Acción y mecanismo

El metronidazol es un antiinfeccioso con acción bactericida, amebicida y tricomonicida, del grupo de los nitroimidazoles, activo frente a la mayoría de las bacterias anaeróbicas estrictas y protozoos como Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis y Giardia intestinalis.
– Mecanismo de acción: Metronidazol una vez que entra en el interior de la célula, es reducido por el metabolismo intracelular (proteínas de transporte electrónico). Debido a esta alteración de la molécula de metronidazol, se mantiene un gradiente de concentraciones que promueve el transporte intracelular del fármaco. Los radicales libres formados interaccionan con el ADN celular produciendo una pérdida de la estructura helicoidal, rotura de la cadena con la inhibición resultante de la síntesis de ácidos nucléicos y muerte celular.
– Espectro antimicrobiano: Una bacteria se considera sensible si el valor de la CMI no es más de 8 mcg/ml y se considera resistente si es más de 32 mcg/ml.
Son habitualmente sensibles:
* Bacterias anaerobias: Peptostreptococos, Clostridium perfrigens, Clostridium difficile , Clostridium sp; Bacteroides fragilis, Bacteroides sp, Prevotella , Fusobacterium, Veillonella.
* Parásitos protozoarios: Balantidium coli, Blastocystis hominis, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis (Giardia lamblia) y Trichomonas vaginalis.
– Son al menos el 50 % de las cepas son resistentes:
* Propioneibacterium, Actinomyces, Mobiluncus.
Especies inconstantemente sensibles (el porcentaje de resistencia es variable, la sensibilidad es
imprevisible si no se hace un antibiograma):
* Bifidobacterium, Eubacterium.
No tiene actividad sobre virus, hongos ni bacterias aeróbicas o anaeróbicas facultativas.
Se han descrito resistencias a metronidazol en especies sensibles como Bacteroides fragilis y otros Bacteroides sp. y resistencias cruzadas a otros nitroimidazoles.

Farmacocinética

– Absorción: El metronidazol presenta una biodisponibilidad oral del 99%. Las concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) fueron de 5 µg/ml, de 6 µg/ml, de 11.5 µg/ml y de 45 µg/ml con dosis orales de 200 mg, 100 mg/12 h, 200 mg y 2.4 g respectivamente y de 35 µg/ml con dosis en infusión iv lenta de 600 mg. La administración de una dosis única de 1.500 mg (300 ml) iv permite alcanzar una concentración plasmática a los treinta minutos de 42 mcg/ml.El tiempo preciso para alcanzar la máxima concentración plasmática (tmáx) es de 1.5 h por vía oral.
Los alimentos no modifican significativamente la absorción oral.
– Distribución: El metronidazol presenta un volumen aparente de distribución de 0.8-1 L/kg. Es ampliamente distribuido por los tejidos y fluidos orgánicos, alcanzando concentraciones elevadas en saliva, abscesos cerebrales y hepáticos, fluido pleural, exudado del oído medio (70% de los niveles plasmáticos), pared intestinal (60%), fluido ascítico, próstata y testículos. Se registran inferiores concentraciones en huesos y semen. Difunde a través de la barrera hemato-encefálica aun en ausencia de inflamación meníngea, alcanzando concentraciones equivalentes al 45% de las plasmáticas. En presencia de inflamación meníngea, las concentraciones en líquido céfalo-raquídeo pueden superar a las plasmáticas. También difunde a través de la placenta, aunque las concentraciones fetales y en líquido amniótico son significativamente inferiores que las plasmáticas y a la leche, alcanzando concentraciones equivalentes al 75% de las plasmáticas maternas. Su tasa de unión a las proteínas plasmáticas es del 10-15%.
– Metabolismo: El 50% de la dosis es metabolizada principalmente en el hígado usualmente por reacciones de oxidación, siendo los principales metabolitos el derivado hidroxilado (25%) y el derivado ácido (12%). El metabolito hidroxilado es responsable del 30% de la actividad farmacológica del metronidazol.
– Eliminación: El metronidazol se excreta por la orina en un 70-85% y por heces en un 15-30%. La fracción de la dosis excretada en forma inalterada por orina es del 45%. El metronidazol presenta un aclaramiento total de 50-100 ml/min y su semivida de eliminación (t1/2ß) es de 6-10 h (hasta 15 h en pacientes con insuficiencia renal grave y hasta 19 h en pacientes con cirrosis hepática, en neonatos también es más larga). La fracción de la dosis eliminable mediante hemodiálisis es del 25-50%.
La concentración mínima terapéutica en suero es de 3 µg/ml.

Indicaciones

Vía parenteral:.
* Tratamiento de infecciones bacterianas graves por anaerobios susceptibles (en infecciones aeróbicas y anaeróbicas mixtas, se podrá utilizar conjuntamente un antimicrobiano para la infección aeróbica. Es eficaz en infecciones por Bacteroides fragilis resistente a clindamicina, cloranfenicol y penicilina):
– [INFECCION INTRAABDOMINAL]: [PERITONITIS], abscesos intraabdominales, [ABSCESO HEPATICO] causados por Bacteroides sp, incluyendo el grupo de B fragilis (b fragilis, B distasonis. B ovatus, B thetaiotaomicron, B vulgatus), Clostridium sp, Eubacterium sp, Peptococcus niger y Peptostreptococcus sp.
– [INFECCION DE PIEL] e [INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS]: [HERIDAS POSTOPERATORIAS] por Bacteroides sp incluyendo el grupo de B fragilis, Clostridium sp, Fusobacterium sp, Peptococcus niger y Peptostreptococcus sp.
– [INFECCIONES GENITOURINARIAS]: [ENDOMETRITIS], endomiometritis, [ABSCESO TUBOOVARICO], [SEPSIS PUERPERAL], absceso pélvico, celulitis pélvica, tromboflebitis pélvica séptica.
– [BACTERIEMIA], [BACTERIEMIA] por Bacteroides sp, incluyendo el grupo de B fragilis y Clostridium sp.
– Infecciones óseas, articulares y del tracto respiratorio inferior: [OSTEOMIELITIS], [NEUMONIA] necrotizante, [EMPIEMA PLEURAL], [ABSCESO PULMONAR] por Bacteroides sp incluyendo el grupo de B fragilis.
– Infecciones del sistema nervioso central: [MENINGITIS BACTERIANA AGUDA] y [ABSCESO CEREBRAL].
– [GANGRENA GASEOSA].
– [ANGINA DE VINCENT]
– Tromboflebitis séptica.
– Endocarditis: por Bacteroides sp incluyendo el grupo de B fragilis.
* Prevención de las infecciones post-operatorias debidas a bacterias anaerobias, especialmente las
especies de Bacteroides y estreptococos anaerobios.
Vía oral:.
– [TRICOMONIASIS]: infecciones por Trichomonas (uretritis, vaginitis).
– [GIARDIASIS] (ambliasis).
– [AMEBIASIS INTESTINAL] y amebiasis hepática.
– [INFECCION POR BACTERIAS ANAEROBIAS]: Tratamiento de las infecciones por anaerobios, debidas a Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens y otros anaerobios.

Vía oral:.
– [TRICOMONIASIS]: Afecciones por Trichomonas (uretritis, vaginitis).
– [GIARDIASIS] (Lambliasis).
– [AMEBIASIS INTESTINAL]: Amebiasis intestinal y hepática.
– [INFECCION POR BACTERIAS ANAEROBIAS] debidas a Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens y otros anaerobios.

Posología

Vía oral:.
– Adultos. Dosis usual: 500-750 mg/6-12 h. Dosis máxima, 4 g/día. Absceso hepático amebiano: 500-750 mg/8 h, durante 5-10 días. Amebiasis intestinal: 750 mg/8 h, durante 5-10 días. Balantidiasis: 750 mg/8 h, durante 5-6 días. Colitis pseudomembranosa, 500 mg/6-8 h. Dracunculiasis: 250 mg/8 h, durante 10 días. Enfermedad intestinal inflamatoria: 500 mg/6 h. Giardiasis: 2 g/24 h, durante 3 días; 250-500 mg/8 h, durante 5-7 días. Infecciones anaeróbicas: Dosis inicial, 15 mg/kg (iv), seguido de 7,5 mg/kg/6 h (oral), durante una semana al menos. Infecciones en quemaduras: 500 mg/6 h. Infecciones bucales: 250 mg/8 h, durante 3-7 días. Gingivitis ulcerativa: 250 mg/8 h, durante 3 días. Infecciones en úlceras de piernas: 400 mg/8 h, durante 7 días. Tricomoniasis: 2 g en dosis única; 250 mg/8 h, durante una semana (debe tratarse a la pareja con la misma dosis). Vaginitis: 500 mg/12 h, durante 7 días.
– Niños: Dosis usual, 5-15 mg/kg/8 h. Dosis máxima, 2 g diarios. Amebiasis: 11-17 mg/kg/8 h, durante 10 días. Dranunculiasis: 8,3 mg/kg/8 h durante 10 días. Giardiasis: 5 mg/kg/8 h durante 5-7 días. Trichomoniasis: 5 mg/kg/8 h durante 7-10 días.
Vía parenteral:.
– Adultos: Tratamiento de infecciones por anaerobios: inicialmente, 15 mg/kg en infusión iv de 1 h (aproximadamente 1 g para un adulto de 70 kg). Continuar con una dosis de mantenimiento de 7,5 mg/kg (aproximadamente 500 mg para una adulto de 70 kg) hasta un máximo de 1 g de infusión de 1 h, cada 6 h. La primera dosis de mantenimiento debe instaurarse 6 h después de la dosis incial. Dosis máxima diaria, 4 g. La duración del tratamiento es de 7-10 días; en infecciones óseas y articulares, del tracto respiratorio inferior y endocarditis puede requerirse tratamiento más prolongado. Recurrir a la vía oral tan pronto como sea posible, en función de la gravedad de la enfermedad y de la respuesta del paciente. Profilaxis antibótica en cirugía: inicialmente, 15 mg/kg en infusión iv de 30-60 minutos, 1 h antes de la intervención, continuando con 7,5 mg/kg en infusión iv de 30-60 min a las 6 y 12 h de la dosis inicial. También se puede administrar 1,5 g de metronidazol en perfusión iv, inmediatamente antes o durante la intervención quirúrgica en una sóla dosis.
– Niños: Tratamiento y profilaxis antibiótica en cirugía: inicialmente una dosis incial de 15 mg/kg en infusión iv, seguida de 7,5 mg/kg cada 8 h. Asímismo en profilaxis se podrá utilizar 22,5 mg/kg en infusión iv en una sola dosis.
– Ancianos, insuficiencia hepática o renal (oral e iv): En ancianos se recomienda monitorizar los niveles séricos para ajustar la posología. En insuficiencia hepática, administrar con precaución dosis inferiores a las recomendadas. En insuficiencia renal no se requieren reducciones posológicas.
– Normas para la correcta administración: Vía oral: Las formas orales pueden administrase independientemente de las comidas. No obstante, es preferible administralo con las comidas para reducir las molestias gástricas. Vía iv: Administración iv infusión al 0.5% (5 mg/ml) durante 30-60 minutos (100 ml), o bien infusión de 5 ml/min (300 ml, dosis única).
El metronidazol es estable en las siguientes soluciones: Dextrosa 5%, solución Ringer-lactato y ClNa 0,9% (hasta una concentración máxima de metronidazol de 8 mg/ml).

Vía oral:.
– Adultos. Dosis usual: 500-750 mg/6-12 h. Dosis máxima, 4 g/día. Absceso hepático amebiano: 500-750 mg/8 h, durante 5-10 días. Amebiasis intestinal: 750 mg/8 h, durante 5-10 días. Balantidiasis: 750 mg/8 h, durante 5-6 días. Colitis pseudomembranosa, 500 mg/6-8 h. Dracunculiasis: 250 mg/8 h, durante 10 días. Enfermedad intestinal inflamatoria: 500 mg/6 h. Giardiasis: 2 g/24 h, durante 3 días; 250-500 mg/8 h, durante 5-7 días. Infecciones anaeróbicas: Dosis inicial, 15 mg/kg (iv), seguido de 7,5 mg/kg/6 h (oral), durante una semana al menos. Infecciones en quemaduras: 500 mg/6 h. Infecciones bucales: 250 mg/8 h, durante 3-7 días. Gingivitis ulcerativa: 250 mg/8 h, durante 3 días. Infecciones en úlceras de piernas: 400 mg/8 h, durante 7 días. Tricomoniasis: 2 g en dosis única; 250 mg/8 h, durante una semana (debe tratarse a la pareja con la misma dosis). Vaginitis: 500 mg/12 h, durante 7 días.
– Niños: Dosis usual, 5-15 mg/kg/8 h. Dosis máxima, 2 g diarios. Amebiasis: 11-17 mg/kg/8 h, durante 10 días. Dranunculiasis: 8,3 mg/kg/8 h durante 10 días. Giardiasis: 5 mg/kg/8 h durante 5-7 días. Trichomoniasis: 5 mg/kg/8 h durante 7-10 días.
– Normas para la correcta administración: Vía oral: Las formas orales pueden administrase independientemente de las comidas. No obstante, es preferible administralo con las comidas para reducir las molestias gástricas.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a metronidazol y otros nitroimidazoles, ya que existe evidencia de alergia cruzada entre todos los miembros del grupo.

Precauciones

– Historial de [DISCRASIA SANGUINEA]: Debido a la posibilidad de que se produzca una leucopenia, deben realizarse frecuentes y periódicos recuentos leucocitarios durante el tratamiento y el período inmediatamente posterior al mismo.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA], [ENCEFALOPATIA HEPATICA]: Dado el riesgo de manifestaciones hepatotóxicas, que podrían agravar la condición patológica del paciente, debe realizarse un riguroso control clínico del mismo, con frecuentes y periódicas determinaciones analíticas funcionales. Asimismo, el metronidazol es eliminada esencialmente a través del hígado, por lo que debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional del mismo.
– [CONVULSIONES], [EPILEPSIA]: Se han observado convulsiones con el uso de metronidazol, por lo que se debe administrar con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones u otros trastornos del sistema nervioso central, especialmente cuando se utilicen dosis elevadas y/o durante períodos prolongados.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: En pacientes con insuficiencia hepática severa la metabolización es más lenta, por lo que se deberá realizar un control clínico por la mayor incidencia de efectos adversos debido a la posibilidade de acumulación del fármaco o de sus metabolitos.
– [NEUROPATIA PERIFERICA]: ocasionalemente se ha observado neuropatía periférica caracterizada por calambres o parestesia de extremidades.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Es mejor tomar el medicamento con las comidas para reducir las molestias gástricas. Los comprimidos pueden partirse para facilitar su administración.
– Se debe evitar tomar bebidas alcohólicas durante el tratamiento y al menos hasta 48 horas despuñes de finalizar el tratamiento, para evitar reacciones muy molestas (tipo disulfiram).
– El metronidazol puede teñir la orina de color rojo o marrón, sin que ello tenga ninguna trascendencia patológica.
– Puede causar sabor metálico.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Monitorización: Determinaciones periódicas de transaminasas y recuentos sanguíneos (leucocitos) si el tratamientos es superior a 10 días.
– En amebiasis se aconseja repetir el examen de heces a los 3 meses de concluir el tratamiento.
– En los casos en que el tratamiento supere los períodos de tiempo recomendados, se deberá valorar el efecto terapéutico frente a una posible aparición de neuropatía periférica (parestesias, ataxia, vértigos, convulsiones).
– Debe valorarse cuidadosamente la utilización de metronidazol en periodos más prolongados de lo normal ya que ha demostrado ser carcinogenético en el ratón y la rata. No obstante, los estudios epidemiológicos en el hombre no han demostrado ninguna evidencia de incremento del riesgo cancerígeno en el hombre
– La administración intravenosa de la solución puede ocasionar problemas de tromboflebitis, complicaciones que pueden ser eliminadas o minimizadas evitando el uso prolongado de catéteres intravenosos.
– Como ocurre con otros antibacterianos, se pueden presentar sobreinfecciones por microorganismos no susceptibles. Vigilad posible infección por Candida.
– En amebiasis instruir al paciente y a los familiares de la medidas higiénicas que deben adoptar para evitar el riesgo de reinfección.
– En tricomoniasis tanto si la pareja presenta o no signos clínicos de infección, es necesario que sea tratado concurrentemente, incluso en ausencia de respuesta positiva del laboratorio.
– En amebiasis el paciente debe examinar sus heces durante 3 meses para comprobar que las amebas han desaparecido.
– Las formas iv contienen sodio, lo que debe ser tenido en cuenta en pacientes con dietas pobres en sodio.

Interacciones

– Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, con aparición de reacciones tipo antabús (enrojecimiento de la cara, dolor de cabeza, náuseas y vómitos), por acumulación de acetaldehído, al inhibirse la aldehido deshidrogenasa, por parte del metronidazol.
– Antiácidos (algeldrato): hay un estudio en el que se ha registrado disminución de la absorción oral (14%) de metronidazol.
– Anticoagulantes (warfarina): hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de anticoagulante, con potenciación de su efecto y riesgo de hemorragia, por posible inhibición de su metabolismo hepático. Vigilar el tiempo de protrombina.
– Carbamazepina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de carbamazepina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Carbonato de litio: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles de litio, con potenciación de su toxicidad. No se conoce el mecanismo.
– Ciclosporina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de ciclosporina con posible potenciación de su toxicidad, por inhibición de su metabolismo.
– Cimetidina: hay estudios en los que se ha registrado disminución del aclaramiento y aumento de la semivida plasmática de metronidazol, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Colestiramina: hay un estudio en el que se ha registrado disminución de la absorción oral (21%) de metronidazol.
– Disulfiramo: hay estudios en los que se ha registrado potenciación mutua de la toxicidad, con aparición de reacciones tipo antabús, por adición de la acción bloqueante sobre la aldehido deshidrogenasa.
– Fenitoína: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de fenitoína, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad. No se conoce el mecanismo.
– Fenobarbital: hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de metronidazol, con inhibición de su efecto, por posible inducción de su metabolismo hepático.
– Fluorouracilo: hay estudios en los que se ha registrado disminución del aclaramiento de fluorouracilo y potenciación de su toxicidad.
– Litio, carbonato: puede incrementar los niveles plasmáticos de litio. Se debe vigilar los niveles de litio.
– Prednisona: hay un estudio en el que se ha registrado disminución del área bajo curva (31%) de metronidazol, por posible inducción de su metabolismo hepático.
– Rifampicina: hay un estudio en el que se ha registrado disminución del área bajo curva (33%) y aumento del aclaramiento (44%) de metronidazol, por posible inducción de su metabolismo hepático.

Embarazo

Categoría B de la FDA. El metronidazol es mutagénico en bacterias y carcinogénico en roedores, aunque estos efectos no se han probado en humanos. El metronidazol atraviesa la placenta, difundiendo rápidamente a la circulación fetal. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. El uso de metronidazol en embarazo es controvertido, ya que no es posible asegurar que hay riesgo fetal. El fabricante y los Centros para el Control de Enfermedades consideran su uso contraindicado durante el primer trimestre en pacientes con tricomoniasis, no obstante se acepta durante el 2º y 3º trimestres si fallan otras alternativas terapéuticas.
La terapia de dosis única debe ser evitada (Ej: en tricomoniasis es preferible la terapia de 7 días a la de dosis única). Para otras indicaciones, debe evaluarse cuidadosamente el cociente riesgo/beneficio, procurando evitar su uso durante el primer trimestre.

Lactancia

El metronidazol es excretado con la leche materna en concentraciones similares a las plasmáticas maternas. No se han registrado efectos adversos en el recién nacido. A causa del potencial de efectos mutagénicos y carcinogénicos y de las desconocidas consecuencias en el lactante. La Academia Americana de Pediatría considera el uso de metronidazol precautorio durante la lactancia materna. Algunos expertos recomiendan una dosis oral de 2 g si se usa para el tratamiento de tricomoniasis durante la lactancia. Si se administra esta dosis, la Academia Americana de Pediatría recomienda interrumpir la lactancia durante 12-24 horas.

Niños

No se han observado efectos adversos específicos en este grupo de edad. En general se recomienda el uso de metronidazol oral como tratamiento de tricomoniasis en niños, y los Centros para el Control de Enfermedades recomiendan el uso de éste fármaco para el tratamiento de esta infección en neonatos. Uso generalmente aceptado para las indicaciones establecidas, recomendándose vigilancia en recién nacidos ya que estos presentan una capacidad de eliminación del metronidazol disminuida.

Ancianos

No se prevén problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad, no obstante, se recomienda precaución ya que los parámetros farmacocinéticos en ancianos con insuficiencia renal pueden verse alterados. Uso aceptado.

Efectos sobre la conducción

Este medicamento puede originar confusión, vértigo, alucinaciones, convulsiones ó trastornos visuales transitorios lo que puede afectar a la capacidad de conducción de vehículos.

Reacciones adversas

– Digestivas: Frecuentemente: [NAUSEAS], [ANOREXIA], [SEQUEDAD DE BOCA], [SABOR METALICO], [DOLOR EPIGASTRICO]. Con menor frecuencia, [VOMITOS], [DIARREA], [ESTOMATITIS], [DOLOR ABDOMINAL], [ESTREÑIMIENTO], [CANDIDIASIS OROFARINGEA]. Casos aislado, [COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA], [PANCREATITIS] reversible.
– Alteraciones genitourinarias: [CISTITIS], [POLIURIA], [ORINA, ALTERACION COLOR] (oscurecimiento de la orina), [INCONTINENCIA URINARIA], [CANDIDIASIS GENITAL], [VAGINITIS], [SEQUEDAD VAGINAL].
– Alteraciones alérgicas/dermatológicas: Ocasionalmente: [URTICARIA], [PRURITO], [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [FIEBRE], [ANGIOEDEMA]. Casos aislados de [ANAFILAXIA].
– Sanguíneas: Raramente con tratamientos prolongados: [LEUCOPENIA] transitoria, [NEUTROPENIA] y [TROMBOPENIA].
– Cardiovasculares: Ocasionalmente (iv): [TROMBOFLEBITIS]. Rara vez, alteraciones del ECG.
– Neurológicas: Ocasionalmente: [CEFALEA]; raramente: [NEUROPATIA PERIFERICA] (tratamientos prolongados), [PARESTESIA], [CONVULSIONES], [MAREO], [ATAXIA].
– Psicológicas/psiquiátricas: Raramente: [CONFUSION], [AGRESIVIDAD], [DEPRESION], [INSOMNIO].
– Sexuales: Ocasionalmente: reducción de la libido, [DISPAREUNIA].
– Musculoesqueléticas: [DOLOR OSTEOMUSCULAR] pasajera.

Sobredosis

– Síntomas: Se han reportado intentos de suicidio y sobredosificación accidental después de la administración de hasta 12 g de dosis orales de metronidazol. Los síntomas fueron vómitos, ataxia, convulsiones, neuropatía periférica y ligera desorientación.
– Tratamiento: No hay un antídoto específico. En el caso de que se sospeche que se pueda haber producido ingestión masiva se instituirá un tratamiento sintomático y de soporte. En caso de ingestión oral, inducir la emesis o realizar lavado gástrico.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Mayo de 2007.