Definición
La prevención secundaria tiene como objetivo evitar o disminuir la recurrencia de ictus una vez que éste ha tenido lugar.
Las principales acciones preventivas se centran en influir sobre los factores de riesgo modificables, establecer medidas especlficas de tratamiento farmacológico en función de mecanismo etiopatogénico de la enfermedad y en la endarterectomia carotldea.
Acción sobre los factores de riesgo modificables
– ANTIHIPERTENSORES: No todas las medidas preventivas que vimos anteriormente (Prevención Primaria), se pueden aplicar justo en el momento en que se ha producido un ictus. En la fase aguda no están indicados los hipotensores, salvo en pacientes con cifras superiores a 22O/12O mm de Hg. Se han demostrado dañinos los hipotensores (orales o sublinguales) que se usaban y perjudican los mecanismos de compensación del flujo sangulneo cerebral.
Aquí a diferencia de lo que ocurre en Prevención Primaria, la reducción de la presión arterial puede aumentar la isquemia cerebral y agravar los problemas en un primer momento.
En Prevención Secundaría las cifras de P.A. recomendables son de 130- 85, para conseguir estos valores los fármacos de elección son los IECA, aunque es mucho más importante conseguir unas buenas cifras que con qué fármacos.
Tanto el RAMIPRIL 1O mg/dla (estudio HOPE) como el PERINDOPRIL 4 mg/dla e INDAPAMIDA 2.5 mg/dla (estudio PROGRESS) han demostrado una reducción del riesgo de ictus en un 43%.
– HIPOLIPEMIANTES: Recientes estudios han demostrado la efectividad de las estatinas (Simvastatina, Pravastatina) en la prevención secundaria del AIT e ictus isquémico con antecedentes de cardiopatla isquémica, observándose una reducción de ictus en un tercio de los pacientes
Según el tipo de ictus se iniciará el tratamiento con estatinas en función de los valores de LDL, pero si se trata de ictus isquémico no embólico y con antecedentes de infarto de miocardio, aun en normocolesterolemia, está indicado el tratamiento con estatinas.
TIPO DE ICTUS Valor LDL inicio tratamiento Valor Ideal
Ictus + Aterosclerosis LDL>13Omg/dl LDL<1OOmg/dl
Ictus de alto riesgo vascular LDL>16Omg/dl LDL<13Omg/dl
– HIPOGLUCEMIANTES: El riesgo de infarto entre la población diabética sin historia de accidente vascular previo es comparable al de la población no diabética que ya ha sufrido un infarto.
Tratamiento Farmacológico
Según la etiopatogenia del ICTUS instauraremos un tratamiento u otro.
– ICTUS DE ORIGEN ATEROTROMBOTICO: Se recomienda el uso de ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO a diario. El uso de estos fármacos ha hecho disminuir la recurrencia de la enfermedad, pues reducen el riesgo de episodio vascular (infarto cerebral, de miocardio ó muerte de causa vascular) en una cuarta parte de los pacientes con AIT ó IC previos, independientemente del sexo, edad, raza, hipertensión ó diabetes.
No se aconseja el uso de ANTICOAGULANTES ORALES, salvo en pacientes seleccionados con contraindicación ó intolerancia a la aspirina u otros antiagregantes. En este caso debemos prestar especial atención al control del INR.
INR : Indice normalizado de actividad de protombina.
– ICTUS DE ORIGEN CARDIACO Ó CARDIOEMBÓLICO: En la isquemia de etiologla cardioembólica han adquirido gran importancia los ANTICOAGULANTES ORALES, tanto en prevención primaria como secundaria.
Los niveles aconsejables de anticoagulación se determinan mediante el INR para cada una de las diferentes etiologlas.
F.A no valvular: Hay estudios en los que se demuestra una reducción de la tasa de recurrencia de IC de un 66% en los pacientes tratados con anticoagulantes orales, frente al 15% del grupo tratado con Aspirina. Se recomienda anticoagulación oral (INR 2-3) en los pacientes con F.A. que han presentado isquemia cerebral. En los menores de 65 años no hay beneficio mayor con anticoagulantes que con AAS.
Cardiopatla reumática (valvulopatla reumática y embolismos recurrentes) y prótesis mecánicas: Se aconseja mantener el INR en el llmite superior (2.5-3) ó asociar aspirina 1OO mg/dla. Pacientes con antecedentes de infarto de miocardio e IC: La anticoagulación oral será permanente si hay dilatación y disfunción del ventrlculo izquierdo.
Prolapso mitral con AIT previo: Antiagregantes (Aspirina 1OO mg/dla), pero si hay recurrencias instauraremos la anticoagulación oral (INR 2-3).
Aneurisma de fosa oval: Anticoagulante con INR 2-3.
– ICTUS LACUNAR: Al ser este un ICTUS asociado a la existencia de HTA e hiperglucemia el tratamiento además de la terapia antiagregante, incluirá terapia antihipertensiva y antidiabética.
– ICTUS HEMORRÁGICOS: El tratamiento será hospitalario y dependerá de la localización, etiologla y tamaño de la hemorragia. El paciente estará en reposo y el tratamiento será sintomático (cefalea, vómitos, agitación, trastornos en la coagulación…). La hipertensión sólo debe tratarse si es superior a 17O/1OO mm Hg.
La hipertensión intracraneal y el edema cerebral se tratan con agentes hiperosmóticos (Manitol 2O% iv y Dexametasona iv.) Se valorará el tratamiento quirúrgico. Tal y como acabamos de ver el tratamiento farmacológico de los ICTUS se basa en la terapia antitrombótica.
Se utilizan dos tipos de fármacos:
– Antiagregantes plaquetario
– Anticoagulantes
Antiagregantes plaquetarios
En la actualidad se utilizan principalmente como antiagregantes: Aspirina, triflusal, clopidrogel y ticlopidina.
– ACIDO ACETILSALICÍLICO:
Inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa que evita, vla ácido araquidónico, la formación del tromboxano A2, potente vasoconstrictor y agregante plaquetario.
Todavla hoy la dosis es un asunto de debate, se recomienda 3OO mg/ dla, pero el margen oscila entre 3O y 13OO mg/dla. Se trata de utilizar la dosis más eficaz con el menor riesgo posible de hemorragia gástrica.
Reduce el riesgo de nuevos eventos vasculares respecto a placebo en un 25 %. La reducción de riesgo relativo combinado de ictus, infarto de miocardio ó muerte vascular es sólo del 13%.
Es fármaco de primera elección.
Los pacientes en tratamiento con AAS que sufren un nuevo episodio, presentan un riesgo muy alto de tener otro ictus. En estos casos es aconsejable revisar el diagnóstico etiológico y sustituir la aspirina por otro antiagregante de diferente mecanismo de acción.
– CLOPIDROGEL:
Inhibe la agregación plaquetaria vla ADP.
Bloquea los receptores de membrana que son los que activan el complejo glicoproteina GP IIb /IIIa, que es un receptor para el fibrinógeno en la superficie plaquetaria. Es un derivado de la tienopiridina.
Es una molécula muy parecida a la ticlopidina, con un mecanismo de acción similar, pero sin presentar los graves efectos secundarios (neutropenia, trombocitopenia y hepatopatlas).
El clopidrogel está reemplazando a la ticlopidina por su mayor perfil de seguridad e igual eficacia. La dosis terapéutica es de 75 mg/ 24 horas.
Es más eficaz que la aspirina en la prevención del ictus aterotrombótico (8% de beneficio extra)
Se considera tratamiento de primera elección en:
ictus aterotrombótico casos de recidiva pacientes en los que el AAS está contraindicado pacientes de alto riesgo
– TICLOPIDINA:
Impide la agregación plaquetaria vla ADP. Es algo más eficaz que el AAS a dosis altas en prevención secundarla ( ictus, cardiopatla isquémica y ateropatla periférica), reduce un 12% más el riesgo de ICTUS no fatal. La dosis terapéutica es de 5OO mg/ dla repartidos en dos tomas. Los pacientes pueden presentar neutropenia grave (2%), trombocitopenia y hepatopatla durante los tres primeros meses de tratamiento, por eso es obligatorio realizar controles anallticos quincenales durante ese periodo.
Hoy su uso está limitado a los pacientes que ya lo estaban tomando con anterioridad.
– TRIFLUSAL :
Inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria y mlnimamente la ciclooxigenasa vascular. Inhibe la AMP-c fosfodiesterasa, lo que produce un aumento del AMPc intraplaquetario. Es un derivado del AAS (trifluorado). La dosis habitual es de 3OO mg/12 horas. Su eficacia es similar a la de la aspirina.
– DIPIRIDAMOL:
Inhibe la fosfodiesterasa elevando los niveles de AMPc y GMPc. Se usa combinado con AAS a dosis bajas, dipiridamol 4OO mg/ dla y AAS 5O mg/ dla. En la actualidad esta combinación todavla está en estudio, pero no está teniendo una amplia aceptación. En España no está comercializada la asociación.
OTROS: SIBRAFIBAN, XEMILOBAFIBAN, ORBOFIBAN
Son antagonistas del receptor GP II b / III a de la membrana plaquetaria. Por ahora no se ha demostrado su beneficio frente al AAS. Además de su acción antiagregante, poseen efectos anticoagulantes y fibrinollticos.
Anticoagulantes
– ACENOCUMAROL:
Anticoagulante que impide la regeneración fisiológica de la Vitamina K. Éste déficit de vitamina K bloquea la formación de los factores de coagulación II, VII, IX, X. El efecto máximo se consigue a las 24-48h. y perdura otras 48h. tras la suspensión del tratamiento. Las dosis son individualizadas y se ajustan al tiempo de protrombina, estos valores de TP se ex presan mediante el INR. La seguridad en menores de 18 años no se ha establecido. Dan lugar a un elevado número de interacciones (vigilar cualquier cambio de medicación). Los efectos adversos más frecuentes afectan al sistema cardiovascular. Dosis superiores a 5 mg de vitamina K pueden causar resistencia a los anticoagulantes orales durante varios dlas.
– WARFARINA :
Es una cumarina de caracterlsticas farmacocinéticas similares al Acenocumarol . Desarrolla su máxima acción en 24-48 h, y tras la suspensión del tratamiento el efecto anticoagulante permanece de dos a cinco dlas.
Están indicados en ICTUS de origen cardioembólico que presenten F.A.
Un cuarto de los ictus isquémicos son de causa embólica. Estos pacientes deberlan estar en tratamiento con anticoagulantes y mantener un INR en torno a 2.5 (2.O-3.O).
La aspirina sólo se recomienda si existe una contraindicación real a los anticoagulantes.
La anticoagulación oral reduce el riesgo de accidente cerebro vascular recurrente en pacientes con FA y accidente cerebrovascular isquémico reciente.
También son eficaces en ateroma aórtico, estenosis intracraneal y en pacientes con válvulas protésicas mecánicas.
Estudios comparativos
Existen varios estudios realizados en los que se demuestra la prioridad de un determinado tratamiento:
ESTUDIO TASS: 13OO mg de AAS frente a 5OO mg de Ticlopidina. Se demostró mayor efectividad de la Ticlopidina con una disminución del riesgo del 42%. Pero un 2.3% de los pacientes tratados con Ticlopidina presentaron neutropenia, motivo por el cual hoy no se considera a la Ticlopidina como tratamiento de elección.
ESTUDIO CAPRIE: 75 mg de Clopidrogel frente a 325 mg de AAS La reducción significativa del riesgo fue de un 8.7% a favor del Clopidrogel. Se presenta como alternativa en pacientes de alto riesgo.
ESTUDIO SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) 325 mg de AAS frente a placebo. El grupo tratado con AAS presenta una tasa de ICTUS del 1.6%, frente al 8.3% del grupo placebo.
ESTUDIO ESPS II: AAS 5O mg frente a Dipiridamol 4OO mg y frente a AAS+ Dipiridamol a las mismas dosis. Va a demostrar que es más eficaz el tratamiento combinado que la monoterapia, pero actualmente en España no hay comercializada ninguna especialidad que asocie ambos fármacos a las dosis indicadas.
ESTUDIO TACIP: Triflusal 6OO mg frente a AAS 325 mg. El Triflusal tiene una eficacia similar a la aspirina, pero no presenta el mismo riesgo de hemorragias del AAS.
ESTUDIO WARSS: No se han encontrado diferencias significativas entre AAS y Warfarina (INR 1.4-2.8) en pacientes con IC de origen aterotrombótico por lo que no se aconseja el uso de anticoagulantes en este tipo de pacientes, salvo en caso de intolerancia u otra contraindicación de AAS.
ESTUDIO SPIRIT: En infartos en la fase aguda Se pretendla comparar anticoagulantes con antiagregantes, pero el estudio se tuvo que detener bruscamente debido al exceso de hemorragias cerebrales en pacientes con infarto cerebral no cardioembólico, posiblemente debido a mantener unos niveles de anticoagulación altos (INR3-4.5)
Cirugía carotidea
El tratamiento quirúrgico de la estenosis carotldea es un método eficaz en la prevención secundaria del ICTUS. Actualmente se recomienda este método en pacientes con estenosis del 7O-99% sin déficit neurológico severo, en los que el ICTUS es reciente (menos de 18Odlas). En estos casos la reducción del riesgo absoluto es del 17% a los dos años. La angioplastia carotídea con Stent es una alternativa a la endartectomia en la displasia fibromuscular, estenosis carotldea por radiación y en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
En estenosis sintomáticas moderadas (5O-69%) el beneficio global es escaso y la reducción del riesgo anual del 1.3%. La morbi-mortalidad perioperatoria es del 5.5%.
Los pacientes con mayor grado de estenosis se benefician aún más de la endartectomia. El grado y morfologla de la estenosis se mide con angiografla convencional.
Además del tratamiento quirúrgico el paciente recibirá tratamiento antiagregante de forma indefinida. Existen centros acreditados con morbi-mortalidad perioperatoria inferior al 3%.
Ictus agudo
– Introducción
Se considera ictus agudo aquel que tiene menos de 48 h. de evolución. El paciente con ictus necesita asistencia médica urgente, independientemente del subtipo de ictus o de su etiologla. El ictus es una urgencia neurológica y una "catástrofe prevenible".Esta evaluación urgente debe realizarla un especialista en neurología y permitirá confirmar el diagnóstico de ictus, excluyendo otras lesiones, establecer su etiología y pronóstico, así como comenzar el tratamiento más adecuado lo más pronto posible.
La atención precoz mejora el pronóstico y la efectividad del tratamiento. El ingreso en unidades de ictus (especializadas en el tratamiento de ictus) mejora la mortalidad y las secuelas. En muchos centros hospitalarios se dispone del “código ictus” que se activa si existe sospecha de pacientes con ictus. La exploración más importante es la T.C. cerebral para diferenciar un infarto cerebral de una hemorragia intraparenquimatosa ó subaracnoidea.
Cuidados generales
La hipertensión es muy frecuente en pacientes con ictus, pero sólo debe ser tratada sl es mayor de 22O/12O mm Hg ó de 19O mm Hg. Sistólica en caso de hemorragias cerebrales, ya que el tratamiento puede aumentar la isquemia.
La hipotermia reduce el tamaño del infarto, por lo que se recomienda el uso de antipiréticos (paracetamol ó metamizol) si la temperatura axilar es superior a 37,5º.
Se debe tratar la hiper e hipoglucemia para que el paciente se mantenga normoglucémico.
Es recomendable evitar la desnutrición y si es necesario hay que recurrir a la alimentación enteral a partir de las primeras 24 h.
Es conveniente una movilización precoz y un buen cuidado de la piel. Se debe empezar cuanto antes la fisioterapia y la rehabilitación.
– Tratamiento de la isquemia cerebral en fase aguda
La utilidad de anticoagulantes y antiagregantes en la fase aguda para evitar la progresión de un trombo o las recidivas precoces es un asunto controvertido.
En pacientes con infarto cerebral de origen cardioembólico la anticoagulación previene recidivas a largo plazo, pero no hay estudios concluyentes en cuanto a las recidivas precoces.
Se recomienda iniciar el tratamiento con aspirina en las primeras 48 h., salvo en aquellos casos en las que esté contraindicada. Solo la aspirina ha sido estudiada como antiagregante en la fase aguda. Su acción es muy rápida y podrla tener efecto citoprotector al inhibir la slntesis de prostaglandinas.
Los antagonistas de la glicoproteina IIbIIIa (Abciximab) suponen una nueva vla de tratamiento antiagregante, pues su acción es potente y rápida y previenen las complicaciones tromboembólicas. Hoy está en estudio.