Acción y mecanismo

Antiinflamatorio no esteroídico (AINE) perteneciente al grupo de los arilacéticos derivado pirrolacético, que actúa impidiendo la síntesis de prostaglandinas, mediante la inhibición de la actividad ciclooxigenasa, enzima que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas.
Tiene actividad antiinflamatoria, analgésica y antitérmica. Fármaco utilizado en otros paises en el tratamiento de la artritis juvenil.

Farmacocinética

– Absorción: Presenta una absorción rápida y casi completa a través del tracto gastrointestinal y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en el plazo de unos 30 a 60 min después de la ingestión. (Tmax=30-60 min).
– Alimentos: La biodisponibilidad y concentración plasmática máxima de la tolmetina tras su administración después de las comidas disminuye en un 16 y un 50% respectivamente. Si la tolmetina es administrada con leche no se observan cambios en la concentración plasmática máxima pero si en su biodisponibilidad que disminuye un 16%. En cambio la absorción de tolmetina no parece estar alterada cuando se administra conjuntamente con antiácidos con hidróxido de magnesio o aluminio.
– Distribución: El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 99%. El volumen aparente de distribución de tolmetina es de 9.1 L. En animales atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta. La tolmetina se elimina en la leche materna. Dosis únicas penetran en el líquido sinovial a las 2 h y permanecen hasta 8 h.
– Metabolismo: Es metabolizado en el hígado, dando lugar a metabolitos sin actividad biológica significativa (ácido dicarboxílico).
– Eliminación: Trácticamente el 100% se elimina en orina en forma metabolizada (60%), un 20% en forma de tolmetina inalterada y un 20% en forma de tolmetina conjugada. Su semivida de eliminación es bifásica 1-1,5 h y 5-7 h respectivamente.
Estudios en animales indican que la alcalinización de la orina con bicarbonato

Indicaciones

– Tratamiento de [ARTRITIS REUMATOIDE], [ARTRITIS], [ESPONDILITIS ANQUILOSANTE].
– [ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL].
– Inflamación no reumática ([BURSITIS], [CAPSULITIS], [TENDINITIS])

Posología

– Adultos, vía oral: 400 mg/ 8 horas. En general, se obtiene un control satisfactorio con dosis comprendidas entre 600-1.800 mg/día, en tres o cuatro tomas. No deben sobrepasarse dosis de 2g/día.
– Niños mayores de 2 años, vía oral: 20 mg/Kg de peso/día. Dosis de mantenimiento: 15-30 mg/kg de peso/día.
– Especificaciones para la administración del medicamento: Aunque los alimentos reducen la biodisponibilidad de tolmetina, se aconseja administrar conjuntamente con las comidas o leche para paliar la posible irritación gástrica. Tomar los comprimidos enteros con un vaso de agua, aconsejando al paciente que permanezca de pie durante 10-15 minutos al menos.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a tolmetina.
– [ALERGIA A AINES (ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES)], [ALERGIA A SALICILATOS]: Pacientes con antecedente de hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o a otros AINE, los cuales incluyen los pacientes que hayan experimentado crisis de asma, rinitis aguda, urticaria o edema angioneurótico tras haber utilizado ácido acetilsalicílico u otros AINE.
– [HEMORRAGIA DIGESTIVA], [HEMORRAGIA ESOFAGICA], [ULCERA PEPTICA] activa.
– [BYPASS]: Tometin se ha asociado con un incremento del riesgo de infarto de miocardio y parada cardiaca cuando es usado para el tratamiento del dolor durante las dos semanas posteriores a una intervención de bypass coronario.
– Insuficiencia renal grave.
– Insuficiencia hepática grave.

Precauciones

– [ALTERACIONES DE LA COAGULACION], [DIATESIS HEMORRAGICA] o bajo tratamiento con anticoagulante: Los antiinflamatorios no esteroídicos, puede inhibir de forma pasajera y reversible la agregación plaquetaria. Los pacientes con problemas de hemostasia o los tratados con anticoagulantes deben ser cuidadosamente controlados. En pacientes sanos se ha observado prolongación de tiempo de hemorragia dentro de los límites de normalidad.
– Historial de úlcera gástrica, úlcera duodenal o intestinal, [ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL] ([COLITIS ULCEROSA] o con [ENFERMEDAD DE CROHN]): Con los antiinflamatorios no esteroídicos se han descrito hemorragias gastrointestinales o úlceras/perforaciones, raramente mortales, en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de aviso previo o antecedentes de acontecimientos gastrointestinales graves. Las hemorragias gastrointestinales o las úlceras/perforaciones tienen, en general, consecuencias más graves en los mayores de 60 años, los que utilicen dosis altas o durante tratamientos prolongados, así como los que toman anticoagulantes orales o glucocorticoides. Se aconseja vigilancia clínica en estos pacientes. Existen factores de riesgo que se asocian a la presencia úlcera gástrica inducida por AINE, como son la edad avanzada, antecedentes de úlcera péptica, intolerancia previa a AINE, consumo de tabaco, historia de alcoholismo y enfermedades graves concomitantes. El tratamiento deberá ser interrumpido si se produce hemorragia gastrointestinal o úlcera.
El consumo de AINES se ha relacionado con el desarrollo de brotes de la enfermedad inflamatoria intestinal, por lo que su uso en estos pacientes debe ser restringido y siempre controlado por el médico.
– [HIPERTENSION ARTERIAL], [INSUFICIENCIA CARDIACA], [EDEMA]: Los AINEs pueden inducir la retención de sodio, potasio y agua, así como interferir con los efectos natriuréticos de los diuréticos y, consecuentemente, pueden agravar el estado de los pacientes con insuficiencia cardiaca o hipertensión.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: El efecto de los AINE sobre el riñón sano es prácticamente despreciable, sin embargo, en los pacientes que necesitan del efecto vasodilatador de las prostaglandinas para preservar su homeostasia renal (perfusión renal), como son aquellos que presentan un descenso del flujo sanguíneo renal y del volumen sanguíneo, la administración de antiinflamatorios inhibidores de la síntesis de prostaglandinas puede descompensar una insuficiencia renal latente. Este riesgo afecta especialmente a los ancianos, a pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, [CIRROSIS HEPATICA], [SINDROME NEFROTICO] o fallo renal así como a los pacientes con [DIABETES], los tratados con diuréticos, en [DESHIDRATACION] grave o que han sufrido una intervención quirúrgica importante responsable de un estado de [HIPOVOLEMIA]. En estos pacientes, es preciso controlar minuciosamente la diuresis y la función renal durante el tratamiento.
– [MENINGITIS ASEPTICA], [LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO]: en raras ocasiones se ha observado meningitis aséptica en pacientes tratados con AINE. La meningitis parece consecuencia de una reacción de hipersensibilidad, si bien no se ha encontrado alergia cruzada entre AINE. Ha sido más frecuente en pacientes con lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del colágeno, aunque también ha sido notificada en algunos pacientes que no padecían estas patologías En muchos acaso los síntomas meníngeos se han manifestado al reiniciar el tratamiento después de un periodo de descanso. En pacientes tratados con AINE que desarrollen síntomas de meningitis, considerar la posibilidad de meningitis aséptica.
– [ASMA]: los pacientes asmáticos son más propensos que otros pacientes a desarrollar reacciones de hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico y a otros AINES.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Se recomienda tomar el medicamento con las comidas o leche, para reducir las molestias de estómago.
– El paciente debe informar a su médico en caso experimentar erupciones cutáneas, síntomas que pudieran estar relacionados con una úlcera gastroduodenal (tales como dolor epigástrico o heces oscuras), alteraciones visuales, aumento de peso, edema o dolor de cabeza prolongado.
– El paciente debe notificarle al médico si ha tenido alguna reacción asmática mientras tomaba este medicamento.
– Se debe evitar la administración prolongada de este medicamento sin el expreso consentimiento del médico.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Durante tratamientos prolongados deben vigilarse posibles signos y síntomas de ulceración o hemorragia. Las lesiones pueden aparecer en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de previo aviso o antecedentes de acontecimientos gastrointestinales graves. También se deben buscar antecedentes de esofagitis, gastritis y/o úlcera péptica para asegurarse de su curación total antes de iniciar el tratamiento con un AINE.
– El empleo de antiinflamatorios no esteroídicos puede producir elevaciones de uno o más enzimas hepáticos. Durante el tratamiento prolongado debería controlarse la función hepática. Si las enzimas aumentan progresivamente o hay signos o síntomas de enfermedad hepática, se debería suspender inmediatamente el tratamiento.
– En los ancianos diabéticos se deberían realizar controles periódicos de creatinina sérica.
– Se recomienda monitorizar la presión arterial de todos los pacientes que tomen AINE junto a diuréticos, beta-bloqueantes o IECA.
– Vigilar posibles signos de retención hidrosalina (ej: formación de edemas), especialmente en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardiaca.
– En el caso de que en pacientes tratados con este medicamento se produzcan molestias oculares (edema palpebral, visión borrosa e irritación ocular) se recomienda su valoración por un oftalmólogo.
– Si la respuesta clínica no es la adecuada, no se debe exceder la dosis máxima diaria recomendada ni se debe añadir otro AINE al tratamiento, ya que se incrementa la toxicidad, sin efecto terapéutico añadido.
– Los AINE pueden enmascarar síntomas de una enfermedad infecciosa subyacente.
– Algunos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas administrados durante periodos prolongados pueden afectar la fertilidad, esta revierte al suspender el tratamiento. En mujeres con dificultades para concebir o sometidas a pruebas de infertilidad, debería valorarse la utilización de AINE.
– Se han observado reacciones de fotosensibilidad en algunos pacientes tratados con antiinflamatorios. Se aconseja tomar medidas de protección solar hasta que se determine la tolerancia a la luz solar.
– Los antiinflamatorios administrados en embarazo a término pueden retrasar el parto.
– En pacientes con elevado riesgo de úlceras inducidas por AINES debe considerarse la administración preventiva de inhibidores de la bomba de protones, antihistamínicos H2 o misoprostol.
– La asociación de antiinflamatorios con dosis bajas de aspirina incrementa el riesgo de alteraciones gastrointestinales. La administración conjunta sólo debe hacerse siempre bajo control clínico.

Interacciones

– AINE, incluyendo dosis bajas de ácido acetilsalicílico: el uso simultáneo de más de un AINE debe evitarse por el riesgo de que aparezcan efectos adversos sin que se vea incrementada la eficacia terapéutica.
– Alcohol: se puede ver potenciada la toxicidad.
– Alendrónico, ácido, bisfosfonatos: posible aumento del riesgo de esofagitis y úlcera gástrica. Descritos casos con naproxeno y alendronato.
– Antibacterianos quinolónicos: Existen informes aislados de convulsiones que pueden haber sido debidas al uso concomitante de quinolonas y antiinflamatorios no esteroides.
– Anticoagulantes orales, heparina: posible aumento del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia. Se aconsejan controles periódicos de los índices de coagulación.
– Antidiabéticos: No se ha observado interacción. Sin embargo, existen casos aislados de efectos tanto hipoglucémicos como hiperglucémicos por diclofenaco que precisaron modificar la dosificación de los agentes hipoglucemiantes
– Antidiabéticos sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida, tolbutamida): Posible aumento de los efectos hipoglucemiantes, al reducir la excreción renal.
– Antihipertensivos (IECA, Beta-bloqueantes): posible reducción del efecto antihipertensivo.
– Ciclosporina: el efecto de los AINE sobre las prostaglandinas renales puede incrementar la nefrotoxicidad de la ciclosporina.
– Clopidogrel: posible incremento del riesgo de hemorragia.
– Corticoides: posible aumento de la incidencia de molestias gástricas. Sin embargo, el uso simultáneo con glucocorticoides en el tratamiento de la artrosis puede proporcionar un beneficio terapéutico adicional y permite reducir la dosificación del glucocorticoide.
– Digitálicos (digoxina): posible de aumento de las concentraciones plasmáticas del digitálico (en neonatos). También hay riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y reducción de la función renal
– Diuréticos (tiazidas, diuréticos de alto techo): riesgo de reducción del efecto natriurético y diurético. Puede reducir la acción antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos.
– Diuréticos ahorradores de potasio y antagonistas de la aldosterona: posible incremento del riesgo de hiperpotasemia. Se aconseja la monitorización frecuente de los niveles séricos de potasio.
– Hidralazina: Posible disminución del efecto hipotensor.
– Iloprost: posible incremento del riesgo de hemorragia.
– Litio, sales: posible incrementando de la toxicidad del litio debido a una reducción en su eliminación.
– Metrotexato: posible aumento de los niveles plasmáticos de metotrexato, con riesgo de toxicidad, a veces muy grave. La gravedad depende en gran medida de las dosis de metotrexato utilizadas. El riesgo de interacción se reduce con dosis bajas de metotrexato como las utilizadas en psoriasis y artritis reumatoide.
– Paracetamol: el uso simultáneo y prolongado de paracetamol y AINE puede ocasionar un aumento del riesgo de efectos renales adversos.
– Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol): hay estudios en los que se ha registrado reducción de la eficacia terapéutica del diclofenaco por reducción de la absorción.
– Verapamilo: se han observado reducciones del 25-30% de las concentraciones plasmáticas de verapamilo. Vigilar al paciente.
– Alimentos: Los alimentos han reducido la Cmáx de tolmetina hasta en un 50% y la biodiponibilidad en un 16%.

Embarazo

Categoría C de la FDA, categoría D en el 3º trimestre. Los estudios en animales no han registrado efectos teratógenos, aunque sí distocia y prolongación del parto. No existen estudios adecuados y bien controlados en humanos. No parece que el uso ocasional de AINEs, salvo poco antes del parto, produzca efectos adversos fetales. No obstante, con el uso crónico durante el 3º trimestre, podrían producir cierre prematuro del ductus arterioso del feto. También pueden producir efecto antiagregante plaquetario, que podría complicar o prolongar la hemorragia materna y predisponer al recién nacido. Antes del parto, pueden reducir e incluso anular la contractilidad uterina, retrasando el parto y prolongando la gestación. El uso de estos fármacos, especialmente durante el tercer trimestre, sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

El tolmetin se excreta con la leche materna en una proporción leche:plasma del 0,005-0,007. Los posibles efectos en el lactante con respecto a estos niveles es desconocida. La Academia Americana de Pediatría considera el uso de tolmetin compatible con la lactancia materna.

Niños

La seguridad y eficacia en niños menores de 2 años no han sido establecidas, no obstante se ha usado con seguridad y eficacia en niños mayores de 2 años. Uso no recomendado en menores de 2 años.

Ancianos

Los ancianos parecen ser más susceptibles a los efectos adversos de los AINEs. El riesgo de padecer enfermedad ulcerosa grave esta incrementado en mayores de 65 años, y parece ser dosis-dependiente. Además pueden causar retención de líquidos, pudiendo producir complicaciones cardiovasculares y reducción de la eficacia de los tratamientos antihipertensivos. Se recomienda precaución en su uso e iniciar la terapia con dosis menores.

Efectos sobre la conducción

Este medicamento puede producir ocasionalmente somnolencia y mareos.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas más comunes son: náuseas (10%).
-Alérgicas/Dermatológicas: Raramente (<1%): [PRURITO], [ERITEMA MULTIFORME], [ANAFILAXIA], [URTICARIA], [PURPURA]. Se han comunicado reacciones anafilactoides después de suprimir el medicamento. Si esto ocurre, reiniciar el tratamiento. Muy rara vez, alteraciones dermatológicas potencialmente muy graves como, [DERMATITIS EXFOLIATIVA], [SINDROME DE STEVENS-JOHNSON] y [NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA]. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en caso erupción cutánea u otros signos de hipersensibilidad.
-Cardiovasculares: Raramente (<1%): [EDEMA MALEOLAR], [HIPERTENSION ARTERIAL]. Excepcionalmente (<0,1%): [INSUFICIENCIA CARDIACA].
-Digestivas: Frecuentemente: [NAUSEAS] (10%). Ocasionalmente (1-3%): [DISPEPSIA], [DOLOR ABDOMINAL], [DIARREA], [ESTREÑIMIENTO], [FLATULENCIA], [ESTOMATITIS], [ULCERA BUCAL]. Raramente(<1%): [ULCERA GASTRICA], [ULCERA DUODENAL], [HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL], [PERFORACION INTESTINAL].
-Genitourinarias: Raramente (<1%): En casos excepcionales, los AINEs pueden ser responsables de [INSUFICIENCIA RENAL AGUDA], [NEFRITIS INTERSTICIAL], [GLOMERULONEFRITIS], [NECROSIS MEDULAR RENAL] o [SINDROME NEFROTICO], [PROTEINURIA], [HIPERPOTASEMIA], [HIPONATREMIA] y [EDEMA]. Se ha observado en pacientes susceptibles que toman altas dosis de AINE durante periodos prolongados de tiempo. Son pacientes de riesgo los que tienen insuficiencia cardiaca, renal o hepática, ascitis, hiperreninemia, hiperaldosteronemia, shock, sepsis, lupus eritematoso sistémico, deshidratación, los tratados con IECA o con diuréticos y los ancianos.
– Sanguíneas: (<1%): [AGRANULOCITOSIS], [ANEMIA APLASICA], [TROMBOPENIA] y [ANEMIA HEMOLITICA]. La mayoría están relacionadas con mecanismos inmunitarios.
-Hepatobiliares: Raramente (<1%):: La hepatotoxicidad inducida por AINE es rara y generalmente leve; habitualmente se manifiesta como un [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS] asintomática y transitoria, [INCREMENTO DE LOS VALORES DE CREATININA SERICA] y [INCREMENTO DE LOS VALORES DE NITROGENO UREICO] en sangre Muy raramente se manifiesta como anorexia, astenia, náuseas, [ICTERICIA] y prolongación del tiempo de hemorragia. Se puede producir hepatotoxicidad reversible en pacientes sanos o un empeoramiento de una patología hepática previa, como cirróticos, alcohólicos o antecedentes de hepatitis. Parece ser que las lesiones tienen un carácter idiosincrático mediado por mecanismos inmunológicos o metabólicos.
-Neurológicas: Raramente (<1%): [PARESTESIA],, [MAREO], [MENINGITIS ASEPTICA]en pacientes con lupus eritematoso sistémico.
-Oculares: Excepcionalmente (<0,1%): [NEUROPATIA OPTICA].
-Otorrinolaringológicas: Excepcionalmente (<0,1%): [TINNITUS], [SORDERA] reversible.
-Psicológicas/Psiquiátricas: Ocasionalmente (1-9%): [CEFALEA], [ASTENIA], [DEPRESION], [SOMNOLENCIA]. Raramente (<1%): [INSOMNIO].
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún signo o síntoma de alteración hepática (anorexia, prurito, ictericia), después de haberlo notificado al médico.

Sobredosis

– Síntomas: Se desconoce la sintomatología por sobredosificación, fármacos similares han producido alteraciones gastrointestinales y neurológicas (somnolencia, vértigo, desorientación).
– Tratamiento: Vaciado de estómago, administración de carbon adsorbente (puede ser efectivo si se administra antes de las dos horas de la intoxicación), vigilancia y mantenimiento de constantes vitales, tratamiento sintomático de irritación gástrointestinal, hipotensión, depresión respiratoria y convulsiones, con monitorización de funciones renal y hepática y detección en heces de posible hemorragia gastrointestinal.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Abril de 2006.