–        Apendicitis aguda

La inflamación del apéndice tiene las mismas características y sigue el mismo curso que la inflamación en otras partes del intestino. Su importancia está en función de su frecuencia como una enfermedad grave con complicaciones quirúrgicas importantes.

La obstrucción de la luz apendicular por fecalitos con la interferencia del aporte vascular son características importantes en la patogenia. El elemento esencial que causa la inflamación de la pared del apéndice es la invasión de bacterias. Los organismos frecuentes en el apéndice inflamado son un bacilo de colon y los estreptococos, organismos que se encuentran comúnmente en el tracto intestinal. La obstrucción de la luz y la oclusión vascular probablemente contribuyen a romper la resistencia de la pared del apéndice a la invasión de patógenos potenciales en el intestino.

La primera lesión es una ulceración superficial de la mucosa. A continuación se extiende desde la mucosa a las capas musculares y la serosa y la luz pueden llenarse de pus. La interferencia con la circulación produce áreas de necrosis y perforación del apéndice, con la propagación de la infección a la cavidad peritoneal. Si la infección traspasa las paredes y se instala alrededor del apéndice, puede producirse un absceso localizado. De lo contrario, resulta en una peritonitis generalizada.

El mismo tipo de proceso inflamatorio puede ocurrir en la diverticulitis aguda, que generalmente involucra el colon descendente y los sigmoides. Esta se produce por la materia fecal en un divertículo con extensión de la inflamación a los tejidos circundantes y se acompaña de dolor en el cuadrante inferior izquierdo.

En la colecistis aguda hay una inflamación de la pared de la vesícula biliar por los daños químicos de la bilis concentrada, promovidos por una obstrucción del conducto cístico, generalmente por piedras. Puede surgir una infección bacteriana por el bacilo de colon o estreptococos. En la colecistis aguda la vesícula biliar se agranda y tiene una gruesa pared edematosa. La mucosa muestra áreas de ulceración y necrosis y los leucocitos están presentes en la pared. El pus puede llenar la cavidad con un empiema de la vesícula biliar. Pueden ocurrir necrosis y ruptura.

–        Obstrucción aguda de intestino delgado

La obstrucción completa del paso del contenido intestinal es causada por la obstrucción mecánica de la luz o por la parálisis de los músculos intestinales (íleo paralítico) y puede causar la muerte en un período relativamente corto de tiempo a menos que sea aliviado. La obstrucción mecánica aguda del intestino delgado suele ser causada  o por una hernia estrangulada o por adherencias y bandas, por lo general después de una operación, con la cavidad peritoneal.

La edad tiene una influencia significativa en la causa de la obstrucción del intestino delgado. En  recién nacidos, los problemas congénitos como la atresia del intestino son causas importantes de obstrucción y también suele encontrarse invaginación intestinal en niños pequeños. La obstrucción puede ser una obstrucción mecánica total de la luz, que es el caso de una hernia estrangulada, atresia congénita del lumen del intestino y el torcimiento y la compresión externa del intestino por adherencias peritoneales, por lo general después de una operación.

Puede haber, sin embargo, una injerencia asociada con el suministro de sangre y nervio de los intestinos, en cuyo caso se dice que el intestino está estrangulad. El obstáculo, por ejemplo una hernia estrangulada, si no se reduce rápidamente, causa un edema cada vez mayor de la tripa con insuficiencia del suministro de sangre. Un vólvulo con torsión del mesenterio y una invaginación intestinal (donde un segmento del intestino delgado se invagina en otro) también pueden causar interferencias con el nervio y el suministro de sangre. Se produce necrosis isquémica o infarto de la pared intestinal a menos que el suministro de sangre se restaure rápidamente. La parte afectada del intestino a su vez se congestiona, aparece un edema, la necrosis y finalmente la gangrena. En general, cuanto más grande sea el lugar de una obstrucción en el tracto intestinal, más graves son los síntomas asociados como vómitos con deshidratación y alteraciones químicas que se producen a causa de una gran pérdida de agua y electrolitos.

La causa más común de obstrucción intestinal inferior es el carcinoma de la porción distal del colon. El desarrollo del cuadro clínico es más lento que en la obstrucción del intestino delgado y los pacientes no se ven tan enfermos en las mismas etapas. Por lo general, el episodio agudo de obstrucción del intestino grueso se superpone por los cambios progresivos de los hábitos intestinales, con la disminución del calibre de las heces y el aumento del estreñimiento.

La obstrucción intestinal funcional por factores neurogénicos que causan parálisis de los músculos intestinales y disfunción de la peristalsis es bastante común. Se denomina íleo paralítico o adinámico y ocurre en cierta medida en la mayoría de los pacientes que han sido sometidos a cirugía abdominal y puede estar asociada con shock o un trauma grave, como una fractura de cadera. La isquemia del intestino también inhibe rápidamente la motilidad y se produce un íleo paralítico. El íleo paralítico es generalmente un concomitante de peritonitis generalizada. El íleo paralítico se trata con métodos no quirúrgicos mediante aspiración y descompresión del intestino y se ve afectad de forma adversa por la anestesia y la cirugía. Es importante diferenciar una obstrucción funcional de una obstrucción mecánica, donde la cirugía es imprescindible.

El íleo paralítico es el resultado final en una obstrucción mecánica, a menos que se restaura rápidamente el compromiso del flujo sanguíneo, de lo contrario puede haber una progresión inexorable que termina en gangrena.

–        Oclusión vascular mesentérica

La interferencia del suministro de sangre a un segmento del intestino, como en la trombosis o la embolia de los vasos mesentéricos superiores, da lugar a una obstrucción paralítica sin ningún tipo de bloqueo mecánico. La mayoría de los pacientes con embolia con participación de la arteria mesentérica superior tienen una lesión cardíaca que es capaz de formar trombos y émbolos. Un infarto de miocardio reciente y la fibrilación auricular son los dos problemas cardíacos que suelen dar lugar a émbolos mesentéricos. El segmento de intestino que se vea privado del suministro de sangre se congestiona rápidamente, se forma edema y finalmente necrosis.

–        Úlcera duodenal perforada

Si bien no todos los factores responsables del desarrollo y la persistencia de las úlceras pépticas crónicas se conocen,  el único factor de importancia determinante es la acción del contenido gástrico de ácido péptico en la mucosa duodenal con formación de úlceras. En algunos individuos parece haber demasiada secreción de ácido gástrico con respecto al grado de protección establecido en la mucosa. Las úlceras pépticas son constantes en el lugar, se encuentran en la porción pilórica del estómago, cerca de la curvatura menor y la primera porción del duodeno proximal a la ampolla. Estas úlceras crónicas aparecen como profundos cráteres sacabocados en forma de embudo, cuya base está cubierta de material necrótico de color grisáceo. La base de la úlcera está compuesta de tejido cicatrizal fibroso que puede causar deformidad del bulbo duodenal, demostrable por radiografía.

La hemorragia puede ser consecuencia de la erosión de los grandes vasos en la base de la úlcera. La perforación puede producirse cuando la úlcera continúa penetrando profundamente y erosiona la pared del duodeno con una notable serie de cambios dramáticos. El derrame de ácido péptico gástrico, bilis y jugo pancreático provoca una marcada inflamación química  peritoneo similar a una quemadura, que podría ser seguida de una pronta invasión bacteriana. En poco tiempo grandes cantidades de líquido extracelular pueden ser extravasadas al área de la lesión peritoneal y esta pérdida de líquido puede traer un shock hipovolémico.

La pancreatitis aguda puede simular muy bien una úlcera duodenal perforada. Los efectos son causados por la fuga de enzimas pancreáticas líticas en la propia glándula. Éstas actúan en la parénquima de la glándula, los vasos sanguíneos y los tejidos grasos provocando edema, necrosis, hemorragia y supuración de grado variable. Parece deberse al aumento de la secreción del páncreas con obstrucción parcial o completa del flujo de salida y elevación de la presión intraductal. Puede ocurrir de forma repentina con dolor abdominal intenso, colapso vascular periférico o shock y puede ser fatal.

–        Peritonitis

La cavidad peritoneal, revestida por membranas serosas peritoneales que cubren las vísceras y las paredes parietales, es un saco cerrado con excepción de las aberturas de las trompas de Falopio en la mujer. La inflamación general de la cavidad peritoneal es generalmente causada por una invasión bacteriana, que puede dar lugar a la diseminación: 1) de una ruptura de víscera, como una úlcera péptica perforada o un apéndice gangrenoso, 2) a través de una pared del intestino isquémico y necrótico, pero no roto, como en la hernia estrangulada, la oclusión mesentérica o el vólvulo o 3) como resultado de la extensión de la infección de los órganos abdominales, como ocurre con un absceso hepático o una enfermedad pélvica inflamatoria.

La mayoría de los casos de peritonitis implican organismos que se encuentran en la flora normal del tracto gastrointestinal. La perforación de una víscera hueca es con más frecuencia la fuente de entrada de estos organismos. La infección peritoneal puede llegar a ser amurallada y limitada a un área localizada, como en un absceso apendicular o puede haber una peritonitis generalizada, que puede ser una complicación grave de cualquiera de las enfermedades descritas anteriormente.

Las causas generales del abdomen agudo pueden ser divididas en seis grandes categorías:

• Inflamatorias
• Mecánicas
• Neoplásicas
• Vasculares
• Defectos congénitos
• Traumáticas

La categoría inflamatoria de las causas se puede dividir en dos grupos:

• Bacterias
• Químicos

Algunos ejemplos comunes de las causas bacterianas son la apendicitis aguda, la diverticulitis y algunos casos de enfermedad inflamatoria pélvica. Un ejemplo de una causa química sería una perforación de úlcera péptica, en la que se derrama el contenido de ácido gástrico y provoca una reacción peritoneal intensa.

Las causas mecánicas de un abdomen agudo incluyen condiciones obstructivas como la hernia estrangulada, adherencias post-operatorias, invaginación intestinal, malrotación intestinal con vólvulo, atresia o estenosis congénita del intestino. La causa más común de obstrucción intestinal mecánica es el carcinoma del colon.

Las entidades vasculares que producen un abdomen agudo incluyen la trombosis mesentérica arterial o la embolia. Cuando se interrumpe el suministro de sangre, el resultado es la necrosis de los tejidos, con gangrena del intestino.

Los defectos congénitos pueden producir una emergencia quirúrgica abdominal aguda desde el momento del nacimiento (con condiciones como la atresia duodenal o la hernia onfalocele diafragmática) hasta años después, con condiciones como la malrotación crónica del intestino.

Las causas traumáticas de un abdomen agudo van desde heridas de arma blanca y arma de fuego a lesiones abdominales producidas en condiciones como la rotura del bazo. El historial o la evidencia del trauma deben hacer este diagnóstico bastante obvio.