Acción y mecanismo

Inmunosupresor, péptido cíclico de 11 aminoácidos, que actúa disminuyendo la respuesta inmunitaria celular, inhibiendo especialmente la producción de anticuerpos dependientes de células T colaboradoras.
También inhibe la producción y liberación de linfocinas, sobre todo de interleucina-2. Por tanto, parece que la ciclosporina actúa de modo específico y reversible sobre los linfocitos.
Los preparados “Neoral” son formulaciones de ciclosporina en microemulsión.

Indicaciones

Transplante de órganos: prevención del [RECHAZO DE ORGANOS TRANSPLANTADOS] en trasplantes alogénicos de riñón, corazón, pulmón, corazón-pulmón e hígado. Tratamiento del rechazo en pacientes que han recibido otros agentes inmunosupresores.
Trasplantes de médula ósea: prevención del rechazo del injerto. Profilaxis y tratamiento de la enfermedad del injerto contra el huesped (EICH).
Enfermedades autoinmunes (cápsulas y solución):
— [UVEITIS] endógena: uveítis intermedia o posterior no infecciosa, refractaria, activa con riesgo de pérdida de visión. Uveítis de la enfermedad de Behçet.
— [PSORIASIS]: psoriasis severa en placas, cuando la terapia convencional es ineficaz o inadecuada.
— [SINDROME NEFROTICO]: secundario a nefropatía de cambios mínimos, glomerulosclerosis focal y segmentaria o glomerulonefritis memebranosa, en pacientes dependientes de esteroides o resistentes a los mismos.
— [ARTRITIS REUMATOIDE]: artritis reumatoide activa severa.
— [DERMATITIS ATOPICA] severa: en casos de requerir terapia sistémica.

Posología

Dosis usuales medias.
I.V.: 3-5 mg/kg/día. Instaurar la administración oral tan pronto como sea posible.
Oral:.
-Trasplante de órganos: 10-15 mg/kg/día, en dos dosis durante las 12 horas antes del trasplante y manteniéndola 1-2 semanas, posteriormente se reduce de forma gradual hasta una dosis de mantenimiento de 2-6 mg/kg/día en dos dosis. Cuando se administre junto a otros inmunsupresores puede utilizarse dosis de 3-6 mg/kg/día en 2 dosis.
– Trasplante de médula ósea: 12,5-15 mg/kg/día en 2 dosis el día antes del transplante, hasta una terapia de mantenimiento de 12.5 mg/kg/día, en dos dosis durante 3-6 meses (preferible 6 meses), posteriormente reducir a lo largo de otros 6 meses la dosis a cero. Si aparece la EICH tras interrupción del tratamiento, se recomienda volver a instaurarlo. Para el tratamiento de EICH crónica y moderada usar dosis menores.
-Uveitis endógena: inicialmente, 5 mg/kg/día, en dos tomas, en casos refractarios hasta 7 mg/kg/día. Puede asociarse a corticoides sistémicos (ej: 0.2-0.6 mg/kg/día de prednisolona, o equivalente). Mantenimiento, reducir la dosis hasta la mínima eficaz, no excediendo los 5 mg/kg/día.
-Psoriasis: inicialmente, 2.5 mg/kg/día, en dos tomas. Si al mes no se ha observado mejoría pueden administrarse hasta 5 mg/kg/día. Suspender el tratamiento en pacientes en los que no se logre respuesta con 5 mg/kg/día durante 6 semanas o en aquellos en los que la dosis efectiva no sea compatible con las normas de seguridad. Mantenimiento (en casos necesarios): ajustar la dosis no sobrepasando los 5 mg/kg/día.
-Síndrome nefrótico: inicialmente, 5 mg/kg/día (adultos), 6 mg/kg/día (niños), en dos tomas. En pacientes con insuficiencia renal, la dosis inicial no debe superar 2.5 mg/kg/día: Si a los 3 meses no se observa mejoría, interrumpir el tratamiento. Se Ajustar la dosis sin sobrepasar los 5 mg/kg/día (adultos) o los 6 mg/kg/día (niños). Se puede combinar con dosis bajas de corticoides orales si el ejecto en monoterapia no es satisfactorio.
-Artritis reumatoide: 3 mg/kg/día, en dos tomas durante 6 semanas. Posteriormente puede elevarse hasta 5 mg/kg/día. La eficacia puede tardar hasta 12 meses en ser patente. Mantenimiento: ajustar la dosis según la tolerancia de cada paciente. Se puede combbinar con dosis bajasd de corticoides y AINEs. También se puede combinar con metotrexato utilizando inicialmente 2,5 mg/kg/día en 2 dosis, pudiendo incrementarla según tolerancia, durante 6 meses.
-Dermatitis atópica: 2,5 mg/kg/día en 2 tomas durante 2 semanas, pudiendo incrementarse a 5 mg/kg/día en 2 tomas. En casos muy severos es más probable que se produzca un control rápido y a decuado de la enfermedad utilizando desde el comienzo 5 mg/kg/día. La duración del tratamiento: 8 semanas usualmente, pudiendo continuar hasta 1 año bajo monitorización.
– Normas para la correcta administración: “Neoral” deberá ser administrada en dos dosis diarias. Las cápsulas deben tragarse enteras. La solución debe diluirse preferentemente con zumo de naranja o de manzana; no obstante, pueden usarse otras bebidas como agua mineral, batido de chocolate, limonada, tónica, bebidas de cola. Evitar el zumo de pomelo. Agitar bien antes de ingerir. La jeringa no deberá entrar en contacto con el diluyente. No enjuagar la jeringa, limpiando el exterior con un pañuelo de papel seco.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad conocida a la ciclosporina.
– Las formas orales están contraindicadas en pacientes con enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, psoriasis, síndrome nefrótico, uveítis endógena, dermatitis atópica) con alteración de la función renal (excepto proteinuria en pacientes con síndrome nefrótico), o hipertensión no controlada, así como en pacientes con psoriasis que están recibiendo otros inmunosupresores, PUVA, UVB, coal tar y radioterapia.

Precauciones

– Durante el tratamiento, realizar determinaciones periódicas de los niveles séricos de ciclosporina (2 veces por semana, especialmente al comienzo del tratamiento).
– Controlar la presión arterial y los niveles séricos de creatinina (nunca deben superar 2 mg/100 ml), y potasio.
– [GOTA]: pueden aumentar los niveles de ácido úrico.
– Historial de [PORFIRIA].

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene etanol. Se recomienda revisar la composición para conocer la cantidad exacta de etanol por dosis.
* Cantidades inferiores a 100 mg/dosis se consideran pequeñas y no suelen ser perjudiciales, especialmente en niños.
* Cantidades superiores a 100 mg/dosis pueden resultar perjudiciales para personas con [ALCOHOLISMO CRONICO], y deberá ser tenido en cuenta igualmente en mujeres embarazadas y lactantes, niños, y en grupos de alto riesgo, como pacientes con [HEPATOPATIA] o [EPILEPSIA].
* Cantidades superiores a 3 g/dosis podrían disminuir la capacidad para conducir o manejar maquinaria, y podría interferir con los efectos de otros medicamentos.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene glicerol. Dosis superiores a 10 g de glicerol puede provocar dolor de cabeza, molestias de estómago y diarrea.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene propilenglicol. A dosis superiores a 200 mg/kg en niños y 400 mg/kg en adultos puede producir síntomas parecidos a los del alcohol, por lo que puede disminuir la capacidad para conducir o manejar maquinaria.

Interacciones

Existen evidencias clínicas de interacción de ciclosporina con distintos medicamentos por los siguientes mecanismos:
– Reducen los niveles sanguíneos de ciclosporina, por posible inducción de su metabolismo hepático: carbamazepina, clorambucilo, fenitoína, fenobarbital, griseofulvina, hiperico (posiblemente), isoniazida, oxcarbazepina y rifampicina.
– Aumentan los niveles sanguíneos de ciclosporina, por posible inhibición de su metabolismo hepático: alopurinol, amiodarona, andrógenos (danazol, etc.), anfotericina B, antagonistas del calcio, eritromicina, carvedilol, cimetidina, clonidina, fluconazol, fluoxetina, inhibidores de la proteasa (nelfinavir, ritonavir, saquinavir), itraconazol, ketoconazol, miconazol, metilprednisolona, metronidazol, omeprazol, ticlopidina, zumo de pomelo.
-Aliskiren. La inhibición de la glicoproteína P por ciclosporina puede originar aumentos considerables en las concentraciones plasmáticas, y por tanto en las reacciones adversas de aliskiren. El fabricante de aliskiren no recomienda su uso concomitante.
– Bosentan. La administración conjunta de bosentan y ciclosporina podría incrementar drásticamente los niveles plasmáticos de bosentan y reducir los de ciclosporina. Existe riesgo de rechazo al órgano o toxicidad asociada al bosentan. Se recomienda evitar la asociación.
– Aumenta los niveles plasmáticos y la toxicidad de doxorrubicina y lovastatina.
– Fármacos nefrotóxicos. Es aconsejable extremar las precauciones al administrar ciclosporina conjuntamente con otros fármacos nefrotóxicos, como AINE, aminoglucósidos, anfotericina B, cefalotina, cisplatino, diuréticos del asa o vancomicina. Se recomienda controlar la funcionalidad renal, especialmente la concentración plasmática de creatinina. Por otra parte, se recomienda evitar la asociación entre tacrolimus y ciclosporina., y no comenzar un tratamiento con uno de estos fármacos hasta pasadas al menos 24 horas de haber suspendido el otro.
– Aumento de la neurotoxicidad: la administración conjunta con imipenem/cilastatina puede provocar un efecto sinérgico de sus respectivos efecto neurotóxicos.
– Medicamentos que puedan desencadenar una miopatía (estatinas, fibratos, daptomicina). Se han producido algunos casos de incrementos considerables de la CPK, así como de rabdomiolisis, en pacientes que tomaban alguna de estas medicaciones al mismo tiempo que ciclosporina. Se recomienda evitar la administración conjunta a menos que los beneficios superen a los riesgos. En caso de administración simultánea, los niveles de CPK deben ser medidos más de una vez por semana y los pacientes vigilados de cualquier signo o síntoma que pueda representar una miopatía.
– Vacunas vivas. La ciclosporina puede dar lugar a efectos inmunosupresores, por lo que podría favorecer la aparición de infecciones en pacientes vacunados con vacunas vivas. Se recomienda evitar la vacunación durante el tratamiento con ciclosporina.
– Alimentos: los alimentos pueden provocar una aumento de la absorción de ciclosporina administrada por vía oral. Se recomienda no modificar los hábitos en la dieta con el fin de evitar variaciones en las concentraciones plasmáticas (formas convencionales). Los alimentos no alteran significativamente la absorción de las formas “neoral”, por lo que no son necesarias restricciones dietéticas para estas preparaciones, si exceptuamos que no debe administrarse con zumo de pomelo.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios sobre ratas y conejos han registrado aumento de la mortalidad pre y postnatal y disminución del peso fetal junto con retrasos óseos relacionados. La ciclosporina atraviesa la placenta. No hay estudios controlados y bien adecuados en humanos. En un estudio retrospectivo con 116 embarazadas tratadas con ciclosporina, las únicas muestras consistentes de anomalías fueron parto prematuro (periodo gestacional de 28-36 semanas) y reducción del peso neonatal. No es posible separar otros efectos observados de ciclosporina en los citados embarazos (retraso del crecimiento, pérdida fetal, preeclampsia, eclampsia, parto prematuro, abruptio placentae, oligohidramnios, incompatibilidad Rh y disfunción fetoplacental) de los efectos de otros inmunosupresores, de otros desórdenes maternos o de otros aspectos del trasplante. Por otra parte, también se han descrito casos de embarazadas en tratamiento con el fármaco sin haberse registrado efectos adversos en el feto o recién nacido. El uso de ciclosporina en trasplantes no parece suponer un riesgo superior respecto a la terapia convencional. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Se deberá evaluar el cociente riesgo/beneficio en embarazadas con psoriasis, síndrome nefrótico y artritis reumatoide.

Lactancia

La ciclosporina es excretada con la leche materna (proporción leche/plasma de 0,17-0,4 aproximadamente). A causa del riesgo de efectos adversos en el lactante (inmunosupresión, neutropenia, efectos sobre el crecimiento y carcinogénesis), se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

Niños

Aunque no hay estudios adecuados y bien controlados en niños, la ciclosporina se ha utilizado en niños hasta de 6 meses sin haberse registrado efectos adversos inusuales. La ciclosporina se ha usado en receptores de aloinjerto renal y hepático de 7,5 meses-18 años de edad. En comparación con otros agentes inmunosupresores, los niños que recibieron ciclosporina y corticoides a bajas dosis han mostrado incremento de la supervivencia del paciente y del injerto y reducción de efectos adversos sistémicos en el crecimiento y desarrollo; no obstante, se ha registrado un incremento de la frecuencia de convulsiones, probablemente relacionado con hipertensión concomitante o altas dosis de esteroides. La posibilidad de nefrotoxicidad, hipertensión y convulsiones graves en niños en tratamiento con ciclosporina debe considerarse. La seguridad y eficacia de la ciclosporina para el tratamiento de artritis reumatoide juvenil, dermatitis atópica o psoriasis en niños no han sido establecidas, por lo que no se recomienda su uso en niños para estas indicaciones. El uso de ciclosporina en niños para las indicaciones restantes se acepta en condiciones graves y siguiendo un estricto control clínico.

Ancianos

Aunque la seguridad y eficacia del uso de ciclosporina en ancianos no han sido completamente establecidas, el 17,5% de los pacientes tratados con el fármaco de artritis reumatoide han sido mayores de 65 años. Estos pacientes mostraron más sensibilidad a desarrollar hipertensión sistólica cuando se utilizó ciclosporina en artritis reumatoide en ensayos clínicos. Este grupo de edad también mostró mayor sensibilidad a la elevación de las concentraciones de creatinina sérica que fueron del 50% o superiores a los niveles basales tras 3-4 meses de recibir el fármaco. Uso precautorio.

Reacciones adversas

Los efectos adversos más frecuentes son a nivel renal (25-75%), dosis dependientes y reversibles.
– Frecuentes: [NEFROTOXICIDAD] (lesiones tubulares, trombosis glomerular, aparición de megamitocondrias, depósitos microscópicos de ciclosporina), [HIPERTENSION ARTERIAL], [HIRSUTISMO], [HIPERPLASIA GINGIVAL], [ASTENIA], [ANOREXIA], [NAUSEAS], [VOMITOS], [DIARREA], alteraciones hepáticas, sensación de [QUEMAZON CUTANEA] en manos y pies (durante las primeras semanas de tratamiento).
– Ocasionalmente, [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [ANEMIA], [HIPERPOTASEMIA], [HIPOMAGNESEMIA], [AUMENTO DE PESO], [EDEMA], [PANCREATITIS], [DISLIPEMIA], [PARESTESIA], [CONVULSIONES], [DISMENORREA], [AMENORREA].
– Rara vez, [CALAMBRES MUSCULARES], [MIASTENIA] y [MIOPATIA]. Riesgo de aparición de [INFECCION] oportunista (menos frecuentes que con otras terapias inmunosupresoras). Desarrollo de [NEOPLASIA] y alteraciones linfoproliferativas: un 1.5% presentó algun tipo de malignización, siendo las más frecuentes las cutáneas ([SARCOMA DE KAPOSI], carcinoma basal). La incidencia de [LINFOMA] fue del 0.3%.

Dopajes

Está prohibido durante la competición en ciertos deportes. La detección se realizará por análisis de aliento y/o de la sangre. El umbral de violación de norma antidopaje de cada Federación se indica entre paréntesis (valores hematológicos): automovilismo: 0,10 g/l, bolos: 0,10 g/l, deportes aéreos: 0,20 g/l, kárate: 0,10 g/l, motociclismo: 0,10 g/l, motonaútica: 0,30 g/l, pentatlón moderno en disciplinas con tiro: 0,10 g/l, tiro con arco: 0,10 g/l.
El alcohol se considera sustancia específica y, por tanto, una violación de la norma en la que esté involucrada esta sustancia puede ocasionar una reducción de sanción siempre y cuando el deportista pueda demostrar que el uso de la sustancia específica en cuestión no fue con intención de aumentar su rendimiento deportivo.