Composición

Por parche transdérmico: “5”: contiene 40 mg de nitroglicerina en 10 cm2 y libera 5 mg de nitroglicerina en 24 horas. “10”: contiene 80 mg de nitroglicerina en 20 cm2 y libera 10 mg de nitroglicerina en 24 horas.”15″: contiene 120 mg de nitroglicerina en 30 cm2 y libera 15 mg de nitroglicerina en 24 horas.

Acción y mecanismo

– [VASODILATADOR PERIFERICO], [ANTIANGINOSO]. La nitroglicerina es un nitrato orgánico que al ser captado por las células de la musculatura lisa vascular, se transforma a nitritos inorgánicos, y éstos a óxido nítrico (NO). El NO aumenta la producción de GMPc, que va a dar lugar a relajación de la fibra lisa vascular, y por tanto a vasodilatación.
A dosis terapéuticas, la vasodilatación se produce sobre todo en el territorio venoso. La nitroglicerina disminuye la presión diastólica ventricular izquierda y derecha en porcentaje mayor que la disminución de la presión arterial sistémica. Las resistencias vasculares sistémicas generalmente no se alteran, la frecuencia cardíaca no cambia o aumenta ligeramente y las resistencias vasculares pulmonares siempre se reducen. Por tanto, la nitroglicerina disminuye la precarga y la postcarga, así como el trabajo del corazón.
A dosis elevadas va a dar lugar a vasodilatación general de venas y arterias, reduciendo la presión arterial sistólica y diastólica, así como el gasto cardíaco.
En pacientes con angina de pecho, va a disminuir la isquemia miocárdica al aumentar el aporte de oxígeno por la vasodilatación coronaria, y al reducir la demanda del mismo al disminuir el trabajo cardíaco. Además va a producir una redistribución de la sangre en la masa muscular cardíaca, favoreciendo la vasodilatación de vasos epicárdicos y arterias colaterales, y aumentando el riego del subendocardio, región del miocardio que tiene mayor riesgo de necrosis tras isquemia coronaria por su menor riego sanguíneo. Sin embargo no aumenta el flujo coronario en isquemia asociada a aterosclerosis.
En caso de insuficiencia cardíaca, la vasodilatación venosa favorece la acumulación de sangre en el territorio venoso. Esto disminuye el retorno venoso, la presión venosa central, la presión de la aurícula derecha, la precarga del ventrículo izquierdo, la presión y el volumen telediastólico ventricular y el gasto cardíaco. Todos estos efectos dan lugar a una mejora de los síntomas del edema agudo de pulmón que aparece en estos pacientes, y disminuyen el volumen y tensión de la pared ventricular, lo que reduce la demanda de oxígeno del miocardio.

Farmacocinética

Vía transdérmica, sublingual, intravenosa:
– Absorción:
* Parches. Los parches de nitroglicerina liberan el fármaco a través de una membrana de permeabilidad controlada, a una velocidad constante. La cantidad absorbida depende de la cantidad de nitroglicerina del parche, de la superficie de difusión y de las propiedades físico-químicas del propio parche. La biodisponibilidad de la nitroglicerina por vía tópica se estima en un 70%, aunque pueden existir diferencias en función del propio parche (algunos podrían presentar biodisponibilidades cercanas al 90%). Los niveles plasmáticos en equilibrio se alcanzan al cabo de unas 2 horas.
* Sublingual. La nitroglicerina es un fármaco muy liposoluble, que se absorbe bien y rápidamente tras su administración sublingual. Sin embargo, su biodisponibilidad no es muy alta ya que sufre un intenso efecto de primer paso hepático (20% por vía oral), aunque por vía sublingual parte de la dosis no accede directamente al hígado, y la biodisponibilidad aumenta al 30-50%. La Cmax se alcanza a los 4 minutos. Los efectos vasodilatadores aparecen al cabo de 2-5 minutos, y se prolongan por 10-30 minutos.
– Distribución: La nitroglicerina se distribuye ampliamente por todo el organismo, presentando un Vd de unos 200 l. Su unión a proteínas plasmáticas es moderada (60%), mientras que sus metabolitos 1,3-dinitrato de glicerilo y 1,2-dinitrato de glicerilo lo hacen en un 60% y 30% respectivamente.
– Metabolismo: La nitroglicerina se metaboliza en el organismo a través de sucesivas reacciones de hidrólisis reductora con pérdida de nitrato, catalizadas por el enzima glutation-nitrito orgánico-reductasa, y con gasto de 2 moléculas de glutation reducido. En primer lugar se transforma en 1,3-dinitrato de glicerilo y 1,2-dinitrato de glicerilo, que presentan una actividad mucho menor que la de la nitroglicerina (unas 10-14 veces menos). A su vez, estos metabolitos se transforman en mononitrato de glicerilo (inactivo), que se degrada finalmente en glicerol y CO2. El metabolismo se da fundamentalmente en hígado, y también en eritrocitos y células de la musculatura lisa vascular.
– Eliminación: La nitroglicerina se elimina rápidamente del organismo, con una semivida de unos 1-7 minutos. Su aclaramiento total es de 1 l/kg/minuto. Los metabolitos pueden tener una semivida de hasta dos horas.

Indicaciones

– [ANGINA DE PECHO]. Los parches de nitroglicerina están indicados en el tratamiento preventivo de la angina de pecho, tanto en monoterapia como asociado a otros fármacos antianginosos. Los parches no están indicados para el tratamiento de la crisis aguda de la angina de pecho, teniéndose que recurrir a otros preparados de acción rápida, como los comprimidos o grageas sublinguales.

Posología

DOSIFICACIÓN:

– Adultos, tópica: Se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis menor posible, si bien la dosis de mantenimiento deberá ajustarse en función de las necesidades del paciente, que estarán definidas por la gravedad de la angina de pecho y por su respuesta al efecto vasodilatador coronario de la nitroglicerina.
Se recomienda aplicar el parche con la dosis adecuada, y mantenerlo durante 12-14 horas, de forma que haya un período libre de nitratos de 8 horas como mínimo, y preferiblemente 10-12 horas. Si fuera necesario un tratamiento antianginoso durante estos períodos, se asociará la nitroglicerina a otro/s fármacos (beta-bloqueantes, antagonistas de calcio).
No obstante, algunos pacientes podrían tener el parche aplicado durante las 24 horas, siempre que la eficacia de la nitroglicerina no se vea reducida. No obstante, hay que tener en cuenta que con esta aplicación continua aumenta el riesgo de resistencia a la nitroglicerina.
– Niños, tópica: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la nitroglicerina tópica en niños.

NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:

– Parches: Los parches de nitroglicerina deben aplicarse sobre la piel limpia y sin enrojecimientos, irritaciones ni lesiones cutáneas, seleccionando una zona libre de pelo. En caso de que el paciente presente abundante bello en el cuerpo, se procederá al afeitado de las zonas donde se aplicarán los parches. Las zonas más adecuadas son en el pecho y en la parte superior externa del brazo, intentando evitarse zonas con pliegues o sometidas a fricción. Estos lugares de aplicación no debe repetirse hasta pasados varios días. En caso de que el parche se despegue, se procederá a pegar otro nuevo durante el tiempo que faltase para completar las 12-14 horas diarias.
Tras la aplicación del parche, se aconseja lavarse las manos.
En los pacientes con angina de pecho de aparición preferentemente nocturna, podría ser aconsejable aplicar el parche por la noche, y descansar durante el día.

Contraindicaciones

– [ALERGIA A NITRATOS] y en aquellos pacientes con alergia a los adhesivos.
– Anemia grave.
– Hipotensión grave.
– [HIPERTENSION INTRACRANEAL].
– [TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO].
– [SINCOPE]: El parche debe eliminarse si se produce colapso o shock.
– Insuficiencia miocardica debida a obstrucción (ej.: en presencia de [ESTENOSIS AORTICA] o [ESTENOSIS MITRAL] o de [PERICARDITIS OBSTRUCTIVA], [MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA], edema pulmonar tóxico.
– La combinación de nitratos (cualquier sustancia o su vía de administración) con sildenafilo puede provocar un descenso repentino y grave de la presión sanguínea que puede causar una lipotimia, un síncope o un accidente coronario agudo.

Precauciones

– [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [INSUFICIENCIA CARDIACA]: debe emplearse bajo una cuidadosa monitorización clínica y/o hemodinámica, en pacientes con infarto agudo de miocardio reciente o insuficiencia cardiaca congestiva aguda.
– Puede producirse un aumento de los ataques anginosos durante los periodos libres de parche. Si se produce un ataque anginoso durante el periodo de interrupción, es crucial una reevaluación de la enfermedad coronaria y debe considerase una adaptación del tratamiento (tratamiento médico o revascularización).
– [HIPOTENSION], [HIPOVOLEMIA]: En algunos pacientes puede producirse hipotensión, particularmente en posición erguida, incluso con pequeñas dosis de nitroglicerina. Por tanto, debe emplearse con precaución en pacientes que pueden presentar volumen de deplección por terapia con diuréticos y en pacientes con presión sanguínea sistólica baja (ej. menor de 90 mm Hg).
Puede producirse bradicardia paradójica e incremento de la angina, en pacientes con hipotensión inducida por nitroglicerina.
– [ANEMIA]: En pacientes con hipoxemia arterial, debida a anemia grave, y en pacientes con hipoxemia y un desequilibrio ventilación/perfusión, debido a enfermedad pulmonar o fallo cardiaco isquémico, debe administrarse con precaución, debido a que puede reducirse la biotransformación de nitroglicerina en estos pacientes.
– [GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO], [GLAUCOMA]: debe emplearse con precaución extrema en pacientes predispuestos a glaucoma de ángulo cerrado, debido a que induce una vasodilatación de los vasos retinianos, incrementando ligeramente la presión intraocular.
– [HIPERTIROIDISMO]

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Existe el riesgo de hipotensión postural (mareos), especialmente frecuente al principio del tratamiento, sobre todo cuando se emplean dosis elevadas o en el caso de pacientes ancianos. Advierta al paciente que evite cambios repentinos de postura, al iniciar el tratamiento.
– El alcohol aumenta los efectos hipotensores de este fármaco.
– El dolor de cabeza es muy frecuente al comienzo del tratamiento.
– Advertir al paciente que se atenga a la dosis y al regimen posológico prescrito.
– Tenga mucho cuidado al conducir, especialmente al comienzo del tratamiento.
– Informe a su médico o farmacéutico de los medicamentos que toma, especialmente si alguno de ellos es para la disfunción eréctil.
– Se recomienda almacenar el parche a temperatura ambiente (inferior 25ºC), en un sitio seco.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– El comienzo de la acción no es lo suficientemente rápido por lo que este fármaco no es adecuado para el tratamiento del ataque agudo de angina de pecho.
– Como no se puede excluir un posible efecto rebote, los tratamientos de mantenimiento a largo plazo con nitroglicerina transdérmica no deben interrumpirse bruscamente, sino de forma gradual, mediante la sustitución con dosis más bajas de nitratos orales de larga duración.
– Se ha observado a dosis constantes y/o elevadas de mononitrato de isosorbida, la aparición de tolerancia o tolerancia cruzada con otros nitratos.
– El tratamiento debe ser instaurado de forma gradual, sobre todo en pacientes en tratamiento con diuréticos u otros antihipertensivos, debido al riesgo de hipotensión y cefalea grave excepto cuando la forma transdérmica se emplea como un sustituto de la forma intravenosa de los nitratos.
– En casos de administración repetida o continua de nitratos de acción prolongada y otros sistemas transdérmicos, se puede producir la aparición de tolerancia (descenso o pérdida de eficacia) al preparado y de tolerancia cruzada con otros nitratos. Para evitarlo, se recomienda mantener bajos los niveles de nitroglicerina en plasma, durante un cierto periodo de intervalo de regulación de la dosis, y por ello es preferible la terapia terapéutica intermitente (ver Posología).
– El uso prolongado de productos de aplicación tópica, puede ocasionar fenómenos de sensibilización, en cuyo caso se debe suspender el tratamiento y adoptar las medidas terapéuticas adecuadas.

Interacciones

– Acetilcisteína. La acetilcisteína podría potenciar los efectos vasodilatadores de la nitroglicerina y sus reacciones adversas a dosis muy elevadas (100 mg/kg).
– Acido acetilsalicílico. El ácido acetilsalicílico podría aumentar los niveles de nitroglicerina y potenciar sus efectos secundarios. Por otra parte, tras la administración prolongada de dosis pequeñas durante períodos prolongados (al menos tres meses) se ha observado un aumento de las necesidades de nitroglicerina.
– Alcohol etílico. La administración conjunta de nitroglicerina con etanol podría dar lugar a una potenciación de los efectos hipotensores de la nitroglicerina. Se recomienda evitar el consumo de grandes cantidades de bebidas alcohólicas durante el tratamiento con nitroglicerina.
– Alteplasa. La nitroglicerina podría reducir la actividad trombolítica de la alteplasa. Se recomienda evitar la asociación.
– Apomorfina. Ambos fármacos podrían dar lugar a disminuciones significativas de la presión arterial, especialmente con dosis de apomorfina superiores a 5 mg.
– Dihidroergotamina. La nitroglicerina podría incrementar la absorción intestinal de dihidroergotamina, que a su vez podría oponerse a los efectos vasodilatadores coronarios del nitrato.
– Heparina. La administración conjunta de heparina con nitroglicerina podría dar lugar a una reducción de la actividad terapéutica de la heparina. Se recomienda vigilar el TPTA (tiempo parcial de tromboplastina activada) y ajustar la dosis de heparina al iniciar o suspender un tratamiento con nitroglicerina, si fuera necesario.
– Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo). La administración conjunta de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 con un nitrato podría dar lugar a una potenciación de los efectos farmacológicos de ambos fármacos, causando una hipotensión grave que podría dar lugar a parada cardíaca. Se recomienda evitar la asociación entre nitroglicerina y fármacos para la disfunción eréctil, y esperar a administrar nitroglicerina hasta pasadas al menos 48 horas de la última dosis del inhibidor de la fosfodiesterasa.
– Nifedipino. Existen datos contradictorios que apuntan a una potenciación de los efectos hipotensores de ambos fármacos, si bien en un estudio se observó una reducción de la eficacia de nitroglicerina que obligó a un incremento de su dosis.
Además de estas interacciones, hay que tener presente que los efectos vasodilatadores de la nitroglicerina podrían aumentar el riesgo de hipotensión al asociarlo a otros fármacos como IECA, beta-bloqueantes, diuréticos u otros antihipertensivos, así como antidepresivos tricíclicos.

Análisis clínicos

La nitroglicerina puede interferir en la medición de catecolaminas y ácido vanilicomandélico en la orina, incrementando la excreción de estas sustancias.
– Sangre: reducción (interferencia analítica) de colesterol.

Embarazo

Categoría C de la FDA. La nitroglicerina difunde rápidamente a través de la placenta, siendo rápidamente metabolizada. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. No obstante se ha utilizado para el control de la hipertensión severa durante la cesárea y para el tratamiento de angina de pecho durante el embarazo sin que se haya observado hipotensión u otros efectos en el feto o recién nacido. No obstante, el uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se desconoce si este medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna y si ello pudiese afectar al recién nacido. Uso precautorio.

Niños

La seguridad y eficacia en menores de 18 años no ha sido establecidas. Uso no recomendado.

Ancianos

Los pacientes geriátricos suelen ser más sensibles a los efectos hipotensores. En ancianos con insuficiencia renal y/o hepática, la dosis y la frecuencia de la administración deben ser modificadas según el grado de incapacidad funcional.

Efectos sobre la conducción

Se recomienda extremar las precauciones en la conducción y manipulación de maquinaria, debido al riesgo de mareos, especialmente al inicio de la terapia.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de este medicamento son, en general, frecuentes aunque leves y transitorios. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del resto de venodilatadores. El 40% de los pacientes experimenta algún tipo de efecto adverso, aunque solo el 10% del total son afectados con cierta intensidad o experimentan discapacitación para sus actividades cotidianas. Los efectos adversos más característicos son:.
-Muy frecuentemente (>25%): cefaleas que pueden ser graves y persistentes.
-Frecuentemente (10-25%): taquicardia y colapso; tambien hipotensión potenciada por el alcohol u otros vasodilatadores, y a veces con bradicardia paradójica y angina de pecho aumentada.
-Ocasionalmente (1-9%): sofocos, palpitaciones, hipertensión de rebote, náuseas, vómitos, dolor abdominal, dermatitis exfoliativa y erupciones exantemáticas.
-Raramente (<1%): la aplicación tópica puede causar reacciones alérgicas dérmicas, eritema, prurito y reacciones anafilácticas caracterizadas por edema conjuntival o de la mucosa oral. Dosis altas por vía iv pueden inducir resistencia a la heparina.
-Excepcionalmente (<<1%): metahemoglobinemia y anemia hemolítica después de tratamientos prolongados con dosis altas.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de hipotensión ortostática grave.