Acción y mecanismo

Asociación de diurético del asa o de alto techo derivado de la sulfonamida (furosemida) y diurético ahorrador de potasio (triamtereno).
– Furosemida: La furosemida provoca diuresis al inhibir un sistema electroneutro de cotransporte Na+-K+-2Cl- a nivel de la rama ascendente del asa de Henle, túbulos proximal y distal aumentando la excreción de sodio (natriuresis), cloruros, potasio, calcio, magnesio, amonio y posiblemente fosfatos. La pérdida excesiva de potasio, hidrogeniones y cloruros puede conducir a una alcalosis metabólica. También produce un efecto vasodilatador renal, con disminución de la resistencia vascular renal y con aumento del flujo sanguíneo renal. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva asociada a infarto de miocardio produce un incremento de la velocidad de filtración glomerular, así como disminución de la resistencia vascular periférica e incremento de la capacidad venosa periférica, que contribuye a una menor presión de llenado del ventrículo izquierdo. Aunque en menor proporción que las tiazidas, furosemida puede producir hiperglucemia, posiblemente debido a la hipocalemia.
– Triamtereno, diurético débil ahorrador de potasio, actúa bloqueando los canales de sodio a nivel del túbulo distal de la nefrona, produciendo un incremento de la excreción de sodio y una reducción de la eliminación de potasio. Generalmente se utiliza con otros diuréticos más potentes para equilibrar la excreción renal de potasio y tratar el edema debido a secreción excesiva de aldosterona, cirrosis hepática, síndrome nefrótico e insuficiencia cardiaca.

Indicaciones

[EDEMA]: Situaciones en las que se produce retención hidrosalina, incluidas edemas de cualquier etiología, edemas por hiperaldosteronismo secundario y edemas producidos por el uso de corticoides.
– [HIPERTENSION ARTERIAL].

Posología

Adultos, oral:
* Edemas: En caso de edemas leves, 1 comprimido/24 – 48 horas; en moderados: 1 – 2 comprimidos/24 horas, .
* Hipertensión: 1 comprimido/24 – 48 horas. En casos graves, la dosis máxima diaria no debe superar los 4 comprimidos/día.
– Ancianos: Deberá considerarse que los ancianos son más sensibles a los efectos hipotensores y a los trastornos electrolíticos. En ancianos con insuficiencia renal, la dosis y la frecuencia de administración deben modificarse según el grado de disfunción. La furosemida, en particular, incrementa el riesgo de deshidratación en estos pacientes.
– Niños: La seguridad y efectividad de este medicamento en niños no han sido determinadas.
– Insuficiencia renal: Ajustar la dosis en caso de pacientes con insuficiencia renal leve-moderada (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min/1,73 m2).
– Normas para la correcta administración: Se recomienda administrar el medicamento en ayunas, ingiriendo los comprimidos enteros, sin masticar, y con la ayuda de una cantidad adecuada de agua o zumo de frutas. Para evitar la incomodidad de nocturia es aconsejable administrar lo más alejado de la hora de irse a dormir.

Contraindicaciones

– [ALERGIA A SULFAMIDAS] o hipersensibilidad a cualquier otro componente del medicamento. Aunque no constituye una contraindicación absoluta, debido a su similitud química con las sulfonilureas y las tiazidas, se recomienda evitar la utilización de furosemida en pacientes con [ALERGIA A SULFONILUREAS] o [ALERGIA A TIAZIDAS], ante el riesgo de reacciones de hipersensibilidad cruzada.
– [DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO] grave y no corregido, como en caso de [HIPOVOLEMIA], [DESHIDRATACION] o hiponatremia grave. La furosemida aumenta la eliminación de agua y de electrolitos, por lo que podría agravar aún más estos cuadros. Antes de iniciar un tratamiento con un diurético, debe normalizarse el equilibrio hidroelectrolítico.
– [HIPERPOTASEMIA].
– [ENCEFALOPATIA HEPATICA] asociado a cirrosis hepática. La utilización de diuréticos en estos pacientes podría empeorar la encefalopatía hepática como consecuencia del desequilibrio hidroelectrolítico.
– [INSUFICIENCIA RENAL AGUDA], [ANURIA]. Los pacientes con insuficiencia renal y anuria no suelen responder a la furosemida, por lo que se recomienda evitar su utilización.
– [PORFIRIA]. La furosemida se ha asociado con la presencia de crisis agudas de porfiria, por lo que no se considera segura en estos pacientes.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA RENAL]. Los pacientes con insuficiencia renal suelen presentar alteraciones hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-básico, que podrían ser agravadas por los diuréticos. Se recomienda por lo tanto normalizar estos desequilibrios antes de iniciar un tratamiento con furosemida.
En estos pacientes es más normal que aparezcan reacciones adversas como hipotensión, encefalopatía hepática y ototoxicidad, por lo que se recomienda ajustar cuidadosamente la dosis. Por otra parte, estos pacientes podrían requerir mayores dosis para alcanzar los objetivos terapéuticos.
Es aconsejable monitorizar periódicamente la funcionalidad renal, como los niveles de BUN y creatinina, suspendiendo el tratamiento en el caso de que se observase un aumento significativo de los mismos.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]. En pacientes con insuficiencia hepática, y especialmente en caso de [CIRROSIS HEPATICA ALCOHOLICA], los diuréticos pueden desencadenar más fácilmente una encefalopatía hepática y coma hepático como consecuencia de la hipopotasemia.
– Hipotensión. Los diuréticos pueden dar lugar en ocasiones a fenómenos de hipotensión, sobre todo en personas mayores y en aquellas con cuadros que predispongan hacia la depleción hidrosalina, como pacientes con vómitos o diarrea intensa.
-[DIABETES]. La furosemida podría incrementar los niveles de glucemia, por lo que se recomienda evaluarlos periódicamente.
– [DISLIPEMIA]. Los diuréticos del asa se han asociado con incrementos de los niveles de lípidos plasmáticos, lo que podría aumentar el riesgo cardiovascular. Estos aumentos parecen producirse al principio del tratamiento, son ligeros y suelen revertir con el tratamiento continuado. No obstante, se recomienda controlar periódicamente los niveles de colesterol y triglicéridos, sobre todo en pacientes con hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia.
– Historial de [GOTA]. Se han descrito aumentos asintomáticos de los niveles de ácido úrico, y en ocasiones ataques agudos de gota. Se recomienda por lo tanto extremar las precauciones en estos pacientes y en aquellos con [HIPERURICEMIA].
– [LUPUS ERITEMATOSO]. Se han descrito exacerbaciones de los síntomas del lupus eritematoso sistémico.
– [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]. Se han descrito algunos casos de reacciones de fotosensibilidad con diuréticos del asa, por lo que se recomienda evitar la exposición directa a la luz del sol o a la ultravioleta sin protección adecuada (filtros solares, ropa) hasta comprobar la tolerabilidad del medicamento.
-[HIPOPROTEINEMIA]. En pacientes con bajos niveles de proteínas, como en el caso de síndrome nefrótico, parece disminuir la eficacia de la furosemida, potenciándose de igual modo su ototoxicidad. Es aconsejable ajustar cuidadosamente la posología.
– [HIPERTROFIA PROSTATICA]. En pacientes con obstrucción intensa de la uretra podría aparecer retención urinaria. Antes de iniciar el tratamiento con furosemida se debe asegurar que el flujo de orina no está impedido.
– Hipovolemia y depleción de electrolitos. Los diuréticos del asa pueden dar lugar a hipovolemia sintomática, alcalosis hipoclorémica y disminución de los niveles de electrolitos, especialmente de sodio, potasio y cloruro, y en menor medida de calcio y magnesio
– [TRASTORNOS DE LA AUDICION]. La utilización de furosemida se ha asociado en ocasiones con la aparición de tinnitus, vértigo y/o sordera, normalmente reversibles. La sordera suele durar 1-24 horas, aunque en ocasiones se han dado casos permanentes. Estos fenómenos de ototoxicidad han aparecido especialmente en pacientes tratados con muy altas dosis, insuficiencia renal, tratamiento conjunto con otros fármacos ototóxicos (aminoglucósidos, cisplatino, vancomicina) o administración parenteral rápida. Se recomienda vigilar al paciente y ante cualquier síntoma de ototoxicidad (pérdida de agudeza acústica, tinnitus, vértigo), suspender el tratamiento y evaluar al paciente.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Advierta a su médico si está embarazada o en periodo de lactancia.
– Es preferible tomar el medicamento sin alimento, fuera de las comidas.
– No tome sustitutos de la sal que contengan sales de potasio ni excesivas cantidades de alimentos ricos en potasio (tomates, plátanos, dátiles). Evite los suplementos de potasio.
– Conduzca con mucha precaución hasta conocer cómo le afecta este medicamento.
– Se recomienda evitar la exposición solar directa o los baños de rayos UVA mientras se utiliza este medicamento, protegiendo la piel con ropa adecuada o filtros solares.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Monitorización: Presión sanguínea, recuento hemático, electrolitos, glucosa y ácido úrico.
– No debe nunca iniciarse un tratamiento con furosemida sin antes normalizar el posible desequilibrio
Los electrolitos se controlarán especialmente si el paciente refiere sed intensa, sequedad de boca, anorexia, debilidad, letargia, somnolencia, agitación, dolores o calambres musculares, miastenia, tetania, hipotensión, oliguria, taquicardia, náuseas y vómitos. En el caso de que se produjese un desequilibrio, se recomienda suspender el diurético temporalmente, hasta corregir dicha alteración, y reinstaurar de nuevo el tratamiento utilizando una dosis menor.
– Se han comunicado reacciones de fotosensibilidad. Advertir a los pacientes que utilicen protectores solares.
– No dar suplementos de potasio.
– Considerar el riesgo de hiperpotasemia si se asocia a fármacos hiperkalemiantes, tal como IECA

Interacciones

– AINE. Algunos AINE como la indometacina podrían reducir el efecto diurético y antihipertensivo, debido probablemente a la retención hidrosalina y a cambios en la resistencia vascular producidos por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas A y E. Esta interacción no se ha podido comprobar con otros como el metamizol o ketoprofeno, aunque no se puede descartar. Se recomienda evitar la asociación de diuréticos con indometacina, y controlar periódicamente la presión arterial en pacientes que reciban otro AINE.
Por otra parte, el empleo simultáneo de un AINE y un diurético puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal asociado al AINE, especialmente en pacientes deshidratados y con hipovolemia.
– Aminoglucósidos. Existe un mayor riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o tratados con furosemida parenteral
– Anticoagulantes orales. Posible inhibición del efecto anticoagulante. Podía ser necesario monitorizar la respuesta del anticoagulante.
– Antihipertensivos. A pesar de que los diuréticos se han asociado con éxito para el tratamiento de la hipertensión con otros antihipertensivos como IECA, beta-bloqueantes o antagonistas del calcio, se puede potenciar el riesgo de hipotensión. Puede ser necesario suspender el tratamiento algunos días antes de iniciar el tratamiento con otro antihipertensivo.
– Bezafibrato. Se ha descrito un caso en el que apareció un cuadro caracterizado por rabdomiolisis e insuficiencia renal.
– Bloqueantes neuromusculares. La furosemida podría aumentar o disminuir los efectos de los bloqueantes, en función de la dosis. Además, los bloqueantes neuromusculares podrían aumentar el riesgo de ototoxicidad.
– Carbón activo. El carbón activo reduce drásticamente la absorción de furosemida (>99%). Se recomienda distanciar las tomas.
– Cisplatino. Aunque en ocasiones se ha empleado la furosemida para prevenir la nefrotoxicidad inducida por cisplatino, existe riesgo de potenciar la nefrotoxicidad y la ototoxicidad. Se recomienda reservar la diuresis forzada con furosemida para pacientes que reciban dosis de cisplatino superiores a 60 mg/m2 y cuya secreción de orina sea inferior a 1000 ml/24 horas.
– Digoxina. La hipopotasemia podría aumentar el riesgo de toxicidad por digoxina (arritmias cardíacas). Se recomienda controlar los niveles de potasio, y en caso de hipopotasemia (<3,5 mEq/l) reducir la dosis de furosemida. En este medicamento la asociación a un diurético ahorrador de potasio reduce considerablemente este riesgo.
– Diuréticos tiazídicos. Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico por sinergismo.
– Fármacos hipokalemiantes (agonistas beta-adrenérgicos, corticosteroides, tetracosáctido, amfotericina B, carbenoxolona, regaliz a altas dosis, laxantes en caso de uso prolongado). Existe mayor riesgo de hipopotasemia. En este medicamento la asociación a un diurético ahorrador de potasio reduce considerablemente este riesgo.
– Fármacos que predisponen a la nefrolitiasis (acetazolamida, ácido ascórbico, sales de calcio, saquinavir, topiramato). La administración conjunta podría dar lugar a una mayor incidencia de nefrolitiasis. Se recomienda evitar la asociación.
– Fenitoína. Existen casos clínicos de reducción de la actividad diurética de la furosemida.
– Fenotiazinas. Las fenotiazinas podrían incrementar el riesgo de hipotensión ortostática, al asociarlas a fármacos antihipertensivos como los diuréticos. Se recomienda vigilar al paciente y controlar periódicamente la presión arterial, especialmente al inicio del tratamiento.
– Ginseng. Posible disminución del efecto farmacológico de la furosemida.
– Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (enalapril, captopril), sales de potasio: posible potenciación del efecto hipotensor o de la toxicidad, con aparición de hiper o hipopotasemia.
– Litio. Se han descrito algunos casos de intoxicación por litio en pacientes tratados con furosemida cuando el paciente tenía otros factores de riesgo como dietas hiposódicas. Se recomienda evitar la asociación, y si no fuera posible, monitorizar periódicamente los niveles de litio.
– Pemetrexed. La furosemida podría reducir la eliminación del pemetrexed.
– Prolongadores del intervalo QT (adenosina, antagonistas 5-HT3, antiarrítmicos de clase Ia y III, antidepresivos a altas dosis, ciertos antihistamínicos H1, antipalúdicos, trióxido de arsénico, formoterol, contrastes de gadolinio, ivabradina, levacetilmetadol, levosimendan, macrólidos, neurolépticos, pentamidina, algunas fluoroquinolonas, dasatinib, sunitinib, suxametonio, tacrolimús, vardenafilo). La hipopotasemia inducida por diuréticos del asa podría incrementar el riesgo de prolongación del intervalo QT. En este medicamento la asociación a un diurético ahorrador de potasio reduce considerablemente este riesgo.
– Propranolol. La furosemida podría aumentar los niveles de propranolol y potenciar la actividad betabloqueante.
– Resinas de intercambio iónico. La colestiramina y el colestipol reducen significativamente la absorción intestinal de furosemida. Se recomienda distanciar las tomas.
– Sulfonilureas. La furosemida podría disminuir el efecto antidiabético de las sulfonilureas, aunque en menor medida que los diuréticos tiazídicos. Se recomienda controlar los niveles de glucosa, y si fuera necesario, proceder a un reajuste posológico.
– Teofilina. Los efectos de teofilina pueden incrementarse o disminuirse. Por otra parte, se incrementa el riesgo de hipopotasemia.
– Vancomicina. La furosemida podría favorecer la eliminación renal de la vancomicina, reduciendo su semivida y disminuyendo sus efectos. Además, ambos fármacos son ototóxicos.
– Alimentos. Los alimentos parecen reducir la cantidad de furosemida absorbida y la velocidad de absorción, aunque los efectos parecen no verse afectados. No obstante, se recomienda administrarla fuera de las comidas.
No asociar a sustitutos de la sal que contengan, ante el riesgo de hiperpotasemia.

Análisis clínicos

– Ácido úrico. Incrementos ligeros y reversibles de sus niveles plasmáticos.
– BUN. Incrementos ligeros y reversibles de sus niveles plasmáticos.
– Calcio. Disminución de sus niveles plasmáticos.
– Colesterol. Incremento transitorio de los niveles de colesterolemia. Estos aumentos desaparecieron a lo largo del tratamiento crónico.
– Creatinina sérica. Incrementos ligeros y reversibles de sus niveles plasmáticos.
– Glucosa. Incremento ligero de sus niveles en sangre.
– Magnesio. Disminución o aumento de sus niveles plasmáticos.
– Potasio. Disminución o aumento de sus niveles plasmáticos.
– Sodio. Disminución de sus niveles plasmáticos.
– Triglicéridos. Incrementos de los niveles de triglicéridos. Estos aumentos parecieron desaparecer a lo largo del tratamiento crónico.
– Puede interferir los ensayos enzimáticos fluorimétricos, tal como la determinación sérica de quinidina.

Embarazo

Ante la falta de estudios controlados en mujeres embarazadas, no se recomienda su uso a no ser que sea claramente necesario. La furosemida y el triamtereno atraviesan la barrera placentaria. El uso rutinario de diuréticos durante el embarazo normal es inadecuado y puede conllevar riesgos innecesarios.

Lactancia

La furosemida se excreta en la leche materna, por lo que se recomienda suspender la lactancia o interrumpir la administración de este fármaco durante la misma.
Se ignora si el triamtereno se excreta en leche materna, aunque si se ha detectado en leche de animales. Se ignora las consecuencias en el lactante. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

Niños

La seguridad y efectividad de este medicamento en niños no han sido determinadas.

Ancianos

Los ancianos son más sensibles a los efectos hipotensores y electrolítico. Además, estos pacientes son mas propensos a sufrir colapso circulatorio y episodios tromboembólicos. En ancianos con insuficiencia renal la dosis y frecuencia de administración debe modificarse según el grado de incapacidad funcional. La furosemida en particular incrementa el riesgo de deshidratación en estos pacientes.

Efectos sobre la conducción

Puede alterar la capacidad de conducir y el manejo de máquinas peligrosa, se aconseja mucha precaución hasta conocer cómo le afecta este medicamento.

Reacciones adversas

– Metabólicas/endocrinas: [DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO], [HIPERPOTASEMIA], [HIPOPOTASEMIA], [HIPONATREMIA] , particularmente en ancianos, en diabéticos o en caso de alteración renal; alcalosis hipoclorémica, [HIPERCALCIURIA], [HIPERURICEMIA] principalmente después de dosis altas o tratamientos prolongados y ataques de [GOTA].
– Gastrointestinales: [ANOREXIA], [NAUSEAS], [VOMITOS], [ESTREÑIMIENTO], [DIARREA], [SEQUEDAD DE BOCA].
– Sistema nervioso: (<1%): [CEFALEA], [MAREO], [VERTIGO], [ASTENIA].
– Cardiovasculares: [HIPOTENSION ORTOSTATICA].
– Piel/Hipersensibilidad: [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD] y reacciones de hipersensibilidad con anafilaxia, afectación sistémica renal ([NEFRITIS INTERSTICIAL], [CALCULOS RENALES], insuficiencia renal).
– Sangre: (<0.1%): [ANEMIA], [LEUCOPENIA], [TROMBOPENIA], [AGRANULOCITOSIS]. Triamtereno puede originar anemia megaloblástica, asociada a bajas concentraciones de ácido fólico.
– Musculo-esqueléticas: [CALAMBRES MUSCULARES].
– Organos de los sentidos: [VISION BORROSA], alteraciones otovestibulares con dosis altas y rápidas por vía parenteral. Rara vez por vía oral.
– Renales: Elevación transitoria del BUN o creatinina y nefritis intersticial.
– Hepáticas: Incremento de los enzimas hepáticos, ictericia.

Sobredosis

Síntomas: La sobredosis puede cursar por somnolencia, confusión mental, náuseas, vómitos, mareos y diarrea, deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas. Puede ocurrir hiperpotasemia o hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia e hipocloremie hiponatrémica.
– Tratamiento: Sintomático y de soporte. En ingestión aguda es reciente proceder al vaciado gástrico por emesis o lavado gástrico. Se recomienda evitar la utilización de laxantes salinos ya que pueden agravar aún más las pérdidas de agua y electrolitos. Es aconsejable proceder a la rehidratación del paciente a través de soluciones parenterales a las que se añadirán las cantidades necesarias de electrolitos. Si hay hiperpotasemia severa (>6.5 mEq/L) reducir las concentraciones de potasio con Bicarbonato sódico iv o glucosa con insulina. Los niveles de potasio también se pueden reducir con resinas de intercambio iónico.
Se recomienda monitorizar los niveles séricos de electrolitos, especialmente del potasio, y de la función renal.

Dopajes

Este medicamento puede dar positivo en un control antidopaje. Su utilización se considera prohibida tanto en competición, como fuera de competición.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Octubre de 2007.