Acción y mecanismo

Antibiótico bactericida, al menos bajo condiciones aeróbicas. Interfiere con la síntesis de protéica. La actividad bactericida es reducida en condiciones anaeróbicas y de hiperosmolaridad (como ocurre, respectivamente, en un absceso y en la orina ácido hiperosmolar).
El antibiótico se une a la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos, produciendo un complejo de iniciación 70S de carácter no funcional. Actua de forma sinérgica con las penicilinas frente a la mayoría de los estreptococos, incluyendo los enterococos.
Es activa frente a bacterias Gram-negativas aerobias, aunque de forma menos intensa que el resto de los antibióticos aminoglucósidos, y sobre algunas bacterias aeróbicas gram-positivas. Es capaz de actuar frente a Mycobacterium tuberculosis y Brucella. Presenta acciones sinérgicas con las penicilinas sobre Str. faecalis y otros estreptococos. No es activa frente a las bacterias anaeróbicas, Pseudomonas y Acinetobacter.
En tuberculosis es un medicamento de segunda línea.

Farmacocinética

– Absorción: Tiene una buena biodisponibilidad im, alcanzando las concentraciones plasmáticas máximas en 1 h (tmáx). Las concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) son de 18 µg/ml con dosis im de 7.5 mg/kg y de 38 µg/ml con dosis im de 15 mg/kg.
– Distribución: La estreptomicina presenta un volumen aparente de distribución de 0.3 l/kg. Difunde rápidamente a a los fluidos y tejidos orgánicos, penetrando también en los fluidos pleural y ascítico. Penetra bien en las paredes de los abscesos tuberculosos, alcanzando niveles adecuados en los tejidos caseosos. No difunde a través de la barrera meníngea, no obstante, en presencia de inflamación meníngea, alcanza pequeñas concentraciones en el líquido céfalo-raquídeo, muy inferiores a las plasmáticas. La estreptomicina difunde a través de la placenta, alcanzando concentraciones sanguíneas fetales equivalentes al 50% de las plasmáticas maternas. La tasa de unión a las proteínas plasmáticas es del 33-50%.
– Metabolismo: El 10-30% de la dosis es metabolizada en el hígado, no estando identificados los metabolitos principales.
– Eliminación: Se excreta en un 96% por la orina (un 55% en forma inalterada) y en un 1% por la bilis. El aclaramiento total es de 80-100 ml/min y la semivida de eliminación (t1/2) de 2.5-5.3 h ( hasta 100 h en insuficiencia renal). El 50% de la dosis es eliminable mediante hemodiálisis y un 20-25% mediante diálisis peritoneal.

Indicaciones

– [TUBERCULOSIS] (asociado a otros tuberculostáticos).
– [BRUCELOSIS], [PESTE], [TULAREMIA].
– [ENDOCARDITIS INFECCIOSA] causada por enterococos (ej: Enterococcus faecalis).
– [ENFERMEDAD DE WHIPPLE].
– Por vía oral es eficaz en el tratamiento de diarrea y enteritis, así como para reducir la flora intestinal antes de las intervenciones quirúrgicas.

Posología

1.25 g de sulfato de estreptomicina equivalen a 1 g de estreptomicina.
– Intramuscular:
Adultos: 1-2 g/día. Dosis máxima, 4 g/día.
* Endocarditis por enterococos: 1 g/12 h durante 2 semanas, después 500 mg/12 h durante 4 semanas, asociada a penicilina.
* Peste: 1 g/12 horas;durante un mínimo de 10 días o hasta 3 días después de la desaparición de la fiebre.
* Tuberculosis: En pacientes con función renal normal: 15 mg/kg una vez al día (1 g/24 h) inicialmente durante 2 ó 3 meses, después 1 g/2-3 días, durante 1 año. En mayores de 50 años: 10 mg/kg/día hasta un máximo de 750 mg/día durante 2 ó 3 meses, después 750 mg/2-3 días, durante 1 año.
* Tularemia: 0.5-1 g/12 horas durante 7-14 días, hasta que el paciente esté afebril durante 5-7 días.
* Brucelosis: Doxiciclina+1g/día de estreptomicina, durante 2-3 semanas.
Niños (im): 10-20 mg/día. Dosis máxima: 40 mg/kg/día.
* Tuberculosis: 20-40 mg/kg/24 horas, hasta un máximo de 1 g/día.
* Peste: 30 mg/kg/día (im) dividido en 2-3 dosis durante 10 días.
Ancianos (im): 0.5-1.5 g/día. Dosis máxima: 2 g/día.
* Tuberculosis: 0.5-0.75 g/día.
– Insuficiencia renal: Reajustar la dosis en función del aclaramiento de creatinina. Dosis inicial de 1 g, seguido de: ClCr 50-40 ml/min, 7.5 mg/36 h; ClCr 40-30 ml/min, 7.5 mg/48 h; ClCr 30-20 ml/min, 7.5 mg/60 h; ClCr 20-10 ml/min, 7.5 mg/72 h; ClCr < 10 ml/min, 7.5 mg/84-96 h. En pacientes hemodializados, suplementar al final de cada hemodiálisis con 7.5 mg/kg.
– Intrarraquídea: La administración por vía intrarraquídea puede estar indicada en el tratamiento de las meningitis producidas por bacterias sensibles. La dosis diaria suele ser de 25-50 mg/48 h, dosis máxima, 1 mg/kg. La dosis inyectable debe ir disuelta en 10 ml de agua despirogenada o del propio líquido cefalorraquídeo del paciente. En cualquier caso, debe extraerse un volumen de líquido espinal ligeramente superior al de la inyección y hacer ésta lentamente.
– Normas para la correcta administración: vía intramuscular profunda.
Por vía oral puede disolverse el contenido del frasco en agua natural y administrarlo en dosis fraccionadas en 2-3 tomas.

Contraindicaciones

– [ALERGIA A AMINOGLUCOSIDOS], ya que existe evidencia de alergia cruzada entre todos ellos.
– No administrar nunca por vía iv.

Precauciones

– Ototoxicicidad: El riesgo de ototoxicidad inducida por estreptomicina es mayor que con otros aminoglucósidos, aumentando en pacientes con insuficiencia renal, en aquellos que reciben altas dosis o tratamientos prolongados, en los que tienen deshidratación, en los que son tratados concomitantemente con furosemida y los tratados previamente con otros medicamentos ototóxicos. En primer lugar suele producirse pérdida de audición en las frecuencias altas, detectable únicamente por audiometría. Puede aparecer vértigo, nistagmo, náuseas, vómitos o síndrome agudo de Meniere como indicio de lesión vestibular.
El riesgo de ototoxicidad por aminoglucósidos está en relación con el grado de exposición. Los pacientes que desarrollan lesiones cocleares o vestibulares pueden no manifestar síntomas durante el tratamiento que adviertan de la toxicidad en el VIII par craneal, pudiendo producirse pérdida auditiva bilateral total o parcial irreversible, una vez finalizado el mismo. La ototoxicidad debida a aminoglucósidos es, generalmente, irreversible.
– Nefrotoxicidad: Al igual que otros aminoglucósidos, la estreptomicina es potencialmente nefrotóxica. El riesgo de nefrotoxicidad es mayor en pacientes con función renal alterada y en los que reciben dosis más elevadas o durante períodos más prolongados. Otros factores que pueden aumentar el riesgo de toxicidad son la edad avanzada y la [DESHIDRATACION]. Los pacientes deben mantenerse bien hidratados durante el tratamiento.
– [BLOQUEO NEUROMUSCULAR]: Se ha observado bloqueo neuromuscular y parálisis respiratoria tras inyección parenteral. La posibilidad de parálisis respiratoria debe tenerse en cuenta si se administran aminoglucósidos por cualquier vía, especialmente en pacientes con trastornos musculares como [MIASTENIA GRAVE] , [ENFERMEDAD DE PARKINSON], botulismo infantil, así como en pacientes que reciben [ANESTESIA GENERAL], bloqueantes neuromusculares como tubocurarina, succinilcolina, o en pacientes con [HIPOMAGNESEMIA], [HIPOCALCEMIA] o que reciban transfusiones masivas de sangre anticoagulada con citrato. Si se produce un bloqueo neuromuscular, las sales de calcio pueden revertir la parada respiratoria, aunque puede ser necesaria ventilación mecánica.
– [CIRUGIA]: En caso de intervención quirúrgica, se debe informar al anestesista de la administración de este medicamento. Dosis elevadas de aminoglucósidos administradas durante la cirugía han sido responsables de miastenia transitoria en pacientes con función neuromuscular normal.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: Los aminoglucósidos son eliminados sin metabolizar por filtración glomerular, por tanto, podrían acumularse en el organismo con riesgo de toxicidad grave, incluso a las dosis habituales. Por ello, es preciso controlar la función renal y reajustar la dosis de acuerdo al grado funcional renal.
– Los aminoglucósidos deben ser empleados con precaución en prematuros y neonatos debido a la inmadurez renal de estos pacientes, que puede prolongar la semivida plasmática de estos fármacos

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Tomar abundante cantidad de líquido durante el tratamiento, para asegurar una hidratación adecuada.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
Monitorización: Controles periódicos de la función renal, incluyendo creatinina sérica, BUN y electrolitos (sódio, potasio y calcio) y recuento sanguíneo.
– No se debe olvidar en ningún momento el riesgo de oto, neuro y nefrotoxicidad de los antibióticos aminoglucósidos, muy especialmente en los pacientes con insuficiencia renal y en los ancianos. Los clínicos deben estar muy pendientes de posibles signos de reducción de la función renal, de pérdida de la audición, tinnitus o de vértigo.
– Los pacientes deben ser bien hidratados durante el tratamiento para reducir los signos de irritación química en los túbulos renales.
– Los aminoglucósidos no deben administrarse junto a otros fármacos nefrotóxicos u ototóxicos.

Interacciones

– Anestésicos generales (ciclopropano): hay estudios en los que se ha registrado potenciación de los efectos miorrelajantes, con casos de parálisis respiratoria, por su efecto aditivo al competir el aminoglucósido con la acetilcolina en la placa neuroefectora.
– Antibióticos polipeptídicos (colistina, polimixina): hay algún estudio con kanamicina en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad, con presencia de apnea, por adición de sus efectos bloqueantes sobre la placa neuromuscular.
– Bloqueantes neuromusculares (pancuronio, tubocurarina, suxametonio): hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la acción del bloqueante neuromuscular, con casos de parálisis respiratoria, por su efecto aditivo al competir el aminoglucósido con la acetilcolina en la placa neuroefectora.
– Carboxipenicilinas (piperacilina, ticarcilina): hay estudios con otros aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina) en los que se ha registrado inhibición del efecto antibiótico de ambos compuestos, al administrarlos a pacientes con insuficiencia renal, por formación de compuestos biológicamente inactivos.
– Clindamicina: hay algún estudio con gentamicina en el que se ha registrado casos de insuficiencia renal aguda, por adición de sus efectos nefrotóxicos.
– Indometacina: hay estudios con amikacina en los que se ha registrado una posible reducción en la eliminación del antibiótico con riesgo de toxicidad, por una posible reducción de su aclaramiento renal.
– Fármacos nefrotóxicos. Es aconsejable extremar las precauciones al administrar un aminoglucósido conjuntamente con otros fármacos nefrotóxicos, como AINE, anfotericina B, cefalotina, cisplatino, diuréticos del asa, tacrolimus o vancomicina. Se recomienda controlar la funcionalidad renal, especialmente la concentración plasmática de creatinina.
Este fármaco puede producir incrementos en los siguientes valores fisiológicos analíticos, debido a su toxicidad intrínseca: nitrógeno uréico, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, creatinina y lactato deshidrogenasa.

Análisis clínicos

Este fármaco puede producir descensos en los siguientes valores fisiológicos analíticos, debido a su toxicidad intrínseca: sodio, potasio, magnesio y calcio.
– Orina: falso positivo de glucosa, utilizando métodos basados en la reducción de las sales de cobre.

Embarazo

Categoría D de la FDA. Los estudios sobre animales de experimentación han registrado signos de oto y nefrotoxicidad. La estreptomicina difunde a través de la placenta, alcanzando concentraciones sanguíneas fetales equivalentes al 10-40% de las plasmáticas maternas y concentrándose en los riñones del feto. El uso en mujeres embarazadas ha evidenciado ototoxicidad fetal irreversible (sordera 16%), y lesiones en el VIII par craneal en una proporción relativamente elevada de niños. Uso no recomendado. A pesar de ello, su uso podría estar justificado, en ausencia de otras alternativas, en infecciones muy graves durante la gestación, bajo un riguroso control clínico.

Lactancia

Este medicamento es excretado con la leche materna (concentraciones del 25-100% de las sanguíneas maternas). La absorción oral de aminoglucósidos es escasa, por lo que es muy poco probable que llegue a producir ototoxicidad en el lactante. No obstante existe el riesgo potencial de modificación de la flora intestinal del lactante. La Academia Americana de Pediatría considera el uso de estreptomicina compatible con la lactancia materna.

Niños

Se recomienda ajuste posológico en prematuros y neonatos debido a la inmadurez renal en estos pacientes, que puede dar lugar a aumento de concentraciones plasmáticas con riesgo de toxicidad, especialmente en aquellos neonatos nacidos de madres que en las últimas horas de la gestación recibieron sulfato magnésico (riesgo de depresión respiratoria). Uso aceptado.

Ancianos

Los pacientes geriátricos presentan un mayor riesgo de oto y nefrotoxicidad, por lo que debe determinarse el grado de funcionalismo renal (preferiblemente por determinación de los valores de creatinina sérica) y las funciones auditiva y vestibular (riesgo de agravamiento por lesión sobre el VIII par craneal). Uso precautorio, debiendo ajustar la posología según el grado de funcionalismo renal, peso y edad.

Reacciones adversas

– Alérgicas/inmunológicas: Raramente: [FIEBRE]. Muy excepcionalmente: [ANAFILAXIA].
– Sanguíneas: Raramente: [EOSINOFILIA], [LEUCOPENIA], [PANCITOPENIA], [TROMBOPENIA].
– Otorrinolaringológicas: Con relativa frecuencia: ototoxicidad que afecta tanto a la parte vestibular como a las funciones auditivas, y usualmente está relacionada con elevadas concentraciones séricas del medicamento mantenidas de forma persistente. Se manifiesta por [ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO], [SORDERA] de las frecuencias altas, [TINNITUS].
– Oculares: Ocasionalmente: [NEURITIS OPTICA], [VISION BORROSA], [NISTAGMO].
– Digestivas: [NAUSEAS] y/o [VOMITOS], como consecuencia de la toxicidad a nivel vestibular. ,Alteraciones hepatobiliares: Raramente: Incremento en los valores de transaminasas.
– Neurológicas: Ocasionalmente: [ATAXIA], [PARESTESIA]. Raramente: [BLOQUEO NEUROMUSCULAR], [NEUROPATIA PERIFERICA], [ENCEFALOPATIA]. Dosis superiores a las aconsejadas en niños pequeños han sido asociadas a depresión del sistema nervioso central, manifestado por estupor, flacidez y coma.
– Respiratorias: Raramente: [APNEA].
– Dermatológicas: [DOLOR EN EL PUNTO DE INYECCION], [URTICARIA], [PRURITO] Rara vez, [DERMATITIS EXFOLIATIVA].
– Genitourinarias: Con menor frecuencia que otros aminoglucósidos puede originar [NEFROTOXICIDAD].

Sobredosis

– Sintomas: Los síntomas más característicos de la sobredosificación de aminoglucósidos es la aparición de sordera y/o alteraciones del equilibrio, insuficiencia renal y parálisis respiratoria.
– Tratamiento: Tratamiento de sostén. No se recomienda el empleo de diuréticos, especialmente del tipo de la furosemida, ya que podría agravar el proceso de insuficiencia renal. En caso de bloqueo neuromuscular intenso, puede ser útil la administración iv de sales de calcio, aunque puede ser precisa la ventilación mecánica.
Aunque la hemodiálisis puede ayudar a eliminar el exceso de antibiótico de la sangre, resulta al menos tan útil la administración de carbenicilina o ticarcilina (12-20 g/día, iv), ya que estas penicilinas inactivan “in vivo” a los antibióticos aminoglucósidos.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Mayo de 2007.