Acción y mecanismo

Anestésico local lipofílico tipo amida con un pKa de 8,1. Su inicio de acción es moderadamente lento pero su efecto anestésico local es de mayor duración, comparado con otros anestésicos locales. La bupivacaína reduce la permeabilidad de la membrana y la entrada rápida de sodio, inhibiendo la generación y conducción del impulso nervioso. Dicha acción reduce de forma dosis-dependiente la excitabilidad nerviosa (umbral eléctrico incrementado) dando lugar a una propagación insuficiente del impulso y el consiguiente bloqueo de la conducción. Las fibras nerviosas sensoriales y simpáticas son bloqueadas en mayor medida que las fibras motoras; este bloqueo diferencial del dolor y otras funciones sensoriales se consigue más fácilmente con la bupivacaína que con otros anestésicos locales.

Farmacocinética

La bupivacaína es casi totalmente absorbida desde el lugar de administración (biodisponibilidad, 100%), con una velocidad de absorción varíable pero especialmente rápida en tejidos muy vascularizados. Tras su absorción, es metabolizada en el hígado mediante oxidación, N-desalquilación y otras rutas de biotransformación. Sólo aproximadamente el 6% de la dosis administrada es excretada en la orina en forma de bupivacaína.
La unión a proteínas plasmáticas (principalmente (-glicoproteína ácida) es de un 95% y la vida media de 2,7 h, siendo el aclaramiento plasmático de aproximadamente 0,6 l/min.
La bupivacaína atraviesa fácilmente la barrera placentaria por simple difusión. Cuando la droga se utiliza para anestesia obstétrica, la relación de concentraciones plasmáticas fetal/maternal es 0,2 – 0,4. Los neonatos eliminan la droga aproximadamente a la misma velocidad que sus madres.

Indicaciones

[ANESTESIA LOCAL] [ANESTESIA EPIDURAL] [ANESTESIA ESPINAL].
“0,25%” y “0,5%”:
-Anestesia de infiltración.
-Anestesia de conducción.
-Anestesia epidural.
-Anestesia espinal.
-Bloqueos diagnósticos y terapéuticos (para el tratamiento del dolor).
-Anestesia epidural y caudal para parto vaginal.
“0,75%”:
-Anestesia epidural en cirugía.
-Bloqueo retrobulbar.

Posología

Vía parenteral:.
“0,25%” y “0,5%”:.
– Administración única referida a adultos de 70 kg de peso: dosis máxima de hasta 2 mg/kg (hasta 150 mg), siendo menor en pacientes debilitados. En obstetricia, reducir la dosis aproximadamete un 30%.
Ejemplos de dosificación por indicaciones: Anestesia por infiltración, hasta 60 ml (0,25%) o hasta 30 ml (0,5%); bloqueo intercostal por segmento 4-8 ml (0,25%) o (2- 4) 3-5 ml (0,5%); bloqueo paravertebral 5-10 ml (0,25%) o 5-8 ml (0,5%); anestesia epidural 15 -20 ml (0,25% o 0,5%); analgesia o anestesia epidural continua, dosis inicial 8-10 ml (0,25% o 0,5%), dosis de mantenimiento a intervalos de 50-100 min, 5-6 ml (0,25% o 0,5%); bloqueo del plexo cervical por segmento y cara 3-5 ml (0,25% o 0,5%); bloqueo del compartimento de Psoas, bloqueo sacral, 15-40 ml (0,25%); bloqueo del compartimento de Psoas 20-30 ml (0,5%), bloqueo sacral 15 – 20 ml (0,5%); bloqueo del ganglio estrellado 5-10 ml (0,25%); anestesia espinal 2-3 ml (0,5%); bloqueo del nervio trigeminal, 1-5 ml (0,25%) o 0,5-4 ml (0,5%); bloqueo “3 en 1” 10 – 30 ml (0,25% o 0,5%).
– Anestesia epidural: la dosis depende de la edad; los niños y los ancianos requieren dosis menores. Como guía de dosificación para la región lumbar: 0,5 ml/segmento (5 años); 0,9 ml/segmento (10 años); 1,3 ml/segmento (15 años); 1,5 ml/segmento (20 años); 1,3 ml/segmento (40 años); 1,0 ml/segmento (60 años); 0,7 ml/segmento (80 años).
– Administración repetida o continua: es especialmente aplicable a la anestesia epidural y de plexos. Anestesia de plexo del brazo con catéter: a las 12 h de la primera inyección de la dosis máxima (preferiblemente del 0,5%) puede realizarse una segunda inyección de 30 ml (0,25%), seguida tras 10 h por una tercera inyección de 30 ml (0,25%).
“0,75%”:.
– Anestesia epidural referida a adultos de 70 kg: administración única (la administración repetida o intermitente es posible), dosis máxima de hasta 20 ml o 2 mg/kg (hasta 150 mg). En pacientes debilitados la dosis debe ser menor de 2 mg/kg. La dosis en anestesia epidural depende de la edad; guía referente a la región lumbar: 1,3 ml/segmento (15 años); 1,5 ml/segmento (20 años); 1,3 ml/segmento (40 años); 1,0 ml/segmento (60 años) y 0,7 ml/segmento (80 años). Si es necesario, se podrá repetir la inyección de bupivacaína 0,75% tras al menos 4 h (de forma intermitente o continua), aunque en general, se administran soluciones de menor concentración.
En la anestesia epidural continua se administra una dosis de 4-8 ml/h de bupivacaína 0,25% para la región lumbar y de 2-4 ml/h de bupivacaina 0,25% para la región torácica.
– Bloqueo retrobulbar: de 15 a 30 mg (2-4 ml).
Nota: utilizar siempre la dosis más pequeña requerida para producir la anestesia deseada. La dosificación debe ajustarse individualmente de acuerdo con la edad y peso del paciente así como a las particularidades de cada caso.
Normas para la correcta administración: se podrá administrar por inyección (de forma lenta y fracccionada) intracutánea, sc, im, epidural, periarticular, intraarticular, perineural y periostial. Se inyectará lentamente con varias aspiraciones en dos planos (rotar la aguja 180º), no en regiones infectadas y controlando la presión sanguínea. Asimismo se debe tener en cuenta la premedicación (debería incluir administración profiláctica de atropina y, si se necesitan grandes dosis de anestésico local, un barbitúrico de acción corta) y si es necesario, suspender la administración de anticoagulantes previa.
Antes de la administración, asegurarse que el equipo necesario para la reanimación está disponible de forma inmediata. Tomar precauciones para evitar la inyección intravascular accidental. La aspiración cuidadosa y una dosis de prueba son esenciales. La dosis de prueba debe consistir en 3-5 ml de anestésico local, preferiblemente junto con adrenalina (inyección intravascular de adrenalina es rápidamente detectable por incremento del ritmo cardiaco). Debe mantenerse contacto verbal con el paciente y el ritmo cardiaco debe ser medido repetidamente hasta 5 min después de la dosis de prueba. Repetir la aspiración antes de administrar la dosis principal, que se inyectará lentamente. Interrumpir inmediatamente la administración debe interrumpirse a los primeros síntomas de toxicidad.

Contraindicaciones

– Alergia a la bupivacaína o [ALERGIA A ANESTESICOS LOCALES TIPO AMIDA] (articaína, mepivacaína, prilocaína). Aunque excepcional, existe el riesgo de alergia cruzada.

Precauciones

– [EPILEPSIA]: puede provocar temblores y/o convulsiones.
– [INSUFICIENCIA CARDIACA]: puede producir intensa depresión miocárdica así como arritmias prolongadas.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado, debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad del mismo.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: la acidosis y una concentración reducida de proteinas plasmáticas, pueden aumentar el riesgo de toxicidad sistémica.
– [HIPERTERMIA MALIGNA]: los anestésicos locales pueden contribuir al desarrollo de hipertermia maligna en el caso de que se requiera anestesia general suplementaria.
– [HIPOVOLEMIA]: riesgo de hipotensión grave durante la anestesia epidural con cualquier anestésico local.
– [SINCOPE] grave, [BRADICARDIA] o [BLOQUEO CARDIACO]: cuando se suponga que debido al lugar de aplicación o a la utilización de dosis elevadas, pudieran producirse concentraciones plasmáticas elevadas.
– No es aconsejable la aplicación sobre áreas inflamadas o infectadas, ya que puede modificarse el pH en el lugar de aplicación y modificar así el efecto del anestésico.

Interacciones

– Vasoconstrictores: la administración conjunta prolonga el efecto y reduce la concentración plasmática del anestésico local.
– Heparina, AINEs y sustitutos del plasma (dextranos): se puede incrementar la tendencia a la hemorragia por inyección de anestésicos locales. Evitar la punción vascular directa en pacientes con anticoagulantes y controlar el estado de coagulación en pacientes con riesgo de hemorragia (particularmente si el procedimiento anestésico regional se realiza proximo a la médula espinal). Se requiere monitorización del estado de coagulación en pacientes a los que se administra heparina de bajo peso molecular y sometidos a anestesia regional cerca de la médula espinal.
Asimismo, puede ser necesario el control del estado de coagulación en pacientes tras medicación múltiple con AINEs.
– Ziconotida. Aumento de la sedación.

Embarazo

Embarazo: Categoría C de la FDA. Los anestésicos locales atraviesan rápidamente la placenta. La seguridad del uso en embarazadas, excepto durante el parto, no ha sido establecida; estudios retrospectivos con anestésicos locales al principio del embarazo en casos de cirugía de urgencia, no registraron efectos teratógenos, no obstante, no se pudo excluir la posibilidad de otros efectos adversos fetales. Estudios en ratas y conejos registraron disminución en la supervivencia de neonatos y efectos embrioletales en conejos. La administración epidural, caudal, paracervical o pudenda, puede producir diversos grados de toxicidad materna, fetal y neonatal, incluyendo alteraciones del SNC, del tono vascular periférico y de la función cardíaca. La incidencia y el grado de esta toxicidad depende del procedimiento, tipo y cantidad de fármaco usado y de la técnica de administración.
Parto y alumbramiento: La administración epidural, subaracnoidea, paracervical o pudenda puede alterar la contractibilidad uterina y/o los esfuerzos de expulsión. El bloqueo paracervical puede acortar la 1ª etapa del parto y facilitar la dilatación cervical; sin embargo, el bloqueo epidural o subaracnoideo puede prolongar la 2ª etapa del parto al interferir con la función motora o eliminar el reflejo de deseo de empujar. El uso estos fármacos en el alumbramiento puede aumentar la necesidad de fórceps. No se recomienda administración paracervical de bupivacaína. El uso simultáneo de un vasoconstrictor beta-adrenérgico puede disminuir la intensidad de las contracciones uterinas y prolongar el parto.
Durante la anestesia regional se puede producir hipotensión materna por bloqueo nervioso simpático que da lugar a vasodilatación.
Después de administración paracervical en los primeros meses de embarazo (para aborto provocado) se han descrito convulsiones y colapso cardiovascular en la madre (rápida absorción sistémica); se recomienda especial atención a la dosificación y a la técnica de administración.
Se han descrito muertes maternas por parada cardíaca tras inyección intravascular accidental de bupivacaína al 0,75%. Aunque no se recomienda la concentración al 0,75% para administración epidural en obstetricia, sí se aceptan concentraciones menores de bupivacaína.
Otros fármacos análogos contraen las arterias uterinas, pudiendo dar lugar a hipoxia fetal (no reversible por bloqueantes alfa-adrenérgicos). Los vasoconstrictores usados simultáneamente también pueden contraer los vasos uterinos y disminuir la circulación placentaria.
Se ha descrito bradicardia fetal, asociada posiblemente a acidosis fetal, en un 20-30% con anestésicos locales tipo amida por vía paracervical. Este riesgo puede aumentar en prematuridad, hipermadurez, toxemia gravídica, distress fetal preexistente o insuficiencia utero-placentaria. En estas circunstancias, evaluar la relación riesgo-beneficio. Se recomienda vigilancia de la frecuencia cardíaca fetal durante el bloqueo paracervical.
Postparto: Entre el 1º y 2º día postparto se pueden producir perturbaciones neurológicas neonatales (disminución de fuerza y tono muscular). Después del bloqueo paracervical se ha descrito marcada depresión del SNC del neonato. La inyección intracraneal accidental en el feto también puede producir depresión y convulsiones en el neonato.

Lactancia

Se ignora si los anestésicos locales son excretados con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño; no obstante, no se han descrito problemas en humanos. Uso precautorio.

Niños

Los niños pueden presentar una mayor probabilidad de que se produzca toxicidad sistémica. Aunque la seguridad y eficacia del uso de bupivacaína en niños menores de 12 años no han sido completamente establecidas; existe posología determinada para el bloqueo caudal en niños de 1-10 años. En pacientes jóvenes, se deberá reducir proporcionalmente la dosis recomendada para el adulto medio.

Ancianos

Los ancianos presentan mayor probabilidad de que se produzca toxicidad sistémica, además dosis repetidas pueden causar acumulación del fármaco o sus metabolitos o enlentecer el metabolismo. Se recomienda utilizar dosis reducidas proporcionadas a su estado físico. Uso precautorio.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de bupivacaína son, en general, infrecuentes aunque moderadamente importantes. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del resto de anestésicos locales de tipo amida. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos estan relacionados con la dosis, y pueden resultar de niveles plasmáticos altos originados por una dosis alta, por una absorción rápida o por una inyección accidental intravascular, o tambien pueden resultar de una hipersensibilidad, idiosincrasia o una tolerancia del paciente
disminuida en parte. Los efectos adversos más característicos son:
-Ocasionalmente (1-9%): excitación, agitación, mareos, tinnitus, visión borrosa, náuseas, vómitos, temblores y convulsiones. El entumecimiento de la lengua y de la región perioral pueden ser un primer síntoma de la toxicidad sistémica. Después de la excitación puede aparecer depresión con somnolencia, depresión
respiratoria y coma, incluso con depresión miocárdica, hipotensión, bradicardia, arritmia y parada cardíaca, que puede ser resistente a la desfibrilación eléctrica y requerir esfuerzos prolongados de resucitación para alcanzar un desenlace satisfactorio.
-Excepcionalmente (<<1%): reacciones alérgicas (urticaria, reacción anafilactoide), metahemoglobinemia.

Sobredosis

Son esperables reacciones sistémicas tóxicas leves a concentraciones plasmáticas superiores a 1,6-2 mg/l, mientras que la concentración umbral para las convulsiones es 2-4 mg/l. Dichas concentraciones plasmáticas pueden aparecer con dosis excesivas, tras inyección intravascular inadvertida, o tras administración de dosis estándar a pacientes en situación general deteriorada o con enfermedad hepática o renal. La intoxicación afecta tanto al SNC como al sistema cardiovascular. Pueden distinguirse dos fases: la intoxicación leve a moderadamente severa se caracteriza por estimulación, mientras que la intoxicación severa se caracteriza por sedación y parálisis.
Los síntomas de la fase de estimulación son en caso de intoxicación leve: hormigueo en los labios, palpitaciones, parestesia de la lengua, hipertensión, entumecimiento de la boca, taquicardia, tinnitus, taquipnea, sabor metálico, ansiedad, desasosiego, temblores, espasmos musculares y vómitos y en caso de intoxicación moderadamente grave: alteraciones del habla, taquicardia, estupefacción, insomnio, arritmia, temblores, movimientos coreiformes, palidez, convulsiones tónico-clónicas, cianosis, midriasis, nauseas, vómitos y taquipnea. Y los síntomas de la fase de parális son en caso de intoxicación grave: somnolencia, estupor, cianosis severa, respiración irregular, hipotensión, parada respiratoria, parada cardiaca, pérdida de tono, hipo-/asistolia, vómito con aspiración, parálisis de esfínteres y muerte.
– Tratamiento: El tratamiento requiere acciones inmediatas: primero cesar la administración del anestésico local, tras lo que se asegurará y mantendrá una vía aérea. Administrar oxígeno e instaurar respiración controlada o asistida, inicialmente vía máscar y bolsa de aire y posteriormente mediante intubación. La oxigenoterapia deberá continuar varios minutos más después de la desaparición de los síntomas. Si aparecen convulsiones inyectar un barbitúrico de acción ultracorta, como el tiopental (50-100 mg) o diazepam (5-10 mg), por vía iv en pequeñas dosis repetidas hasta que las convulsiones sean controladas. También se recomienda administrar un relajante muscular de acción corta como la succinilcolina (1 mg/kg de peso corporal), intubar y suministrar respiración artificial. Se controlará la presión sanguínea, el pulso y el diámetro de la pupila. Si existe hipotensión bajar inmediatamente la cabeza del paciente y administrar un vasoconstrictor que estimule preferentemente el miocardio; adicionalmente administrar fluidos (solución de electrolitos).
Se puede producir una anestesia espinal extensa (total) por inyección intratecal accidental durante la anestesia epidural. Los primeros síntomas son agitación y somnolencia que pueden proseguir a inconsciencia y parada respiratoria. El tratamiento de la anestesia espinal extensa (total) consiste en asegurar y mantener abierta una vía aérea, administrar oxígeno e instaurar respiración asistida y controlada en caso necesario.