Acción y mecanismo

Antiespástico. El baclofeno es un análogo del neurotransmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA). Actúa inhibiendo los reflejos monosinápticos y polisinápticos en la médula espinal a través de la estimulación de los receptores GABA-B, sin afectar la transmisión neuromuscular. Baclofeno ejerce un efecto antinociceptivo. En enfermedades neurológicas asociadas con espasmos de la musculatura esquelética, mejora las contracciones musculares reflejas, el espasmo doloroso, el automatismo y el clonismo. Asimismo, ha demostrado propiedades depresoras del SNC, manifestadas por sedación, somnolencia y depresión respiratoria y cardiovascular. La vía intratecal puede considerarse una alternativa a procesos neuroquirúrgicos destructivos. Introducido en el espacio intratecal, permite tratar la espasticidad a dosis 100 veces menores que las administradas por vía oral.

Indicaciones

[ESPASMO MUSCULAR] (oral):
– Estados espásticos del músculo estriado en esclerosis múltiple.
– Espasticidad muscular en mielopatías de etiología infecciosa, degenerativa, traumática, neoplásica o desconocida (paralisis espinal espasmódica, esclerosis lateral amiotrófica, siringomielia, mielitis transversa, paraplejía traumática o paraparesia, síndrome por comprensión medular).
– Espasticidad muscular de origen cerebral, particularmente en parálisis cerebral, así como tras insulto apoplético, afecciones cerebrales neoplásicas o degenerativas.
[ESPASMO MUSCULAR] crónico grave de origen espinal (intratecal):
– que no respondan a antiespásticos por vía oral y/o intolerantes a dosis eficaces de estos preparados orales.
– que tengan un flujo normal de líquido cefalorraquídeo.
– que hayan tenido una respuesta positiva a la dosis de prueba intratecal.
Nota: La experiencia clínica de la administración intratecal en la espasticidad de origen cerebral es limitada.

Posología

Adultos:
– Oral: inicialmente, 5 mg/8 h, aumentando 5 mg por toma cada 3 días, hasta la dosis óptima de 10-15 mg/8 h. En casos excecionales y sólo en pacientes hospitalizados, puede administrarse más de 100 mg diarios.
– Intratecal: Debido a la gran variabilidad individual cada paciente se someterá a una fase inicial de prueba con bolos intratecales, con determinación de la dosis individual antes de instaurara la terapia de mantenimiento.
Dosis de prueba: Vía punción lumbar o catéter intratecal (utilizar la ampolla de 0.05 mg/ml), dosis de 25-50 mcg mediante bombeo al menos durante 1 minuto, que se aumentará a razón de 25 mcg a intervalos de al menos 24 h hasta que se observe respuesta duante 4-8 h aprox. Durante la administración se debe disponer de un equipo de reanimación. El paciente responde al tratamiento cuando se produce un descenso significativo del tono muscular y/o de la frecuencia y/o gravedad de los espasmos. Se han observado signos de sobredosis grave (coma) con dosis únicas de 25 mcg. Los pacientes que no respondan a una dosis de prueba de 100 mcg se descartarán para la infusión intratecal contínua.
Infusión intratecal (mediante sistemas de infusión adecuados como Synchromed o Infusid): la dosis diaria inicial será igual al doble de la dosis de prueba que dió resultado, y será administrada durante 24 h. Si la eficacia de la dosis de prueba se prolongó durante 12 h, será esta dosis la inicial, y administrada durante 24 h. Tras las primeras 24 h, se ajustará lentamente la dosis hasta alcanzar el efecto deseado, con incrementos máximos del 10-30%, para bombas programables los incrementos se harán una vez cada 24 h, para las no programables cada 48 h. Dosis usual de mantenimiento, 300-800 mcg/día (rango 10-1200 mcg/día). La dosis diaria tambien puede reducirse en un 10-20% en presencia de efectos adversos. Hay experiencia limitada con dosis superiores a 1 mg/día. La necesidad súbita de dosis mayores sugiere un problema en el dispositivo de administración. Un 5% de los pacientes desarrollan taquifilaxia a las dosis crecientes. Algunos clínicos aconsejan intercalar un periodo de descanso de 10-14 días, duante los cuales se puede administrar sulfato de morfina sin conservantes por vía intratecal.
– Niños, oral: en niños de 1-2 años, la dosis recomendada es de 2,5-5 mg/6 h, y en los de 3-10 años, 7,5-15 mg/6 h. En casos excepcionales y sólo en niños hospitalizados mayores de 10 años, puede administrarse más de 80 mg diarios.
– Intratecal: experiencia clínica muy limitada en menores de 18 años.
– Normas para la correcta administración: Oral: Ingerir los comprimidos durante las comidas, acompañandolos con leche para facilitar la tolerancia gastrointestinal. Puede emplearse en tratamientos prolongados.
Intratecal: Prueba en forma de bolo, mediante catéter espinal o punción lumbar. Mantenimiento en infusión contínua, después de la implantación de bombas en la cavidad subcutánea, generalmente en pared abdominal.

Contraindicaciones

– Alergia al medicamento.
– [EPILEPSIA]: riesgo pérdida control de la epilepsia. Se han comunicado crisis convulsivas con dosis terapéuticas y tras la suspensión del tratamiento.
Intratecal: no debe administrarse por vía intravenosa, intramuscular, subcutánea o epidural.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene almidón de trigo con gluten. Los pacientes con [INTOLERANCIA A ALMIDON DE TRIGO] distinta de la enfermedad celíaca no deben tomar este medicamento.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA RENAL]: Puede ser necesario una reducción de la dosis.
– [ULCERA PEPTICA] o historial de úlcera péptica.
– [DIABETES]: Puede aumentar las concentraciones de glucosa en sangre.
– [HIPERTROFIA PROSTATICA].
– [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA] o [ISQUEMIA CEREBRAL].
– Suspensión del tratamiento: Interrumpir gradualmente. La suspensión brusca de tratamientos prolongados con baclofeno se ha asociado con un síndrome de abstinencia (convulsiones, mania, ansiedad, confusión, psicosis). Tras la interrupción brusca de dosis elevadas intratecales se han observado un estado hiperactivo con espasmos rápidos e incontrolados y aumento de la rigidez a niveles intolerables que se mantiene durante varios días.
– Flujo anormal del líquido cefalorraquídeo: puede haber respuesta antiespasmódica inadecuada por vía intratecal.
– [DEPRESION] mental, [PSICOSIS], [ENFERMEDAD DE PARKINSON], debido a que se han observado exacerbaciones de estas patologias con la administración oral. Menos probale con la vía intratecal debido a la menor biodispobilidad sistémica por vía intratecal.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene almidón de trigo con gluten, lo que deberá ser tenido en cuenta en pacientes con [ENFERMEDAD CELIACA].

Advertencias/consejos

Intratecal: El paciente y el personal sanitario deben estar adecuadamente informados acerca de los riesgo de esta forma de
tratamiento. Durante la fase de prueba es imprescindible un control riguroso de la función cardiorespiratoria, especialmente aquellos con deterioro preexistente de ésta o en los tratados con depresores respiratorios como benzodiazepinas u opioides. Los pacientes no deben padecer infecciones durante la fase de prueba o implante de la bomba debido a que estas pueden modificar la valoración de los resultados y/o aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas.
Rellenado del reservorio: extremar las precauciones cuando se rellene una bomba implantable equipada con una vía de inyección de acceso directo al catéter intratecal, ya que la inyección directa puede provocar una sobredosis mortal.

Interacciones

– Alcohol y otros depresores del SNC: posible aumento de la acción depresora central y/o respiratoria.
– Antidepresivos tricíclicos: pueden potenciar los efectos miorrelajantes del baclofeno.
– Litio: puede agravar los síntomas hipercinéticos en pacientes tratados con litio.
Existen evidencias clínicas de interacción entre baclofeno y los siguientes fármacos:
– Ibuprofeno: posible aumento de los niveles de baclofeno con riesgo de potenciación de su toxicidad, por disminución de su eliminación.
– Levodopa+carbidopa: riesgo de confusión, alucinaciones y agitación.
– Morfina: registrado un caso de hipotensión con baclofeno intratecal.
– Ziconotida. Aumento de la sedación.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios en animales han registrado hernias umbilicales y anomalías en la osificación en algunas especies (en ratas con dosis 13 veces mayores que las terapéuticas máximas orales utilizadas en humanos). No existen estudios adecuados y bien controlados en humanos. Atraviesa placenta humana. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Contraindicado baclofeno intratecal.

Lactancia

Este medicamento es excretado en pequeñas cantidades con la leche materna. Estudios en animales han demostrado que el baclofeno inhibe la liberación de prolactina, aunque en humanos no se han realizado estudios en este tipo, se debe tener en cuenta la posibilidad de la disminución de producción de leche con el uso crónico. Dado que las posibles cantidades en leche no parecen ser tóxicas para el lactante, La Academia Americana de Pediatría considera el uso del baclofeno compatible con la lactancia materna.

Niños

La seguridad y eficacia del baclofeno oral no han sido establecidas complentamente en niños menores de 12 años de edad. Se recomienda precaución en el uso en niños menores de 12 años.

Ancianos

Los ancianos presentan un riesgo aumentado de manifestaciones neurotóxicas: alucinaciones, confusión, sedación excesiva o depresión.

Efectos sobre la conducción

– Actividades especiales: puede producir somnolencia. Evitar la conducción de vehículos bajo los efectos del fármaco.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas afectan principalmente al sistema nerviosos central, siendo las más características:
– Frecuentemente: somnolencia pasajera.
– Ocasionalmente: náuseas, astenia, mareos, miastenia, celalea, depresión.
– Raramente: alucinaciones, euforia, excitación, confusión, ansiedad, insomnio, convulsiones, parestesia, temblor, distonía, visión borrosa, nistagmo, disartria, retención urinaria, enuresis, hipotensión, estreñimiento, vómitos, prurito, hipotensión.
– Excepcionalmente: disnea, sequedad de boca, alteraciones del gusto, anorexia, hiperglucemia, incremento de los valores de transaminasas y de fosfatasa alcalina.
En muchos casos no se ha podido establecer claramente una relación casual entre los efectos observados y la adminitración intratecal, ya que muchos pueden estar relacionados con la enfermedad subyacente. No obstante, si parece haber relación con las siguientes:
– Frecuentemente (>10%): somnolencia, sopo, hipotonía muscular.
– Ocasionales (1-10%): sedación, vértigo, sensación de mareo, convulsiones, cefalea, parestesia, visión borrosa, trastornos del habla, letargia, astenia, depresión respiratoria, insomnio, confusión, ansiedad, depresión, hipertonía muscular, náuseas, estreñimiento, sequedad de boca, diarrea, anorexia, aumento de la salivación, disnea, bradipnea, neumonía, retención urinaria, incontinencia urinaria, disfunción sexual, urticaria, prurito, edema, dolor, fiebre y escalofríos.

Sobredosis

Los síntomas de sobredosis pueden aparecer de manera súbita o insidiosa.
– Síntomas: hipotonía muscular excesiva, sopor, aturdimiento, vértigo, somnolencia, convulsiones, salivación excesiva, náuseas, vómitos. Con la administración intratecal pueden presentarse ocasionalmente convulsiones epilépticas, así como depresión respiratoria, apnea y coma.
– Tratamiento: No existe antídoto específico.
Si hay depresión respiratoria, intubar al paciente, si es preciso, hasta que el fármaco haya sido eliminado. Hay informes aislados de que la fisostigmina iv (adultos: 1-2 mg durante 5-10 minutos, si hay respuesta repetir dosis de 1 mg cada 30-60) puede revertir la somnolencia y la depresión respiratoria. Considerar los posibles efectos adversos graves de la fisostigmina iv. Grandes dosis de baclofeno pueden precisar respiración asistida. Si la punción lumbar no está contraindicada, considerar en intoxicaciones recientes, la extracción de 30-40 ml de líquido cefalorraquídeo.
En caso de convulsiones utilizar diazepam iv con control riguroso de la función respiratoria.