Acción y mecanismo

Antidepresivo, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina por las neuronas cerebrales. En ensayos con animales, se ha observado que apenas interfiere en los procesos noradrenérgicos. No presenta prácticamente afinidad por los receptores muscarínicos, histaminérgicos, alfa adrenérgicos y serotoninérgicos.
Fluvoxamina origina una disminución clínicamente no relevante del ritmo cardíaco (2 a 6 pulsaciones por minuto). Durante el tratamiento, se han observado leves cambios de repolarización en el ECG, aunque no se han establecido relaciones causales. No se conocen otros efectos cardíacos. No se han llevado a cabo estudios en pacientes con enfermedad cardíaca severa.

Farmacocinética

Vía oral:
– Absorción: Fluvoxamina se absorbe rápida y completamente tras la administración oral. La biodisponibilidad es aproximadamente de un 50%. La concentración plasmática máxima se alcanza a las 2-8 horas. A dosis constantes, los niveles plasmáticos en estado de equilibrio se alcanzan a los 14 días. La absorción no se ve afectada por la ingestión simultánea de comida. Los niveles plasmáticos aumentan más que la dosis proporcional en el rango de 100 hasta 300 mg por día.
– Distribución: El perfil farmacocinético en personas de edad avanzada es similar al del grupo de ensayo. La fluvoxamina se une reversiblemente a proteínas plasmáticas en una proporción del 70% aproximadamente.
– Eliminación: Se metaboliza principalmente por oxidación hepática, transformándose en metabolitos farmacológicamente inactivos, que se excretan por los riñones. Aproximadamente un 4% de la dosis se excreta inalterado en orina. La semivida plasmática es de aproximadamente 19 horas después de una administración única y de aproximadamente 22 horas tras administración repetida.

Indicaciones

– [DEPRESION]: tratamiento de la enfermedad depresiva y de los síntomas de los transtornos depresivos. Prevención de las recaídas y recurrencias de la depresión.
– [TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO]: trastorno obsesivo compulsivo en adultos, adolescentes y niños.

Posología

* Depresión: inicial, 50 mg/día, durante una semana, tomada preferentemente por la noche. Las dosis efectivas suelen ser de 100-200 mg/día, y puede verse incrementada en casos individuales hasta 300 mg/día. Si la dosis total diaria supera los 100 mg se fraccionará en 2 ó 3 tomas diarias.
Es de esperar una mejoría del paciente a las 2-4 semanas tras el inicio del tratamiento con las dosis adecuadas. Se recomienda prolongar el tratamiento durante 4-6 meses después de la desaparición de los síntomas.
* Trastorno obsesivo compulsivo: Dosis inicial 50 mg/día durante una semana, con incrementos progresivos hasta 100-200 mg/día. Dosis máxima diaria: 300 mg. Si al cabo de 10 semanas no se observa mejoría, deberá reconsiderarse el tratamiento con fluvoxamina. Hasta la fecha no existen estudios que permitan establecer la duración del tratamiento con fluvoxamina. Debido a que el trastorno obsesivo compulsivo tiene carácter crónico, se recomienda continuar el tratamiento durante 10 semanas, en pacientes que respondan correctamente. En estos pacientes deberán realizarse ajustes de la dosis a la mínima dosis eficaz posible, y la necesidad de la prolongación del tratamiento farmacológico deberá reevaluarse periódicamente. Puede además considerarse la asociación con una terapia conductual en aquellos pacientes que hayan respondido al tratamiento farmacológico con fluvoxamina.
– Normas para la correcta administración: La administración de una única dosis diaria se hará, de preferencia, por la noche. Los comprimidos se tragarán con ayuda de un poco de agua y sin masticar, mejor con alimentos.

Contraindicaciones

– Historial de hipersensibilidad a fluvoxamina maleato o a cualquiera de los excipientes.
– Tratamiento concomitante con IMAO, terfenadina, astemizol o cisaprida.

Precauciones

En el caso de que el paciente pasara de tomar inhibidores de la MAO a fluvoxamina, el tratamiento con fluvoxamina deberá iniciarse al menos dos semanas después de finalizar un tratamiento con un inhibidor irreversible de la MAO, o después de interrumpir un tratamiento con un inhibidor reversible de la MAO según las instrucciones dadas en la ficha técnica del inhibidor de la MAO.
Debe esperarse al menos una semana entre la interrupción de la medicación con fluvoxamina y el inicio del tratamiento con cualquier inhibidor de la MAO.
-[INSUFICIENCIA HEPATICA], [INSUFICIENCIA RENAL]: Los pacientes con insuficiencia hepática o renal, o con alteración de la función cardíaca, deberán iniciar el tratamiento con una dosis baja (ej. 25 mg/día) y serán cuidadosamente monitorizados.
En pacientes sin antecedentes de insuficiencia hepática, ocasionalmente, se ha observado una elevación de las enzimas hepáticas, a veces acompañándose de síntomas. No puede excluirse una relación causal con fluvoxamina. En estos casos, se recomienda interrumpir el tratamiento con fluvoxamina.
– Alteraciones cardiovasculares ([INSUFICIENCIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CORONARIA]): Dada la limitada información clínica, se debe tener precaución cuando se administra a pacientes con enfermedades cardiovasculares o aquellos pacientes que recientemente se hayan recuperado de un infarto de miocardio.
– [EPILEPSIA]: Se requiere
precaución en pacientes con historial de epilepsia. Si aparecen convulsiones, el tratamiento con fluvoxamina debe interrumpirse.
– [TENDENCIAS SUICIDAS]: El riesgo de tentativas de suicidio inherente a los enfermos depresivos puede persistir hasta que no se produzca una mejoría significativa de los síntomas.
– [DIATESIS HEMORRAGICA]: Se han descrito casos raros de sangrado anormal (mayoritariamente equimosis o púrpura). Fluvoxamina se debe utilizar con precaución en aquellos pacientes que ya están recibiendo medicación con efectos perjudiciales para la función de las plaquetas (ej. Antipsicóticos atípicos, neurolépticos fenotiacínicos, antidepresivos tricíclicos, AINEs, ácido acetilsalicílico) o con un riesgo elevado de sangrado en su historial.
– Suspensión del tratamiento: Para evitar las reacciones de la retirada las dosis deben reducirse gradualmente cuando se termine el tratamiento.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene manitol. Dosis diarias superiores a 10 g pueden producir cierto efecto laxante leve.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Advertir al paciente que no interrumpa bruscamente el tratamiento sin consentimiento médico, aunque la sintomatología haya mejorado, lo cual generalmente ocurre después de 1-4 semanas.
– Puede alterar la capacidad de concentración y los reflejos. No conduzca o maneje maquinaria peligrosa hasta conocer cómo le afecta el medicamento.
– Evite el consumo de bebidas alcohólicas.
– Consulte con su médico o farmacéutico si va a tomar otra medicación, incluyendo aquellos fármacos que no precisan receta.
– La administración de una única dosis diaria se hará, de preferencia, por la noche.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Deberá realizarse un especial control clínico en pacientes con tendencias suicidas, especialmente al comienzo del tratamiento.
– La supresión del tratamiento se hará de forma gradual. Para evitar los síntomas de supresión (ej: mareos, agitación, irritabilidad, ansiedad, náuseas, sudoración).
– Los ISRS no están indicados en niños y adolescentes debido al riesgo de tendencias suicidas. Si se tuviesen que utilizar en situaciones especiales, se recomienda vigilar a los pacientes, sobre todo al inicio del tratamiento. En niños puede ser más común la aparición de síntomas de retirada.
– El tratamiento de la depresión aguda suele precisar varios meses de tratamiento continuado. No se ha establecido la duración óptima de la terapia.
– Excepcionalmente se ha observado activación de episodios de manía o hipomanía en pacientes tratados con IRSS.
– Vigilar una posible pérdida de peso, especialmente en pacientes deprimidos con bajo peso. Un 3-9% de los pacientes han experimentado anorexia al comienzo del tratamiento.
– Se aconsejan monitorizaciones periódicas de la función hepática.

Interacciones

– Litio: La fluvoxamina se ha utilizado en combinación con el litio en tratamientos para pacientes con depresión severa resistente a terapias. Sin embargo, se señala con émfasis que el litio incrementa los efectos adversos de la fluvoxamina.
– Fármacos serotononérgicos: El uso concomitante de fluvoxamina y otros fármacos serotoninérgicos (incluyendo triptófano, sumatriptán y los llamados inhibidores de la recaptación de serotonina) potencia los efectos serotoninérgicos. En raras ocasiones esto puede inducir un síndrome serotoninérgico. Se han descrito casos de vómitos severos con la coadministración de fluvoxamina y triptófano, por consiguiente esta combinación deberá emplearse con precaución.
– IMAO: La combinación con inhibidores de la MAO puede inducir un síndrome serotoninérgico (síntomas: hipertermia, rigidez, mioclonía, taquicardia, inestabilidad autonómica, diarrea y cambios del estado mental, ej. confusión, agitación, progreso hacia delirio y coma) el cual puede poner en peligro la vida.
– Fluvoxamina puede prolongar el catabolismo de fármacos que se metabolizan por oxidación en el hígado. Es conveniente tener en cuenta la posibilidad de interacción con fármacos con estrecho margen terapéutico (por ejemplo, anticoagulantes orales [como fenprocumona, acenocumarol y warfarina(, fenitoína, teofilina y carbamazepina). Será necesario ajustar la dosis de estos fármacos al inicio o al finalizar el tratamiento con fluvoxamina.
– La fluvoxamina es un inhibidor potente del citocromo P450 1A2 (CYP1A2) y un inhibidor menos potente de los isoenzimas CYP3A4, CYP2C19 y CYP2D6. La fluvoxamina puede entonces causar elevaciones marcadas en los niveles plasmáticos del fármaco metabolizado por el CYP1A2. Los niveles plasmáticos de los fármacos metabolizados por el CYP3A4, CYP2C19 y CYP2D6 pueden ser incrementados por la fluvoxamina. La co-medicación de terfenadina, astemizol, cisaprida o tioridazina con fluvoxamina está contraindicada, ya que las concentraciones plasmáticas elevadas de estos fármacos debidos a la inhibición del CYP3A4 causan prolongación del QT y se han asociado a taquicardias ventriculares tipo torsades de pointes, a veces fatales.
– Se recomienda precaución cuando se combinen otros substratos del CYP3A4, como ciclosporina, tacrina, metadona y benzodiazepinas de metabolismo oxidativo, ya que estos fármacos interaccionan con fluvoxamina.
– Antidepresivos tricíclicos y neurolépticos:
En un principio no se recomienda el uso combinado de estos fármacos con la fluvoxamina porque se ha observado un incremento de los niveles plasmáticos previamente estables de estos fármacos durante su uso combinado con la fluvoxamina.
Se precisa precaución si, después de sopesar cuidadosamente los beneficios y riesgos, el médico decide prescribir concomitantemente el uso de antidepresivos tricíclicos o neurolépticos con fluvoxamina; la dosis diaria de los antidepresivos tricíclicos o neurolépticos deber estar en el límite más bajo del rango terapéutico. Esto también es de aplicación para el uso de clozapina.
En el inicio del tratamiento con fluvoxamina en pacientes que estén recibiendo antidepresivos tricíclicos o neurolépticos, es necesaria una marcada reducción de la dosis de estas sustancias hasta el límite más bajo del rango terapéutico. La dosificación de los tricíclicos debe en ambos casos ajustarse en base a los resultados de la monitorización de las concentraciones plasmáticas.
– Olanzapina: En diversos estudios de interacción se han observado elevaciones de los niveles plasmáticos de olanzapina. Por esta razón, parece recomendable disminuir la dosis de olanzapina cuando se administra junto con fluvoxamina.
– Propranolol: En diversos estudios de interacción se han observado elevaciones de los niveles plasmáticos de propanolol. Por esta razón, se deberá disminuir la dosis de este fármaco cuando se administra junto con fluvoxamina. No se ha observado interacción con digoxina ni atenolol.
– Tabaco: En algún estudio se han registrado disminuciones de los niveles plasmáticos del fármaco en pacientes fumadores. Hay pocas evidencias pero puede ser prudente vigilar la psoible reducción del efecto en estos pacientes.
– Tizanidina: En un estudio se ha registrado aumentos de 33 veces en los niveles plasmáticos de tizanidina con potenciación de sus efectos hipotensores y depresores del sistema nervioso central. Parece aconsejable evitar su asociación.
– En voluntarios sanos, no se han observado interacciones farmacocinéticas relevantes entre fluvoxamina y alcohol. Ni los efectos centrales del alcohol fueron potenciados por la fluvoxamina. Sin embargo, se recomienda, como en el uso de otros fármacos psicotropos, evitar el uso de alcohol durante el tratamiento con fluvoxamina.
– Linezolid: Posible aparición de un síndrome serotonérgico. Se recomienda evitar la asociación.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios sobre ratas y conejos han registrado un aumento de la mortalidad de las crías en el momento del nacimiento y una disminución del peso y la supervivencia postnatal de las crías; no se registraron efectos teratógenos. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, no obstante, aunque un estudio no ha podido encontrar efectos adversos con la exposición “in útero” a fluoxetina (fármaco relacionado) con respecto al desarrollo del SNC, se necesita más investigación a este respecto con el uso de este tipo de fármacos.
En los recién nacidos cuyas madres han tomado ISRS durante el último trimestre del embarazo se ha comunicado un aumento al nacer de irritabilidad, temblor, hipotonía, llanto persistente, dificultad para mamar y dormir, apnea, cianosis, hiperreflexia, hipertonía, distrés respiratorio, temblor y convulsiones. Estos efectos se han relacionado con una acción tóxica directa del fármaco, o bien, a un posible síndrome de retirada. Incluso en algunos casos se ha asociado con el síndrome serotoninérgico. Suele presentarse inmediatamente tras el alumbramiento y, frecuentemente, necesita hospitalización.
Adicionalmente, se ha observado en un estudio epidemiológico que la administración de SSRI durante las últimas veinte semanas del embarazo aumenta el riesgo (hasta 6 veces) de hipertensión pulmonar en el recién nacido. Los recién nacidos deben ser observados si la madre utiliza un SSRI en las etapas finales del embarazo, particularmente en el tercer trimestre.
Las mujeres que deseen quedarse embarazadas y las que se queden embarazadas durante la terapia deberán consultar a su médico. Las mujeres tratadas de depresión mayor que suspendieron el tratamiento antidepresivo durante el embarazo tuvieron hasta 5 veces más recaídas de depresión que aquellas que continuaron tratadas.
La administración de ISRS durante el tercer trimestre del embarazo aconseja una evaluación exhaustiva de los riesgos potenciales frente a los beneficios obtenidos.
El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

La fluvoxamina se excreta con la leche materna. No se han registrado efectos adversos en el único caso estudiado hasta la fecha. Se desconocen los efectos sobre el comportamiento y el desarrollo neuronal a largo plazo, por lo que se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

Niños

Los ISRS, además de la venlafaxina y mirtazapina, no están indicados para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes ya que no presentan una eficacia diferente a placebo en el tratamiento de la depresión después de 8-12 semanas, y en cambio parecen aumentar el riesgo de comportamiento suicida. No se recomienda su uso en menores de 18 años.
Si excepcionalmente se tuviesen que emplear, deberá vigilarse estrechamente a los pacientes ante la posibilidad de aparición de comportamiento suicida, autolesión u hostilidad, especialmente al inicio del tratamiento. No se aconseja suspender el tratamiento bruscamente, debido a la posible aparición de síntomas de retirada como alteraciones del sueño, ansiedad o vértigo.

Ancianos

Los estudios llevados a cabo con pacientes geriátricos han registrado una disminución del aclaramiento de fluvoxamina de alrededor del 50%. Se recomienda utilizar la dosis mínima eficaz y realizar los incrementos de dosis con precaución y de forma más lenta.

Efectos sobre la conducción

Los antidepresivos pueden producir somnolencia, disminución de la alerta psíquica, e incluso vértigo. Por ello, no conduzca o maneje maquinaria compleja hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.

Reacciones adversas

Pueden darse reacciones de retirada (ej. mareos, parastesia, nauseas y ansiedad) cuando se termina el tratamiento, aunque se ha descrito muy raramente. Antes de finalizar el tratamiento, es aconsejable practicar una reducción gradual de la dosis.
Pueden aparecer los siguientes efectos indeseables:
Muy frecuentes:
– Alteraciones gastrointestinales: náuseas.
Frecuentes (>1%):
– Alteraciones gastrointestinales: Dispepsia, estreñimiento, diarrea, dolor abdominal, astenia, sequedad de boca, anorexia.
– Cardiovascular: palpitaciones/taquicardia.
– Neurológicas/psicológicas: Somnolencia, hipoquinesia, ansiedad, nerviosismo, temblores, dolor de cabeza, insomnio, mareos, vértigo, agitación, pensamientos anormales.
– Dermatológicas: sudoración.
Poco frecuentes (<1%):
– Cardiovasculares: Hipotensión postural.
– Musculoesqueléticas: Artralgia, mialgia.
– Neurológicas/psicológicas: Ataxia, confusión, reacciones extrapiramidales, alucinaciones.
– Aparato urogenital: Eyaculación anormal (retardada).
– Dermatológicas: rash, prurito
Muy poco frecuentes (<0,1%):
– Aparato digestivo: Alteración de la función hepática.
– Neurológicas/Psicológicas: Convulsiones, manias y alucinaciones.
– Aparato urogenital: Galactorrea.
– Sangrados anormales (mayoritariamente equimosis y púrpura).

Sobredosis

– Síntomas: Los síntomas más frecuentes incluyen: trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), somnolencia y mareos. En unos pocos casos se han comunicado también efectos cardiovasculares (taquicardia, bradicardia, hipotensión), trastornos de la función hepática, convulsiones y coma.
Hasta la fecha han sido comunicados más de 300 casos de sobredosificación con fluvoxamina. La dosis máxima que se conoce ingerida por un paciente es de 12 g. Dicho paciente se recuperó totalmente instaurando sólo un tratamiento sintomático. Ocasionalmente, se han registrado casos de sobredosificación intencionada más graves con fluvoxamina en combinación con otros fármacos.
– Tratamiento: No se dispone de antídoto específico. En caso de ingesta masiva accidental se procederá al vaciado de estómago lo antes posible (estimular el vómito, en caso de grandes cantidades de comprimidos lavado gástrico antes de 12 horas después de la ingestión) descartando la administración de carbón activado y un laxante osmótico. El laxante se omitirá si existe diarrea. Se recomienda el tratamiento sintomático.
Es poco probable que la diuresis forzada o diálisis puedan resultar beneficiosas.