Acción y mecanismo

-[ANTIHIPERTENSIVO], [ANTIANGINOSO], [ANTIARRITMICO (TIPO II)]. Bloqueante beta-1 adrenérgico (cardioselectivo), sin actividad simpaticomimética intrínseca ni estabilizadora de membrana.
– Acción antianginosa: Inhiben de forma competitiva y reversible las acciones de las catecolaminas mediadas a través de la estimulacion de los receptores beta-adrenérgico. El aumento del tono simpático produce cardiopatía isquémica, ya que aumenta la contractilidad, la frecuencia y las demandas miocárdicas de O2 y disminuye el flujo coronario subendocárdico (la taquicardia reduce el intervalo diastólico, y el aumento de la contractilidad incrementa la compresión de los vasos coronarios subendocárdicos por el músculo cardiaco). Los beta-bloqueantes disminuyen la frecuencia y la contractilidad cardiacas, la postcarga (disminuyen las resistencias vasculares periféricas) y las demandas miocárdicas de oxígeno.
– Acción antihipertensiva: la acción antihipertensiva se debe a que reducen el gasto cardiaco (disminuyen la fuerza contráctil del miocardio así como la frecuencia cardiaca), reducen el volumen sistólico, inhiben la secreción de renina (con la disminución consecuente de la angiotensina II), ejercen un efecto antisimpaticolítico central y estimulan la liberación del péptido natriurético atrial.
– Acción antiarrítmica: Su acción antiarrítmica se debe principalmente a la inhibición de la automaticidad de las células marcapasos y a la prolongación del tiempo de conducción A-V. Disminuyen la conducción y prolongan el periodo refractario del nodo AV (tejido Ca2+-dependiente). Los beta-bloqueantes aplanan la inclinación de la fase 4 de las células automáticas disminuyendo la frecuencia sinusal y suprimiendo los marcapasos ectópicos. La reduccion de la frecuencia es tanto más marcada cuanto mayor es el tono simpático. Contrarrestan todos los efectos proarritmogénicos de las catecolaminas, que son consecuencia de un aumento de la entrada de Ca2+ a través de canales tipo L estimulada por el agonismo beta-adrenérgico. Se ha demostrado que su administración en las primeras 24 horas postinfarto de miocardio reduce la muerte súbita, el área de infarto y la incidencia de fibrilación ventricular, por lo que se les considera de eleccion en la prevencion secundaria de la cardiopatía isquémica.

Farmacocinética

– Absorción: Vía (Oral): Su biodisponibilidad es del 40-50%, debido a que sufre metabolismo de primer paso. No obstante, con administraciones repetidas, la biodisponibilidad aumenta hasta aproximadamente el 70%. La biodisponibilidad se reduce un 20-30% con la preparación de liberación controlada en comparación con las formas convencionales, pero carece de significación clínica. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan al cabo de aprox. 1,5-2 horas con formulaciones convencionales de metoprolol. La preparación de liberación controlada se absorbe durante 20 h. La acción comienza a los 5 min. (iv), la duración de la acción es de 6-12 h (formas convencionales), 24 h (formas retard) y 5-8 h (iv).
Alimentos: La ingestión junto con el alimento puede aumentar la disponibilidad sistémica de una dosis oral aproximadamente un 30-40%.
– Distribución: El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 5-10%.
– Metabolismo: Es metabolizado en el hígado, careciendo sus metabolitos casi por completo de actividad farmacológica,
– Eliminación: es eliminado el 95% con la orina, el 5% de forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 3-5 h. La velocidad de aclaramiento total es aproximadamente 1 litro/min.
Farmacocinética en situaciones especiales:
– Ancianos: Los pacientes ancianos no muestran cambios significativos en las concentraciones plasmáticas del metoprolol en comparación con pacientes jóvenes.
– Insuficiencis renal: El deterioro de la función renal ejerce una escasa influencia sobre la biodisponibilidad del metoprolol o en su tasa de excreción. La excreción de los metabolitos es, no obstante, menor. La acumulación significativa de metabolitos se observó en pacientes con una VFG de aproximadamente 5 ml/min, pero esta acumulación no influye sobre las propiedades beta-bloqueantes del metoprolol.
– Insuficiencia hepática: La cirrosis hepática puede aumentar la biodisponibilidad del metoprolol y reducir su aclaramiento total. Los pacientes con anastomosis porto-cava tienen un aclaramiento total de aproximadamente 0,3 litros /min y valores de AUC hasta 6 veces superiores a los sujetos sanos.

Indicaciones

[HIPERTENSION ARTERIAL]: solo o asociado a otros antihipertensivos (preferentemente un diurético o un vasodilatador periférico).
[ANGINA DE PECHO]: [ANGINA ESTABLE] crónica.
[TAQUICARDIA VENTRICULAR]: en particular taquicardias supraventriculares.
[HIPERTIROIDISMO]: como medicamento coadyuvante.
[MIGRAÑA]: profilaxis.
[POSTINFARTO DE MIOCARDIO]: Tratamiento preventivo de las secuelas de infarto de miocardio.

Posología

Oral:
– Hipertensión: 100-200 mg diarios por la mañana, o distribuidos en 2 tomas (mañana y noche). Retard: 100-200 mg/24 h.En caso necesario aumentar la dosificación hasta un máximo de 400 mg/día, o prescribirse además otro antihipertensivo.
– Angina de pecho: 100-200 mg al día administrados en 2 tomas (mañana y noche). En ocasiones puede ser necesario incrementar la dosis o añadir otros agentes antianginosos. Retard: 100-200 mg/24 h, por la mañana. En casos severos puede incrementarse la dosis.
– Arritmias: 100-200 mg diarios administrados en 2 tomas (mañana y noche). De ser necesario la dosis puede ser aumentada o añadir otros agentes antiarrítmicos. Retard: 100-200 mg/24 h.
– Postinfarto de miocardio:La dosis oral de mantenimiento es generalmente de 200 mg al día administrados en 2 tomas (mañana y noche). Retard: 200 mg/24 h.
-Profilaxis de la migraña: 100-200 mg administrados en 2 dosis (mañana y noche). Retard: 100-200 mg/24 h.
– Hipertiroidismo: 50 mg/6-8 horas, pudiendo incrementarse hasta 400 mg diarios. Retard: 100-200 mg/24 h.
– Trastornos funcionales cardíacos con palpitaciones: Retard: 100 mg/24 h. De ser necesario la dosis puede ser aumentada.
IV:
– Taquiarritmias: inicialmente hasta 5 mg a razón de 1-2 mg/minuto. Repetir a intervalos de 5 minutos si es necesario hasta alcanzar la dosis total de 10-15 mg. Dosis máxima: 20 mg/día.
-Infarto de miocardio (fase aguda): proceder dentro de las 12 horas siguientes al episodio de infarto: 3 dosis (en forma de bolo) de 5 mg con intervalos de 2 minutos, al cabo de 15 minutos administrar 50 mg (por vía oral) 4 veces al día durante 48 horas. Mantenimiento: 200 mg/día en varias dosis.
– Normas para la correcta administración: iv rápida. Los alimentos mejoran la absorción.

Contraindicaciones

– Alergia al medicamento y en general a los betabloqueantes.
– [BLOQUEO CARDIACO DE SEGUNDO GRADO], [BLOQUEO CARDIACO DE TERCER GRADO]: Ante el posible aumento de la depresión miocárdica debido a su efecto negativo en el tiempo de conducción, únicamente se empleará y bajo vigilancia clínica en pacientes con bloqueo cardiaco de primer grado.
– [BRADICARDIA] intensa (< 45-50 bpm): puede inducir bradicardia. La dosis se debe reducir si el ritmo cardiaco disminuye a valores inferiores a 50-55 pulsaciones por minuto en reposo y el paciente experimenta síntomas relacionados con la bradicardia.
– [SHOCK CARDIOGENICO], ante el riesgo de aumento de la depresión miocárdica.
– Fallo cardiaco no controlado
– Síndrome sinusal (incluyendo bloqueo sinu-auricular).
– Feocromocitoma no tratado
– [ACIDOSIS METABOLICA]: el bloqueo de los receptores beta puede provocar una disminución del tono simpático necesario para conservar las funciones vitales.
– [HIPOTENSION].
– Alteraciones circulatorias periféricas graves
– Asma grave y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas graves, tal como obstrucción de las vías aéreas.

Precauciones

– [CIRUGIA]: Cuando se decida interrumpir el tratamiento con betabloqueantes antes de una intervención quirúrgica, la terapia se debe interrumpir durante al menos 24 horas. La continuación del bloqueo beta reduce el riesgo de arritmias durante la inducción e intubación, sin embargo, también puede aumentar el riesgo de hipotensión. Si se continúa con el tratamiento, se debe tener precaución con el uso de ciertos anestésicos(como ciclopropano, tricloroetileno o éter, con efectos depresores miocárdicos). Se puede proteger al paciente de reacciones vagales mediante la administración intravenosa de atropina.
– [ASMA] u otras enfermedades broncoespásticas: los betabloqueantes pueden favorecer el bronconcoespasmo. Aunque en general se desaconseja el uso de betabloqueantes en estas enfermedades, puede estar aceptada la utilización de determinados betabloqueantes cardioselectivos en ausencia de una alternativa terapéutica.
– [CARDIOPATIA ISQUEMICA]: evitar la supresión brusca del tratamiento ante el riesgo de exacerbación de la angina pectoris. La dosis se debe reducir gradualmente, por ej. durante 1-2 semanas, iniciando al mismo tiempo una terapia de sustitución si es necesario, para prevenir la exacerbación de la angina de pecho. Además, puede desarrollarse hipertensión y arritmias. Existe también riesgo de infarto de miocardio y muerte súbita.
– [DEPRESION]: aunque la asociación de betabloqueantes con depresión no ha sido totalmente establecida, se recomienda precaución en estos pacientes.
– [DIABETES]: Los betabloqueantes pueden enmascarar los principales síntomas asociados a un cuadro de hipoglucemia, lo que podría impedir la adopción de medidas compensatorias. Además, pueden provocar directamente hiperglucemia, al estimular la glucogenolisis hepática. Todo ello aconseja utilizar este grupo de medicamentos de forma muy precautoria.
– [ENFERMEDAD DE RAYNAUD], [CLAUDICACION INTERMITENTE] y otras enfermedades vasculares periféricas: los betabloqueantes pueden disminuir la circulación periférica.
– [FEOCROMOCITOMA]: existe riesgo de hipertensión si no se alcanza antes un bloqueo alfa adrenérgico eficaz. Los beta bloqueantes se deben administrar a pacientes con feocromocitoma tratado con monitorización de la presión arterial.
– [HIPERTIROIDISMO]: el bloqueo beta adrenérgico tiende a revertir con rapidez muchos de los síntomas de hipertiroidismo (taquicardia, temblores, ansiedad, etc.), enmascarando, por tanto, los síntomas del hipertiroidismo.
– [MIASTENIA GRAVE]: los betabloqueantes pueden potenciar un estado miasténico, incluyendo debilidad muscular y visión doble.
– [ANGINA DE PRINZMETAL]: puede aumentar el número y la duración de los ataques de angina en pacientes con angina de Prinzmetal debido a una vasoconstricción arterial coronaria mediada por un receptor-alfa sin oposición. Sólo se empleará en estos pacientes bajo estricta supervisión clínica.
– [PSORIASIS]: Los beta-bloqueantes pueden exacerbar la psoriasis, por lo que estos pacientes sólo deben tomar este medicamento tras cuidadosa consideración clínica.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: En caso de cirrosis hepática la biodisponibilidad del metoprolol puede aumentar.
– Historial de hipersensibilidad: debe administrarse con precaución a pacientes con un historial de graves reacciones de hipersensibilidad, así como a pacientes sometidos a una terapia de desensibilización puesto que los betabloqueantes pueden aumentar tanto la sensibilidad frente a los alergenos como la gravedad de las reacciones anafilácticas.
– Insuficiencia cardiaca: No se debe emplear un beta-bloqueante en situación clínica inestable, es decir, la IC grave (que requiere una compensación o estabilización previa con los fármacos clásicos) o la que se ha agravado y ha necesitado cambios en el tratamiento o en las dosis durante el último mes. El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas. No es excepcional que al principio empeore la sintomatología, debido al efecto depresor del bloqueo beta. El efecto beneficioso se manifiesta habitualmente después de varias semanas. Durante este período conviene mantener un control clínico estricto.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Tome el medicamento tal y como se lo ha prescrito el médico, y preferentemente con alimentos.
– Advierta al paciente para que se tome diariamente el pulso y avise a su médico si este es menor de 55 pulsaciones/minuto.
– Póngase en contacto con su médico o farmacéutico si experimenta dificultad respiratoria.
– No suspenda bruscamente el tratamiento sin el consentimiento de su médico.
– Los pacientes diabéticos deben controlar la glucemia varias veces a lo largo del día, debido a que el medicamento puede reducir los síntomas de la hipoglucemia.
– Excepcionalmente puede ocasionar mareo y fatiga, por lo que se aconseja mucho cuidado al conducir, sobre todo al comienzo del tratamiento.
– Advierta al paciente que al comienzo del tratamiento no se levante repentinamente, con el fin de prevenir la hipotensión ortostática.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Este medicamento produce bradicardia por lo se aconseja controlar el pulso. Si este es menor de 55 latidos/min, considere la suspensión del tratamiento.
– Puede disminuir la taquicardia originada por episodios hipoglucémicos y por la tirotoxicosis.
– Pregunte sobre el historial de reacciones alérgicas. Puede provocar una reacción más grave frente a una variedad de alergenos cuando se administra a pacientes con un historial de reacción anafiláctica a tales alergenos. Estos pacientes pueden no responder a las dosis habituales de adrenalina empleadas en el tratamiento de las reacciones alérgicas.
– En pacientes con enfermedad coronaria, la interrupción del tratamiento se deberá realizar reduciendo la dosis de forma gradual, a lo largo de dos semanas, a fin de evitar el riesgo de un empeoramiento de los síntomas anginosos.

Interacciones

– Amiodarona: hay estudios en los que se ha registrado un aumento de la toxicidad del metoprolol.
– Antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo): hay estudios en los que se ha registrado un aumento de la toxicidad del antagonista del calcio con depresión miocárdica al adicionar ambos su acción cardiodepresora.
– Anticonceptivos orales: hay estudios en los que se ha registrado que podrían dar lugar a una acumulación del metoprolol y un aumento de su toxicidad, debido a una inhibición de su metabolismo hepático.
– Antidiabéticos (insulina): hay estudios en los que se ha registrado una reducción de su efecto por acción del metoprolol al antagonizarse sus acciones.
– Antiinflamatorios no esteroídicos: se ha observado que algunos betabloqueantes (atenolol, oxprenolol, propranolol) pueden ver disminuido su efecto por acción del antiinflamatorio no esteroídico, debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
– Barbitúricos: se ha observado que algunos betabloqueantes (carvedilol, metoprolol, oxprenolol, propranolol) pueden ver disminuido su efecto debido a la inducción de su metabolismo hepático.
– Benzodiazepinas (diazepam, bromazepam): hay estudios en los que se ha registrado una potenciación del efecto y de la toxicidad del agente benzodiazepínico.
– Cimetidina: hay estudios en los que se ha registrado disminución del efecto del metoprolol debido a una inhibición de su metabolismo hepático.
– Ciprofloxacino: hay estudios en los que se ha registrado aumento en las concentraciones de metoprolol, debido a una inhibición de su metabolismo.
– Clonidina: En caso de administrar un tratamiento concomitante con clonidina y sea necesario discontinuarlo, deberá interrumpirse la medicación con ß-bloqueantes varios días antes que la clonidina.
– Dextropropoxifeno: hay estudios en los que se ha registrado que puede aumentar las concentraciones de metoprolol por una posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Dipiridamol: hay estudios en los que se ha registrado un aumento de la toxicidad del metoprolol.
– Fenelzina: hay estudios en los que se ha registrado un aumento de la toxicidad con presencia de bradicardia.
– Fluoxetina: hay estudios en los que se ha registrado un aumento en la toxicidad del metoprolol.
– Fluvoxamina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de betabloqueante con posible aumento de su efecto, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Hidralazina: hay estudios en los que se ha registrado que puede dar lugar a un aumento de la biodisponibilidad oral del metoprolol con aumento del riesgo de toxicidad.
– Quinidina: hay estudios en los que se ha registrado posible disminución del efecto del metoprolol debido a una inhibición de su metobolismo hepático.
– Rifampicina: hay estudios en los que se ha registrado una pérdida de eficacia terapéutica debido a la inducción de su metabolismo por parte de la rifampicina.
– Simpaticomiméticos de acción directa: se ha observado que algunos betabloquantes (propranolol, timolol) pueden potenciar la toxicidad (hipertensión, bradicardia), debido a su antagonismo a nivel de los receptores beta.
– Teofilina: hay un estudio en el que se ha registrado que puede dar lugar a un aumento de la acción de la teofilina por inhibición enzimática.
– Alimentos: los alimentos pueden provocar un aumento de las concentraciones plasmáticas y el área bajo curva de metoprolol. Se recomienda no variar los hábitos en la dieta durante el tratamiento, a fin de evitar variaciones en las concentraciones plasmáticas del fármaco.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios en animales no han registrado efectos teratógenos, no obstante se han dado casos de aumento de la pérdida postimplantación y disminución de la supervivencia neonatal. Los beta-bloqueantes atraviesan la placenta. No existen estudios adecuados y bien controlados en humanos, especialmente durante el primer trimestre. Existen casos aislados en los que se ha utilizado metoprolol en embarazadas y no se han registrado efectos adversos fetales. No obstante, los efectos en el recién nacido a largo término no han sido estudiados. Aunque el uso de beta-bloqueantes parece seguro durante el embarazo, se aconseja no usar durante el primer trimestre, emplear las menores dosis, interrumpir al menos 2 o 3 días antes del parto (si es posible), y usar aquellos con cardioselectividad, actividad simpaticomimética intrínseca o actividad alfa-bloqueante. Estos fármacos están considerados como tratamiento de segunda línea en embarazadas.

Lactancia

Metoprolol se excreta con la leche materna, alcanzando en leche concentraciones tres veces mayores a las plasmáticas maternas. Aunque el riesgo parece ser pequeño, se debe controlar a los lactantes en busca de signos de bloqueo beta adrenérgico: bradicardia, hipotensión, distrés respiratorio e hipoglucemia. La Academia Americana de Pediatría considera el metoprolol compatible con la lactancia materna, aunque se recomienda especial precaución.

Niños

La seguridad y eficacia no han sido establecidas en niños. Uso no recomendado en menores de 18 años.

Ancianos

Los bloqueantes beta-adrenérgicos se han usado con seguridad y eficacia en ancianos. No obstante, estos pacientes suelen ser más susceptibles a los efectos adversos de estos fármacos, especialmente dolor de cabeza, somnolencia, bradicardia, hipotensión e hipotermia, por lo que es importante individualizar la dosis en cada paciente. Los beta-bloqueantes de elección en estos pacientes suelen ser los cardioselectivos y de vida corta.

Efectos sobre la conducción

– Actividades especiales: se aconseja precaución durante la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria peligrosa o de precisión, por la posible aparición de mareos y/o fatigas.

Reacciones adversas

En la mayoría de los casos los efectos adversos están íntimamente relacionados con las acciones farmacológicas.
– Cardiovascular: [BRADICARDIA] (casos aislados), deterioro de la insuficiencia cardíaca, [HIPOTENSION] que se puede asociar con síncope, extremidades frías. En pacientes sensibles: precipitación del [BLOQUEO CARDIACO], exacerbación de la [CLAUDICACION INTERMITENTE] si ya está presente, fenómeno de Raynaud.
– Sistema nervioso central: Ocasionalmente,[ASTENIA], [MAREO], [CEFALEA]. Excepcionalmente, [CONFUSION], [ALTERACIONES DEL HUMOR], [PESADILLAS], [DEPRESION], [ANSIEDAD], [PARESTESIA]. Casos aislados de [PSICOSIS].
– Gastrointestinal: [SEQUEDAD DE BOCA], [DIARREA], [NAUSEAS].
– Hepatobiliares: Infrecuentemente se ha observado [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS], y se han comunicado casos de toxicidad hepática incluyendo [COLESTASIS] intrahepática.
– Hematológico: Rara vez, [TROMBOPENIA].
– Metabólicos: Excepcionalmente, [AUMENTO DE PESO].
– Piel y mucosas: Excepcionalmente, [ALOPECIA], [SEQUEDAD DE OJOS], [ERUPCIONES PSORIASIFORMES], exacerbación de la psoriasis, [ERUPCIONES EXANTEMATICAS]. Casos aislados de [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD] y [EXCESO DE SUDORACION].
– Reproductor: excepcionalmente, [IMPOTENCIA SEXUAL], [REDUCCION DE LA LIBIDO].
– Respiratorio: Se puede producir [ESPASMO BRONQUIAL] en pacientes con asma bronquial o un historial de episodios asmáticos.
– Otras: [ASTENIA].

Sobredosis

Síntomas: La sobredosificación con metoprolol puede provocar hipotensión severa, bradicardia sinusal, bloqueo atrioventricular, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, paro cardíaco, broncoespasmo, deterioro de la consciencia (o incluso coma), náuseas, vómitos y cianosis.
La ingestión concomitante de alcohol, antihipertensivos, quinidina o barbitúricos puede agravar los signos y síntomas.
Las primeras manifestaciones de sobredosificación pueden observarse al cabo de 20 minutos a 2 horas después de la ingestión del fármaco.
– Tratamiento: El tratamiento general deberá constar de: Estrecha vigilancia, tratamiento en cuidados intensivos, empleo de lavado gástrico, carbón activado y un laxante para prevenir la absorción de cualquier resto de fármaco aún presente en el tracto gastrointestinal, empleo de plasma o de sustitutos del mismo para tratar la hipotensión y el shock. Se puede considerar el posible uso de hemodiálisis o hemoperfusión.
La excesiva bradicardia puede contrarrestarse con 1-2 mg de atropina intravenosa y/o un marcapasos cardíaco. Si fuera necesario, puede administrarse a continuación una dosis, en bolus, de 10 mg de glucagón por vía intravenosa. Si se requiere, se puede repetir esta operación o bien administrar una infusión intravenosa de 1-10 mg/hora de glucagón, dependiendo de la respuesta. Si ésta no se produjera o no se dispusiera de este fármaco, se puede administrar un estimulante ß-adrenérgico como dobutamina (2,5 a 10 µg/kg/minuto) por infusión intravenosa. Ya que dobutamina posee un efecto inotrópico positivo, también se podría emplear para tratar la hipotensión y la insuficiencia cardíaca aguda. Si la intoxicación ha sido grave, es probable que estas dosis no sean apropiadas para revertir los efectos cardíacos del bloqueo ß; por tanto, se aumentará la dosis de dobutamina, si fuera necesario, para obtener la respuesta requerida según la condición clínica del paciente.

Dopajes

El metoprolol está prohibido durante la competición en los siguientes deportes:
Automovilismo, billar, bobsleigh, bolos, bridge, curling, deportes aéreos, esquí/snowboard (saltos, acrobacias y half-pipe estilo libre de esquí y halfpipe y big air de snowboard), gimnasia, lucha, motociclismo, motonáutica, pentatlon moderno en disciplinas con tiro, nueve bolos, tiro (prohibido también fuera de la competición), tiro con arco (prohibido también fuera de la competición), vela (solo para timoneles de match-race).
Todos los betabloqueantes se consideran sustancias específicas y, por tanto, una violación de la norma en la que esté involucrada esta sustancia puede ocasionar una reducción de sanción siempre y cuando el deportista pueda demostrar que el uso de la sustancia específica en cuestión no fue con intención de aumentar su rendimiento deportivo.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Julio de 2004.