Acción y mecanismo

Anticoagulante de estructura cumarínica, que actúa inhibiendo la gamma-carboxilación de las proteínas precursoras mediada por la vitamina K, bloqueando así la formación de los factores de coagulación II, VII, IX y X.
La acción terapéutica completa no se manifiesta hasta que los factores de coagulación circulantes son eliminados por catabolismo normal, lo que ocurre a diferentes velocidades para cada factor. Aunque el tiempo de protrombina (TP) puede prolongarse cuando se depleciona el factor VII (que tiene la vida media más corta), se piensa que los efectos antitrombóticos máximos no se logran hasta que los cuatro factores desaparecen. El efecto anticoagulante es máximo al cabo de uno o dos días, y perdura durante dos a cinco días tras la suspensión del tratamiento.
La warfarina no tiene efecto trombolítico directo, aunque puede limitar la extensión de los trombos existentes.

Farmacocinética

Vía oral.
– Absorción: La warfarina se absorbe rápida y completamente (biodisponibilidad: 100%), alcanzando las concentraciones plasmáticas máximas en 1-9 horas.
– Distribución: El volumen de distribución de la warfarina se aproxima al espacio albuminar. El grado de unión a proteínas plasmáticas es de más del 97%. Su volumen aparente de distribución es de 0,14 l/Kg.
– Metabolismo: Se metaboliza casi exclusivamente en el hígado a través del sistema citocromo P450 y los metabolitos tienen una debil actividad anticoagulante. Los isómeros de warfarina se metabolizan de manera distinta, el metabolismo es principalmente por ceto-reducción a alcoholes de warfarina para el ísomero R e hidroxilación para el isómero S.
– Eliminación: Existe circulación enterohepática y se excreta mayoritariamente por vía renal. Su aclaramiento total es de 0,045 ml/min/kg y su semivida de eliminación es de 48 h (isómero R) y 31 h (isómero S), aunque hay grandes variaciones interindividuales.

Indicaciones

– [TROMBOSIS VENOSA]: profilaxis y/o tratamiento de trombosis venosas.
– [EMBOLIA PULMONAR].
– [TROMBOEMBOLISMO VENOSO].
– [FIBRILACION AURICULAR]: profilaxis y/o tratamiento de las complicaciones tromboembólicas asociadas con fibrilación auricular.
– [INSUFICIENCIA VALVULAR CARDIACA]: Profilaxis y/o tratamiento de las complicaciones tromboembólicas asociadas con sustitución de válvulas cardíacas.
– [POSTINFARTO DE MIOCARDIO]: después de un infarto de miocardio, la warfarina reduce el riesgo de muerte por infarto de miocardio recurrente así como por episodios tromboembólicos tales como ictus o embolización sistémica.

Posología

Oral.
Adultos: La dosificación debe ajustarse basándose en el valor de INR (Indice Internacional Normalizado). El INR es el cociente entre el tiempo de tromboplastina del plasma del paciente y el tiempo de tromboplastina normal, elevado al Indice de Sensibilidad Internacional (ISI), determinado por el método de la OMS para la tromboplastina de referencia. El margen terapéutico que ha de alcanzarse se halla, en general, entre unos valores de INR de 2.0 y 3.5, según sea el cuadro clínico.
* Tromboembolismo venoso (incluyendo embolismo pulmonar): La evidencia clínica disponible indica que un INR de 2.0-3.0 es suficiente para la profilaxis y tratamiento de tromboembolismo venoso y minimiza el riesgo de hemorragia asociado con valores más elevados de INR.
– Fibrilación auricular: Se recomienda un INR de 2.0-3.0 para la terapia con warfarina a largo plazo en pacientes con fibrilación auricular.
* Tratamiento post infarto de miocardio: En pacientes con post infarto de miocardio, la terapia con warfarina debe iniciarse pronto (2-4 semanas después del infarto) y la dosificación debe ajustarse para mantener un INR de 2.5-3.5 a largo plazo. En pacientes con un riesgo incrementado de complicaciones hemorrágicas o que reciben ácido acetil salicílico, la terapia de mantenimiento con warfarina se recomienda que esté alrededor de un INR de 2.5.
* Válvulas cardíacas mecánicas y bioprotésicas: En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, se recomienda una profilaxis a largo plazo con warfarina a un INR de 2.5-3.5. En pacientes con válvulas cardíacas bioprotésicas, se recomienda terapia con warfarina a un INR de 2.0-3.0 durante 12 semanas después de la inserción de la válvula. En pacientes con factores de riesgo adicionales tales como fibrilación auricular o previo tromboembolismo, debería considerarse una terapia a más largo plazo.
* Embolismo sistémico recurrente: En casos donde el riesgo de tromboembolismo es elevado, como en los pacientes con embolismo sistémico recurrente, puede ser necesario un INR más elevado. Un INR superior a 4.0 parece que no proporciona ningún beneficio terapéutico adicional en la mayoría de pacientes y está asociado con un riesgo más elevado de hemorragias.
– Dosificación inicial:El uso de una gran dosis inicial puede incrementar la incidencia de hemorragias, no ofrece una protección más rápida frente a la formación de trombos y por tanto no se recomienda. En pacientes ancianos y/o pacientes debilitados y aquellos que pueden mostrar una respuesta a la warfarina superior a la esperada, se recomiendan dosis iniciales bajas.
En general, se recomienda iniciar la terapia con 2 a 5 mg de warfarina al día realizando ajustes de dosis basados en los resultados de las determinaciones de INR.
– Mantenimiento: habitualmente, 2-10 mg/día. La dosis individual y el intervalo debe ajustarse según la respuesta del paciente.
– Duración de la terapia: La duración de la terapia en cada paciente debe individualizarse. En general, la terapia anticoagulante debe continuarse hasta que haya pasado el peligro de trombosis y embolismo.
Es fundamental que el tiempo de protrombina (INR) sea determinado antes de iniciar el tratamiento y cada 24 horas hasta establecer la dosis de mantenimiento. Después se recomienda una vez a la semana hasta el primer mes y luego un control mensual durante la duración del tratamiento.
– Dosis olvidada: El efecto anticoagulante persiste más de 24 horas. Si el paciente olvida tomar una dosis, la dosis debería tomarse tan pronto como fuera posible en el mismo día. El paciente no debe tomarse la dosis olvidada doblando la dosis diaria para compensar la dosis olvidada, sino que debe consultar a su médico.
– Normas para la correcta administración: Se aconseja tomar el medicamento siempre a la misma hora del día.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a la warfarina o a anticoagulantes cumarínicos.
– [ENDOCARDITIS INFECCIOSA].
– [PERICARDITIS] y [DERRAME PERICARDICO].
– [HIPERTENSION ARTERIAL] grave.
– [DIATESIS HEMORRAGICA].
– [DISCRASIA DE CELULAS PLASMATICAS].
– [ANEURISMA].
– [CIRUGIA]: intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central, operaciones oftalmológicas e intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto grandes superficies de tejidos. Después de operaciones de pulmon, próstata, etc, donde existe una actividad fibrinolítica aumentada.
– [ULCERA PEPTICA].
– [HEMORRAGIA]: hemorragias manifiestas en los tractos gastrointestinal, urogenital o respiratorio, hemorragias cerebrovasculares. Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A LACTOSA] o [INTOLERANCIA A GALACTOSA], insuficiencia de lactasa de Lapp o malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: si la función hepática está limitada se recomienda mucha precaución por el posible menoscabo en la formación de factores de coagulación.
– [INSUFICIENCIA CARDIACA]: se dosificará con especial precaución a los pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca grave debido a que es posible que la activación o gamma-carboxilación de los factores de coagulación esté limitada en presencia de congestión hepática, en cambio puede ser necesario aumentar la dosis en la fase de compensación.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: al ser metabolizado en el hígado, una función renal insuficiente apenas afectará a la eliminación de la warfarina, no obstante se recomienda precaución por la posibilidad de que haya un trastorno plaquetario subyacente. Asimismo, en ciertas enfermedades renales la fijación proteica de warfarina puede estar reducida con el consiguiente aumento de actividad por lo que se recomienda una estrecha vigilancia médica.
– [NECROSIS], [GANGRENA]: los riesgos más graves asociados a terapia anticoagulante oral son hemorragias en cualquier tejido u órgano y, menos frecuente, necrosis y/o gangrena de la piel y otros tejidos. Es necesario un diagnóstico adecuado para determinar si la necrosis es causada por una enfermedad subyacente. La terapia con el anticoagulante oral debe interrumpirse si se sospecha que éste es el causante de la necrosis, instaurándose terapia con heparina. En caso de riesgo elevado de hemorragia y predisposición a necrosis, el anticoagulante oral debe administrarse con precaución.
– [HIPERTIROIDISMO], [NEOPLASIA], [INFECCION], [INFLAMACION]: en estos estados la fijación proteíca de warfarina puede hallarse reducida con el consiguiente aumento de actividad por lo que se recomienda una estrecha vigilancia médica.
– Los trastornos que afectan a la absorción gastrointestinal pueden afectar a la acción anticoagulante de warfarina.
– [TRAUMATISMO]: trauma que puede resultar en hemorragia interna. Trauma o cirugía de grandes superficies expuestas. Catéteres.
– [ALTERACIONES DE LA COAGULACION] debidas a deficiencia conocida o sospechada en la respuesta anticoagulante mediada por proteína C: las deficiencias hereditarias o adquiridas de la proteína C o su cofactor, proteína S, se han asociado con necrosis tisulares después de la administración de warfarina. Una terapia anticoagulante concomitante con heparina durante 5-7 días durante el inicio de la terapia con warfarina puede minimizar la incidencia de necrosis tisular.
– [TROMBOEMBOLISMO], [ATEROSCLEROSIS]. La terapia anticoagulante con warfarina puede aumentar la liberación de émbolos, de placas ateromatosias, incrementando por tanto, el riesgo de complicaciones procedentes de la microembolización del colesterol sistémico. Cuando se observe este fenómeno, se deberá interrumpir el tratamiento.
– Cuando debido a intervenciones terapéuticas o diagnósticas (como por ejemplo, angiografía, punción lumbar, cirugía menor, extracciones dentales etc) sea necesario acortar el tiempo de protrombina, ello se hará con especial meticulosidad.
– Las inyecciones intramusculares pueden causar hematomas durante el tratamiento con anticoagulantes por lo que están contraindicadas.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene amaranto como excipiente. Puede causar reacciones de tipo alérgico incluido asma, especialmente en pacientes con [ALERGIA A SALICILATOS].

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. La ingesta de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus y con intolerancia a ciertos azúcares.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Este medicamento no debe ser utilizado por mujeres embarazadas. Si sospecha que puede estar embarazada, infórme inmediatamente a su médico.
– Se debe advertir al paciente que se ponga en contacto con su médico si presenta sangrado nasal, sangrado en las encías, manchas amoratadas o rojizas en la piel, sangrado vaginal o flujo menstrual excesivo u otro tipo de hemorragia.
– Su dieta, su estado de salud y otros medicamentos pueden afectar la acción del anticoagulante en la sangre, por lo que debe advertir al paciente que no tome otros medicamentos sin el consentimiento del médico, especialmente los que contienen ácido acetilsalicílico.
– Se deben evitar cambios dietéticos importantes, especialmente si se trata de productos vegetales. Estos productos son ricos en vitamina K y si hay cambios importantes en su consumo diaria se puede alterar el efecto anticoagulante de la warfarina.
– El paciente debe comunicar a todos los médicos (incluyendo dentista, ginecólogo, etc) que toma anticoagulantes.
– Si olvida tomar una dosis, tome la dosis que olvidó tan pronto como pueda el mismo día, pero nunca tome el doble de dosis al día siguiente para reemplazar la que olvidó.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Todos los pacientes en tratamiento anticoagulante deben estar bajo una estrecha supervisión médica que controle periódicamente el tiempo de protrombina y disponga de medios para tratar una posible hemorragia.
– Cambios dietéticos importantes, especialmente si se trata de productos vegetales, el consumo de alcohol, alteraciones hepáticas, fiebre prolongada o la administración concomitante de fármacos pueden aconsejar controles clínicos más periódicos.
– Generalmente es una buena práctica monitorizar la respuesta del paciente con determinaciones adicionales del INR en el período inmediatamente después de la salida del hospital, y cuando se empiecen, interrumpan o tomen irregularmente otras medicaciones.
– Se recomienda una monitorización más estrecha del INR cuando los pacientes sustituyan las fracciones del comprimido de mayor dosis por los comprimidos de menor dosis.

Interacciones

Los anticoagulantes orales son medicamentos que pueden dar lugar a una gran cantidad de interacciones, de entre las que se describirán las de relevancia clínica. Los mecanismos relacionados con estas interacciones son los trastornos de la absorción, la inhibición o inducción del sistema enzimático metabolizante, desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas y una disponibilidad reducida de la vitamina K. Es preciso un riguroso control de la coagulación, cuando se administra un medicamento en combinación con un anticoagulante cumarínico o se interrumpe su administración concomitante.
– Inductores enzimáticos: hay estudios en los que se ha registrado una inhibición del efecto anticoagulante, por inducción de su metabolismo hepático, cuando se administra conjuntamente con: aminoglutetimida, bosentan, carbamazepina, fenazona, griseofulvina, barbitúricos (fenobarbital, secobarbital), nevirapina, rifampicina.
– Inhibidores enzimáticos: hay estudios en los que se ha registrado una potenciación del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragias, debido a una inhibición de su metabolismo hepático, cuando se administra conjuntamente con: alopurinol, analgésicos (dextropropoxifeno, tramadol), antiarrítmicos (amiodarona), antibacterianos (ciprofloxacino, claritromicina, eritromicina, norfloxacino, ofloxacino, perfloxacino, cloranfenicol), antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina), antiulcerosos (cimetidina, omeprazol, ranitidina), capecitabina, cisaprida, disulfiram, doxorrubicina, etopósido, fluconazol, fluorouracilo, ifosfamida, interferón alfa y beta, isoniazida, itraconazol, lornoxicam, metronidazol, procarbazina, saquinavir, tamoxifeno, viloxazina, vincristina, vindesina, virus gripales inactivos, zafirlukast, zumo de arándanos.
– Fármacos que desplazan a los anticoagulantes de su unión a proteínas plasmáticas, con potenciación de la actividad anticoagulante: ácido etacrínico, ácido nalidíxico, antiinflamatorios no esteroídicos (diclofenaco, fenilbutazona, feprazona, ibuprofeno, ketoprofeno, mefenámico, nimesulida, sulindaco), benziodarona, bicalutamida, carnitina, gemfibrozilo, hidrato cloral, ifosfamida, miconazol, valproico. Hay algún estudio con clorpropamida en el que se ha registrado aumento de su vida media, con posible potenciación del efecto antidiabético, por desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas.
– Disminución de la disponibilidad de vitamina K, con la consiguiente potenciación de la actividad anticoagulante: hormonas tiroideas (levotiroxina), neomicina, penicilinas.
– Fármacos que disminuyen la síntesis de factores de coagulación, con la consiguiente potenciación del efecto anticoagulante: danazol, paracetamol (especialmente a altas dosis, por lo que se considera alternativa terapéutica a salicilatos), quinidina, quinina, vitamina E (tocoferol).
Otros mecanismos:
– Acarbosa: hay un estudio en el que se ha registrado posible potenciación del efecto anticoagulante. No se ha establecido el mecanismo.
– Alcohol etílico: hay algún estudio en el que se ha registrado alteración de la respuesta al anticoagulante, especialmente a grandes dosis de alcohol o en pacientes con alguna alteración hepática, por disminución de los factores de coagulación y/o inducción del metabolismo hepático.
– Anticancerosos (azatioprina, mercaptopurina): hay algún estudio en el que se ha registrado posible inhibición del efecto anticoagulante por antagonismo de sus efectos.
– Anticonceptivos orales: hay estudios en los que se ha registrado disminución del efecto anticoagulante aunque en otros se ha potenciado este efecto. Esto parece ser debido al balance entre diversos efectos del componente estrogénico de los anticonceptivos, pudiendo predominar su efecto procoagulante mediante un aumento de la síntesis de factores de coagulación, o su efecto anticoagulante por inhibición del metabolismo hepático del anticoagulante.
– Ascórbico, ácido: hay algún estudio en el que se ha registrado que altas dosis de ácido ascórbico (2g/día o más) pueden disminuir la absorción del anticoagulante, con posible inhibición de su efecto, por probable producción de diarrea.
– Benzbromarona: hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad del anticoagulante. No se conoce el mecanismo.
– Cefalosporinas (cefamandol): hay estudios en los que se ha registrado potenciación del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia, por presencia del grupo tetrazoliltiometilo, con acción antivitamínica K.
– Clofibrato: hay estudios en los que se ha registrado potenciación del efecto anticoagulante. Se han sugerido varios mecanismos como disminución de la disponibilidad de vitamina K, desplazamiento del anticoagulante de su unión a proteínas plasmáticas o inhibición de su metabolismo hepático.
– Corticosteroides. La administración de corticosteroides a altas dosis podría aumentar o disminuir los efectos de los anticoagulantes orales. No existen datos que permitan establecer con seguridad los efectos de los corticoides a baja o moderada dosis sobre el INR. Se recomienda monitorizar la respuesta al anticoagulante.
– Disopiramida: hay algún estudio en el que se ha registrado posible inhibición o potenciación de la acción anticoagulante, por acción de la disopiramida. Los estudios son contradictorios.
– Diuréticos (clortalidona, espironolactona): hay algún estudio en el que se ha registrado reducción del tiempo de protrombina, por posible hemoconcentración de los factores de coagulación, debido al efecto diurético.
– Estanozolol: hay estudios en los que se ha registrado potenciación del efecto anticoagulante por esteroides anabolizantes alquilados en C17, con riesgo de hemorragia, por posible aumento de factores de coagulación y disminución de la disponibilidad de vitamina K o aumento de la sensibilidad de los receptores a la acción de los anticoagulantes.
– Estatinas: se han descrito casos de potenciación del efecto anticoagulante con fluvastatina, lovastatina y simvastatina. La atorvastatina parece presentar un efecto muy limitado sobre la actividad anticoagulante de la warfarina. Se recomienda precaución, monitorizando el INR al iniciar o suspender un tratamiento con estatinas, así como al cambiar la posología de éstas.
– Exenatida: se han registrado casos de aumentos en el INR con episodios hemorrágicos. Aunque el mecanismo es desconocido, es recomendable monitorizar de forma estrecha el INR y posibles hemorragias cuando se administre con este antidiabético.
– Fenitoína: hay estudios en los que se ha registrado variaciones en los niveles plasmáticos del anticoagulante. Puede existir inducción de su metabolismo hepático, desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas e incluso la fenitoína puede alargar el tiempo de protrombina en algunos de los pacientes.
– Flutamida: hay un estudio en el que se ha registrado aumento del tiempo de protrombina. No se conoce el mecanismo.
– Fusídico, ácido: posible aumento de la actividad anticoagulante. Se desconoce hasta el momento el mecanismo de esta posible interacción.
– Ginseng: hay un estudio en el que se ha registrado posible inhibición del efecto anticoagulante. No se conoce el mecanismo.
– Glucosamina: se han detectado casos en los que la glucosamina podría haber incrementado los valores de INR en pacientes en tratamiento con warfarina. Cuando se inicien o modifiquen tratamientos con glucosamina, podrían necesitarse ajustes en el régimen anticoagulante y monitorizar más frecuentemente INR o tiempo de protrombina.
– Piracetam: hay un estudio en el que se ha registrado potenciación del efecto anticoagulante, con presencia de hemorragia. No se conoce el mecanismo.
– Propranolol: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de warfarina, con posible potenciación de su efecto. No se conoce el mecanismo (aunque otros estudios lo contradicen).
– Raloxifeno: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución del tiempo de protrombina. No se ha establecido el mecanismo.
– Resinas de intercambio iónico (colestiramina): hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles del anticoagulante y riesgo de hemorragias. Se sugieren dos mecanismos opuestos; inhibición de la absorción de warfarina y disminución de la disponibilidad de vitamina K.
– Salicilatos (ácido acetilsalicílico, diflunisal): hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia.
– Sucralfato: hay algún estudio en el que se ha registrado posible inhibición del efecto por reducción de la absorción del anticoagulante, al alcalinizarse el tracto intestinal.
– Sulfametoxazol: hay estudios en los que se ha registrado aumento del tiempo de protrombina, con riesgo de hemorragia, por posible alteración del receptor de warfarina, aumentando su sensibilidad.
– Tetraciclinas (doxiciclina, tetraciclina): hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia, por adición de sus efectos hipotrombinémicos.
– Tibolona. Debido al riesgo de tromboembolismo venoso asociado a tibolona, evaluar primero los riesgos/beneficios de comenzar un tratamiento con tibolona en una mujer anticoagulada (Véanse Precauciones de Tibolona). Además, posible aumento del INR por potenciación del efecto anticoagulante. Monitorizar el INR al iniciar o terminar un tratamiento con tibolona, evaluando la necesidad de un ajuste en la dosis del anticoagulante.
– Vitamina K (fitomenadiona, menadiona): hay estudios en los que se ha registrado inhibición del efecto anticoagulante, por antagonismo de sus acciones sobre la síntesis de los factores de coagulación.
– Alimentos: debe restringirse la ingesta de alimentos ricos en vitamina K (ciertas verduras y hortalizas), ante el riesgo de cambios bruscos en el efecto anticoagulante con posible potenciación de su toxicidad, por incremento en la síntesis de factores de coagulación.

Embarazo

Categoría X de la FDA. El uso de derivados cumarínicos durante el primer trimestre de embarazo conlleva un riesgo significativo para el feto. La exposición entre las 6ª y 9ª semanas de gestación puede producir el síndrome warfarínico fetal (caracterizado por hipoplasia nasal principalmente, entre otros defectos), con una incidencia del 25% o mayor. Los defectos en el SNC, infrecuentes pero graves, se caracterizan por deformaciones debidas a hemorragia y cicatrización con un crecimiento defectuoso del tejido cerebral. También pueden ocurrir abortos espontáneos y muerte del neonato durante el parto. Los anticoagulantes orales atraviesan la placenta con riesgo de hemorragia fetal o placentaria cuando se administran semanas antes del parto. En caso de terapia anticoagulante imprescindible, se recomienda el uso de heparina, especialmente durante el primer trimestre, ya que ésta no atraviesa la placenta.

Lactancia

Los neonatos son particularmente sensibles a los efectos de los derivados cumarínicos como resultado de una deficiencia de vitamina K. Sin embargo, en el caso de la warfarina en particular, no se han observado efectos adversos en el lactante. La Academia Americana de Pediatría la considera la warfarina compatible con la lactancia, ya que parece ser que no se excreta en leche materna. por tanto, los niños alimentados con leche de madres tratadas con warfarina no sufren cambios en los tiempos de protrombina

Niños

La seguridad y eficacia en menores de 18 años no han sido establecidas. Los neonatos son particularmente sensibles a los efectos de los derivados cumarínicos como resultado de una deficiencia de vitamina K. La warfarina se ha utilizado en pacientes pediátricos para la prevención y el tratamiento de estados tromboembólicos. En estos pacientes se requieren determinaciones mas frecuentes del tiempo de protombina debido a los posibles cambios en los requerimientos de warfarina.

Ancianos

Los anticoagulantes orales son útiles en la profilaxis de la enfermedad tromboembolítica, pero sólo se recomiendan en caso de contraindicación formal a la heparina. Los anticoagulantes orales son más susceptibles que las heparinas de producir procesos hemorrágicos (especialmente en las mujeres), como consecuencia de la menor capacidad de eliminación de estos fármacos, así como del aumento de la fragilidad vascular, de la reducción de la síntesis hepática de factores de coagulación y a la mayor eliminación de vitamina K. En estos pacientes deberá realizarse un ajuste posológico.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de warfarina son, en general, infrecuentes aunque moderadamente importantes y afectan principalmente al sistema cardiovascular.
Las reacciones adversas más características son:
-Ocasionalmente (1-9%): hemorragias menores (2-9%) como signo de sobredosis: hematuria, melenas, petequias; alteraciones digestivas: náuseas, vómitos, anorexia, calambres abdominales, diarrea y úlcera bucal; dermatitis, urticaria, alopecia, fiebre, leucopenia.
-Raramente (<1%): agranulocitosis, incremento de los valores de enzimas hepáticos.
-Excepcionalmente (<<1%): vasculitis cutánea.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de hemorragia, después de haberlo notificado al médico.

Sobredosis

Dosis únicas, aunque sean altas, no suelen ser peligrosas, sin embargo dosis repetidas superiores a las requeridas pueden dar lugar a síntomas de sobredosificación. La sensibilidad individual a los anticoagulantes orales, la cuantía de la sobredosis y el periodo de tratamiento constituyen factores decisivos para la aparición y la gravedad del cuadro de intoxicación.
– Síntomas: El cuadro clínico se caracteriza por la aparición a los 1-5 días de hemorragias en diversos órganos, que pueden ir acompañadas de taquicardia, hipotensión, alteraciones cardiovasculares periféricas, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal espasmódico. En las pruebas de laboratorio puede comprobarse valores altos de IRN, prolongacón considerable del tiempo de recalcificación o de tromboplastina y trastornos de la gamma-carboxilación de los factores II, VII, IX y X.
– Tratamiento: La vitamina K puede contrarrestar generalmente a las 3-5 horas la inhibición de la gamma-carboxilación hepática de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. Si el TP era normal cuando se tomó la sobredosis, el fármaco puede eliminarse parcialmente con lavado gástrico o induciendo el vómito y administrando carbón activado, un laxante de efecto rápido o con colestiramina.
En caso de sobredosificación sin hemorragia, si el INR es mayor a 6 se interrumpirá temporalmente el anticoagulante y se reiniciará la terapia con una dosis menor en función de el INR; y si el INR es mayor de 6 se administrará 0,5 mg de vitamina K inñyectable en perfusión continua de 20-30 minutos, aumentando la posología a 1 mg si el INR es mayor o igual a 10.
En caso de hemorragia leve a menudo basta reducir la dosis de anticoagulante o interrupción temporal del tratamiento. Si la hemorragia es moderada, se recomiendan 2,5 mg vit k por vía oral. En caso de hemorragia intensa, se inyecatrán de 1-10 mg vit k por vía iv muy lenta (no más de 1 mg/min), con dosis adicionales cada 4 horas, hasta una dosis máxima de 40 mg/día. Se debe tener presente que dosis superiores a 5 mg de vit k pueden causar resistencia a los anticoagulantes orales durante varios días, por lo que si es preciso anticoagulación se recurrirá temporalmente a la heparina. Al mismo tiempo se reanudará la anticoaguación oral y, cuando se haya alcanzado el margen terapéutico, se retirará la heparina.
Si sobreviene una hemorragia con peligro mortal, puede abolirse inmediatamente el efecto del anticoagulante con la infusión iv de concentrados de plasma congelado (pueden necesitarse 1-1.5 l) o complejo de protrombina (unas 1500 unidades) o sangre completa fresca para reemplazar los factores de coagulación II, VII, IX y X que falten.