Acción y mecanismo

Antianginoso. Vasodilatador periférico, actúa reduciendo la precarga y postcarga, disminuyendo el trabajo del corazon y mejorando el flujo de sangre al miocardio. Se trata de un nitrato orgánico que actúa facilitando la formación de óxido nítrico (NO), lo que provoca un incremento de
GMPc que origina un relajación generalizada e inespecífica de la musculatura lisa.

Farmacocinética

Vía (Oral): Su biodisponibilidad es del 95%, es el principal metabolito del isosorbida, dinitrato. No sufre metabolismo de primer paso, siendo absorbido rápidamente (Tmáx: 1 h). Prácticamente no se une a las proteínas plasmáticas. Es metabolizado en el hígado, careciendo sus metabolitos de actividad farmacológica, siendo eliminado mayoritariamente con la orina, 2-3% en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 4-5 h. La fracción de la dosis eliminable mediante hemodiálisis es del 30%.

Indicaciones

[ANGINA DE PECHO]: tratamiento y profilaxis.

Posología

Vía oral:
– Dosis usual, 20 mg/8-12 h, aumentando a 40 mg/8-12 h si no hay respuesta satisfactoria. En pacientes que no hayan recibido con anterioridad nitratos, para prevenir o minimizar el dolor de cabezase recomienda iniciar el tratamiento con 10 mg/12 h, aumentando progresivamente.
– Durante la terapia de mantenimiento con mononitrato de isosorbida puede desarrollarse tolerancia (disminución del efecto). Esto ocurre principalmente con niveles plasmáticos elevados y constantes. Se recomienda mantener la dosis lo más baja posible y permitir un intervalo adecuado libre de nitratos para recuperar la sensibilidad (primera dosis por la mañana y última dosis al final de la tarde).
– Formas retard: dosis habitual, 40-60 mg/24 h, preferentemente por la mañana. Si hay crisis nocturnas, administrar por la noche. En ciertos pacientes, puede ser necesario un aumento de dosis, recomendándose la administración de una toma única diaria a fin de evitar la aparición de tolerancia.
– Normas para la correcta administración: Los comprimidos deberán tomarse con agua, sin másticar. La absorción de mononitrato de isosorbida no se ve afectada por la ingestión de comida. Algunos fabricantes aconsejan tomar el comprimido después de las comidas.

Contraindicaciones

– Alergia al medicamento, y en general [ALERGIA A NITRATOS].
– [SHOCK CARDIOGENICO]: hasta que la presión telediastólica esté mantenida, por ejemplo con el uso de fármacos inotrópicos positivos o con balón de contrapulsación intra-aórtica.
– [SINCOPE].
– [ANEMIA] grave.
– [TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO], [HIPERTENSION INTRACRANEAL].
– [HEMORRAGIA CEREBRAL].
Los pacientes en tratamiento con este preparado no deben recibir la administración concomitante de preparados con sildenafilo para la disfunción eréctil (ver sección interacciones).

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A LACTOSA] o [INTOLERANCIA A GALACTOSA], insuficiencia de lactasa de Lapp o malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

Precauciones

Deberá realizarse un especial control clínico en:
– [HIPOTENSION]: no se aconseja en caso de hipotensión pronunciada (TA Sistólica < 90 mm Hg).
– [HIPOVOLEMIA], tal como puede ocurrir en pacientes tratados con diuréticos: hay mayor riesgo de hipotensión.
– [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO]: con baja presión de llenado ventricular. En el infarto agudo de miocardio, mononitrato de isosorbida se administrará sólo bajo estricta supervisión médica. Se debe evitar la reducción de la tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg.
– El mononitrato de isosorbida se debe administrar con precaución en pacientes con [MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA], [PERICARDITIS OBSTRUCTIVA], taponamiento cardiaco, [ESTENOSIS MITRAL] y/o [ESTENOSIS AORTICA], alteraciones ortostáticas de la regulación circulatoria o elevada presión intracraneal.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. La ingesta de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus y con intolerancia a ciertos azúcares.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Es conveniente que la administración del preparado se realice sentado, especialmente al principio del tratamiento, sobre todo cuando se emplean dosis elevadas o en el caso de pacientes ancianos. Advierta al paciente que evite incorporarse rápidamente ante el riesgo de mareo.
– El alcohol aumenta los efectos hipotensores de este fármaco.
– El dolor de cabeza es muy frecuente al comienzo del tratamiento.
– Advertir al paciente que se atenga a la dosis y al regimen posológico prescrito.
– Tenga mucho cuidado al conducir.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– El comienzo de la acción no es lo suficientemente rápido por lo que este fármaco no es adecuado para el tratamiento del ataque agudo de angina de pecho.
– Como no se puede excluir un posible efecto rebote, los tratamientos de mantenimiento a largo plazo con mononitrato de isosorbida no deben interrumpirse bruscamente, sino de forma gradual.
– Se ha observado a dosis constantes y/o elevadas de mononitrato de isosorbida, la aparición de tolerancia o tolerancia cruzada, que desaparece en 24 horas después de suspender la medicación. La aparición de tolerancia puede evitarse manteniendo la dosis lo más baja posible y con terapia intermitente, permitiendo un intervalo adecuado libre de nitratos para recuperar la sensibilidad. El intervalo libre de medicación no se ha fijado completamente. Algunos autores recomiendan un regimen posológico consistente en 2 tomas diarias con un intervalo entre toma de 7 horas, dejando pasar 17 horas hasta la primera dosis del día siguiente.
– El tratamiento debe ser instaurado de forma gradual, sobre todo en pacientes en tratamiento con diuréticos u otros antihipertensivos.

Interacciones

– Alcohol etílico: hay estudios con otro nitrato (nitroglicerina), en los que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad del nitrato, por adición de sus acciones vasodilatadoras.
– Sildenafilo: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de los efectos hipotensores cuando se administra con fármacos dadores de óxido nítrico (como el nitrito de amilo) o con nitratos, de acuerdo con sus conocidos efectos sobre la vía óxido nítrico/guanosina-monofosfato cíclico (GMPc). Los pacientes en tratamiento con este preparado, no deben recibir simultaneamente preparados con sildenafilo (ver sección de contraindicaciones).
Este medicamento puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:
– Sangre: reducción (interferencia analítica) de colesterol.

Embarazo

Categoría C de la FDA. En ratas y conejos no se detectaron efectos adversos en la reproducción y el desarrollo con dosis superiores a 250 mg/kg/día, sin embargo, dosis de 500 mg/kg/día produjeron aumento significativo de la gestación, parto prolongado y muerte neonatal. No existen estudios adecuados y bien controlados en humanos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se ignora si este medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño. Uso precautorio.

Niños

La seguridad y eficacia en menores de 18 años no han sido establecidas. Uso no recomendado.

Ancianos

Los pacientes geriátricos suelen ser más sensibles a los efectos hipotensores. En ancianos con insuficiencia renal y/o hepática, la dosis y la frecuencia de la administración deben ser modificadas según el grado de incapacidad funcional.

Efectos sobre la conducción

El tratamiento con mononitrato de isosorbida puede producir una disminución de los reflejos, lo que deberá ser tenido en cuenta por pacientes que deban conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa. Este efecto puede acentuarse al comenzar el tratamiento, con la ingestión concomitante de alcohol, al comenzar una nueva comedicación, o cuando se cambia de una medicación a otra.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de este medicamento son, en general, frecuentes aunque leves y transitorios. El 40% de los pacientes experimenta algún tipo de efecto adverso, aunque solo el 10% del total son afectados con cierta intensidad o experimentan discapacitación para sus actividades cotidianas. Los efectos adversos más característicos son:.
– Sistema Nervioso Central: Al inicio del tratamiento y con frecuencia, puede aparecer cefalea transitoria por nitratos, que normalmente remite tras unos días de tratamiento continuado. A veces las cefaleas pueden ser intensas y persistentes.
En ocasiones, y en especial cuando se usa por primera vez, se han descrito ligeros mareos o sensación de debilidad que normalmente mejoran al continuar el tratamiento o al disminuir la dosis.
– Cardiovascular: En ocasiones, especialmente con dosis altas o al principio del tratamiento, puede producirse hipotensión ortostática. También, ocasionalmente, taquicardia, fatiga, rubor o sensación de calor facial, que normalmente mejoran a medida que la terapia continúa, o al disminuir la dosis.
En escasas ocasiones se ha descrito colapso, en algunos casos acompañado de bradicardia. En pacientes especialmente sensibles, la hipotensión puede dar lugar a síncope, que pudiera ser confundido con la sintomatología del infarto agudo de miocardio. En escasas ocasiones, cuando existe un descenso acusado en la presión sanguínea, los síntomas de la angina de pecho pueden verse intensificados.
La administración de mononitrato de isosorbida, puede producir hipoxemia transitoria como resultado de la redistribución del flujo sanguíneo, con un aumento relativo de la perfusión de áreas pulmonares pobremente ventiladas. Esto puede producir isquemia en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria.
– Gastrointestinal: De forma ocasional, y especialmente cuando se usa por primera vez, pueden aparecer náuseas y/o vómitos.
– Hematológicos: Puede aparecer una formación de metahemoglobina, en particular en pacientes con déficit de metahemoglobinreductasa, en pacientes con deficiencia de diaforasa o con estructura anormal de la hemoglobina.
– Dermatológicas: En escasas ocasiones, al igual que otros nitritos, pueden producirse cuadros de erupciones cutáneas y/o dermatitis exfoliativa.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de hipotensión ortostática grave.