La Ginecología

Ginecología significa literalmente “la ciencia de la mujer”. Es una especialidad de contenido amplio y variado que estudia temas como:

• fenómenos fisiológicos y patológicos de la reproducción humana
• fisiología de la gestación, parto y puerperio, y sus desviaciones patológicas
• fisiología y patología inherente a los órganos del tracto genital femenino y la mama
• aspectos preventivos, psíquicos y sociales relacionados con los apartados anteriores

Toda mujer sobre todo en periodo de menopausia debe acudir a su ginecólogo al menos una vez al año.

– Anamnesis

Al acudir la paciente ginecológica por vez primera a la consulta es preciso realizar una historia clínica completa. Se recogerán los datos de nombre, edad, estado, profesión, naturaleza y domicilio de la paciente.

Es misión del personal sanitario y sobre todo del ginecólogo, conseguir que la consulta de ginecología suponga para la paciente una solución a sus problemas que le compense el esfuerzo que exige acudir al médico.

Una historia ginecológica bien hecha supone un alto porcentaje de eficacia en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.
Los datos que debe recoger una historia ginecológica son:

– Antecedentes familiares

Interesa informarse sobre el estado de salud de los familiares más próximos, padres y hermanos, y fundamentalmente, haciendo hincapié en las enfermedades hereditarias, tuberculosis, lúes, malformaciones, gemelaridad y diabetes.

– Antecedentes personales

El interrogatorio irá dirigido a conocer la existencia de enfermedades anteriores y la edad en que aparecieron, así como los tratamientos empleados hasta ese momento, sobre todo los quirúrgicos. Otros datos que pueden ser de interés son los referentes a hábitos adquiridos como el tabaco y el alcohol, y las alergias medicamentosas.

– Antecedentes ginecológicos

Interesa conocer la edad de la menarquía y las características de la menstruación, comenzando por la fórmula menstrual, cuantía de las pérdidas menstruales y aspecto de las mismas y si cursan con dolor, dismenorrea, y de que tipo, así como el momento de su aparición, pre, intra  o postmenstrual.

Dejaremos constancia de la fecha de la última regla. Se debe preguntar siempre acerca de las características de la secreción vaginal, como el color, el olor y si existe prurito. Otro apartado lo constituyen las enfermedades ginecológicas anteriores y, en relación con ellas, los tratamientos empleados, medicamentos, sobre todo hormonales, y quirúrgicos.

– Antecedentes obstétricos

Se trata de obtener los datos referentes a embarazos, curso de los mismos, duración y forma de terminación de estos, en aborto, parto espontáneo, parto instrumental o distocias. Nos interesamos por el sexo, peso y estado de cada unos de los hijos en el momento del nacimiento y por su estado actual.

– Historia sexual

En este apartado se tratará de la normalidad o no de las relaciones sexuales, edad de comienzo, promiscuidad sexual y control de la natalidad. Las modificaciones de la libido, la frigidez, vaginismo y sobre todo la consulta sobre métodos contraceptivos son temas a tratar.

– Aparatos y sistemas

Se recogen en esta parte de la anamnesis la normalidad o no de las funciones del sistema nervioso, cardiopulmonar, digestivo, urinario y metabólico.

– Enfermedad actual

Se procede a interrogar sobre los síntomas ginecológicos y generales que han motivado  la consulta de la paciente. Se debe interrogar sobre el tiempo de aparición de los síntomas, su intensidad, su evolución hasta ese momento y si han sido tratados previamente y de qué forma. Se recogerán los síntomas de dolor, trastornos del ciclo, leucorrea, prurito, escozor, salida de genitales, aparición de bultos, etc.

La paciente hará hincapié en aquellos síntomas que a ella le preocupan más y que son la causa que le trae a la consulta, haciendo además una valoración subjetiva de la intensidad de los mismos.

– Exploración general

Incluye el enjuiciamiento del estado general y la constitución de la mujer, y más detenidamente del aspecto de las mamas y genitales externos. En segundo lugar se palpan las mamas y el abdomen en la búsqueda de posibles tumoraciones o puntos dolorosos. Se procede seguidamente a la exploración de los genitales externos, así como a visualizar la vagina y el cuello del útero mediante especulo.

– Tacto vaginal

Es la palpación combinada de los genitales internos con los dedos índice y medio de una mano, introducidos en la vagina, mientras la otra mano colabora a través de las cubiertas abdominales tratando de abarcar entre las dos los límites de los genitales internos.

Mediante esta exploración podemos captar las alteraciones morfológicas de la vagina y el cuello y fundamentalmente la forma, tamaño, consistencia y posición del útero, los anejos y los parametrios, así como su sensibilidad dolorosa.

– Tacto rectal

Se realiza con el dedo índice ayudándonos también con la otra  mano en abdomen. Es imprescindible en la exploración de mujeres vírgenes y para diagnosticar cualquier proceso que asiente en el espacio de Douglas.

Exploración especial

Estudio del cuello uterino

– Citología cervicovaginal

Al efectuar la exploración con espéculo se debe realizar la recogida de material de los fondos del saco vaginales, hocico de tenca y endocérvix con unas espátulas de madera especiales y una torunda de algodón, preferiblemente humedecida en suero fisiológico, para la toma endocervical.

De la toma vaginal se hará otra extensión sobre suero fisiológico para el examen microscópico directo en fresco, en busca de gérmenes patógenos vaginales. La citología vaginal, iniciada por Papanicolaou en Estados Unidos, es el método más eficaz para el diagnóstico precoz del cáncer cervicovaginal.

– Colposcopia

Consistente en la visualización del cuello uterino, previa colocación del espéculo, mediante un microscopio binocular de pocos aumentos que se denomina colposcopio. Se aplica en el diagnóstico precoz de cáncer de cuello, ya que permite descubrir las alteraciones en el epitelio que lo recubre y biopsiar las zonas sospechosas de una forma dirigida.

Es una técnica de exploración sencilla y rutinaria. La colposcopia se realiza después de la citología vaginal. Se limpia el cuello con una solución de ácido acético al 3 % para eliminar el moco cervical. Además de ver el cuello uterino con el colposcopio han de visualizarse también las paredes vaginales  e incluso la vulva cuando existen lesiones de ésta. 

Después de recoger las imágenes, se pasa a la práctica del test de Schiller que consiste en la pincelación del hocico de tenca con una torunda impregnada en solución yodoyodurada, que permite reconocer el epitelio sano y el anormal.

– Biopsia cervical

Se efectúa para confirmar los hallazgos de los métodos exploratorios anteriores, dándonos un diagnóstico de certeza acerca de la naturaleza de la lesión cervical. Se emplea una pinza especial, tomando un fragmento de tejido de la zona sospechosa.
Estudio funcional ovárico

– Citología funcional

Se basa en el estudio microscópico de las características de las células descamadas en la vagina a lo largo del ciclo, características determinadas por la acción hormonal del ovario. Las tomas citológicas deben realizarse en varias ocasiones, repartidas entre la primera y segunda fase del ciclo.

– Estudio del moco cervical

Es conocido que el moco cervical se modifica, por el influjo hormonal, a lo largo del ciclo. Se produce en las células secretoras endocervicales y está formado por una glucoproteína, muy rica en hidratos de carbono, además de lípidos, enzimas y sales, siendo el agua el componente más abundante.

Actúa como nutriente de los espermatozoides, comenzando aquí la capacitación espermática en el tracto genital femenino y a la vez hace de reservorio de los espermatozoides protegiendo a los más capaces y filtrando a los que presenten anomalías. La cantidad de moco cervical, así como la filancia y cristalización en “helechos”, aumentan durante la primera mitad del ciclo por la acción de los estrógenos, siendo máximos en el momento de la ovulación.

Por la acción de la progesterona el moco se hace más espeso, disminuye la filancia y desaparece la cristalización, llegando a formarse un verdadero tapón mucoso, que dificulta la penetración espermática y en caso de embarazo protege la cavidad uterina cerrando el orificio cervical.

– Temperatura basal

La curva de la temperatura basa permite diagnosticar si los ciclos son uni o bifásicos y precisar, por tanto, si existe o no ovulación (momento de la subida térmica) y la duración de las dos fases del ciclo. La temperatura basal debe recogerse con el mismo termómetro. La toma debe hacerse en condiciones basales por la mañana, antes de levantarse y antes de cualquier actividad.

En los días 5 a 12 del ciclo, fase postmenstrual, la temperatura suele ser de 36 grados y del día 12 al 14 se produce un descenso que es máximo el día 14. A continuación la temperatura asciende a 37 grados centígrados o más, en dos o cuatro días. En la fase premenstrual la temperatura se mantiene por encima de los 37 grados para caer en el día anterior a la regla.

Estos cambios son debidos a la acción hipotermizante de los estrógenos y al efecto hipertermizante de la progesterona, que se opone a la acción hipotermizante de los estrógenos.

– Dosificaciones hormonales

El eje hipotálamo-hipófisis-ovario gobierna el ciclo genital femenino. La función de ese eje se manifiesta por la secreción variable de hormonas a lo largo del ciclo. Las dosificaciones de las hormonas que intervienen en el ciclo genital mediante métodos radioinmunológicos, han permitido seguir con gran aproximación los cambios que se producen  a lo largo del ciclo.

En el ciclo menstrual las gonadotropinas, FSH-LH, se secretan de forma episódica pudiendo observarse una periodicidad de las secreciones de noventa minutos a lo largo del ciclo con pulsos rápidos cada cinco minutos. En la fase premenstual la periodicidad es de unas tres horas. La LH presenta un pico preovulatorio claro.

La FSH presenta también un pico preovulatorio de menor magnitud que la LH. Los estrógenos muestran una curva ascendente en la primera fase, con un ligero descenso en el momento de la ovulación. Existe un nuevo ascenso en la fase lútea y un descenso definitivo en el periodo menstrual. La progesterona experimenta un ligero aumento preovulatorio, sin el no se produciría el pico de FSH preovulatorio.

Cuando la progesterona evidencia un aumento muy significativo es después de la ovulación, confirmando así la ruptura folicular.

– Estudio del endometrio

La histología endometrial es un parámetro que complementa los datos del ciclo ya conocidos. Además el endometrio puede ser asiento de procesos inflamatorios o tumorales. La citología endometrial, el microlegrado y el legrado uterino son las tres técnicas fundamentales para el estudio, tanto funcional como orgánico, del endometrio.

La citología endometrial es una técnica sencilla, se hace sin anestesia y se obtiene, mediante diversos tipos de cánulas, material directamente de la cavidad uterina. Con el microlegrado se pueden obtener pequeños fragmentos de mucosa. Es algo molesto, puede realizarse sin anestesia en la fase premenstrual. El legrado de la cavidad uterina requiere para la práctica anestesia general. En él, se obtiene por una parte material del endocérvix y por otra el endometrio.