Acción y mecanismo

Anticoagulante con estructura de mucopolisacárido (glucosaminoglucano) sulfatado, formado por cadenas de 23-130 monosacáridos, con un peso molecular medio de 12.000 a 15.000 daltons (7.000-40.000), que actúa potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores de coagulación IIa (trombina), IXa, Xa y XIa.

Indicaciones

– [TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA]: Profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la [EMBOLIA PULMONAR].
– [TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL]: Tratamiento del tromboembolismo arterial periférico.
– [COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA]: tratamiento inicial de la trombosis.
– Tratamiento de la enfermedad coronaria: [ANGINA INESTABLE] e [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO].
– Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea durante la hemodiálisis y en cirugía cardiaca y vascular.
– Tratamiento inicial de la trombosis en la coagulación intravascular diseminada.

Posología

Individualizar la dosis para cada paciente y modificar de acuerdo con la evolución del proceso. La dosis debe fijarse basándose en los resultados de los test de coagulación. Si se utiliza la determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). La dosis se considera adecuada cuando el TTPA es de 1,5 a 2,5 veces superior al control.
– Heparina sódica debe administrarse mediante inyección intravenosa intermitente, perfusión intravenosa o inyección subcutánea profunda.
ADULTOS:
* Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa: 5000 UI, por vía subcutánea, cada 8-12 horas durante 7 días o hasta que el paciente deambule. En pacientes quirúrgicos la primera inyección se administrará 1-2 horas antes de la intervención. En pacientes no quirúrgicos la duración del tratamiento coincidirá con la duración del riesgo tromboembólico.
* Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa: La dosis de tratamiento depende de la forma de administración utilizada, siendo:
– Perfusión intravenosa continua: una inyección iv en bolo de 5000 UI y a continuación una perfusión continua de 32.000 UI cada 24 horas.
– Inyección intravenosa intermitente: administrar una dosis inicial de 10000 UI seguida de una dosis de 5.000-10000 UI cada 4-6 horas. Las inyecciones pueden administrarse sin diluir o diluidas en 50-100 ml de solución fisiológica.
– Inyección subcutánea profunda: inicialmente una inyección iv en bolo de 5.000 UI, seguida de 10000-20000 UI por vía subcutánea y continuar con 8.000 – 10.000 UI cada 8 horas por vía subcutánea o de 15000-20000 UI cada 12 horas por vía subcutánea.
El tratamiento con anticoagulantes orales debe iniciarse en el segundo día de tratamiento. El tratamiento con Heparina debe continuar durante al menos 5 días o hasta que se haya establecido una anticoagulación oral adecuada.
Debe monitorizarse la actividad de la Heparina de acuerdo al TTPA.
* Tratamiento del embolismo arterial periférico agudo: Administrar una inyección iv bolo de 5000 UI y a continuación una perfusión intravenosa continua de 32000 UI durante 24 horas.
Debe monitorizarse la actividad de la Heparina de acuerdo al TTPA.
* Tratamiento de la angina inestable: una inyección en bolo intravenoso de 75 UI/kg de peso corporal, seguido de la perfusión intravenosa de 1250 UI/hora, controlando los valores de TTPA. La administración puede continuar durante más de 48 horas o hasta que desaparezca el dolor.
Se recomienda el tratamiento concomitante con dosis bajas de ácido acetilsalicílico.
* Tratamiento del infarto de miocardio:
a) Pacientes que hayan recibido terapia trombolítica: una inyección en bolo intravenoso de aproximadamente 60 UI/kg de peso corporal (máximo 4000 UI) y una dosis de mantenimiento inicial de 12 UI/kg/hora (máximo 1000 UI), controlando los valores de TTPA, durante 48 horas.
En caso de que exista un elevado riesgo de tromboembolismo venoso o sistémico, deberán mantenerse los valores del TTPA una vez transcurridas las 48 horas iniciales, manteniendo la administración intravenosa o administrando 17.500 UI por vía subcutánea, cada 12 horas.
b) Pacientes que no hayan recibido terapia trombolítica y tengan un elevado riesgo de embolismo pulmonar o sistémico
Administrar una inyección en bolo intravenoso de 75 UI/kg, seguido de una perfusión intravenosa de 1000 a 1200 UI/h, controlando los valores de TTPA.
* Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea durante la hemodiálisis:
En hemodiálisis, la dosis debe ajustarse individualmente teniendo en cuenta las características del paciente, así como las condiciones técnicas en las que se realiza la diálisis. La dosis inicial recomendada es de 1000-5000 UI. La dosis de mantenimiento es de 1000-2000 UI por hora.
* Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea en cirugía cardiaca y vascular:
Se recomienda administrar una dosis de Heparina ajustada en bolo de 60-100 UI/kg de peso corporal hasta alcanzar un tiempo de coagulación activada (TCA) de 250 a 300 s (si el TCA se determina por el método Hemo Tec) o de 300 a 350 s (si el TCA se determina por el método Hemochron).
En caso de emplearse concomitantemente inhibidores del receptor GPIIb/IIIA, se recomienda disminuir el bolo de Heparina a 50-70 UI/kg hasta alcanzar un TCA>200 s (determinado por cualquiera de los dos métodos.
* Tratamiento inicial de la trombosis en la coagulación intravascular diseminada: La dosis se ajustará al estado del paciente. Por regla general, la dosis máxima administrada intravenosamente es de 1000 UI/hora, debido al riesgo de sangrado.
EMBARAZO:
* Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa: 5000 UI, por vía subcutánea, cada 8-12 horas, es habitualmente adecuada en los primeros meses de embarazo, pudiendo ser necesarias dosis de hasta 10000 UI cada 12 horas, durante el tercer trimestre de embarazo.
Se aconseja una monitorización cuidadosa de acuerdo con el TTPA.
* Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa: Se recomienda la administración de Heparina en bolo intravenoso seguida de perfusión continua para mantener los valores de TTPA en el rango terapéutico durante al menos 5 días y a continuación dosis subcutáneas cada 12 horas ajustadas a los valores terapéuticos de TTPA, durante el resto del embarazo.
* Profilaxis en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas:
Se recomienda la administración subcutánea cada 12 horas de Heparina a dosis ajustadas para mantener los valores de TTPA en el rango terapéutico.
NIÑOS:
* Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa: Los niños deben recibir una dosis iv inicial de 75 UI/kg durante 10 min seguida de una dosis de mantenimiento administrada mediante perfusión intravenosa continua de 28 UI/kg/hora para niños de menos de 1 año o 20 UI/kg/hora en niños de más de 1 año.
La dosis de Heparina deberá ajustarse para mantener valores de TTPA de 60-85 segundos.
ANCIANOS: Se ha observado en pacientes ancianos (especialmente mujeres) un incremento en el riesgo de hemorragias durante el tratamiento con heparina, particularmente si además padecían una insuficiencia renal y/o hepática.
– Normas para la correcta administración: Subtánea: Coger un pliegue de piel, sin presionar, entre los dedos pulgar e índice de una mano. Manteniendo este pliegue, insertar la aguja perpendicularmente al pliegue de la piel con la otra mano, es decir, en ángulo recto con la piel. Introducir cuidadosamente la aguja e inyectar lentamente la dosis necesaria en el tejido graso de la piel. Retirar la aguja después de la inyección y soltar la piel.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad conocida a la heparina.
– [HEMORRAGIA]: Pacientes con hemorragia activa o con incremento del riesgo hemorrágico debido a alteraciones de la hemostasia, excepto las debidas a coagulación intravascular diseminada (CID) no inducida por heparina.
– Presencia o antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina mediada inmunológicamente (Tipo II).
– [ENDOCARDITIS INFECCIOSA].
– Intervenciones quirúrgicas recientes en el sistema nervioso central, ojos u oídos.
– Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar (p. ej. úlcera péptica aguda, aneurismas o neoplasias cerebrales).
– En pacientes que reciban heparina con fines de tratamiento y no de profilaxis, está contraindicada la utilización de anestesia regional en las intervenciones quirúrgicas programadas.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Por contener alcohol bencílico no se debe administrar a niños prematuros ni recién nacidos. Dosis de alcohol benzílico superiores a 90 mg/kg/día puede producir reacciones tóxicas mortales en menores de 3 años de edad, por lo que se recomienda evitar sobrepasar estas dosis.

Precauciones

– Deberán guardarse especiales precauciones en pacientes que presenten [INSUFICIENCIA RENAL] o [INSUFICIENCIA HEPATICA].
– En pacientes sometidos a [ANESTESIA EPIDURAL] o [ANESTESIA ESPINAL] o a punción lumbar, la administración de heparina con fines profilácticos (y no como tratamiento) se ha asociado muy raramente a la aparición de hematomas epidurales o espinales, con el resultado final de parálisis prolongada o permanente. Este riesgo incrementa por el uso de catéteres epidurales o espinales para anestesia, la administración concomitante de medicamentos con efecto sobre la coagulación como antiinflamatorios no esteroídicos (AINES), antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, y por las punciones traumáticas o repetidas.
A la hora de decidir el intervalo de tiempo que debe trascurrir entre la administraicón de heparina a dosis profilácticas y la inserción o retirada de un catéter espinal o epidural, deben tenerse en cuenta las características del paciente y del producto, debiendo de trascurrir al menos 12 h para las heparinas de bajo peso molecular y 4 h para las heparinas no fraccionadas. Una vez insertado o retirado el catéter, deberán transcurrir al menos 4 h hasta la administración de una nueva dosis de heparina. La siguente doisis deberá retrasarse hasta que la intervención quirúrgica haya finalizado.
Si bajo criterio médico se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento anestésico espinal o peridural, debe extremarse la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de déficit neurológico, como dolor lumbar, déficit sensiorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. El personal de enfermería debe ser entrenado para detectar tales signos y síntomas. Asimismo, se advertirá a los pacientes que informen inmediatamente al médico o personal de enfermeria si experimentan cualquiera de los síntomas antes descritos. Si se sospecha la aparición de algún signo o síntoma sugestivo de hematoma espinal o epidural, deben realizarse las pruebas diagnósticas con carácter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo la descompresión medular.
– Precaución en caso de que se presente hipertensión arterial no controlada, antecedentes de úlcera gastroduodenal, trombocitopenia (Tipo I), [CALCULOS RENALES] y/o [CALCULOS URINARIOS], enfermedad vascular de coroides y retina.
– [TROMBOPENIA]: Se han comunicado casos de trombocitopenia leve (Tipo I) al inicio del tratamiento con heparina con recuento de plaquetas entre 100.000/mm3 y 150.000/mm3 debido a una activación plaquetaria temporal. Por regla general no se producen complicaciones y el tratamiento puede continuar. En raras ocasiones se han observado casos de trombocitopenia grave mediada por anticuerpos (Tipo II) con recuentos de plaquetas claramente inferiores a 100000/mm3. Estos efectos suelen aparecer entre el 5º y el 21º día de tratamiento, aunque pueden manifestarse mucho antes si hay antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina. Se recomienda realizar recuento de plaquetas al inicio del tratamiento con Heparina y posteriormente controles periódicos hasta finalizar el mismo.
– [HIPERPOTASEMIA]: La heparina puede suprimir la secreción adrenal de aldosterona, provocando hiperkalemia, especialmente en pacientes que padezcan diabetes mellitus, alteración renal crónica, acidosis metabólica ya existente, potasio plasmático elevado o que tomen fármacos ahorradores de potasio. El riesgo de hiperkalemia parece incrementarse con la duración de la terapia, aunque normalmente es reversible. El potasio plasmático debe ser controlado en pacientes de riesgo antes de comenzar la terapia con heparina, y posteriormente, ser monitorizado regularmente, especialmente si el tratamiento se prolonga más de unos 7 días.
– [NECROSIS CUTANEA]: Se han descrito con heparinas, algunos casos de necrosis cutánea, precedida, a veces, por púrpura o lesiones eritematosas dolorosas. En tales casos se aconseja suspender inmediatamente el tratamiento.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Dosis de alcohol benzílico inferiores a 90 mg/kg/día pueden ocasionar reacciones anafilactoides y tóxicas en niños menores de tres años.

Advertencias/consejos

– Se recomienda realizar recuento de plaquetas al inicio del tratamiento y posteriormente controles periódicos hasta finalizar el mismo. En caso de una reducción significativa de plaquetas (50%) asociada con resultados positivos o desconocidos del test in vitro de anticuerpos plaquetarios en presencia de heparina, el tratamiento debe discontinuarse inmediatamente y se iniciará una terapia alternativa.
– Si se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento anestésico espinal o epidural, debe extremarse la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de deterioro neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. Asimismo, se advertirá a los pacientes que informen inmediatamente al médico o personal de enfermería si experimentan cualquiera de los síntomas antes descritos.
– Si se sospecha la aparición de algún signo o síntoma sugestivo de hematoma espinal o epidural, deben realizarse las pruebas diagnósticas con carácter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo la descompresión medular
– La heparina puede producir hiperpotasemia, por lo que el potasio plasmático debe ser controlado en pacientes de riesgo antes de comenzar la terapia con heparina, y posteriormente, ser monitorizado regularmente, especialmente si el tratamiento se prolonga más de unos 7 días

Interacciones

En términos generales, se recomienda tener precaución cuando se administre este medicamento conjuntamente con anticoagulantes orales o agentes que afecten la función plaquetaria como ácido acetilsalicílico o dipiridamol, fibrinolíticos, antiinflamatorios no esteroideos, altas dosis de penicilina y algunas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona), algunos medios de contraste, asparaginasa, epoprosterenol, corticoides y dextrano, ya que estos fármacos potencian el efecto farmacológico de la heparina porque interfieren con los mecanismos de la coagulación y/o la función plaquetar, con el consiguiente incremento del riesgo de sangrado. Cuando sea imprescindible dicha asociación, deberá realizarse un cuidadoso control analítico y clínico.
– Alprostadilo: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación del efecto anticoagulante y riesgo de hemorragia, con aumento del tiempo parcial de tromboplastina (140%) y del tiempo de protrombina (120%). No se conoce el mecanismo.
– Antiagregantes plaquetarios (acetilsalicílico): hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la acción y toxicidad de la heparina, con riesgo de hemorragia, por influencia del efecto antiagregante plaquetario del salicilato.
– Antitrombina III: La acción de la heparina incrementa significativamente la actividad de antitrombina III. Esto puede reducir considerablemente la semivida de antitrombina III. El tratamiento con heparina en pacientes sometidos a tratamiento con antitrombina III incrementa el riesgo de hemorragias. La administración concomitante de heparina debe realizarse con especial precaución en pacientes con riesgo aumentado de hemorragia. En caso de emplearse heparina en estos pacientes, únicamente se utilizarán dosis bajas de heparina estándar ( 500 UI de heparina estándar por hora). El efecto sobre los parámetros de la coagulación y la actividad de antitrombina III deben controlarse estrechamente.
– Antidiabéticos (glibenclamida, glipizida): hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación del efecto hipoglucemiante, por posible desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas.
– Benzodiazepinas (clordiazepóxido, diazepam, oxazepam): hay estudios en los que se ha registrado aumento de la fracción libre plasmática de benzodiazepina, con posible potenciación de su acción, por desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas.
– Cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona): hay estudios con algunas cefalosporinas en los que se ha registrado capacidad hipoprotrombinémica, debido a la presencia de un grupo tetrazoliltiometilo, por lo que se recomienda precaución en su uso concomitante.
– Epoetina: hay algún estudio en el que se ha registrado inhibición del efecto anticoagulante, por posible antagonismo debido al incremento de la concentración de hemoglobina en sangre, así como al aumento de la viscosidad sanguínea producida por la epoetina.
– Fibrinolíticos (alteplasa): hay casos en los que se ha registrado potenciación de la acción y toxicidad, con episodios de hemorragia, al adicionarse sus efectos fibrinolítico y anticoagulante.
– Inhibidores de la trombina (desirudina, lepirudina). La administración conjunta de un inhibidor de la trombina con heparina podría dar lugar a un aumento del riesgo de hemorragia.
– Nitroglicerina intravenosa: hay estudios en los que se ha registrado inhibición del efecto anticoagulante de heparina. No se conoce el mecanismo.
– Propranolol: hay estudios en los que se ha registrado aumento de la fracción libre plasmática del propranolol, con posible potenciación de su acción, por posible desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas.
– Los fármacos que incrementan la concentración de potasio sérico (IECA, ARAII, diuréticos ahorradores de potasio, ciclofosfamida, glucagon, trimetoprim) sólo se deberían tomar bajo supervisión médica.

Embarazo

Categoría C de la FDA. La seguridad del uso de heparina durante el embarazo no ha sido establecida. La heparina no atraviesa la placenta, sin embargo, su uso durante el embarazo ha sido asociado con el 13%-22% de efectos desfavorables incluyendo muerte perinatal y prematuridad, incidencia menor que la de los derivados cumarínicos (31%). El mecanismo de los efectos adversos de la heparina es indirecto y no está determinado. Se han dado casos aislados de osteoporosis materna. Aunque la heparina es el anticoagulante de elección durante el embarazo, no está libre de riesgo, por lo que se debe usar con precaución, especialmente durante el último trimestre y el periodo inmediato al postparto, a causa del riesgo de hemorragia materna.

Lactancia

Este medicamento no se excreta con la leche materna debido a su alto peso molecular, sin embargo se han descrito casos de desarrollo rápido de osteoporosis grave (de 2 a 4 semanas) y alteraciones vertebrales en mujeres lactantes tratadas con heparina. Uso precautorio.

Niños

Algunas inyecciones de heparina sódica contienen alcohol bencílico, el cual podría producir toxicidad en el neonato. La Academia Americana de Pediatría admite pequeñas cantidades de alcohol bencílico para el uso en neonatos, aunque éste debe ser evitado siempre que sea posible. Con el uso de heparina, se ha observado un aumento de hemorragia germinal de la matriz intraventricular en neonatos de bajo peso. Las soluciones más concentradas se deben utilizar con precaución en neonatos, sobre todo con bajo peso al nacer, a causa del potencial riesgo de sobredosificación. Uso aceptado.

Ancianos

Los pacientes ancianos (especialmente las mujeres) pueden ser más propensos a hemorragias durante el tratamiento con heparina. Se recomienda utilizar con precaución en ancianos con insuficiencia renal y/o hepática.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia son episodios de sangrado, aumento reversible de los enzimas hepáticos, trombocitopenia reversible y reacciones cutáneas diversas. En muy raras ocasiones se han notificado reacciones alérgicas generalizadas, necrosis cutánea y priapismo.
– Alteraciones vasculares: [HEMORRAGIA], pueden afectar cualquier órgano, particularmente cuando se administran altas dosis. Muy raramente, se han comunicado casos de hematomas espinales y epidurales asociados al uso profiláctico de Heparina en el contexto de un procedimiento anestésico -epidural o espinal- y de una punción lumbar. Estos hematomas han tenido como resultado final diferentes grados de deterioro neurológico, incluyendo parálisis prolongada o permanente.
– Sanguíneo: [TROMBOPENIA]. La Heparina puede dar lugar a trombocitopenia, bien mediante un efecto directo o a través de un efecto inmunológico que produce un anticuerpo agregante plaquetar. Es reversible al interrumpir el tratamiento.
– Hepatobiliares: [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS], gamma-GT, LDH y [INCREMENTO DE LOS VALORES DE LIPASA]. Generalmente, este incremento es reversible, una vez se interrumpe el tratamiento.
– Generales y en el lugar de administración: Puede producirse una irritación local cuando se inyecta subcutáneamente.
– Inmunológicas: [ANAFILAXIA].
– Dermatológicas: [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], tales como erupción eritematosa y maculopapular. [URTICARIA], [PRURITO]. [NECROSIS CUTANEA]. Rara vez, [ALOPECIA] transitoria.
– Sistema reproductor: [PRIAPISMO].
– Endocrinas: Con las Heparinas no fraccionadas puede producirse [HIPOALDOSTERONISMO], asociado con [HIPERPOTASEMIA] y [ACIDOSIS METABOLICA] (especialmente en pacientes con insuficiencia renal y diabetes mellitus).
– Osteomusculares: [OSTEOPOROSIS], con tratamientos crónicos.

Sobredosis

La sobredosis de heparina puede originar episodios hemorrágicos. En caso de efectos leves de sobredosis puede ser suficiente con la suspensión temporal del tratamiento. Si la sobredosis es grave, es preciso la administración de protamina. 1 mg de protamina neutraliza la actividad de 100 u de heparina. No obstante, hay que considerar el tiempo transcurrido desde la intoxicación.

Incompatibilidades

La Heparina sódica no debe mezclarse con otras soluciones para inyección y/o perfusión.

Precauciones especiales de conservación

– No conservar a temperatura superior a 25º C.