Acción y mecanismo

La apomorfina es un estimulante (agonista) directo de los receptores D1 y D2 de la dopamina. Su administración subcutánea es capaz de abortar los estados “off” parkinsonianos hasta en un 95% de los casos, con independencia del nivel de dosificación de la levodopa en los pacientes tratados.
El fármaco se administra mediante inyección subcutánea durante los períodos de acinesia o hipocinesia (“off”). Existen grandes diferencias personales en cuanto a la susceptibilidad y respuesta al tratamiento, encontrándose dosis notablemente diferentes entre un paciente y otro. En este sentido, el rango de dosis terapéuticas habituales se encuentra entre 3 y 30 mg/día, administrados en 1 hasta 12 inyecciones. En ningún caso es se debe superar los 100 mg diarios ni los 10 mg por inyección. Eventualmente, algunos pacientes precisan dosis de levodopa inferiores a las que estaban utilizando con anterioridad a la utilización de apomorfina.

Farmacocinética

– Absorción: La apomorfina se absorbe rápida y completamente a partir del tejido subcutáneo, correlacionándose con el rápido inicio de los efectos clínicos (4-12 minutos), y la breve duración de la acción clínica del fármaco (en torno a 1 hora) se explica por su rápido aclaramiento.
– Distribución: La respuesta clínica se correlaciona bien con los niveles de apomorfina en el líquido cefalorraquídeo; la distribución del fármaco se describe mejor según un modelo bicompartimental.
– Metabolismo: El metabolismo de la apomorfina se realiza mediante glucuronización y sulfonación de al menos un 10% del total; no se han descrito otras vías.
– Eliminación: Después de la inyección subcutánea de apomorfina, su farmacocinética sigue un modelo bicompartimental, con una semivida de distribución de 5 (± 1,1) minutos y una semivida de eliminación de 33 (± 3,9) minutos.

Indicaciones

– [ENFERMEDAD DE PARKINSON]: Tratamiento de las fluctuaciones motoras incapacitantes que persisten en los pacientes con enfermedad de Parkinson, a pesar del tratamiento con levodopa ajustado individualmente (con o sin inhibidor periférico de la decarboxilasa) y/ u otros agonistas dopaminérgicos.

Posología

Adultos, subcutánea:
– Selección de los pacientes candidatos al tratamiento:
* Los pacientes seleccionados para el tratamiento deberán ser capaces de reconocer el inicio de sus síntomas ‘off’, y podrán inyectarse por sí mismos o disponer de un cuidador responsable que pueda realizar la inyección cuando el paciente así lo precise.
* Es esencial que el paciente reciba una dosis establecida de domperidona, generalmente de 20 mg tres veces al día, durante al menos dos días antes de comenzar el tratamiento.
* El tratamiento con apomorfina se deberá comenzar en un centro clínico. El tratamiento con levodopa, con o sin agonistas dopaminérgicos, deberá optimizarse antes de comenzar el tratamiento..
– Determinación de la dosis umbral:. 1 mg (0,1 ml), (15-20 mcg/kg, vía subcutánea, durante un periodo hipocinético, o periodo “off”, y observar la respuesta motora del paciente durante 30 minutos.
Si no se produce una respuesta, o ésta es inadecuada, se administrará una segunda dosis de 2 mg (0,2 ml) vía subcutánea, observándose la respuesta del paciente durante otros 30 minutos.
La dosis se puede aumentar mediante inyecciones crecientes, con un intervalo de al menos cuarenta minutos entre inyecciones, hasta respuesta motora satisfactoria.
– Establecimiento del tratamiento: Una vez que se ha determinado la dosis correcta, puede administrarse una dosis subcutánea única en la parte inferior del abdomen o en la parte externa del muslo, ante los primeros síntomas de un episodio ‘off’. No puede excluirse que la absorción pueda variar según los diferentes sitios de inyección en un mismo individuo. De acuerdo con esto, se observará al paciente durante la hora siguiente para valorar la calidad de la respuesta al tratamiento. Se puede cambiar la dosis en función de la respuesta del paciente.
La dosis óptima varía entre individuos, pero una vez se ha establecido, permanece relativamente constante en cada paciente.
– Dosis de mantenimiento: 3-30 mg, administrados como 1-10 inyecciones, y en ocasiones hasta en 12 inyecciones al día. Dosis máxima: 100 mg, y que cada inyección individual no sea mayor de 10 mg.
– En los estudios clínicos se ha podido constatar una disminución en la dosis de levodopa; este efecto varía considerablemente entre pacientes, y deberá ser cuidadosamente evaluado por un médico especialista.
– Una vez establecido el tratamiento, podrá reducirse gradualmente el tratamiento con domperidona en algunos pacientes, pero solo podrá retirarse por completo en algunos casos, sin que se observen vómitos o hipotensión.
– Niños: Está contraindicado en niños y adolescentes menores de 18 años de edad.
– Insuficiencia renal: no es necesario ajustar la dosis.
– Normas para la correcta administración: Vía subcutánea mediante una inyección rápida intermitente.
– Periodo de validez: 2 años. 48 horas después de la primera apertura del envase
– Precauciones especiales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25°C.

Contraindicaciones

– [DEPRESION RESPIRATORIA], [DEMENCIA], [INSUFICIENCIA HEPATICA].
– El tratamiento intermitente con clorhidrato de apomorfina no es adecuado en los pacientes que presenten una respuesta “on” a levodopa que se vea desfigurada por una discinesia o distonía severas.
– Hipersensibilidad conocida a apomorfina o a cualquiera de los excipientes del medicamento.

Precauciones

Se debe administrar clorhidrato de apomorfina con precaución a los pacientes con [INSUFICIENCIA RENAL], [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA], [NAUSEAS], [VOMITOS].
– Se recomienda una precaución extrema durante el inicio del tratamiento en pacientes ancianos y/o debilitados.
– [HIPOTENSION]: Debido a que la apomorfina puede producir hipotensión, incluso si se administra el tratamiento previo con domperidona, se deben tomar precauciones en aquellos pacientes con patología previa o en pacientes que tomen fármacos vasoactivos como antihipertensivos, en especial en los pacientes con una hipotensión postural previa.
– [PSICOSIS], [DEPRESION]: En algunos pacientes con enfermedad de Parkinson coexisten problemas neuropsiquiátricos. Hay evidencias de que la apomorfina puede exacerbar las alteraciones neuropsiquiátricas de algunos pacientes

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene bisulfito sódico. Puede provocar raramente reacciones alérgicas graves y broncoespasmo.

Advertencias/consejos

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Deberán realizarse controles hematológicos a intervalos regulares (al inicio y cada 6 meses), cuando se administre junto a levodopa ante el riesgo de anemia hemolítica. No se ha observado anemia hemolítica de Coombs positiva en pacientes que toman apomorfina en asociación con otros medicamentos difernetes a levodopa.
– Vigilar posibles episodios de hipotensión, especialmente al comienzo del tratamiento.
– Se recomienda una precaución extrema durante el inicio del tratamiento en pacientes ancianos y/o debilitados.
– Al comienzo del tratamiento suelen ser frecuentes la hipotensión, náuseas y vómitos (tomar con domperidona).
– Los pacientes deben estar informados del riesgo de somnolencia y advertidos de las precauciones que deben tomar durante el tratamiento con apomorfina mientras conducen o utilizan maquinaria

Interacciones

– Los fármacos neurolépticos pueden presentar un efecto antagonista si se utilizan con la apomorfina.
– Fármacos antihipertensivos y fármacos vasoactivos: La apomorfina, incluso en el caso de la administración simultánea con domperidona, puede potenciar el efecto antihipertensivo de este tipo de fármacos.

Embarazo

No se han realizado estudios de reproducción animal con clorhidrato de apomorfina ni hay ninguna experiencia con el uso del medicamento en mujeres embarazadas. Por lo tanto, no debería utilizarse apomorfina HCl en mujeres en edad fértil.

Lactancia

No se sabe si la apomorfina se excreta en la leche materna. Sin embargo, debe evitarse la lactancia durante el tratamiento con clorhidrato de apomorfina.

Efectos sobre la conducción

Este medicamento puede producir visión borrosa y reducción de la capacidad de reacción, sobre todo al comienzo del tratamiento. No conduzca hasta que no sepa como le afecta el medicamento.

Reacciones adversas

– Locales: (> 10%): [INDURACION] y nódulos locales (habitualmente, asintomáticos) en los lugares subcutáneos de inyección. En los pacientes tratados con dosis altas pueden persistir y dar lugar a zonas sensibilizadas, con eritema, e induración. Se ha observado una paniculitis en algunos de estos de pacientes, en los cuales se ha realizado una biopsia de piel. Se deben tomar precauciones para que no se infecten las zonas ulceradas. Estos efectos subcutáneos locales se pueden reducir en ocasiones mediante la rotación de los lugares de inyección, diluyendo con ClNa 0.9% o posiblemente por la utilización de ultrasonidos (si están disponibles) sobre las zonas que presentan nódulos e induraciones.
– Gastrointestinales: (1-10%): [NAUSEAS] y [VOMITOS], en particular cuando se inicia el tratamiento con apomorfina por primera vez, y habitualmente como consecuencia de la no administración de domperidona.
– Neurológicas/Psicológicas: (1-10%): al inicio del tratamiento, [SEDACION] transitoria con cada dosis de clorhidrato de apomorfina, que suele resolverse en las primeras semanas de tratamiento. Se han producido episodios de [CONFUSION] transitoria leve y [ALUCINACIONES] visuales (si persisten, puede ser aconsejable la reducción de la dosis), [EUFORIA].
La apomorfina puede inducir [DISCINESIA] (0.1-1%) durante los periodos “on”, que pueden ser severas en algunos casos y en algunos pacientes pueden motivar la interrupción del tratamiento.
– Cardiovasculares: (0.1-1%): [HIPOTENSION ORTOSTATICA]l, que por lo general es transitoria.
– Sanguíneas: En raras ocasiones se han descrito casos de anemia hemolítica de Coombs positiva en pacientes tratados con levodopa y apomorfina. (0.01-0.1%): [EOSINOFILIA].
– Respiratorias: (0.1-1%): [DISNEA].

Sobredosis

– Síntomas: experiencia escasa.
– Tratamiento: Los síntomas de sobredosis se tratarán de forma sintomática, tal como se sugiere a continuación: La emesis excesiva se tratará con domperidona. La depresión respiratoria se tratará con naloxona.
Se deberán tomar las medidas apropiadas para vigilar la hipotensión, como elevar los pies de la cama.
La bradicardia se tratará con atropina.

Periodo de validez

– 48 horas después de la primera apertura del envase

Instrucciones de uso y manipulación y eliminación

– Sistema de inyección tipo pluma desechable, de múltiples dosis.
– No utilizar si la solución adquiere un color verde.
– Deseche cada pluma antes de transcurridas 48 horas de su primera utilización.
– Lea atentamente las instrucciones de uso de la ficha técnica.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Febrero 2008.