Acción y mecanismo

Trombolítico, la alteplasa o activador tisular del plasminógeno humano, origen recombinante (rt-PA), es una glucoproteína que activa el paso de plasminógeno a plasmina, la cual hidroliza las redes de fibrina que forma el trombo sanguíneo. Tras la administración iv, la alteplasa permanece relativamente inactiva en el sistema circulatorio, produciéndose la activación al conjugarse con la fibrina.

Farmacocinética

(Vía iv): Se elimina rápidamente de la sangre circulante y se metaboliza en el hígado, eliminándose mayoritariamente (80%) por vía renal. Su semivida de eliminación es de 4-5 minutos (t1/2 alfa), 35-40 minutos (t1/2 beta).

Indicaciones

– [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO]: tratamiento trombolítico. Existen dos régimenes de dosificación según el tiempo posible para el inicio del tratamiento después de la presentación de los síntomas. Ha demostrado reducir la mortralidad al cabo de 30 días.
– [EMBOLIA PULMONAR]: tratamiento trombolítico en embolia pulmonar masiva aguda con inestabilidad hemodinámica. El diagnóstico debe confirmarse, siempre que sea posible, mediante medios objetivos como p. ej, angiografía pulmonar o procedimientos no invasivos como la gammagrafía isotópica pulmonar.

Posología

Vía iv:
– Infarto de miocardio:
a) Régimen de dosificación de 90 min (acelerado) para pacientes en los cuales se pueda iniciar el tratamiento dentro de las 6 h después de la presentación de los síntomas: 15 mg en bolo iv, a continuación 50 mg en infusión iv durante los primeros 30 min seguidos de una infusión de 35 mg durante 60 min, hasta una dosis máxima de 100 mg. En pacientes de menos de 65 kg: 15 mg en bolo iv, a continuación de 0,75 mg/kg durante 30 min (máximo 50 mg) seguidos de 0,5 mg/kg durante 60 min (máximo 35 mg).
b) Régimen de dosificación de 3 h para pacientes en los cuales pueda iniciarse el tratamiento entre las 6-12 h después de la presentación de los síntomas: 10 mg en bolo iv, a continuación 50 mg en infusión durante la 1ª h seguidos de infusiones de 10 mg durante 30 min, hasta la dosis máxima de 100 mg durante 3 h. No superar los 1,5 mg/kg en pacientes con menos de 65 kg.
Tratamiento coadyuvante: Ácido acetilsalicílico: 160-300 mg/día iniciando lo antes posible después de la presentación de los síntomas y continuando durante los primeros meses después del infarto. Heparina: bolo iv inicial de 5000 U previo al tratamiento trombolítico y continuar con infusión iv de 1000 U/h. Ajustar la dosis de acuerdo con mediciones repetidas de valores de aPTT (tiempo parcial de protombina activada), de 1,5-2,5 veces los controles basales. La heparina se administrará de forma concomitante durante 24 h o más (48 h con un régimen de dosificación acelerado).
– Embolia pulmonar: dosis total de 100 mg en 2 h. La mayor experiencia disponible corresponde al siguiente régimen de dosificación: 10 mg en bolo iv durante 1-2 min, seguidos de 90 mg en infusión iv durante 2 h. No superar los 1,5 mg/kg en pacientes de menos de 65 kg.
Tratamiento coadyuvante: después del tratamiento con alteplasa debe iniciarse (o reanudarse) un tratamiento con heparina si los valores aPTT son inferiores al doble del límite superior normal. La infusión debe ajustarse de acuerdo con valores aPTT, de 1,5-2,5 veces los controles basales.
– Normas para la correcta administración: disolver el vial con agua para inyectables hasta concentración de 1 mg/ml. La solución preparada es estable hasta 24 h en el refrigerador y hasta 8 h a temperatura ambiente no superior a 25ºC. La solución reconstituida puede diluirse con solución salina fisiológica estéril (0,9%) hasta una concentración mínima de 0,2 mg/ml.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a la alteplasa.
– Antecedentes de [DIATESIS HEMORRAGICA].
– [HEMORRAGIA] activa o reciente.
– [TUMOR CEREBRAL].
– [ICTUS].
– [CIRUGIA] intracraneal o intraespinal (dentro de los tres últimos meses) o intervenciones quirúrgicas mayores recientes (dentro de 10 días).
– [HIPERTENSION ARTERIAL] severa o no controlada.
– [TRAUMATISMO] grave.
– Trauma subsiguiente a resucitación cardiopulmonar (masaje cardíaco externo), aborto o postparto inmediato.

Precauciones

– El riesgo de hemorragia deberá ser seriamente considerado en relación a los beneficios potenciales en [HEMORRAGIA DIGESTIVA] en los tres meses previos, [ENDOCARDITIS INFECCIOSA], [PANCREATITIS AGUDA], [PERICARDITIS AGUDA], [BIOPSIA] de órganos, punción previa de vasos no comprimibles (subclavia, yugular), [INSUFICIENCIA RENAL] o [INSUFICIENCIA HEPATICA] grave y durante el [SINDROME MENSTRUAL].

Advertencias/consejos

Antes o durante el tratamiento debe evitarse todo procedimiento invasivo en arterias, para evitar las posibles hemorragias; si fuera absolutamente necesario, se practicarán por parte de un médico experimentado en estos métodos, a través de una arteria braquial o radial, mejor que en la arteria femoral. Se presionará en el punto de inyección, al menos durante 30 minutos. Durante el tratamiento se debe controlar la presión arterial y las posibles arritmias.
No usar ácido acetilsalicílico, como antipirético, en caso de fiebre alta.

Interacciones

– Heparina: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la acción y toxicidad, con episodios de hemorragia, al adicionarse sus efectos fibrinolítico y anticoagulante.
– Nitroglicerina: hay algún estudio en el que se ha registrado inhibición del efecto trombolítico de alteplasa, en pacientes con infarto agudo de miocardio. No se ha establecido el mecanismo.
La acción de este medicamento puede ser antagonizada por los antifibrinolíticos (ácido tranexámico, ácido aminocaproico).

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios en animales no han registrado efectos teratógenos, no obstante, en conejos, dosis superiores a 3 mg/kg/día dieron lugar a efectos embriotóxicos (embrioletalidad, retrasos en el crecimiento). No hay estudios adecuados y bien controlados en seres humanos, aunque hay casos aislados en los que se ha utilizado en mujeres embarazadas sin que se hayan detectado efectos adversos en el neonato directamente atribuibles a la alteplasa. El uso de este medicamento solo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se ignora si este medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño. Uso precautorio en madres lactantes.

Niños

La seguridad y eficacia del uso de alteplasa en niños no han sido establecidas. No obstante se ha utilizado con éxito en algunos niños (trombosis de la vena cava, aorta, o arterias periféricas, y embolia pulmonar). Uso precautorio.

Ancianos

En pacientes mayores de 70 años, debe evaluarse el beneficio frente al riesgo potencial de un accidente cerebrovascular agudo. Se recomienda realizar con especial cuidado la selección de los pacientes y su control.

Reacciones adversas

En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas afectan principalmente al proceso de coagulación, las reacciones adversas más características son:
-Frecuentemente (10-25%): hemorragias espontáneas (cerebral, digestiva, genitourinaria, etc), hematuria, hemoptisis.
-Ocasionalmente (1-9%): fiebre (40ºC o más).
-Raramente (<1%): alteraciones alérgicas: urticaria.
-Excepcionalmente (<0,1%): arritmia ventricular o auricular como resultado de la reperfusión provocada por la rápida lisis del trombo en la arteria coronaria y que requieren tratamiento inmediato.
Dosis de alteplasa superiores a 150 mg se han asociado a un aumento de hemorragia intracraneal.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente alguna hemorragia espontánea grave.

Sobredosis

Después de una sobredosificación puede producirse una reducción significativa del fibrinógeno y de otros factores de la coagulación sanguínea. En la mayoría de los casos es suficiente con esperar la regeneración fisiólogica de estos factores. Sin embargo, si hubiera hemorragia grave, se aconseja la infusión de plasma fresco congelado o sangre fresca y, si fuese necesario, antifibrinolíticos.