Acción y mecanismo

– [HIPOCALCEMIANTE], [HIPOFOSFEMIANTE], [INHIBIDOR DE LA RESORCION OSEA]. La calcitonina es una hormona polipeptídica de 32 aminoácidos segregada por las células parafoliculares (células C) de la glándula tiroides, que interviene en la regulación del metabolismo del calcio. La calcitonina tiende a normalizar los niveles de calcemia en el caso de hipercalcemia, ejerciendo unos efectos hipocalcemiantes e hipofosfatemiantes. Sus acciones se dan fundamentalmente a nivel óseo, aunque también presenta una actuación sobre el riñón:
* Hueso. La calcitonina inhibe la resorción ósea mediante la reducción de la actividad de los osteoclastos. Actúa sobre receptores específicos en estas células, acoplados a una proteína G que estimula a la adenilatociclasa. Produce hipocalcemia y reduce el dolor óseo.
* Riñones. Aumenta la eliminación de calcio y fosfato, y en menor medida de sodio, potasio y magnesio. Los efectos se deben a una disminución de la reabsorción tubular.
La calcitonina humana y la calcitonina de salmón tienen la misma actividad farmacológica, pero la calcitonina de salmón es 20 veces más potente y posee mayor duración de acción. Sin embargo, es potencialmente más alergénica que la calcitonina humana.

Farmacocinética

Vía parenteral y nasal:
– Absorción: Al ser un polipéptido no se puede administrar por vía oral, ya que es destruida por las peptidasas intestinales. Se puede administrar por vía parenteral (intramuscular o subcutánea) o por vía nasal. La biodisponibilidad al administrarse por vía parenteral ronda el 70%, siendo menor por vía nasal. La concentración plasmática máxima se alcanza a los 15-25 minutos por vía parenteral y a los 30-40 minutos por vía nasal. Tras la administración de 200 UI por vía subcutánea, se alcanza una concentración en equilibrio de 0,1-0,4 ng/ml.
El comienzo de la acción es muy rápido, manifestándose en algunas ocasiones a los 15 minutos. El efecto máximo se produce a las 4 horas (intramuscular, subcutánea). La duración de la acción es de 8-24 horas al administrarse por vía intramuscular. Los efectos clínicos son perceptibles a las 2 horas (hipercalcemia), 8-10 días (dolor óseo) y 2 semanas (enfermedad de Paget; sin embargo los marcadores bioquímicos como fosfatasa alcalina e hidroxiprolina, puede que no se modifiquen hasta pasados 2-3 meses).
– Distribución: La calcitonina no atraviesa la barrera hematoencefálica ni la placenta. Se ignora si se excreta con la leche materna.
– Eliminación: La calcitonina es rápidamente metabolizada en los riñones en fragmentos pequeños e inactivos. En menor medida puede ser metabolizada en plasma y tejidos periféricos. Pequeñas cantidades de la hormona inalterada se pueden eliminar por orina (menos del 0.1%). La semivida de eliminación es de unos 45 minutos, pero la calcitonina de salmón tiene una semivida de eliminación mayor que la humana (1 hora tras dosis única de 0.5 mg).

Indicaciones

– [ENFERMEDAD DE PAGET].
– [OSTEOPOROSIS] postmenopáusica.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, nasal:
* Enfermedad de Paget: Iniciar el tratamiento con 200 UI/24 horas, en una administración única diaria o en administraciones de 100 UI/12 horas. La posible mejora de la sintomatología neurológica suele requerir, para hacerse evidente, tratamientos mínimos de un año.
En los pacientes donde es predominante la sintomatología neurológica y/o deformación ósea, debe considerarse la conveniencia de continuar la pauta posológica de 100-200 UI/24 horas, aún después de haberse obtenido la estabilización de los parámetros bioquímicos.
* Osteoporosis postmenopáusica: La dosis recomendada de calcitonina sintética de salmón para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica es de 200 UI/24 horas, junto con calcio (600 mg de calcio elemental/24 horas) y vitamina D (400 UI/24 horas). Dosis más bajas podrían ser también eficaces, aunque la respuesta es más variable. El tratamiento se aplicará de forma prolongada (los estudios clínicos se han realizado con un uso continuado de hasta 2 años).

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, nasal:
* Enfermedad de Paget: Iniciar el tratamiento con 200 UI/24 horas, en una administración única diaria o en administraciones de 100 UI/12 horas. La posible mejora de la sintomatología neurológica suele requerir, para hacerse evidente, tratamientos mínimos de un año.
En los pacientes donde es predominante la sintomatología neurológica y/o deformación ósea, debe considerarse la conveniencia de continuar la pauta posológica de 100-200 UI/24 horas, aún después de haberse obtenido la estabilización de los parámetros bioquímicos.
* Osteoporosis postmenopáusica: La dosis recomendada de calcitonina sintética de salmón para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica es de 200 UI/24 horas, junto con calcio (600 mg de calcio elemental/24 horas) y vitamina D (400 UI/24 horas). Dosis más bajas podrían ser también eficaces, aunque la respuesta es más variable. El tratamiento se aplicará de forma prolongada (los estudios clínicos se han realizado con un uso continuado de hasta 2 años).
– Ancianos: En pacientes de edad avanzada no existe evidencia de una tolerancia reducida o necesidad de cambiar la pauta posológica.
– Niños: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de este medicamento en niños.
Suspensión del tratamiento: De no apreciar mejoría en los parámetros bioquímicos a los diez días de comenzar el tratamiento, éste debe suspenderse y si se estima procedente, se deberá instaurar una terapia alternativa.
Si existe mejoría de los parámetros bioquímicos, pero no va acompañada de remisión de la sintomatología dolorosa, debe evaluarse la conveniencia de seguir el tratamiento, tomando en consideración los posibles beneficios de una modificación parcial del proceso patológico frente a los inconvenientes del tratamiento continuado, o la posible utilidad de tratamientos alternativos. En ciertos casos puede aparecer una reactivación del proceso patológico en pacientes que evolucionan favorablemente.
En el caso de observarse una pérdida de eficacia del tratamiento, y una vez establecido que el paciente ha seguido adecuadamente el tratamiento prescrito, se recomienda tomar una muestra de sangre del paciente, en ayunas, y determinar la calcemia. Después se inyectan 40 UI de calcitonina vía intramuscular, mientras el paciente sigue un régimen normal de comidas. Se toman nuevas muestras de sangre a las 3 y 6 horas tras la inyección y se determina la calcemia. En los pacientes con respuesta normal se observa un descenso superior a 0,5 mg/100 ml en las cifras de calcemia a las 3 y 6 horas, en comparación con el control. Descensos inferiores a 0,3 mg/100 ml indican resistencia a la calcitonina. En este caso carece de objeto continuar el tratamiento y debe plantearse una terapia alternativa.
La resistencia a la calcitonina suele deberse a una producción de anticuerpos. Sin embargo, debe tenerse presente que aunque la pérdida de eficacia no pueda atribuirse a la aparición de anticuerpos, por lo general, aumentos de dosis por encima de las 80 UI/24 horas no suponen aumento de la eficacia.
Los fenómenos de pérdida de eficacia observados ocasionalmente durante tratamientos prolongados con calcitonina se deben probablemente a una saturación de los receptores en los osteoclastos, más que al desarrollo de anticuerpos. Después de la interrupción del tratamiento se recupera la respuesta terapéutica.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Cuando se administra una vez al día, se recomienda hacerlo preferentemente por la noche, alternando la administración en una fosa nasal cada noche. Si se administra 2 veces al día, se recomienda hacerlo por la mañana y por la noche, utilizando en cada ocasión una de las fosas nasales. Si se realizan 2 administraciones al día, pero a la misma hora, cada pulsación se realizará en una fosa nasal distinta.
– Multidosis: Antes de usarlo por primera vez, coger el vial multidosis y presionar la válvula varias veces (generalmente, 3-5 veces) hasta nebulización fina, repitiendo la operación si el tratamiento se ha interrumpido por más de 5 días. Introducir la parte superior de la válvula nebulizadora en el orificio nasal con la cabeza en posición vertical. Presionar con fuerza la base del vial para dispensar una nebulización. Respirar profundamente por un orificio nasal mientras se tapona el otro, para evitar que la solución fluya fuera de la nariz. No sonarse la nariz inmediatamente después de la aplicación de una dosis. Limpiar la parte superior de la válvula con un pañuelo y tapar la válvula con un capuchón, para evitar que se bloquee.
– Monodosis: Introducir el nebulizador en una fosa nasal, apretar con fuerza, efectuando un movimiento rápido. Sólo puede utilizarse una vez.
Tras la administración de la calcitonina nasal, se realizarán varias inspiraciones intensas.
En el tratamiento de la osteoporosis, cuando se combine con calcio, se administrará la calcitonina al menos una hora antes del suplemento de calcio.
Dosis omitidas: Se debe tomar lo antes posible. No se debe hacer si faltara poco tiempo para la dosis siguiente ni duplicar la dosis.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento.

Precauciones

– Formación de anticuerpos anticalcitonina. En pacientes sometidos a tratamientos largos con calcitonina, a los 2-18 meses de tratamiento se ha observado la formación de anticuerpos anticalcitonina, sobre todo en caso de administrar calcitonina de salmón. Aunque la aparición títulos de anticuerpos se da en cerca del 30-60% de los pacientes, la eficacia del tratamiento sólo se ve afectada en el 5-15% los casos. En pacientes con un título alto de anticuerpos, puede existir una recaída de la enfermedad de Paget y una falta de respuesta a los efectos de la calcitonina.
– Reacciones de hipersensibilidad: Debido a la naturaleza peptídica de la calcitonina, no puede descartarse la posibilidad de reacciones alérgicas sistémicas. Se han observado reacciones alérgicas graves tras la administración parenteral de calcitonina de salmón (diferenciar las reacciones de hipersensibilidad del rubor e hipotensión asociados a la administración del fármaco). Por tanto en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas será conveniente antes de iniciar el tratamiento con calcitonina de salmón, realizar una prueba de sensibilización. Para ello, inyectar por vía subcutánea 0,1 ml de solución de 10 UI/ml (obtener por dilución con solución salina fisiológica). La aparición, a los 15 minutos, de una roncha o erupción es señal de sensibilización.
– Tetania hipocalcémica: No puede descartarse la posibilidad de tetania hipocalcémica, por lo que se aconseja la vigilancia clínica de los pacientes y disponer a mano, al principio del tratamiento, de suplementos parenterales de calcio.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: Evaluar periódicamente la función renal (sedimento urinario) durante tratamientos prolongados.
– [RINITIS] crónica y pacientes con cirugía nasal reciente: Aquellos pacientes en tratamiento con formas de administración nasal se deben someter a reconocimientos médicos regulares, puesto que la mucosa nasal inflamada puede aumentar la absorción del fármaco.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Por contener cloruro de benzalconio puede producir inflamación de la mucosa nasal, especialmente en tratamientos de larga duración. Si se sospecha de congestión nasal persistente, siempre que sea posible, se debería usar un producto de uso nasal que no contenga este conservante.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Para lograr una eficacia óptima del tratamiento, se aconseja seguir correctamente las indicaciones del médico en cuanto a posología y a la forma de administración del medicamento.
– Se debe administrar un aporte adecuado de calcio y vitamina D en aquellos pacientes con osteoporosis tratados con calcitoninas.
– Los efectos de la calcitonina en la enfermedad de Paget pueden tardar en aparecer varios meses, por lo que no se debe modificar la posología ni mucho menos suspender el tratamiento sin prescripción médica.
– Se debe conservar este medicamento en el frigorífico (2-8 ºC) (ver Precauciones especiales de conservación). Una vez abierto, se podrá mantener a temperatura ambiente un máximo de 4 semanas.
– Se recomienda ir alternando las aplicaciones en las dos fosas nasales.
– Se recomienda administrar el medicamento por la noche, para reducir la frecuencia e intensidad de las reacciones adversas (náuseas, vómitos y enrojecimiento cutáneo).
– Los aerosoles se deberán mantener siempre de pie para evitar que entren burbujas de aire en el dispositivo.
– Se debe avisar al médico si el paciente presenta alguna alteración nasal o va a sufrir cirugía nasal.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se recomienda controlar el tratamiento midiendo o bien la actividad sérica de la fosfatasa alcalina, que indica la actividad osteoblástica, o bien los niveles de hidroxiprolina en orina de 24 horas, que indica a su vez la degradación ósea. Estos análisis se deben hacer antes de iniciar el tratamiento, una vez durante los 3 primeros meses y luego a intervalos de 3 a 6 meses.
La actividad de la fosfatasa alcalina va descendiendo según la progresión del tratamiento hasta un valor del 40-50% del inicial. Esta nivelación se produce en los primeros meses de tratamiento, apreciándose también la remisión de determinados síntomas (especialmente dolor óseo).
– Antes de iniciar un tratamiento con calcitonina, se deberá descartar la existencia de sarcoma osteogénico, debido a que al eliminar el dolor óseo, se puede retrasar el diagnóstico.
– Cuando se vaya a administrar calcitonina de salmón, sobre todo por vía parenteral, se deberá realizar una prueba de sensibilización cutánea para descartar la posible alergia al medicamento (ver precauciones).
– En aquellos pacientes con buena respuesta inicial, que presentan pérdida de eficacia con el tiempo, se debe investigar la existencia de anticuerpos anticalcitonina. (ver posología)

Embarazo

Categoría C de la FDA. En ensayos en animales, administrando dosis de 14 a 56 veces superiores a las de humanos, se ha comprobado que la calcitonina de salmón produce una disminución del peso del feto. Debido a que la calcitonina no atraviesa la placenta, parece ser que estos efectos pueden ser debidos a efectos metabólicos en el animal. No se han realizado estudios en humanos, por lo que el uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se ignora si la calcitonina puede acceder a la leche materna. Si lo hiciese, es poco probable que produjera efectos en el lactante, debido a que es degradada por enzimas digestivas. Sin embargo, la calcitonina inhibe la lactancia en mamíferos, por lo que no se recomienda su utilización durante la lactancia.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la calcitonina en niños, por lo que no se recomienda su uso. Sin embargo, en ocasiones se ha utilizado en estos pacientes para el tratamiento de la enfermedad de Paget juvenil.

Ancianos

No han aparecido problemas específicos en este grupo de edad asociados a la administración de calcitonina. Sin embargo, su uso es controvertido ya que no hay evidencias concluyentes de que reduzca de forma significativa la incidencia de fracturas óseas en ancianos.

Efectos sobre la conducción

La calcitonina puede producir vértigos y trastornos de la visión, por lo que los pacientes deberán evitar manejar maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que tengan la certeza razonable de que el tratamiento farmacológico no les afecta de forma adversa.

Reacciones adversas

Suelen ser poco frecuentes y rara vez requieren la interrupción del tratamiento. Los efectos adversos sistémicos son considerablemente más frecuentes con la administración parenteral que con la nasal.
– Otorrinolaringológicas: Muy habituales (>10%) son [RINITIS] (incluyendo [SEQUEDAD NASAL] con formación de costras, [IRRITACION NASAL] (10%), edema nasal, [CONGESTION NASAL], [ESTORNUDOS]) y otros síntomas nasales inespecíficos (como dolor, pápulas, olor mohoso, eritema, excoriación) y [RINITIS ALERGICA]. Son habituales (1-10%) la rinitis ulcerativa, [SINUSITIS] o [EPISTAXIS] no severa. Estas reacciones son generalmente leves (en el 80% aproximadamente de los casos) y requieren interrupción del tratamiento en menos del 5% de los casos.
– Gastrointestinales: Pueden aparecer habitualmente (1-10%), y sobre todo al inicio del tratamiento, [NAUSEAS], con o sin [VOMITOS], [DIARREA], [DOLOR ABDOMINAL] o [TRASTORNOS DEL GUSTO]. Disminuyen con el uso continuado.
– Dermatológicas: [RUBORIZACION] facial ligera (2-5%) acompañada de calor.
– Respiratorias: Es habitual (1-10%) la aparición de [FARINGITIS]. Más rara (<1%) es la presencia de [TOS] y [GRIPALES, SINTOMAS].
– Cardiovasculares: Es muy rara (<1%) la aparición de [HIPERTENSION ARTERIAL].
– Genitourinarias: Excepcionalmente (<1%) [POLIURIA], que desaparece a los pocos días de tratamiento.
– Neurológicas: Son habituales (1-10%) la presencia de [VERTIGO] y [CEFALEA].
– Osteomusculares: Es habitual (1-10%) la presencia de [DOLOR OSEO]. Es mucho más rara (<1%) la presencia de [DOLOR OSTEOMUSCULAR].
– Oculares: Muy rara (<1%) es la aparición de [TRASTORNOS DE LA VISION].
– Generales: Muy raramente (<1%) [ESCALOFRIOS], [ASTENIA] y [EDEMA].

Sobredosis

Síntomas: A dosis de 1000 UI por vía subcutánea se han producido sólo náuseas y vómitos. A dosis de 32 UI/kg/24 horas durante 1-2 días no han producido otros efectos adversos.
Tratamiento: En el caso de una administración masiva de calcitonina, el tratamiento a realizar será meramente sintomático.

Precauciones especiales de conservación

Los aerosoles nasales se deberán conservar en nevera, entre 2-8 ºC, antes de utilizarlos. Una vez abierto el envase, se podrá mantener a temperatura ambiente (siempre inferior a 25 ºC) durante un máximo de 4 semanas.
Los aerosoles se deberán mantener siempre de pie para evitar que entren burbujas de aire en el dispositivo.

Referencias bibliográficas

– AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 44th Edition, 2002; 3071-4.
– British National Formulary. British Medical Association, London. 44th Edition, 2002; 373.
– Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 57th Edition, 2003; pp 423-4.
– Ficha técnica, 2000.
– Micromedex.
– United States Pharmacopoeia, Dispensation Information. 14th Edition, 1994; 671-4; 2687.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Marzo de 2003.