Acción y mecanismo

Antiarrítmico de tipo Ic. La flecainida es un fármaco antiarrítmico que pertenece al Grupo IC de la clasificación de Vaugham Williams. Posee propiedades anestésicas locales y actúa como estabilizador de membrana, interfiriendo en la corriente rápida de entrada de Na+ durante la despolarización de la célula miocárdica, sin afectar la duración del potencial de acción. Deprime la conducción tanto a nivel auricular como ventricular, aunque este efecto es mucho más marcado a nivel del sistema His-Purkinje. En pacientes portadores de vías accesorias funcionantes produce un aumento de los periodos refractarios de la vía anómala, tanto en sentido anterógrado como retrógrado, aunque el aumento es mucho más pronunciado a nivel de la conducción retrógrada.
Flecainida no suele modificar la frecuencia cardiaca ni la presión arterial. Ha demostrado poseer un efecto inotropo negativo moderado, con disminución de la fracción de eyección.

Farmacocinética

Vía (Oral): Su biodisponibilidad es del 90-95%. Es absorbido con rapidez moderada (Tmáx: 3 h). El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 40%. Es metabolizado en el hígado (sujeto a polimorfismo genético), alguno de sus metabolitos tiene ligera actividad farmacológica, siendo eliminado mayoritariamente con la orina, el 10-50% (dependiendo del polimorfismo genético) en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 12-27 h (hasta 50 en cirrosis, aumenta en insuficiencia cardica y varia entre individuos en insuficiencia renal: permanece inalterable en unos y llega hasta 55 h en otros). La fracción de la dosis eliminable mediante hemodiálisis es del 1%.

Indicaciones

A):
En pacientes sin cardiopatía de base está indicado en:
la profilaxis de [TAQUICARDIA PAROXISTICA] Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV).
– Taquicardia auriculoventricular: por reentrada nodal.
[SINDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE] y condiciones similares con vías accesorias de conducción anterógrada o retrógrada.
[FIBRILACION VENTRICULAR]: Fibrilación (flutter) supraventricular paroxístico sintomático: las arritmias de inicio recente responden más rapidamente.
B):
[ARRITMIA CARDIACA] Arritmias ventriculares: Tratamiento y prevención de arritmias ventriculares perfectamente documentadas y que según juicio clínico pongan en peligro la vida del paciente:
[EXTRASISTOLE] – Extrasístoles Ventriculares y/o Taquicardia Ventricular no sostenida sintomáticas: resistentes a otras terapias o cuando no se toleran otros tratamientos.
[TAQUICARDIA VENTRICULAR] – Taquicardia Ventricular Sostenida sintomática.
C):
Alteración del ritmo sinusal: para el mantenimiento del ritmo sinusal tras la recuperación de las crisis agudas de fibrilación auricular (vía oral).

Posología

Adultos:
Oral.
* Arritmias Supraventriculares: inicial 50 mg (medio comprimido)/12 horas. Después de 3-5 días de tratamiento, la dosis puede aumentarse en 50 mg/12 horas cada 3-5 días, según la respuesta terapéutica, hasta alcanzar la dosis máxima de 300 mg al día.
* Arritmias ventriculares: inicial, 100 mg/12 horas. Después de 3-5 días de tratamiento, la dosis puede aumentarse en 50 mg/ 12 horas cada 3-5 días, según la respuesta terapéutica, hasta alcanzar la dosis máxima de 400 mg al día. Es posible reducir la dosis de mantenimiento con el tratamiento a largo plazo, ajustándola a la mínima necesaria para mantener el control de la arritmia.
– Ancianos, historia o síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca, -con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina 35 ml/min): la dosis inicial no debe sobrepasar los 50 mg/12 horas (100 mg/24 h). La dosis puede aumentarse o disminuirse en 50 mg al día, teniendo en cuenta que es necesario un periodo mínimo de 4 a 5 días para establecer los niveles plasmáticos en el nuevo estado estacionario tras cada modificación. Es esencial la vigilancia clínica y electrocardiográfica.

Inyectable.
a) Bolus: Inyección intravenosa sin diluir en caso de urgencia o para obtener un efecto particularmente rápido. Se administrarán 2 mg/kg iv en no menos de 10 minutos. También puede administrarse en forma de mini-infusión diluyendo en glucosa al 5%. Nunca se administrará de esta forma más de 150 mg de acetato de flecainida. Se recomienda la monitorización ECG continua en todos los pacientes que reciben el bolus, interrumpiendo la administración del fármaco al conseguir controlar la arritmia.
En pacientes con taquicardia ventricular persistente o con historia de insuficiencia cardiaca, debe inyectarse todavía más lentamente y bajo control electrocardiográfico. En estos pacientes se recomienda administrar la dosis inicial en el curso de un periodo de tiempo inferior a 30 minutos.
b) Infusión intravenosa: Cuando se requiera administración parenteral prolongada, se recomienda iniciar la terapia con 2 mg/kg en inyección lenta durante 30 minutos, y continuar con la inyección intravenosa a las dosis siguientes:
– Primera hora: 1,5 mg/kg por hora.
– Segunda hora y siguientes: 0,1 – 0,25 mg/kg/hora. Se procederá al paso a la vía oral administrando 100 mg y disminuyendo la infusión un 20% cada hora hasta suprimirla a la cuarta hora: se administrará una nueva dosis de 100 mg/12 horas de la primera. Se recomienda la monitorización de niveles plasmáticos en pacientes que reciben las dosis más altas recomendadas. La dosis máxima acumulada administrada en las primeras 24 horas no debería exceder los 600 mg.
Insuficiencia renal: (aclaramiento de creatinina inferior a 35 ml/min) las dosis recomendadas deben reducirse a la mitad.

– Niveles plasmáticos: Los niveles plasmáticos basales están comprendidos entre 0,2 y 1,0 mcg/ml (200 a 1000 ng/ml). Los niveles basales superiores a 700-1000 ng/ml pueden favorecer la aparición de efectos adversos, especialmente cardiacos. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos en aquellas circunstancias donde se prevea un deterioro de las vías de eliminación del fármaco: insuficiencia hepática y renal severa, y en pacientes con historia o síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca.

– Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 35 ml/min) la dosis máxima inicial no será superior a 100 mg día (50 mg/12 horas). En estos pacientes se recomienda la monitorización de niveles plasmáticos.

– Pacientes tratados con otro antiarrítmico y que se cambien a flecainida: Se deben tener en cuenta las características farmacocinéticas del fármaco antiarrítmico y su posible interacción con flecainida. Se valorará la necesidad de hospitalización del paciente, especialmente en aquellos casos en que la retirada del antiarrítmico pueda ocasionar la aparición de arritmias graves.

– Niños: Actualmente se dispone de datos limitados en niños y por tanto el uso de Apocard debería de estar supervisado por un cardiólogo habituado al manejo de arritmias en la población pediátrica (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de uso).
– Normas para la correcta administración, vía iv: el acetato de flecainida precipita en soluciones salinas. Es compatible con soluciones glucosadas habituales.

Contraindicaciones

-[INSUFICIENCIA CARDIACA].
-[BLOQUEO CARDIACO DE SEGUNDO GRADO] o [BLOQUEO CARDIACO DE TERCER GRADO] o [BLOQUEO BIFASCICULAR].
– [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO] o [POSTINFARTO DE MIOCARDIO] excepto cuando la arritmia ventricular amenace el pronóstico.
– [FIBRILACION AURICULAR] de larga evolución en la que no se ha intentado la conversión a ritmo sinusal y en pacientes con valvulopatía clínicamente significativa.
– [SHOCK CARDIOGENICO] o hipersensibilidad conocida.

Precauciones

– [CARDIOMIOPATIA], [INSUFICIENCIA CARDIACA]: Debido a su efecto inotropo negativo, el acetato de flecainida puede inducir o agravar una situación de insuficiencia cardiaca que pudiera no haber sido confirmada médicamente, debe por ello ser prescrito bajo supervisión estricta de la función cardiaca en pacientes con historia o síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca.
La flecainida disminuye la sensibilidad endocárdica de los marcapasos. En enfermos portadores de marcapasos no programables sólo debe administrarse flecainida en unidades cardiológicas que permitan la monitorización.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA] y [INSUFICIENCIA RENAL]: Como la eliminación de flecainida del plasma puede ser significativamente más lenta en pacientes con insuficiencia hepática o renal severa, flecainida no deberá utilizarse en estos casos a menos que los beneficios potenciales claramente superen los riesgos de su utilización. En tales casos se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos. Los niveles plasmáticos se deben mantener entre 0,2 y 1mcg/ml.
– Suspensión del tratamiento: se aconseja que se haga en un hospital..
– Se ha probado la flecainida en un ensayo randomizado multicéntrico a doble ciego (CAST) en arritmias ventriculares asintomáticas que no amenazaban el pronóstico vital de los pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio de 6 meses a 2 años antes del estudio. La incidencia de mortalidad y paros cardiacos no mortales fue superior en el grupo de flecainida que en el grupo controlado con placebo.
– Al igual que con los otros antiarrítmicos de clase I, no existen ensayos controlados que pongan en evidencia un efecto beneficioso sobre la supervivencia o incidencia de muerte súbita.
– Efectos proarritmogénicos de flecainida: Flecainida puede producir nuevas arritmias o empeorar arritmias existentes. La manifestación de este efecto puede ir desde unas contracciones ventriculares prematuras hasta el desarrollo de arritmias ventriculares.
– Uso de flecainida en arritmias ventriculares que no amenazan la vida del paciente: Por lo dicho anteriormente en este apartado, se desaconseja la administración de flecainida en pacientes con arritmias ventriculares que no representan una amenaza para la vida del paciente.
– [SINDROME DE BRADICARDIA-TAQUICARDIA]: deberá de ser usado con extrema precaución en estos pacientes dada la posibilidad de aparición de bradicardia sinusal o paro cardiaco.
– Efectos sobre la conducción cardiaca: produce enlentecimiento de la conducción cardiaca con incrementos dosis dependientes de los intervalos PR, QRS y Q-T. Deberá disminuirse la dosis en caso de que el ensanchamiento del complejo QRS aumente más del 25% de los valores basales.
– Debe de ser administrado con precaución en pacientes con alteraciones previas de la conducción. El tratamiento deberá ser interrumpido si durante el mismo se produjese bloqueo auriculoventricular, bloqueo de rama completa permanente o bloqueos sinoauriculares.
Si se modificase la posología de este medicamento o de otros tratamientos concomitantes que puedan afectar a la conducción cardiaca, los pacientes deberán ser controlados mediante electrocardiograma, especialmente aquellos pacientes con alteraciones previas de la conducción.
– [DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO], [HIPERPOTASEMIA], [HIPOPOTASEMIA]: La hipopotasemia o hiperpotasemia pueden modificar los efectos de los antiarrítmicos de la clase I. Deberían corregirse estos desequilibrios antes de iniciar un tratamiento con flecainida.

Advertencias/consejos

El tratamiento oral en los pacientes con
taquicardia ventricular sostenida debe iniciarse en el hospital,
por sus efectos pro-arrítmicos. Se debe mantener los niveles
plasmáticos entre 0,7 y 1 mcg/ml.

Interacciones

El citocromo CYP2D6 contribuye al metabolismo de la flecainida pero el papel de la actividad polimórfica de la enzima es insignificante tras la administración de dosis terapéuticas. La administración repetida de flecainida no ha mostrado inducción enzimática ni acumulación.
– Antiarrítmicos: El uso de flecainida con otros antiarrítmicos ó fármacos con potencial arritmogénico puede incrementar la incidencia de arritmias cardiacas.
– Acidificantes de la orina (cloruro amonio, colestiramina): hay algún estudio en el que se ha registrado posible aumento del aclaramiento de flecainida, por acidificación del pH de la orina.
– Alcalinizantes de la orina (bicarbonato sódico): hay algún estudio en el que se ha registrado disminución del aclaramiento de flecainida, por alcalinización del pH de la orina.
– Antiarrítmicos clase III (amiodarona): cuando se administra flecainida en pacientes que reciben amiodarona, la dosis de flecainida debería reducirse un 50% y monitorizar la presentación de posibles efectos adversos. En esta situación se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos.
– Antiarrítmicos clase IV (verapamil, diltiazem): no se recomienda la utilización de flecainida con otros bloqueantes de los canales de calcio.
– Betabloqueantes (propranolol, sotalol): hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad, por adición de sus efectos inotrópicos negativos.
– Antiepilépticos: La administración de fenitoína, fenobarbital y carbamazepina, por su efecto inductor enzimático, produce un incremento del 30% en la tasa de eliminación de flecainida y consiguiente reducción de sus concentraciones plasmáticas.
– Antitabaco: La administración conjunta de bupropión con medicamentos que son metabolizados por el isoenzima CYP2D6, como la flecainida, debería hacerse con precaución. El riesgo de efectos anti-arrítmicos aumenta debido al enlentecimiento del metabolismo hepático de flecainida por la competición sobre el citocropmo CYP2D6 por parte del bupropión. Deberá de considerarse tanto la adaptación posológica de flecainida durante el tratamiento con bupropión como la monitorización clínica del paciente.
– Digoxina: la flecainida puede producir un aumento de los niveles plasmáticos de digoxina de un 15%, lo que no tiene significado clínico para pacientes con niveles plasmáticos dentro del rango terapéutico. Se recomienda que, en pacientes digitalizados, los niveles plasmáticos se determinen con un mínimo de 6 horas después de la última dosis de digoxina, tanto antes como después de la administración de flecainida.
– Diuréticos: la aparición de hipo ó hiperpotasemia pude aumentar la toxicidad cardiaca.
– Inhibidores enzimáticos (amiodarona, cimetidina, quinina, quinidina, fluoxetina): hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles séricos de flecainida, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Ritonavir: riesgo de aumento de los niveles plasmáticos de flecainida con posible potenciación de su toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Tabaco: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de flecainida con posible disminución de su actividad terapéutica, por una posible inducción de su metabolismo hepático debido a la presencia de hidrocarburos policíclicos en el tabaco.
– Verapamilo: hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad, por adición de sus efectos inotrópicos negativos.
– Ziprasidona: no se recomienda su administración conjunta ante el riesgo de que se produzca una adición de sus efectos sobre la prolongación del intervalo QT.
– Antidepresivos tricíclicos aumenta el riesgo de arritmias. Se recomienda administrar reboxetina con precaución.
– La clozapina aumenta el riesgo de arrítmias.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Estudios en ratas y ratones utilizando dosis orales de 50 y 80 mg/kg/día respectivamente, no han evidenciado efectos adversos, no obstante se observó osificación esternebral y vertebral en ratas sometidas a las mayores dosis. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos, por lo que el uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Este medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna, alcanzando unas concentraciones en leche hasta 4 veces mayores que las séricas maternas, en estas circunstancias, el lactante ingeriría sobre 62 ng/ml, dosis aparentemente no tóxica para el lactante. Basándose en lo anterior, la Academia Americana de Pediatría considera el uso de flecainida compatible con la lactancia materna.

Niños

La seguridad y eficacia de flecainida no han sido establecidas en niños. Los datos limitados sugieren que puede ser útil para el tratamiento de taquicardias paroxísticas supraventriculares refractarias. Uso no recomendado en menores de 18 años.

Ancianos

La semivida de eliminación de la flecainida suele estar aumentada en ancianos. También puede aumentar la incidencia de los efectos proarrítmicos asociada a disfunción cardiaca subyacente. Uso precautorio.

Reacciones adversas

El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del resto de los antiarrítmicos de tipo Ic, aunque de forma más acentuada.
El 7% de los pacientes experimenta algún tipo de efecto adverso pro-arrítmico. Esta incidencia es mayor con dosis iniciales altas (400 mg/día) en pacientes con cardiopatía de base y/o deterioro ventricular izauierdo significativo.
El 0,5% de los efectos pro-arrítmicos son fatales con dosis iniciales bajas, pero con dosis altas el 10% de estos eventos son fatales. Los efectos adversos más característicos son:
– Generales: Astenia, fatiga, fiebre, edema.
– Cardiovasculares: Los efectos proarrítmicos es más probable que se presenten en pacientes con cardiopatía de base y/o deterioro ventricular izquierdo significativo. En pacientes con flutter auricular el uso de flecainida se ha asociado a conducción AV 1:1 resultando en una aceleración de la respuesta ventricular. Este efecto es más frecuente en pacientes que se les administra una inyección de flecainida en cardioversión. Este efecto es de corta duración y revierte rápidamente tras el cese del tratamiento.
Bloqueo AV de segundo y tercer grado, bradicardia, fallo cardiaco/fallo cardiaco congestivo, dolor torácico, hipotensión, infarto de miocardio, palpitación pausa o paro sinusal y taquicardia (AT o VT).
– Dermatológicas y anexos: Se han descrito reacciones alérgicas de la piel incluyendo rashes y urticarias raras pero graves. Se han descrito también casos aislados de fotosensibilidad.
– Inmunológicas: Se ha informado de un pequeño número de casos de aumentos en anticuerpos antinucleares, con o sin implicación inflamatoria sistémica.
– Hematológicas: Se han descrito casos de eritropenia, leucopenia y plaquetopenia. Estos cambios son generalmente leves.
– Psiquiátricas: Raramente se han comunicado alucinaciones, depresión, confusión, amnesia, ansiedad e insomnio.
– Gastrointestinales: Náuseas y vómitos ocasionales. Se ha informado también de: dolor abdominal, anorexia, constipación, diarrea, dispepsia y flatulencia (meteorismo).
– Hepatobiliares: raramente lesión hepática (hepatocelular o colestásica) con ictericia, reversible al suspender el tratamiento.
– Neurológicas: Las más frecuentes son vértigo, mareo y cefalea que son generalmente de carácter transitorio. Se ha informado de casos raros de discinesia, que han mejorado al suspender el tratamiento con flecainida. Se ha informado también de casos raros de convulsiones, y durante los tratamientos a largo plazo unos pocos casos de neuropatía periférica, parestesia y ataxia. También se ha recogido casos de rubor, dolor de cabeza, hipestesia, aumento de transpiración, somnolencia, síncope, tinnitus, temblor y vértigo.
– Oftalmológicas: Pueden aparecer alteraciones visuales como visión borrosa o doble, generalmente transitorias y que desaparecen incluso continuando o reduciendo la dosificación. En rarísimas ocasiones se han descrito depósitos corneales.
– Respiratorias: Se ha descrito disnea y raros casos de pneumonitis.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de taquiarrítmia ventricular.