el diurético, es aconsejable reducir su dosis o iniciar el tratamiento con una dosis menor de IECA, administrándolas preferiblemente al acostarse. Se debe vigilar estrechamente al paciente durante las primeras dosis, e instaurar un tratamiento de soporte en caso de aparecer hipotensión grave. De igual manera es aconsejable controlar periódicamente la función renal.
– Fármacos hipercalemiantes, como diuréticos ahorradores de potasio, heparina, suplementos de potasio o eplerenona. Se han descrito casos de hiperpotasemia al combinar un IECA junto con un suplemento de potasio o con un fármaco que incremente sus niveles, como los diuréticos ahorradores de potasio. Esta interacción es especialmente importante en pacientes con insuficiencia renal. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio periódicamente.
– Fenotiazinas. Se ha descrito un caso de un paciente tratado con captopril y clorpromazina que desarrolló un cuadro de hipotensión severa y ortostática. No se han realizado estudios con ramipril, pero se recomienda precaución.
– Litio. Se han descrito casos de toxicidad por litio, especialmente en pacientes tratados con IECA y diuréticos tiazídicos. Se recomienda evitar la asociación, y si no fuera posible, monitorizar los niveles de litio.
– Nitroglicerina y otros vasodilatadores. La administración conjunta de ramipril junto con nitroglicerina en pacientes con infarto agudo de miocardio incrementa el riesgo de hipotensión.
– Simpaticomiméticos. Podrían antagonizar la actividad antihipertensiva del ramipril.

Análisis clínicos

– Bilirrubina. Aumento de sus niveles en plasma.
– Creatinina. Aumento de sus niveles en plasma.
– Eritrocitos. Posible disminución de sus niveles en plasma, aunque no se ha establecido una relación de causalidad.
– Glucosa. Disminución de sus niveles en plasma.
– Hematocrito. Disminución de sus niveles en plasma.
– Hemoglobina. Disminución de sus niveles en plasma.
– Leucocitos. Posible disminución de sus niveles en plasma, aunque no se ha establecido una relación de causalidad.
– Plaquetas. Posible disminución de sus niveles en plasma, aunque no se ha establecido una relación de causalidad.
– Potasio. Aumentos de al menos 0,5 mEq/l por encima de los niveles normales en 1% de los pacientes con hipertensión arterial. En la mayoría de los casos la hiperpotasemia revirtió al cabo de varios días, sin necesidad de suspender el ramipril.
– Proteínas en orina. Posibles aumentos, especialmente en caso de insuficiencia renal o utilizando altas dosis de ramipril.
– Sodio. Disminución de sus niveles en plasma, sobre todo si el paciente está tratado con diuréticos y con una dieta pobre en sodio.
– Transaminasas. Aumento de sus niveles en plasma.
– Urea. Aumento de sus niveles en plasma.
– Velocidad de sedimentación globular. Aumento de la VSG.

Embarazo

Categoría C de la FDA (1er trimestre), categoría D de la FDA (2º y 3er trimestre). En ensayos con ratas embarazadas, a las que se administraron dosis superiores a 50 mg/kg se apreció un daño renal irreversible en las crías. Por su parte, en otro estudio en el que se administraron dosis 400 veces superiores a las humanas en ratas y monas, y dos veces superiores a las humanas en conejas, no se reprodujeron dichos efectos.
Los datos obtenidos en un ensayo clínico notifican un incremento de la incidencia de malformaciones congénitas, especialmente malformaciones cardíacas, en niños de madres tratadas con IECA durante el primer trimestre de embarazo. No se han confirmado estos hallazgos en estudios posteriores. Por ello, no se recomienda el uso de IECA o ARAII durante el primer trimestre de embarazo.
La exposición prolongada a los IECA durante el segundo o tercer trimestre ha dado lugar a efectos embriotóxicos (disminución de la funcionalidad renal e incluso anuria, oligohidramnios que se ha asociado con contracturas fetales, deformación craneal e hipoplasia pulmonar, hipotensión fetal, retraso de la osificación craneal, muerte fetal) y neonatales (insuficiencia renal reversible o irreversible, hipotensión, hipercalemia). También se han notificado casos de prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino y persistencia del ductus arteriosus, pero se desconoce si es como consecuencia de la administración del IECA o de la propia enfermedad de la madre. Estos efectos podrían deberse al efecto directo sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que determina la circulación renal fetal durante el segundo trimestre de gestación, y a la isquemia placentaria producida por la hipotensión materna. El ramipril no está recomendado durante el primer trimestre del embarazo. Cuando se planifique o se confirme un embarazo, el tratamiento deberá cambiarse a una terapia alternativa tan pronto como sea posible.
Esta contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, y en caso de exposición se recomienda un estudio ecográfico de la función renal y de las estructuras craneales.
En casos extremadamente raros, no existen alternativas terapéuticas a los IECA en determinadas mujeres embarazadas. En caso de que sea necesario utilizarlos, se advertirá a las pacientes sobre los riesgos potenciales para el feto. Se recomienda realizar ecografías frecuentes para detectar oligohidramnios, pero teniendo en cuenta que en ocasiones éste puede detectarse cuando ya exista daño fetal irreversible. En el caso de aparecer oligohidramnios, se recomienda interrumpir el tratamiento con ramipril, salvo que sea vital para la madre.
Se recomienda vigilar estrechamente a los neonatos de madres que hayan recibido ramipril durante el embarazo, vigilando especialmente la presión arterial, la concentración sérica de potasio y la funcionalidad renal.

Lactancia

El ramipril se excreta con la leche materna, aunque se desconocen las posibles consecuencias que esto tiene para el lactante. Ante el riesgo de una hipotensión grave, se recomienda evitar su utilización o suspender la lactancia materna.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia del ramipril en niños y adolescentes menores de 18 años, por lo que no se recomienda su utilización.

Ancianos

No se han descrito diferencias farmacocinéticas y farmacológicas significativas entre adultos y ancianos, aunque estos pueden ser más sensibles a los efectos hipotensores. Se recomienda por lo tanto vigilar al paciente al iniciar el tratamiento y al aumentar las dosis, comenzando el tratamiento con la menor dosis posible y administrándola al acostarse.

Efectos sobre la conducción

El ramipril, al igual que otros tratamientos antihipertensivos, pueden dar lugar a mareos, somnolencia, sensación de inestabilidad o fatiga, especialmente al inicio del tratamiento o al cambiar la dosis. Se recomienda que el paciente extreme las precauciones al conducir o manejar maquinaria peligrosa hasta que conozca los efectos que tiene el tratamiento sobre él.

Reacciones adversas

El ramipril presenta un perfil de reacciones adversas similar al resto de IECA, siendo por lo general bien tolerado. Debido a la ausencia de grupo sulfhidrilo que aparece en el captopril, es menos probable que aparezcan reacciones adversas como las alteraciones del gusto, las reacciones cutáneas o la proteinuria. La mayor parte de las reacciones adversas del ramipril son leves y transitorias, y desaparecen al suspender el tratamiento.
– Digestivas. Es frecuente (1-10%) la presencia de [NAUSEAS], [VOMITOS] y [DIARREA], y con menor frecuencia (0,1-1%) [DOLOR ABDOMINAL] y [DISPEPSIA]. Raramente (0,01-0,1%) se ha comunicado [SEQUEDAD DE BOCA] y [TRASTORNOS DEL GUSTO], y en casos puntuales (<0,01%) [PANCREATITIS].
– Hepáticas. Raramente (0,1-1%) se ha observado un [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS] e [HIPERBILIRRUBINEMIA]. En casos puntuales se ha notificado un síndrome que cursa con [ICTERICIA COLESTATICA], y que puede progresar a [INSUFICIENCIA HEPATICA] con [NECROSIS HEPATICA] fulminante y a veces mortal, por lo que si el paciente presenta ictericia o incremento importante de los niveles de transaminasas se recomienda suspender el tratamiento.
– Neurológicas/psicológicas. Es frecuente (1-10%) la presencia de [MAREO] y [CEFALEA], y más raramente (0,1-1%) [VERTIGO], [PARESTESIA], [DEPRESION], [INSOMNIO] o [SOMNOLENCIA]. Muy rara es la aparición de [CONFUSION] mental.
– Cardiovasculares. Es frecuente (1-10%) que se produzca [HIPOTENSION], incluidos algunos casos de [HIPOTENSION ORTOSTATICA]. Más raramente ((0,1-1%) [TAQUICARDIA], [PALPITACIONES], [ANGINA DE PECHO], [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [ICTUS] y [ENFERMEDAD DE RAYNAUD].
– Genitourinarias. En raras ocasiones (0,01-0,1%) puede aparecer [INSUFICIENCIA RENAL] reversible, y muy raramente (<0,01%) [OLIGURIA] o [ANURIA]. Se han descrito casos (0,1-1%) de [IMPOTENCIA SEXUAL] y más raramente (0,01-0,1%) de [GINECOMASTIA].
– Respiratorias. Es frecuente (1-10%) que se produzca [TOS SECA] e irritativa, que puede dar lugar a [RONQUERA] y [AFONIA], y que suele empeorar al acostarse. También se han notificado casos raros (0,1-1%) de [RINITIS], y algunos (0,01-0,1%) de [SINUSITIS], [ESPASMO BRONQUIAL], [ALVEOLITIS ALERGICA EXTRINSECA] y [NEUMONIA EOSINOFILA].
– Alérgicas/dermatológicas. Raramente (0,1-1%) se ha producido [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD], [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD] con [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] y [PRURITO]. En raros casos (0,01-0,1%) la reacción alérgica se presenta con [URTICARIA], [PSORIASIS], [ALOPECIA] y [ANGIOEDEMA] (0,1%), en ocasiones potencialmente fatal, sobre todo si afecta a lengua, laringe o glotis. La erupción cutánea puede ser grave en ocasiones puntuales (<0,01%), desarrollándose casos de [EXCESO DE SUDORACION], [SINDROME DE STEVENS-JOHNSON], [ERITEMA MULTIFORME], [NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA] o [PENFIGO].
– Osteomusculares. En muy raras ocasiones [CALAMBRES MUSCULARES], [DOLOR OSTEOMUSCULAR] o [MIALGIA].
– Oculares. En muy raras ocasiones se ha producido [VISION BORROSA].
– Hematológicas. Raramente (0,01-0,1%) se ha observado una disminución no sintomática de los niveles de hemoglobina y del hematocrito. En casos aislados (<0,01%) se han descrito casos de [ANEMIA], incluida casos de [ANEMIA HEMOLITICA], [LEUCOPENIA] con [NEUTROPENIA] o [AGRANULOCITOSIS], [LINFADENOPATIA] y [REACCION AUTOINMUNE].
– Metabólicas. Se han descrito casos poco frecuentes (0,1-1%) de [HIPERPOTASEMIA], [HIPERURICEMIA], [INCREMENTO DE LOS VALORES DE CREATININA SERICA]. Es más rara (0,01-0,1%) la aparición de [HIPONATREMIA], y aún más extraña (<0,01%) la de [HIPOGLUCEMIA].
– Generales. Se han descrito casos de [ASTENIA], [MALESTAR GENERAL], y en muy raras ocasiones [FIEBRE].

Sobredosis

Síntomas: No se dispone de gran experiencia clínica de sobredosificación con ramipril, pero es de esperar que en caso de sobredosis aparezca una hipotensión severa, bradicardia, alteraciones electrolíticas con hiperpotasemia e hiponatremia e insuficiencia renal aguda.
Tratamiento: En caso de ingestión reciente, inferior a 30 minutos, se procederá a llevar a cabo las medidas habituales de eliminación, como lavado gástrico, administración de carbón activo y laxantes salinos como sulfato sódico.
La hipotensión deberá contrarrestarse colocando al paciente en posición de shock y administrando rápidamente una solución de cloruro sódico al 0,9% para aumentar la volemia. En los casos más graves se considerará administrar angiotensina II.
La bradicardia y otras reacciones vagales importantes se pueden tratar con atropina, y en casos graves se considerará administrar un marcapasos.
Se desconoce si el ramipril puede eliminarse mediante hemodiálisis.

Referencias bibliográficas

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Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Octubre, 2006.