Composición

Fentanilo, citrato.

Acción y mecanismo

Analgésico opiáceo, derivados de fenilpiperidona. El fentanilo, agonista puro opiáceo, actúa principalmente a través de los receptores mu-opiáceos en el cerebro, la médula espinal y la musculatura lisa. El lugar principal de acción es el SNC. En personas que nunca han recibido opiáceos anteriormente, la analgesia se produce con niveles en sangre de 1-2 ng/ml, mientras que niveles de 10-20 ng/ml en sangre provocarían anestesia quirúrgica y depresión respiratoria profunda.
– Otras acciones secundarias son aumento del tono y disminución de las contracciones de la musculatura lisa gastrointestinal, lo que provoca la prolongación del tiempo de tránsito gastrointestinal y puede ser el responsable del efecto de estreñimiento de los opiáceos. Aunque los opiáceos generalmente aumentan el tono de la musculatura lisa del tracto urinario, el efecto global suele variar, y en algunos casos produce urgencia urinaria y dificultad para orinar en otros.
Todos los agonistas del receptor mu-opiáceo producen depresión respiratoria dependiente de la dosis. El riesgo es menor en pacientes con dolor y pacientes en terapia crónica con opiáceos, los cuales desarrollan tolerancia a este y otros efectos opiáceos. En sujetos sin tolerancia, se observan los efectos máximos respiratorios a los 15-30 min tras la administración, y pueden persistir durante varias horas.

Farmacocinética

– Oral: El fentanilo es altamente lipofílico y puede ser absorbido muy rápidamente a través de la mucosa bucal y más lentamente por la vía gastrointestinal convencional. Está sujeto a un metabolismo hepático e intestinal de primer paso y metabolitos no contribuyen a los efectos terapéuticos del fentanilo.
– Absorción: Aproximadamente un 25% de la dosis total se absorbe rápidamente por la mucosa bucal y el 75% restante de la dosis se traga y se absorbe lentamente por el tracto gastrointestinal. Alrededor de 1/3 de dicha cantidad (25% de la dosis total) se escapa de la eliminación hepática e intestinal de primer paso y pasa a quedar disponible sistémicamente. La biodisponibilidad absoluta es de un 50% comparado con el fentanilo intravenoso. La Cmax oscila de 0,39-2,51 ng/ml. La Tmax es alrededor de 20-40 min después de una toma única (20 – 480 min).
– Distribución: Los datos en animales muestran que el fentanilo se distribuye rápidamente en el cerebro, corazón, pulmones, riñones y bazo con una posterior redistribución más lenta en los músculos y tejido adiposo. La unión a proteínas plasmáticas es del 80-85%. La principal proteína de unión es la alfa-1-acido-glucoproteína, si bien tanto la albumina como las lipoproteínas contribuyen en cierta medida. La fracción libre de fentanilo aumenta con la acidosis. El volumen medio de distribución en estado estable es de 4 l/kg.
– Metabolismo: El fentanilo se metaboliza en el hígado y en la mucosa intestinal como norfentanilo por medio de la isoforma del CYP3A4. El norfentanilo no es activo farmacológicamente en los estudios en animales. Más del 90% de la dosis administrada de fentanilo se elimina por biotransformación en metabolitos inactivos N-desalquilados e hidrolizados.
– Eliminación: Menos del 7% de la dosis se excreta inalterada en la orina, y solamente un 1% se excreta inalterada en las heces. Los metabolitos se excretan principalmente en la orina, mientras que la excreción fecal es menos importante. El aclaramiento en plasma total del fentanilo es 0,5 l/hr/kg (0,3-0,7 l/hr/kg). La vida media de eliminación es de unas 7 horas.

Indicaciones

– [DOLOR] irruptivo: tratamiento de dolor irruptivo en pacientes que ya reciben tratamiento de mantenimiento con opiáceos para dolor crónico en cancer. El dolor irruptivo es una exacerbación transitoria de dolor que se produce sobre una base de dolor persistente controlado por otros medios.

Posología

Vía bucal:
Adultos:
– Titulación o Ajuste de la dosis: Antes de proceder a la titulación de la dosis se presupone que el dolor persistente subyacente está controlado con opiáceos y que el paciente no padece más de 4 episodios de dolor irruptivo al día. La dosis inicial es de 200 mcg, aumentando según sea necesario dentro del rango de concentraciones de dosificación disponibles (200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg). Se recomienda controlar al paciente hasta una dosis que ofrezca analgesia adecuada con efectos secundarios aceptables utilizando una sola unidad de dosis por episodio de dolor irruptivo. Así se define la dosis eficaz.
Si durante la titulación, no se obtiene analgesia adecuada dentro de los 15 min siguientes tras el consumo de una sola unidad, el paciente podrá consumir una segunda unidad de la misma concentración. No utilizar más de 2 unidades para tratar un solo episodio de dolor. Con la dosis de 1600 mcg, solo es probable que se necesite una segunda dosis en una minoria de pacientes.
Si para tratar episodios consecutivos de dolor irruptivo se precisa más de una unidad de dosificación por episodio, se debe considerar el aumento de la dosis hasta la siguiente concentración disponible.
Debe tenerse especial cuidado durante el proceso de titulación en pacientes con disfunción renal o hepática – Mantenimiento: Una vez determinada la dosis eficaz, debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un máximo de 4 unidades/día.
– Reajuste de la dosis: Si se manifiestan más de 4 episodios de dolor irruptivo al día durante más de 4 días consecutivos, se recalculará la dosis del opiáceo de acción prolongada utilizado para el dolor persistente. Si se aumenta esta dosis, puede que sea preciso revisar la dosis de fentanilo.
– Suspensión del tratamiento: En general, en pacientes que continúen con terapia crónica con opiáceos para el dolor persistente, el tratamiento con este medicamento puede suspenderse inmediatamente si deja de ser necesario para el dolor irruptivo. En caso que sea necesario suspender toda terapia con opiáceos, se deberá tener en cuenta la dosis de este medicamento a la hora de estudiar una disminución gradual de la dosis de opiáceos para descartar la posibilidad de efectos repentinos de abstinencia.
– Normas para la correcta administración: Comprimidos para chupar con aplicador integrado: Colocar en la boca contra la mejilla y desplazar por la boca con la ayuda del aplicador para aumentar al máximo la zona mucosa expuesta al producto. La unidad del medicamento debe chuparse, tragando lo mínimo posible, y no masticarse. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer la mucosa oral. Consumir una unidad en 15 min. Si se manifiestan signos de efectos opiáceos excesivos antes de consumir totalmente la unidad, ésta debe retirarse inmediatamente y considerarse la reducción de las dosis posteriores.

Contraindicaciones

– [ALERGIA A OPIOIDES] o a cualquiera de los componentes del parche.
– [DEPRESION RESPIRATORIA]: los opioides pueden producen depresión respiratoria dosis-dependiente.
– [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA]: El riesgo de insuficiencia respiratoria por opioides es mayor en pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
– Empleo simultáneo de inhibidores de monoamina-oxidasa (MAO), o tras 2 semanas después de cesar el empleo de los inhibidores MAO.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene glucosa. Los pacientes con malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

Precauciones

– [DEPRESION RESPIRATORIA]: Como ocurre con todos los opioides potentes, algunos pacientes pueden experimentar depresión respiratoria significativa; deben vigilarse estos efectos en los pacientes. La depresión respiratoria puede permanecer tras la retirada del sistema.
– [ASMA] o [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA]: los analgésicos opiáceos pueden disminuir todavía más el impulso respiratorio y aumentar la resistencia de la vía aérea. El fentanilo disminuye la respuesta respiratoria al CO2 hasta 4 horas después de su administración.
– [HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA]: los analgésicos opiáceos pueden producir retención urinaria.
– [BRADICARDIA]: puede inducirlas o exacerbarlas. El fármaco puede producir bradicardia importante en cuyo caso está indicada la atropina.
– [HIPOTIROIDISMO]: aumenta considerablemente el riesgo de depresión respiratoria y de prolongación de la depresión del sistema nervioso central.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado, debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional del mismo. Deben observarse de cerca los pacientes con trastornos hepáticos en busca de signos de toxicidad por fentanilo.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: La cantidad de fentanilo que se excreta inalterada por la orina es menor del 10% y, a diferencia de la morfina, no se conocen metabolitos activos que se eliminen por el riñón. Los datos obtenidos con fentanilo intravenoso en pacientes con insuficiencia renal sugieren que el volumen de distribución de fentanilo puede cambiar con la diálisis. Esto puede afectar a las concentraciones séricas. Si los pacientes con trastornos renales reciben fentanilo, deben ser vigilados con cuidado en busca de signos de toxicidad por fentanilo, y debe reducirse la dosis si es necesario.
– [LESIONES CEREBRALES] o [HIPERTENSION INTRACRANEAL]: aumenta el riesgo de una elevación adicional de la presión del líquido cefalorraquídeo. Emplear con cuidado en pacientes con tumores cerebrales.
– [DOLOR AGUDO]: no debe utilizarse en dolores agudos postoperatorios, ya que no podría ajustarse la dosis en un tiempo corto, y podría causar hipoventilación grave, pudiendo poner en peligro la vida del paciente.
– [DEPENDENCIA A OPIACEOS]: Pueden desarrollarse tolerancia y dependencia física y psicológica tras la administración repetida de opioides. Es rara la adición yatrogénica tras la administración de opioides.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene glucosa. La administración de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Su uso en líquidos orales y formas farmacéuticas que permanezcan un tiempo en contacto con la boca puede perjudicar a los dientes.

Advertencias/consejos

– Es importante que el tratamiento con opiáceos de acción prolongada utilizados para tratar el dolor persistente del paciente haya sido estabilizado antes de iniciar la terapia con este medicamento.
– No administrar a pacientes que nunca hayan recibido opiáceos ya que se incrementa el riesgo de depresión respiratoria y no se ha determinado la dosis apropiada en estos pacientes.
– Se recomienda una higiene bucal normal para evitar cualquier lesión potencial a los dientes.
– Cuidado al conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa.
– Mantener los comprimidos fuera del alcance de los niños, ante el riesgo de intoxicación grave.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios en animales han demostrado toxicidad en la reproducción: se ha observado una disminución de la fertilidad y un incremento de las muertes embrionarias en las ratas, pero no se han observado efectos teratógenos. No se disponen de datos suficientes sobre el empleo del fentanilo en mujeres embarazadas. Los analgésicos opiáceos pueden causar depresión respiratoria neonatal. Con un empleo prolongado durante el embarazo existe riesgo de que se produzcan síntomas de abstinencia neonatales. El uso de este medicamento en mujeres embarazadas sólo se recomienda en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.
Parto y alumbramiento: no se recomienda la administración de fentanilo durante el parto ya atraviesa la placenta pudiendo causar depresión respiratoria y efectos psico-fisiológicos en el feto. El índice de transferencia de la placenta es 0,44 (relación fetal-maternal: 1,00:2,27). En cualquier caso si se utiliza durante el parto, se debe disponer de un antídoto específico (naloxona) para el niño.

Lactancia

El fentanilo pasa a la leche materna, por tanto, no se debe amamantar mientras se tome fentanilo debido a la posibilidad de sedación y/o depresión respiratoria en el lactante. No se debe reanudar el amamantamiento hasta por lo menos 24 horas después de la última administración de fentanilo.

Niños

No se ha establecido la posología adecuada ni la seguridad en niños y adolescentes.

Ancianos

Los pacientes ancianos son más sensibles a los efectos del fentanilo administrado por vía intravenosa. Por lo tanto, la titulación de la dosis debe abordarse con especial precaución. En el anciano, la eliminación de fentanilo es más lenta y la vida media de eliminación terminal es mayor, lo cual puede producir una acumulación del principio activo y un mayor riesgo de efectos indeseables. los pacientes mayores de 65 años necesitan dosis más bajas de este medicamento para lograr un alivio eficaz del dolor irruptivo.

Efectos sobre la conducción

Los analgésicos narcóticos pueden producir somnolencia, disminución de la alerta psíquica, e incluso vértigo. Por ello, no conduzca o maneje maquinaria compleja hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.

Reacciones adversas

Los efectos adversos observados con fentanilo son típicos de los opiáceos. A menudo estos efectos adversos cesan o disminuyen en intensidad con el uso continuado, o con el ajuste del paciente a la dosis adecuada. Deben preverse efectos adversos opiáceos y tratarlos según corresponda.
– Gastrointestinales: (>10%): [NAUSEAS], [ESTREÑIMIENTO]. (1-10%): [VOMITOS], [SEQUEDAD DE BOCA], [DOLOR ABDOMINAL], [DISPEPSIA], [ULCERA BUCAL], [ESTOMATITIS], afecciones de la lengua (por ejemplo sensación de ardor, úlceras). (0.1-1%): [FLATULENCIA], [DISTENSION ABDOMINAL].
– Sistema nervioso: (>10%): [SOMNOLENCIA], [MAREO]. (1-10%): [CEFALEA], [CONVULSIONES MIOCLONICAS], [TRASTORNOS DEL GUSTO]. (1-10%): [CONFUSION], [ANSIEDAD], alucinaciones, [PENSAMIENTO, TRASTORNOS]. (0.1-1%): parestesia (incluyendo hiperestesia/parestesia peribucal), [ATAXIA]/incoordinación. sueños anormales, despersonalización, depresión, labilidad emocional, [EUFORIA].
– Cardiovasculares: (1-10%): [VASODILATACIÓN PERIFERICA]. (<0.1%): [HIPOTENSION], [TAQUICARDIA].
– Respiratorios: (0.1-1%): [DISNEA], [HIPOVENTILACION]. (<0.01%): [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA].
– Metabólicos y nutricionales: (0.1-1%): [ANOREXIA].
– Oculares: (0.1-1%): [VISION BORROSA], [DIPLOPIA].
– Piel: (1-10%): [PRURITO], [EXCESO DE SUDORACION]. (0.1-1%): [ERUPCIONES EXANTEMATICAS].
– Renales y urinarios: (0.1-1%): [RETENCION URINARIA].
– Generales: (1-10%): [ASTENIA]. Lesiones accidentales (por ejemplo caídas). (0.1-1%): malestar.
* Los efectos secundarios más graves asociados a todos los opiáceos son depresión respiratoria (que lleva potencialmente a apnea o paro respiratorio), depresión circulatoria, hipotensión y colapso. Debe efectuarse un seguimiento de los síntomas de depresión respiratoria en los pacientes.

Sobredosis

– Síntomas: Los síntomas de sobredosificación con fentanilo son de naturaleza similar a los de fentanilo intravenoso y a los de otros opiáceos, y son una prolongación de sus acciones farmacológicas, siendo el efecto significativo más grave la depresión respiratoria.
– Tratamiento: El tratamiento inmediato en sobredosis de opiáceos consiste en retirar la unidad de fentanilo con ayuda del aplicador si el paciente todavía la tiene en la boca, asegurando la abertura de la vía respiratoria; estimulación física y verbal del paciente; valoración del grado de conciencia, estado ventilatorio y circulatorio; y ventilación asistida (soporte ventilatorio) si es necesario.
Para el tratamiento de una sobredosificación (ingestión accidental) en una persona que no haya tomado opiáceos anteriormente, se debe colocar una vía iv y usar naloxona u otros antagonistas opiáceos según esté indicado. La depresión respiratoria debida a sobredosis puede durar más que los efectos de la acción del antagonista opiáceo (p.ej. la semivida de la naloxona varía de 30-81 min) por lo que puede ser necesaria la administración repetida. Consulte el Resumen de las características del producto del antagonista opiáceo concreto para la información sobre dicho uso.
Para el tratamiento de una sobredosis en pacientes mantenidos con opiáceos, debe colocarse una vía iv. El uso moderado de naloxona u otro antagonista opiáceo puede estar justificado en algunos casos, pero está asociado al riesgo de precipitar la aparición de un síndrome de abstinencia agudo.
Si bien no se ha observado rigidez muscular que interfiera con la respiración tras el uso de este medicamento, puede manifestarse con fentanilo y otros opiáceos. Si así fuera, se tratará con respiración asistida, con un antagonista opiáceo y, como último recurso, con un agente bloqueante neuromuscular.

Dopajes

El fentanilo es una sustancia prohibida durante la competición.