Acción y mecanismo

– [LAXANTE]. La cáscara sagrada se comporta como un laxante estimulante. Dichos efectos laxantes se manifiestan a las 6-12 horas después de su administración. La intensidad de las acciones depende de las dosis administradas, siendo laxante a baja dosis y purgante a dosis altas.
Los efectos laxantes son debidos a los heterósidos antraquinónicos, si bien estos compuestos inactivos, necesitan hidrolizarse en el intestino por la flora microbiana, dando lugar a la antrona activa, emodina-9-antrona.
La acción tiene lugar en el colon. Aumenta la motilidad intestinal por acción directa sobre las terminaciones nerviosas por irritación de la mucosa o por actividad intraneural sobre el plexo nervioso. También incrementa la secreción de cloruro, disminuyendo la absorción de líquido y electrolitos. Se origina por tanto un incremento de agua y electrolitos en la luz colónica, lo que da lugar a un aumento de la presión en el intestino y por ello a una acción laxante. Por otra parte inhibe la actividad Na+/K+-ATPásica y provoca una disminución de la reabsorción de agua, sodio y cloro, así como un aumento de la secreción de potasio a nivel de la mucosa intestinal. También pueden estar implicados otros mecanismos como son la estimulación de la síntesis de prostaglandina E2 (PGE2), un mecanismo dependiente del calcio o una estimulación de receptores de histamina y serotonina.
– [COLAGOGO/COLERETICO]. A dosis muy bajas se comporta como estimulante de las secreciones biliares.

Indicaciones

Todos:
– Estreñimiento. Tratamiento sintomático y a corto plazo del estreñimiento ocasional.
Cáscara Sagrada Exiko:
– Discinesia biliar.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, oral:
* Capsuplant Cáscara Sagrada: 2-3 cápsulas al día.
* Cáscara Sagrada Arkocápsulas: 1-2 cápsulas al día. Esta dosis puede aumentarse hasta un máximo de 3 cápsulas diarias si fuera necesario.
* Cáscara Sagrada Exiko: Se recomienda iniciar el tratamiento con 1 comprimido al día, y si fuera necesario, se podría incrementar la dosis hasta un máximo de 3 comprimidos diarios.
* Cáscara Sagrada Quimilab: 1 comprimido al día. Si fuera necesario podrían administrarse 2 comprimidos diarios.
* Cáscara Sagrada Ragalab: 1 comprimido al día. Si fuera necesario podrían administrarse 2 comprimidos diarios.
* Cáscara Sagrada Soria Natural: 1 comprimido al día.
* Fitokey Cáscara: 2 cápsulas al día. Esta dosis puede aumentarse hasta un máximo de 3 cápsulas diarias si fuera necesario.
* Laxicel: 1 comprimido al día. Si fuera necesario podrían administrarse 2 comprimidos diarios.
– Ancianos, oral: Podría ser recomendable que los pacientes mayores de 65 años comenzasen el tratamiento con la mitad de la dosis del adulto, y fueran incrementando esta dosis en función de la respuesta clínica al tratamiento, así como de su tolerabilidad.
Se recomienda evitar tratamientos de más de 1-2 semanas de duración, salvo recomendación médica. En caso de que los síntomas continuasen o empeorasen durante la utilización de la cáscara sagrada, se aconseja consultar al médico.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Se recomienda tomar la cáscara sagrada antes de acostarse para que sus efectos aparezcan a primera hora de la mañana. En ciertos pacientes podría ser necesaria una segunda dosis, que se administrará a primera hora de la mañana.
Los pacientes deberán ingerir una cantidad adecuada de agua (unos dos litros diarios) durante el tratamiento con cáscara sagrada, para mejorar los efectos laxantes y para prevenir la aparición de una deshidratación.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a la cáscara sagrada o a cualquier componente del medicamento.
– Obstrucción intestinal. Se recomienda evitar la utilización de laxantes como la cáscara sagrada en pacientes en los que el tránsito intestinal se encuentre dificultado o impedido, así como en aquellos con apendicitis, en los que una estimulación del tránsito intestinal podría ser peligrosa.
– Enfermedades intestinales inflamatorias crónicas, como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. La cáscara sagrada ejerce unos intensos efectos irritantes sobre la mucosa intestinal, lo que podría precipitar una crisis de esta enfermedad.
– Hemorroides. Los heterósidos antraquinónicos podrían aumentar el sangrado hemorroidal y empeorar la sintomatología de las hemorroides, por lo que se aconsejan no utilizar.
– Deshidratación. Se recomienda evitar la utilización de laxantes estimulantes en pacientes con deshidratación o con desequilibrios electrolíticos como hiponatremia o hipopotasemia, ya que la cáscara sagrada podría agravar el estado del paciente.
Lógicamente, la cáscara sagrada no debe ser empleada en pacientes con diarrea.
– Síntomas gastrointestinales inespecíficos. Los efectos laxantes de la cáscara sagrada podrían enmascarar enfermedades graves, como obstrucciones intestinales, apendicitis o incluso cáncer de colon. Se recomienda que los pacientes en los que aparezca frecuentemente dolor abdominal de origen desconocido, así como náuseas o vómitos, eviten la utilización de cualquier especie laxante, y acudan a su médico para que se realice un diagnóstico preciso.

Precauciones

– Insuficiencia renal. Los pacientes con insuficiencia renal deberían extremar las precauciones, debido al mayor riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico que podrían tener.
– Prevención de la deshidratación. Se recomienda que los pacientes ingieran una cantidad diaria adecuada de agua y electrolitos cuando empleen la cáscara sagrada, para evitar la posible deshidratación. En caso de que el paciente notase la presencia de mareo, sed intensa, cansancio o debilidad muscular, es aconsejable que suspenda el tratamiento y acuda al médico.
– Abuso. La utilización de laxantes se ha relacionado con la aparición de dependencia a sus efectos, agravamiento del estreñimiento como consecuencia de la pérdida de electrolitos y casos de abuso. Se recomienda evitar tratamientos prolongados de más de 1-2 semanas. Si el paciente necesitase un uso casi diario de los laxantes, se aconseja investigar la causa de su estreñimiento.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– La utilización de medicamentos laxantes no debe constituir una alternativa a otras medidas higiénico-dietéticas para prevenir el estreñimiento, tales como el consumo diario de una cantidad adecuada de fibra, junto con la ingestión de abundantes líquidos, así como la realización de ejercicio físico o el tener unos hábitos como procurar tener una hora fija para acudir al baño.
– La cáscara sagrada no está indicado para el tratamiento del estreñimiento a largo plazo. No se aconseja seguir tratamientos continuados durante más de 1-2 semanas.
– En caso de persistir o empeorar los síntomas durante tras 3-4 días de tratamiento, se aconseja consultar al médico o farmacéutico.
– El uso continuado puede dar lugar a dependencia y empeoramiento el estreñimiento.
– No se recomienda utilizar medicamentos laxantes en caso de dolor abdominal de origen desconocido, náuseas o vómitos.
– Ya que los efectos de la cáscara sagrada tardan en aparecer unas 6-12 horas se aconseja administrarla en una única toma, por la noche. Si se necesita una segunda dosis, se administrará por la mañana.
– Las personas mayores de 65 años son más sensibles a las reacciones adversas de la cáscara sagrada, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis de pacientes más jóvenes.
– Se recomienda ingerir una cantidad adecuada de agua (unos dos litros diarios) durante el tratamiento con cáscara sagrada, para mejorar los efectos laxantes y prevenir la deshidratación.
– Se aconseja avisar al médico si aparecen heces con sangre, así como dolor abdominal de origen desconocido, mareo, sed intensa, cansancio o dolor muscular.
– Es normal la aparición de una coloración amarillenta o parduzca de la orina, que no tiene importancia.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Antes de prescribir un laxante a un paciente con dolor abdominal de origen desconocido, se aconseja descartar otras patologías graves.
– Antes de iniciar un tratamiento, el paciente debe estar correctamente hidratado y sus niveles de electrolitos ser normales. No se debe iniciar un tratamiento si dichos niveles pudieran estar alterados.
– Los pacientes ancianos o debilitados son más propensos a las reacciones adversas de los laxantes.
– Se recomienda investigar la causa del estreñimiento en pacientes que necesiten un uso diario del laxante.

Interacciones

De forma general se debe tener en cuenta que la aceleración del tránsito intestinal podría traer aparejada una reducción de la absorción de cualquier medicamento que se administre por vía oral. Además, podrían aparecer las siguientes interacciones:
– Digoxina. En casos excepcionales, normalmente tras un uso prolongado a altas dosis, el paciente podría desarrollar diarrea intensa, con el consiguiente riesgo de deshidratación e hipopotasemia. La hipopotasemia podría aumentar la toxicidad por digoxina. Se recomienda por lo tanto que los pacientes tratados con digoxina ingieran una adecuada cantidad de agua y electrolitos al utilizar la cáscara sagrada, y que acudan al médico si observasen síntomas de posible deshidratación (mareo, sed intensa, cansancio o dolor muscular).
– Fármacos hipokalemiantes (ACTH, agonistas beta-adrenérgicos, amfotericina B, corticoides, diuréticos tiazídicos o del asa, regaliz). Existe un mayor riesgo de que aparezca hipopotasemia. Se recomienda una ingesta diaria adecuada de agua y electrolitos y evitar tratamientos prolongados con cáscara sagrada de más de una semana.
– Prolongadores del intervalo QT (antagonistas 5-HT3, antiarrítmicos de clase Ia y III, antidepresivos a altas dosis, ciertos antihistamínicos H1, antipalúdicos, trióxido de arsénico, formoterol, contrastes de gadolinio, ivabradina, levacetilmetadol, levosimendan, macrólidos, neurolépticos, pentamidina, algunas fluoroquinolonas, dasatinib, sunitinib, suxametonio, tacrolimús, vardenafilo). La hipopotasemia podría incrementar el riesgo de prolongación del intervalo QT y la aparición de arritmias cardiacas ventriculares graves como la torsade de pointes. Se aconseja extremar las precauciones en estos pacientes, controlando la kalemia y corrigiéndola en caso de hipopotasemia.

Embarazo

No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en humanos que permitan conocer la eficacia y seguridad de la cáscara sagrada durante el embarazo, si bien no hay notificaciones de reacciones adversas para el feto. Algunos heterósidos antraquinónicos, tales como emodina, frangulina, crisofanol o fisción se han asociado con efectos genotóxicos y oxitócicos. Se recomienda por lo tanto evitar la utilización de la cáscara sagrada, salvo que no existiendo alternativas terapéuticas más seguras, los beneficios superen los posibles riesgos.

Lactancia

Se desconoce si los componentes de la cáscara sagrada pueden excretarse con la leche materna, y sus posibles consecuencias para el lactante. Algunos heterósidos antraquinónicos, como la reína se excretan con la leche en pequeñas cantidades, si bien no se han descrito efectos secundarios en el lactante. Ante el riesgo de que aparezcan efectos laxantes en el niño, se recomienda evitar la utilización de la cáscara sagrada o suspender la lactancia materna.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la cáscara sagrada en niños, por lo que no se recomienda su utilización. En general, la utilización de laxantes en estos niños debería llevarse a cabo con extrema precaución, ya que en muchas ocasiones los niños no son capaces de describir sus síntomas con claridad. Se recomienda por lo tanto utilizar la cáscara sagrada sólo si fuera estrictamente necesario y bajo prescripción médica, y tras haber descartado la presencia de enfermedades más graves.

Ancianos

Por lo general, los laxantes deben usarse con precaución en ancianos debido a que podrían producir una pérdida excesiva de líquidos y electrolitos, y exacerbar estados de debilidad, hipotensión e incoordinación psicomotriz, con el consiguiente riesgo de caídas y fracturas. Se recomienda que los ancianos comiencen el tratamiento con la mitad de la dosis recomendada en adultos. Esta dosis podría ser posteriormente incrementada en función de la respuesta clínica y de la tolerabilidad del tratamiento.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas de la cáscara sagrada son moderadamente frecuentes, aunque no muy graves. Predominan las reacciones adversas gastrointestinales. Las reacciones adversas comunicadas hasta ahora son:
– Digestivas. Es normal la presencia de diarrea, que suele ir acompañada de espasmos abdominales dolorosos. Más raramente podría producirse náuseas y vómitos, cólicos flatulentos y melena. Tras la utilización continuada de cáscara sagrada, se podría producir atonía intestinal como consecuencia de la hipopotasemia, y agravamiento del estreñimiento. Los efectos secundarios intestinales de la cáscara sagrada suelen responder bien a una reducción de la posología.
En algunos pacientes, el empleo continuado podría producir la pseudomelanosis coli, una pigmentación de la mucosa intestinal que suele desaparecer al suspender el tratamiento.
– Cardiovasculares. En ocasiones puntuales, asociadas a la utilización a altas dosis y durante largos períodos de tiempo, podría aparecer arritmias cardíacas como taquicardia.
– Neurológicas/psicológicas. Es muy común que tras utilizar un tiempo la cáscara sagrada se produzca dependencia psicológica, que es agravada a la larga por la dependencia física como consecuencia de la atonía intestinal.
– Genitourinarias. Es normal que aparezca un oscurecimiento de la orina, tomando un color de amarillento a marrón anaranjado en función del pH urinario. Este oscurecimiento no es patológico, y se debe a la eliminación de determinados heterósidos antraquinónicos con la orina. Se han descrito casos puntuales de daño renal con albuminuria y hematuria.
– Alérgicas/dermatológicas. Raramente han aparecido reacciones de hipersensibilidad con rinitis alérgica, dermatitis o broncoespasmo.
– Hidroelectrolíticas. En raras ocasiones, normalmente tras la utilización inadecuada a altas dosis o en pacientes predispuestos, puede aparecer deshidratación y disminución de los niveles de electrolitos, con casos puntuales de hipopotasemia e hiponatremia sintomática.

Sobredosis

Especie vegetal incluida en la Orden SCO/190/2004, de 28 de Enero, del Ministerio de Sanidad y Consumo (BOE 27/01/2004) por la que se establece la lista de plantas cuya venta al público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad.
Síntomas: En caso de sobredosis podría aparecer una diarrea profusa y dolorosa, acompañada de espasmos abdominales intensos, con el consiguiente riesgo de deshidratación y aparición de desequilibrio hidroelectrolítico (hipopotasemia, hiponatremia, hipocalcemia o hipomagnesemia). La hipopotasemia podría dar lugar a arritmias cardiacas y debilidad muscular, especialmente si el paciente está en tratamiento con otros fármacos hipokalemiantes.
Tratamiento: En caso de intoxicación, se procederá a instaurar un tratamiento sintomático. Si el paciente mostrara síntomas de deshidratación, se procederá a administrar soluciones de rehidratación oral. En casos de deshidratación grave, como en niños, ancianos o personas con salud debilitada (pacientes con enfermedades crónicas, inmunodeprimidos o personas con SIDA), se procederá a ingresar al paciente, administrándole soluciones de suero salino al 0,9%, junto con los suplementos minerales que fueran necesarios.
En caso de sobredosis o ingestión accidental, acudir a un centro médico o consultar al Servicio de Información Toxicológica, indicando el producto y la cantidad ingerida.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Mayo, 2008.