Acción y mecanismo

– Glucocorticoide [ANTIASMATICO] con actividad antiinflamatoria local y prácticamente carente de actividad mineralocorticoide. Se desconoce exactamente el mecanismo de acción de la fluticasona en el asma, pero se ha comprobado que al igual que otros corticoides, es capaz de reducir la inflamación y la infiltración de eosinófilos, linfocitos T, mastocitos y basófilos en el epitelio y la submucosa bronquial, disminuyendo la hiperreactividad bronquial.
Los glucocorticoides actúan sobre receptores citoplasmáticos que inducen o inhiben la transcripción génica de distintas proteínas que intervienen en la inflamación. Las proteínas inducidas son la lipocortina 1, que inhibe a la fosfolipasa A2 frenando la cascada del ácido araquidónico y la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas, el receptor adrenal beta-2 y la endopeptidasa neutral. Por su parte, van a inhibir la síntesis de citoquinas, la de la óxido nítrico sintetasa, enzimas COX y moléculas de adhesión.
El bloqueo de la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos proinflamatorios hace que los glucocorticoides den lugar a poderosos efectos antiinflamatorios, independientemente del origen de la inflamación. Además, al disminuir la producción de NO hay menos vasodilatación y extravasación, disminuyendo el edema. Finalmente, ejercen efectos antiquimiotácticos, reduciendo el número de eosinófilos y mastocitos en las vías respiratorias, y a la activación de linfocitos. Aunque no se oponen directamente a la desgranulación de mastocitos en reacciones alérgicas, al disminuir el número de éstos en los pulmones, disminuyen la cantidad final de mediadores inflamatorios desde estas células.
Los corticoides son el tratamiento más potente y eficaz del que se dispone para el tratamiento del asma, tanto de la fase aguda como de la retardada. La fluticasona parece presentar 18 veces más afinidad por el receptor de glucocorticoides que la dexametasona, casi dos veces más afinidad que el 17-monopropionato de beclometasona y tres veces más que la budesónida. Por regla general, se acepta que la fluticasona presenta una potencia superior al dipropionato de beclometasona o a la budesónida, aunque esto no supone una diferencia en su eficacia. Sin embargo, parece que a mayor potencia del corticoide, mejor tolerabilidad y cumplimiento.

Farmacocinética

Vía inhalada:
– Absorción: Tras administrar una dosis de fluticasona por inhalación, la mayor parte queda retenida en el dispositivo de inhalación y en la orofaringe, y es a continuación deglutida. La biodisponibilidad de esta fracción es prácticamente nula (1%), debido a su escasa absorción intestinal y al elevado efecto de primer paso hepático. Sólo la dosis que llega al pulmón es farmacológicamente activa, siendo ampliamente absorbida en la mucosa bronquial. La biodisponibilidad es del 30% de la dosis liberada del dispositivo de inhalación. Tras administrar una dosis de 800 mcg de fluticasona por inhalación, se obtiene una Cmax de 0,1-1 ng/ml al cabo de 0,5-1 horas. Los efectos comienzan a manifestarse al cabo de 24 horas, pero la actividad terapéutica máxima no suele alcanzarse hasta pasadas 1-2 semanas.
– Distribución: Presenta una gran unión a proteínas plasmáticas (91%) y un Vd de 4,2 l/kg. El propionato de fluticasona se une de forma débil y reversible a los eritrocitos, y presenta una gran distribución por los tejidos.
– Metabolismo: La fluticasona sufre un elevado metabolismo por el CYP3A4, dando lugar al derivado 17-carboxílico, prácticamente carente de actividad farmacológica significativa.
– Eliminación: La fluticasona se elimina por metabolismo y posterior excreción de dichos metabolitos con las heces (87-100%). En orina aparecen cantidades de metabolitos mínimas (5%). Su semivida de eliminación es de 7,8 horas, y su aclaramiento de 1093 ml/minuto.

Indicaciones

– [ASMA]. Tratamiento profiláctico de asma bronquial (leve, moderado o grave) en pacientes adultos y niños que precisen tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides para controlar la inflamación de las vías respiratorias.
El dipropionato de fluticasona se utiliza también para disminuir la corticodependencia en pacientes asmáticos graves tratados con corticoides orales, para reducir o eliminar la necesidad de éstos.
– [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA]. Tratamiento de pacientes con EPOC en los que se ha identificado una respuesta beneficiosa durante los primeros 3-6 meses de tratamiento.

– [CRISIS ASMATICA]. Tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma, de moderadas a graves, en niños y adolescentes de 4 a 16 años.

Posología

DOSIFICACIÓN:
La posología de la fluticasona debe estar individualizada para cada paciente, en función de la gravedad de su enfermedad, y de la respuesta clínica al tratamiento. Se recomienda iniciar el tratamiento con la mayor dosis posible, y ajustarla a continuación a la dosis mínima capaz de controlar los síntomas. No obstante, como regla general, se recomienda la siguiente posología:

– Adultos, inhalada:
* Asma: La dosis de mantenimiento oscila entre 100-1000 mcg/12 horas, en función de la gravedad del cuadro. Así en pacientes con asma leve suelen administrarse de 100-250 mcg/12 horas; en asma moderado de 250-500 mcg/12 horas; en asma grave de 500-1000 mcg/12 horas.
* EPOC: 500 mcg/12 horas. Si pasados 3-6 meses de tratamiento no hay mejoría, se recomienda someter al paciente a un reconocimiento médico.

– Niños, inhalada:

* Asma:
1. Adolescentes mayores de 16 años: La dosis de mantenimiento oscila entre 100-1000 mcg/12 horas, en función de la gravedad del cuadro. Así en pacientes con asma leve suelen administrarse de 100-250 mcg/12 horas; en asma moderado de 250-500 mcg/12 horas; en asma grave de 500-1000 mcg/12 horas.
2. Niños y adolescentes de 5-16 años: 50-100 mcg/12 horas.
3. Niños de 1-4 años: 100 mcg/12 horas.

* Crisis asmática: 1000 mcg/12 horas. La duración del tratamiento será de siete días.

Al pasar a un paciente de un dispositivo de inhalación a otro, podría ser necesario llevar a cabo un reajuste posológico en función de los efectos obtenidos.
En pacientes con excesiva secreción bronquial puede ser necesario administrar simultáneamente un corticoide oral durante la primera semana de tratamiento.
Transferencia de terapia sistémica a inhalada: El paso del paciente desde una terapia oral con corticoides a una terapia inhalada se realizará cuando la situación del paciente sea estable. Durante unos 10 días se administrará una dosis elevada de fluticasona inhalada en combinación del corticoide oral. Posteriormente se reducirá la dosis del corticoide oral hasta el mínimo posible, con una reducción mensual equivalente a 2,5 mg de prednisona. Se recomienda que las reducciones de dosis se hagan con una periodicidad semanal.
Suspensión del tratamiento: El tratamiento con fluticasona a largo plazo debe suspenderse de forma paulatina. La suspensión brusca del tratamiento podría dar lugar a una supresión adrenocortical por inhibición de eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, que cursa con malestar general, náuseas, vómitos, dolor muscular, cansancio, fiebre, hipotensión, hipoglucemia y en casos graves, muerte. En estas situaciones podría producirse también una reactivación del cuadro.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
En general, se recomienda inhalar la fluticasona antes de las comidas, enjuagándose a continuación con abundante cantidad de agua o lavándose los dientes, para reducir al máximo el riesgo de ronquera y candidiasis orofaríngea.
Si la fluticasona se administra en combinación con un broncodilatador de acción rápida, se recomienda administrar previamente éste para favorecer el acceso del corticoide al árbol bronquial.

– Aerosol de dosis presurizadas: El aerosol debe estar a temperatura ambiente para poder administrarse. Antes de la administración, se recomienda agitar varias veces el aerosol. Si es la primera vez que se emplea, se recomienda efectuar dos pulsaciones previas al aire para asegurarse del correcto funcionamiento del inhalador; de igual manera, si hace más de una semana desde la última utilización, se recomienda realizar una pulsación previa.
Se sostendrá el inhalador entre el índice y el pulgar, manteniéndolo en posición vertical con la boquilla en la parte inferior. El paciente procederá a expulsar el aire normalmente y a continuación introducirá la boquilla del inhalador en la boca, apretando firmemente los labios.
A continuación se comenzará a inspirar lentamente por la boca, apretando inmediatamente el pulsador con el dedo índice, al tiempo que se sigue inspirando de forma constante y profunda. Una vez finalizada la administración, se debe mantener la respiración durante unos 10 segundos al menos.
Finalmente, se enjuagará la boca con agua.
Si se requiere una segunda administración, ésta se realizará al cabo de un minuto aproximadamente.
El inhalador puede ser utilizado también con una cámara de inhalación adecuada, especialmente destinada a su utilización en niños pequeños.
En caso de personas ancianas o debilitadas, que encuentren dificultad para pulsar la válvula con un solo dedo, se recomienda sostener el inhalador con ambas manos, utilizando ambos índices y pulgares.

– Accuhaler: En primer lugar, debe cargarse el inhalador. Para ello, se abrirá el dispositivo, y a continuación, se deslizará la palanca hasta oír un sonoro clic.
Para proceder a la administración, el paciente debe espirar el aire completamente. Después introducirá la boquilla del inhalador en su boca. Apretando fuertemente la boquilla con los labios, procederá a inspirar el aire por la boca, de manera rápida pero constante, y lo más profundamente posible.
Una vez finalizada la inspiración, se deberá mantener la respiración durante al menos 10 segundos, retirando el inhalador de la boca.
Finalmente, se enjuagará la boca con agua.
Si se tuvieran que administrar dos dosis, se deberá cerrar el dispositivo, y repetir los pasos anteriores.

– Flixotide Nebules: El Flixotide Nebules se debe administrar en forma de aerosol producido por un nebulizador de tipo chorro o “jet”. No se recomienda la utilización de nebulizadores ultrasónicos.
El propionato de fluticasona está destinado a su inhalación oral, por lo que se debe utilizar un aplicador bucal. Si se emplease una mascarilla, se deberá tener en cuenta que puede producirse cierta inhalación nasal. Una vez generado el aerosol, el paciente deberá respirar a través de la boca de forma lenta, constante y profunda.
En caso de que se deban administrar pequeños volúmenes, se puede diluir con cloruro sódico al 0,9%.

Contraindicaciones

– [ALERGIA A CORTICOIDES] o a cualquier componente del medicamento.
– Infecciones activas no controladas con la antibioterapia.
– Pacientes inmunizados con vacunas vivas. Se recomienda distanciar la vacunación con estas vacunas al menos 3 meses de la administración de un corticoide por largos períodos de tiempo, ya que podrían favorecer la aparición de infecciones.

Precauciones

Aunque la fluticasona ejerce sus efectos fundamentalmente a nivel pulmonar, no se puede descartar que pueda producir las mismas reacciones adversas que los corticoides sistémicos, especialmente en tratamientos prolongados y a altas dosis, por lo que se recomienda extremar las precauciones en caso de:
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]. La fluticasona se elimina fundamentalmente por metabolismo, por lo que en caso de insuficiencia hepática severa se podría aumentar la biodisponibilidad y disminuir su aclaramiento. Aunque no suele ser necesario realizar un reajuste posológico, se recomienda vigilar la funcionalidad adrenal.
– [INFECCION], especialmente [INFECCIONES RESPIRATORIAS] o [INFECCIONES OFTALMOLOGICAS]. Los corticoides son agentes inmunosupresores, por lo que podrían disminuir la eficacia de los tratamientos e incluso favorecer la reactivación de cuadros como [TUBERCULOSIS] y otras [INFECCIONES BACTERIANAS], [INFECCIONES VIRALES] como [VARICELA] o [SARAMPION] o [MICOSIS SISTEMICAS]. Se recomienda por lo tanto evaluar la eficacia de los tratamientos frente a las infecciones y suspender la administración del corticoide si la infección no pudiese controlarse con antibioterapia (Véase Contraindicaciones).
Es común que aparezcan infecciones fúngicas por Candida albicans o Aspergillus niger en la cavidad oral o faringe durante el tratamiento con corticoides, apareciendo cultivos positivos hasta en el 34-75% de los pacientes. Existe una serie de medidas para reducir la frecuencia de dichas infecciones, como reducir la dosis o la frecuencia de administración, administrar el fármaco antes de las comidas, enjuagarse la boca o lavarse los dientes tras la administración o utilizar una cámara de inhalación, que reduce la impactación orofaríngea.
– [GLAUCOMA]. Los glucocorticoides podrían aumentar la presión intraocular, con el consiguiente riesgo de daño corneal. Se recomienda controlar periódicamente la presión intraocular.
– [CATARATAS]. Parece ser que la administración inhalada de corticoides puede predisponer a la aparición de cataratas, por lo que se recomienda extremar las precauciones en estos pacientes.
– [HIPERTENSION ARTERIAL]. Los corticoides presentan cierta actividad mineralocorticoide, por lo que pueden aumentar la presión arterial. Aunque los efectos de la fluticasona inhalada sobre la presión no parecen importantes, se recomienda controlar la presión en estos pacientes ante el riesgo de una descompensación.
– [ULCERA PEPTICA]. Tradicionalmente se ha asociado la utilización de corticoides con la aparición de úlceras pépticas. En caso de pacientes con úlcera péptica sometidos a tratamientos con corticoides durante largos períodos de tiempo, podría ser recomendable administrar un protector gástrico.
– [DIABETES]. Los corticoides pueden dar lugar a hiperglucemia e intolerancia a la glucosa, debido a sus efectos antagónicos de la insulina, por lo que se recomienda controlar los niveles de glucosa en estos pacientes de forma periódica.
– [OSTEOPOROSIS]. Los corticoides producen un aumento de la eliminación del calcio, por lo que podrían dar lugar a pérdida del contenido mineral en caso de tratamientos prolongados. En mujeres postmenopáusicas puede ser preciso controlar la densidad mineral ósea más a menudo, y valorar la necesidad de un tratamiento para prevenir su pérdida.
– [HIPOTIROIDISMO]. Los corticoides pueden disminuir los niveles de hormonas tiroideas, por lo que podrían empeorar cuadros hipotiroideos.
– Asma. En ocasiones, el empeoramiento de la enfermedad puede hacer que un tratamiento de mantenimiento con corticoides inhalados puede comenzar a mostrarse ineficaz. Si el paciente comunicase signos de empeoramiento, como mayor necesidad de utilización de broncodilatadores de acción corta, se deberá considerar la necesidad de incrementar la dosis de corticoides inhalados o instaurar un tratamiento con corticoides orales.
En el caso de pacientes en tratamiento con corticoides inhalados que comiencen a recibir un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada, no se deberá suspender la administración de corticoide a pesar de la mejoría de los síntomas.
Por su parte, los corticoides no están destinados al tratamiento de crisis asmática, sino al control de la enfermedad a largo plazo. En caso de pacientes con brotes asmáticos, el tratamiento de elección serán los agonistas beta-adrenérgicos de acción rápida y corta, combinados o no con corticoides.
– Crecimiento. Los niños tratados con corticoides durante largos períodos de tiempo pueden desarrollar un retraso en el crecimiento, especialmente por vía sistémica, aunque tampoco se puede descartar en caso de vías tópicas como la inhalada. Se recomienda controlar regularmente la altura de los niños que reciben tratamiento prolongado con esteroides inhalados, y si se enlenteciese, revisar el tratamiento con el objetivo de utilizar la dosis más baja posible para controlar los síntomas del asma.
– Supresión adrenal. El tratamiento con corticoides puede dar lugar a una inhibición del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, especialmente tras la administración sistémica (a dosis iguales o superiores a 20 mg/24 horas de prednisolona o su equivalente) o en pacientes tratados con altas dosis de corticoides inhalados durante períodos prolongados de tiempo, sobre todo en niños y adolescentes menores de 16 años que reciban dosis superiores a 1000 mcg/24 horas. La recuperación de dicha depresión es lenta, tardando incluso varios meses.
La gravedad del hipoadrenalismo puede ser variable, desde cuadros leves en los que se presenta malestar general, dolor articular o muscular, cansancio, cefalea, náuseas y vómitos, hasta procesos severos, con riesgo de la vida del paciente. Se han descrito varias muertes por insuficiencia adrenal en pacientes transferidos desde un tratamiento con un corticoide oral a fluticasona inhalada.
La sintomatología suele desarrollarse al suspender bruscamente un tratamiento sistémico o inhalado con corticoides, en situaciones de estrés grave como politraumatismos, quemaduras, agravamiento del asma, intervenciones quirúrgicas o infecciones, sobre todo infecciones gastrointestinales con pérdidas agudas de electrolitos, o al pasar de un tratamiento sistémico a uno inhalado, que es capaz de controlar los síntomas asmáticos pero no aporta la actividad mineralocorticoide necesaria para evitar este síndrome.
Se deben realizar por lo tanto las siguientes recomendaciones:
* Nunca se debe suspender de forma brusca un tratamiento con fluticasona o cualquier otro corticoide.
* En pacientes sometidos a situaciones de estrés, o que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente, se valorará la necesidad de iniciar un tratamiento con corticoides orales. Es recomendable por lo tanto que estos pacientes tengan consigo una tarjeta indicando que podrían necesitar un suplemento de corticoides orales.
* En pacientes en tratamiento con corticoides orales, cuando su situación sea estable y se pase a terapia inhalada, se recomienda reducir gradualmente la administración del corticoide oral, tal y como se establece en la Posología.
El paso de corticoterapia sistémica a inhalada puede además desenmascarar enfermedades alérgicas como rinitis alérgica o eccema, que estaban siendo controladas con la corticoterapia sistémica. Se recomienda tratar dichos cuadros sintomáticamente con antihistamínicos sistémicos o tópicos.
– Broncoespasmo paradójico. En ocasiones se han descrito casos de broncoespasmo paradójico en pacientes en tratamiento con fluticasona inhalada. Se desconoce la causa de dicho broncoespasmo, pero en caso de aparecer, se recomienda instaurar un tratamiento alternativo con un agonista beta-2 adrenérgico inhalado de acción rápida. Si el broncoespasmo es grave, puede ser recomendable valorar la suspensión del corticoide inhalado e instaurar un tratamiento con corticoides sistémicos.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– No se debe utilizar este medicamento para el tratamiento de las crisis agudas.
– Los efectos pueden tardar en aparecer hasta 24 horas, siendo máximos al cabo de 1-2 semanas, por lo que no se debe suspender la administración del medicamento si no se observa una mejora inicial.
– El paciente debe ser instruido en la correcta inhalación del medicamento.
– La inspiración debe ser lenta y constante para favorecer la llegada de las partículas al pulmón.
– Si el paciente requiriese más de una inhalación, deberá esperar al menos un minuto entre cada dosis.
– Tras la administración, se recomienda enjuagarse la boca con agua o lavarse los dientes.
– Es muy importante no superar la dosis adecuada.
– Se debe notificar al médico la aparición de malestar general, dolores musculares o articulares, cansancio, cefalea, náuseas y vómitos.
– Se debe comunicar al médico cualquier intervención quirúrgica programada que el paciente fuese a sufrir.
– Se debe informar al médico acerca de cualquier empeoramiento de la enfermedad, como la necesidad de mayores dosis de broncodilatadores inhalados para controlar los síntomas.
– Si aparecen jadeos o ruidos al respirar tras administrar este medicamento, se recomienda acudir inmediatamente al médico.
– Se recomienda no suspender nunca bruscamente la administración de corticoides inhalados ni orales.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se recomienda asegurarse de que el paciente conoce la forma adecuada de administrar el medicamento y de realizar una correcta inhalación. Para ello puede ser necesario dar instrucciones verbales, escritas e incluso una demostración.
– Se debe utilizar como dosis de mantenimiento la menor dosis que consiga controlar la sintomatología asmática, con el fin de reducir el riesgo de supresión adrenal.
– El paso de un tratamiento con esteroides orales a inhalados se hará sólo en aquellos pacientes que tengan sus síntomas controlados. La dosis del esteroide oral se deberá ir reduciendo poco a poco, hasta su completa eliminación.
– Puede ser necesario determinar periódicamente los niveles plasmáticos de cortisol, especialmente en pacientes que reciban dosis elevadas durante períodos prolongados de tiempo. Si apareciese depresión adrenal, podría ser necesario administrar la dosis necesaria de corticoides orales para controlar los síntomas.
– En pacientes que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente o que estén en situaciones de estrés (politraumatismo, quemaduras, infecciones) se valorará la necesidad de comenzar un tratamiento con un corticoide por vía oral.
– En caso de broncoespasmo paradójico se procederá a administrar un agonista beta-2 de acción rápida por inhalación. Si fuera necesario se suspenderá la administración del corticoide inhalado y se instaurará un tratamiento sistémico.
– En niños que reciban tratamientos de larga duración, es aconsejable controlar el crecimiento.
– La suspensión del tratamiento en pacientes que reciben altas dosis o están en tratamiento durante un período prolongado de tiempo debe ser gradual.

Interacciones

– Inhibidores del CYP3A4, como ketoconazol, itraconazol, macrólidos o ritonavir. Estos fármacos podrían incrementar la semivida plasmática de la fluticasona, potenciando sus efectos.
Esta interacción es especialmente importante en el caso de inhibidores potentes, como el ritonavir. Al administrar dosis de 200 mg/12 horas de ritonavir a pacientes tratados con fluticasona oral, se producían niveles plasmáticos de fluticasona varios cientos de veces mayores, y concentraciones de cortisol sérico marcadamente reducidas (un 86% inferiores) y síndrome de Cushing. Se desconocen los efectos sobre la fluticasona inhalada, pero es de esperar que el ritonavir de lugar a una elevación marcada de las concentraciones de fluticasona. Se recomienda por lo tanto evitar dicha asociación.
Por otra parte, el ketoconazol, un inhibidor moderado, daba lugar a un incremento de la concentración plasmática del 150% al administrar una única dosis por inhalación.
La interacción con inhibidores leves o moderados no parece importante en tratamientos a corto plazo (1-2 semanas), aunque se tiene que tener en cuenta en tratamientos más prolongados.
– Fármacos hipokalemiantes (agonistas beta-adrenérgicos, diuréticos no ahorradores de potasio, teofilina). Existe riesgo de potenciar la pérdida de potasio, con la consiguiente aparición de fenómenos de cardiotoxicidad. En aquellos pacientes tratados con un corticoide, junto con agonistas beta-2 adrenérgicos o teofilina, se recomienda controlar la kalemia periódicamente.

Embarazo

Categoría C de la FDA. La administración de dosis de 45 mcg/kg en ratones, 100 mcg/kg en ratas y 4 mcg/kg en conejas, dosis equivalentes a un décimo, a la mitad y a un veinticincoavo respectivamente de las dosis máximas inhaladas en humanos, han dado lugar a efectos teratógenos como paladar hendido, retraso del crecimiento embrionario o retraso en la osificación craneal. No obstante, la administración de hasta 300 mcg/kg por vía oral no dio lugar a estos efectos, y no se encontró fluticasona en plasma.
No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en humanos que permitan conocer la seguridad de fluticasona en mujeres embarazadas. No obstante, la fluticasona inhalada se ha empleado en mujeres embarazadas asmáticas durante varios años, sin observarse efectos perjudiciales aparentes. Aunque algunos autores establecen que la utilización de corticoides produce una incidencia de hendiduras del paladar del 1%, en general los estudios en humanos con corticoides sistémicos no han podido confirmar la teratogenicidad observada en animales. Por otra parte, debido a las pequeñas concentraciones plasmáticas obtenidas tras la administración inhalada, no es de esperar que aparezcan problemas fetales importantes. El uso de este medicamento sólo se acepta durante el embarazo en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. En el caso de madres embarazadas que hayan tenido que utilizar corticoides durante períodos prolongados, se recomienda vigilar la aparición de hipoadrenalismo en el neonato.

Lactancia

Se desconoce si la fluticasona inhalada se excreta con la leche materna. No obstante, los corticoides sistémicos sí se excretan y pueden inhibir el crecimiento, interferir en la producción de corticosteroides endógenos y producir otros efectos adversos en el lactante. A pesar de ello, tras la administración de fluticasona inhalada a las dosis recomendadas no aparecen niveles sistémicos elevados, y por lo tanto las concentraciones en leche materna tampoco se espera que sean elevadas. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este fármaco.

Niños

La fluticasona se ha empleado frecuentemente en niños y adolescentes para el tratamiento del asma, sin apreciarse diferencias significativas en cuanto a seguridad y eficacia, comparadas con adultos. Por lo tanto, se podría considerar como una alternativa terapéutica útil frente a los corticosteroides orales en niños asmáticos. Sin embargo, dependiendo de la edad, se elegirá la forma farmacéutica adecuada o bien se considerará el uso de dispositivos especiales de administración como cámaras espaciadoras. No se ha evaluado la seguridad y eficacia de los aerosoles e inhaladores Accuhaler en niños menores de un año, ni de las ampollas unidosis en niños menores de cuatro años, por lo que no se recomienda su utilización.
La administración de este fármaco por inhalación durante períodos prolongados de tiempo no ha dado lugar a supresión del crecimiento, pero en caso de absorción sistémica significativa podría aparecer, junto con supresión adrenal. Por lo tanto, se recomienda monitorizar estrictamente el crecimiento y desarrollo de los niños en tratamientos prolongados.

Ancianos

La seguridad y eficacia del uso de corticoides por inhalación en ancianos no han sido completamente establecidas. No obstante, no se prevén problemas que limiten la utilidad de estos medicamentos en ancianos. A pesar de ello se recomienda precaución ya que los ancianos suelen tener enfermedades que podrían ser empeoradas por los corticoides, como diabetes, insuficiencia hepática, glaucoma, cataratas u osteoporosis.

Reacciones adversas

La fluticasona administrada por vía inhalatoria no suele dar lugar a reacciones adversas graves, y normalmente están restringidas a fenómenos de irritación bucofaríngea por la propia administración del fármaco. Estas reacciones adversas aparecen en el 3% de los pacientes. No obstante, no se puede descartar que no aparezcan reacciones adversas sistémicas, especialmente entre niños o pacientes que reciban dosis elevadas de fluticasona inhalada.
– Respiratorias. Es muy común (>10%) que el paciente presente [CANDIDIASIS OROFARINGEA], que puede prevenirse si la administración se realiza antes de las comidas y a continuación el paciente se enjuaga la boca o se lava los dientes o si se emplea una cámara de inhalación. La candidiasis responde igualmente a una terapia antifúngica tópica. También es frecuente (1-10%) la aparición de irritación de garganta, [FARINGITIS], [RINITIS], [SINUSITIS], [RONQUERA] reversible que desaparece al interrumpir el tratamiento, reducir la dosis o descansar la voz, y [TOS]. Al igual que otros medicamentos administrados por vía inhalatoria, tales como los agonistas beta-adrenérgicos, la fluticasona podría dar lugar a fenómenos de broncoespasmo paradójico, caracterizado por la aparición de sibilancias, que requiere la administración de un agonista beta-adrenérgico de acción rápida inhalado, como salbutamol o terbutalina.
– Alérgicas/dermatológicas. Raramente (<0,01%) podría aparecer [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD] inmediata o retardada, con [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [URTICARIA], [PRURITO] o [ERITEMA], y en casos excepcionales (<0,001%) [ANGIOEDEMA] o [ESPASMO BRONQUIAL].
– Efectos sistémicos. En ocasiones puntuales (<0,001%) la fluticasona inhalada ha dado lugar a signos o síntomas sistémicos, incluyendo hipoadrenalismo y retraso del crecimiento. Los efectos sistémicos dependen de la dosis, tiempo de la exposición (necesitándose en ocasiones períodos de varios años), exposición concomitante y/o previa a glucocorticoides y sensibilidad individual. Estos efectos sistémicos destacan:
* Digestivas: [NAUSEAS], [VOMITOS], [DISPEPSIA], [GASTROENTERITIS], [SEQUEDAD DE BOCA], [DIARREA], [DOLOR ABDOMINAL], [ANOREXIA], [TRASTORNOS DEL GUSTO], [AUMENTO DE PESO].
* Cardiovasculares: Síndrome de Churg-Strauss y otros procesos de infiltración eosinofílica, especialmente en pacientes que pasan de un tratamiento con corticoides sistémicos a fluticasona inhalada.
* Neurológicas/psicológicas: [CEFALEA], [INSOMNIO], [NERVIOSISMO], [AGITACION], [DEPRESION] o [ALTERACIONES DE LA CONDUCTA] e [HIPERCINESIA], especialmente en niños.
* Osteomusculares. [DOLOR OSTEOMUSCULAR], [MIALGIA], dolor de espalda, [FRAGILIDAD OSEA], [OSTEOPOROSIS] y tendencia a la [FRACTURA OSEA].
* Oftalmológicas: [HIPERTENSION OCULAR], [CATARATAS], [CONJUNTIVITIS].
* Auditivas: [OTITIS MEDIA] u [OTITIS EXTERNA].
* Hematológicas: [HEMATOMA], [EPISTAXIS], [PURPURA].
* Metabólicas: supresión adrenal, [RETRASO EN EL CRECIMIENTO] en niños, supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal con [ENFERMEDAD DE ADDISON], [SINDROME DE CUSHING].
* Generales: [GRIPALES, SINTOMAS], [FIEBRE], [ASTENIA].

Sobredosis

Síntomas: No se tiene mucha experiencia previa sobre dosificación con fluticasona administrada por vía inhalatoria, aunque no se espera que dicha sobredosis de lugar a cuadros especialmente graves, debido a las bajas concentraciones plasmáticas alcanzadas. En ocasiones, especialmente al administrar dosis elevadas durante períodos prolongados de tiempo, podría aparecer un cuadro de hipercorticismo, con cara de luna llena y edema, o por el contrario, supresión adrenal.
Tratamiento: No existe antídoto específico. Se recomienda controlar el nivel de cortisol. Normalmente, el restablecimiento de la actividad adrenal se consigue en 1-2 días, y no es preciso un tratamiento, aunque en ocasiones puede perdurar bastante tiempo. El tratamiento consistirá en corregir el desequilibrio hormonal e hidroelectrolítico que aparezca, bien con la administración de diuréticos ahorradores de potasio, tales como la espironolactona o el triamtereno, en caso de aparecer síndrome de Cushing, o la administración de corticoides orales en caso de supresión adrenal.

Dopajes

La fluticasona administrada por vía oral, rectal, intravenosa o intramuscular puede dar positivo en un control antidopaje, y su utilización se considera prohibida en competición. Su uso requiere la aprobación de una Autorización de Uso Terapéutico.
Otras vías de administración (inyección inyección intraarticular, periarticular, peritendinosa, epidural, intradérmica y por inhalación) requieren una Autorización de Uso Terapéutico abreviada.
Todos los glucocorticoides se consideran sustancias específicas y, por tanto, una violación de la norma en la que esté involucrada esta sustancia puede ocasionar una reducción de sanción siempre y cuando el deportista pueda demostrar que el uso de la sustancia específica en cuestión no fue con intención de aumentar su rendimiento deportivo.

Referencias bibliográficas

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– British National Formulary. British Medical Association, London. 51st Edition, 2006.
– Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 60th Edition, 2005.
– Ficha técnica, fluticasona (Flusonal, Almirall Prodesfarma, 2005).
– Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London. 33rd Edition, 2002.
– PDR. Thomson, Montvale. 57th Edition, 2003.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Mayo, 2006.