Acción y mecanismo

La clindamicina es un antibiótico del grupo de los lincosánidos, con acción bacteriostática. Antibiótico de espectro antibacteriano medio, con acción más marcada sobre bacterias Gram-positivas, así como sobre Gram-negativas anaeróbicas. Activo también sobre micoplasmas.
Los microorganismos pueden considerarse sensibles si la concentración mínima inhibitoria para clindamicina no es más de 1,6 mcg/ml, se consideran de sensibilidad intermedia cuando dicho valor es mayor de 1,6 mcg/ml y menor o igual que 4,8 mcg/ml y resistentes si es mayor de 4,8 mcg/ml.
– El espectro de actividad in vitro de clindamicina incluye los siguientes microorganismos:
Aerobios Gram-positivos: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis (incluyendo cepas productoras y no productoras de penicilasa); estreptococos (excepto Streptococcus faecalis); neumococos; Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae.
Anaerobios Gram-positivos: Eubacterium, Propionibacterium, Actinomyces spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., estreptococos microaerofílicos y muchas cepas de Clostridium perfringens y Clostridium tetani (otras especies de Clostridium tales como C. sporogenes y C. tertium son resistentes a clindamicina).
Anaerobios Gram-negativos: Fusobacterium spp. (aunque F. varium es normalmente resistente), Bacteroides spp. (incluyendo el grupo de B. fragilis y B. melaninogenicus), Veillonella.
La mayor parte de las bacterias aerobias Gram-negativas, incluyendo las enterobacterias, son resistentes a clindamicina. Los hongos, levaduras y virus son también resistentes a clindamicina. Se ha demostrado resistencia cruzada entre clindamicina y lincomicina.
La prevalencia de las resistencias puede variar geográficamente y con el tiempo. Se debería obtener información local de las resistencias sobre especies seleccionadas, sobre todo cuando se trate de infecciones graves. La información previa sólo proporciona una idea aproximada de la probabilidad de que el microorganismo sea susceptible a clindamicina.

Farmacocinética

La biodisponibilidad oral es del 40% (la im es
del 50%), alcanzando el nivel máximo plasmático al cabo de 1.5
horas (2.5 horas im). Es ampliamente distribuida por los tejidos
y fluidos orgánicos, alcanzando adecuadas concentraciones en los
fluidos pleural, peritoneal y ascítico, así como en las
secreciones bronquiales, huesos, saliva y bilis. Difunde a través
de las barreras placentaria y mamaria, pero muy poco a través de
la meníngea (en ausencia de inflamación). Se une en un 60% a las
proteínas plasmáticas. Es metabolizada parcialmente en el hígado,
excretándose con la bilis y la orina en forma activa el 15% de
la dosis. Su semivida de eliminación es de 2.2 horas (hasta 5
horas en pacientes con insuficiencia renal grave y hasta 2.8
horas en insuficientes hepáticos).

Indicaciones

Infecciones causadas por gérmenes sensibles:
– [INFECCIONES RESPIRATORIAS]: del tracto respiratorio superior (por estreptococos, estafilococos y neumocos) y del tracto respiratorio inferior (tales como [EMPIEMA PLEURAL], [NEUMONITIS] anaeróbica y [ABSCESO PULMONAR] causadas por bacterias anaerobias y por estafilococos y neumococos).
– [INFECCION DE PIEL] e [INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS], tales como [ABSCESO CUTANEO], [CELULITIS], heridas infectadas.
– [INFECCION INTRAABDOMINAL]: como [PERITONITIS] y abceso intraabdominal (como resultado típico de microorganismos anaeróbicos residentes en el tracto gastrointestinal normal).
– [INFECCION OSEA]: [OSTEOMIELITIS].
– [INFECCIONES DENTALES] severas, tales como [ABSCESO PERIAPICAL] y gingivitis (oral).
– [BACTERIEMIA].
– [ENCEFALITIS]: Encefalitis por toxoplasma en pacientes con SIDA: asociado a pirimetamina.
– [NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINII] en pacientes con SIDA: asociado a primaquina, en pacientes que no toleran o no responden al tratamiento convencional.
– [INFECCIONES GENITOURINARIAS]: como tratamiento alternativo en infecciones ginecológicas, incluyendo, [ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA], [ENDOMETRITIS], [ABSCESO TUBOOVARICO] no gonocócicos, [SALPINGITIS], [CERVICITIS], infecciones vaginales postquirúrgicas, siempre y cuando se administre junto con un antibiótico con actividad frente a gramnegativos aerobios (en cervicitis por Chlamydia trachomatis se han dado casos de erradicación del microorganismo con el uso único de clindamicina).

Posología

Adultos:
– Dosis usual: Vía oral: 150-450 mg/6 h. Vía iv ó im: en infecciones moderadas, 1,2-1,8 g/día en 3-4 dosis iguales; en infecciones graves, 2,4-2,7 g/día en 2-4 dosis iguales; en infecciones más graves se puede aumentar la dosis hasta 4,8 g/día por vía iv.
– Enfermedad inflamatoria pélvica aguda, pacientes hospitalizados: 900 mg/8 h (iv) junto con antibiótico frente a gramnegativos aeróbios (iv) durante al menos 4 días y como mínimo 48 h después de la mejoría del paciente. Continuar con 450 mg/6 h (oral) hasta completar 10-14 días de tratamiento.
– Cervicitis por Chlamydia trachomatis: 450 mg/6 h (oral) durante 10-14 días.
– Encefalitis por toxoplasma: 600-1200 mg/6 h (oral, im o iv), durante 2 semanas, seguido de 300-600 mg/6 horas (oral), durante otras 6-8 semanas. Las dosis de pirimetamina son de 25-75 mg/día (oral), durante el tiempo que dure la terapia. Administrar 10-20 mg/día de ácido folínico cuando las dosis de pirimetamina sean muy altas.
– Pneumonía por Pneumocystis carinii: 300-450 mg/6 h (oral) 600-900 mg/6 h ó 900 mg/8 h (im, iv), durante 21 días. Las dosis de primaquina son de 15-30 mg/día (oral), durante 21 días.
Niños:
– Dosis usual: Vía oral: 8-25/kg/día en 3-4 dosis (mayores de 1 mes). Vía im ó iv: 20-40 mg/kg/día en 3-4 dosis (mayores de 1 mes), 15-20 mg/kg/día en 3-4 dosis (menores de 1 mes), en niños prematuros de bajo peso pueden necesitarse dosis menores.
Nota: En infecciones por estreptococo beta-hemolítico, continuar el tratamiento durante 10 días al menos.
Normas para la correcta administración:
-Vía oral: se puede administrar con las comidas ya que éstas no modifican apreciablemente la absorción.
-Vía im: no administrar más de 600 mg en inyección única por esta vía.
-Vía iv: Se podrá administrar en bolo sin diluir. La infusión iv debe durar 10-60 min por lo menos. La concentración de clindamicina en el diluyente no debe sobrepasar los 12 mg/ml y el porcentaje de infusión no superará los 30 mg/min. Los porcentajes usuales de infusión son: 300 mg de clindamicina en 50 ml de diluyente durante 10 min; 600 mg, 900 mg ó 1200 mg de clindamicina, todos en 100 ml de diluyente, durante 20 min, 30 min ó 45 min respectivamente. No se recomienda administrar más de 1200 mg en una sola infusión de 1 h. Como alternativa, se podrá administrar una primera dosis de clindamicina en infusión rápida (10 min o más), seguida de infusión iv contínua de la siguiente forma: para mantener los niveles séricos de clindamicina > 4 mcg/ml, infusión rápida de 10 mg/min en 30 min e infusión de mantenimiento de 0,75 mg/min; para mantener niveles séricos de clindamicina > 5 mcg/ml, infusión rápida de 15 mg/min en 30 min e infusión de mantenimiento de 1 mg/min; para mantener niveles séricos de clindamicina > 6 mcg/ml, infusión rápida de 20 mg/min en 30 min e infusión de mantenimiento de 1,25 mg/min.

Contraindicaciones

– Alergia a clindamicina u otros antibióticos lincosánidos
– [MENINGITIS].

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Por contener alcohol bencílico no se debe administrar a niños prematuros ni recién nacidos. Dosis de alcohol benzílico superiores a 90 mg/kg/día puede producir reacciones tóxicas mortales en menores de 3 años de edad, por lo que se recomienda evitar sobrepasar estas dosis.

Precauciones

– [DIARREA] y/o [COLITIS ULCEROSA], [COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA]: Clindamicina debe ser administrada con precaución a pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal, especialmente diarrea, colitis ulcerosa, enteritis regional o colitis asociada a antibióticos, puesto que se han producido algunos casos de diarrea persistente e intensa durante o después del tratamiento con clindamicina. Esta diarrea puede ir en ocasiones asociada con sangre o moco en las heces y puede evolucionar a una colitis aguda. Si se produce diarrea persistente e intensa durante el tratamiento, éste debe suspenderse y, si fuera necesario, continuarlo estrictamente bajo vigilancia médica.
El uso de antibióticos, entre ellos clindamicina, puede producir alteración en la flora normal del colon con sobrecrecimiento de Clostridium difficile, cuya toxina puede desencadenar un cuadro de colitis pseudomembranosa que cursa con fiebre, dolor abdominal y diarrea que puede ser sanguinolenta.
Los pacientes debilitados y los de edad avanzada pueden ser más propensos a experimentar diarrea severa o colitis pseudomembranosa. En cualquier caso se debe evitar el uso de este medicamento en caso de éstasis intestinal.
– [INSUFICIENCIA RENAL], [INSUFICIENCIA HEPATICA]: Los pacientes con disfunción renal no suelen necesitar una reducción de la dosis a menos que la disfunción sea grave. Sin embargo, en pacientes con disfunción renal y/o hepática muy grave acompañada de anomalías metabólicas puede ser necesario reducir la dosis de clindamicina.

– Sobreinfecciones: Como ocurre con otros antibióticos, el uso de clindamicina fosfato puede resultar en un crecimiento exagerado de organismos no susceptibles, especialmente levaduras. Por ello, es esencial una evaluación continuada del estado del paciente y, si se produce una superinfección durante la terapia, deberán tomarse las medidas apropiadas.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Dosis de alcohol benzílico inferiores a 90 mg/kg/día pueden ocasionar reacciones anafilactoides y tóxicas en niños menores de tres años.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Advierta al paciente que tome las cápsulas con un vaso entero de agua para prevenir el riesgo de disfagia.
– Las inyecciones IM suelen ser dolorosas.
– Advierta al paciente que avise a su médico en caso de diarrea. No utilice medicación antidiarreica sin el consentimiento de su médico.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se recomienda realizar estudios periódicos de la función hepática y renal, así como recuentos sanguíneos, en pacientes que están recibiendo una terapia prolongada y en niños.
– No debe ser utilizada en el tratamiento de infecciones del Sistema Nervioso Central (por ejemplo, meningitis) dada su escasa penetración en el LCR.
– El riesgo de colitis pseudomembranosa no es exclusivo de las formas orales, aunque sí es mayor que con las formas parenterales.
– No se recomienda la administración de más de 600 mg en inyección única por vía IM. Rotar el punto de inyección.

Interacciones

– Antibióticos aminoglucósidos (gentamicina): hay algún estudio en el que se ha registrado casos de insuficiencia renal aguda, por adición de sus efectos nefrotóxicos.
– Bloqueantes neuromusculares (pancuronio, tubocurarina, suxametonio): hay estudios en los que se ha registrado potenciación del efecto bloqueante neuromuscular por sus efectos aditivos sobre la placa neuromuscular. Se han registrado casos aislados de parálisis respiratoria.
– Ciprofloxacina: hay algún estudio en el que se ha registrado antagonismo de sus acciones frente a Staphylococo.
– Eritromicina: hay algún estudio con lincomicina en el que se ha registrado inhibición del efecto de la lincomicina, por competencia a nivel de la unión a la fracción ribosomal 50S de la bacteria.

Embarazo

Categoría B de la FDA. Los estudios sobre animales de experimentación no han mostrado ningún efecto teratogénico. La clindamicina cruza la placenta en un porcentaje del 6-46%, alcanzando concentraciones variables en los tejidos fetales y líquido amniótico. No existen estudios clínicos adecuados y bien controlados en humanos. Uso generalmente aceptado en mujeres embarazadas, no obstante, su uso debe limitarse a infecciones graves, debido al riesgo potencial de colitis pseudomembranosa, que podría complicar seriamente la gestación.

Lactancia

La clindamicina tiende a concentrarse en la leche materna, alcanzando concentraciones superiores incluso a las plasmáticas maternas. Es poco probable que llegue a producir alteraciones en el lactante, no obstante existe el riesgo potencial de modificación de la flora intestinal del lactante. La Academia Americana de Pediatría considera el uso de clindamicina compatible con la lactancia materna.

Niños

No se prevén problemas específicamente pediátricos en este grupo de edad, no obstante no se recomienda el uso de la forma oral en niños menores de 1 mes por la falta de experiencia clínica. Se recomienda un adecuado control de las funciones orgánicas cuando se administra fosfato de clindamicina en lactantes.
Salvo estricto criterio médico, no debe usarse este medicamento en recién nacidos, especialmente en prematuros.

Ancianos

No se prevén problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad. En condiciones normales, no son precisos ajustes posológicos, aunque conviene conocer el grado de funcionalismo hepático y renal.

Reacciones adversas

– Alteraciones gastrointestinales: [DIARREA] es el efecto secundario más frecuente (10-20% de pacientes que reciben clindamicina). La aparición de [COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA] es la reacción adversa más importante debida al tratamiento con clindamicina. Otras reacciones adversas gastrointestinales son [NAUSEAS], [VOMITOS], [DOLOR ABDOMINAL], [FLATULENCIA] y [SABOR METALICO] después de la administración por vía intravenosa de dosis altas.
– Reacciones de hipersensibilidad: [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] morbiliforme generalizado generalmente de intensidad leve o moderada. Otras reacciones de hipersensibilidad observadas [MACULAS], [PAPULAS], [URTICARIA] y [PRURITO]. Raramente han aparecido casos de [ERITEMA MULTIFORME], algunos semejantes al síndrome de Stevens-Johnson. Así mismo, se han observado casos aislados de [ANAFILAXIA].
– Alteraciones de la piel y membranas mucosas: Se han descrito casos de prurito y, raramente, casos de [DERMATITIS EXFOLIATIVA].
– Genitourinarias: Ocasionalmente, [VAGINITIS], [CERVICITIS], [CANDIDIASIS GENITAL].
– Reacciones locales: Se han descrito [DOLOR], [INDURACION] y absceso estéril después de la inyección intramuscular y [TROMBOFLEBITIS] después de la infusión intravenosa. Estas reacciones pueden ser minimizadas o evitadas realizando una inyección intramuscular profunda y evitando el uso prolongado de catéteres intravenosos.
– Alteraciones hepatobiliares: Se ha descrito [ICTERICIA] y anormalidades en las pruebas de función hepática.
-Alteraciones hematológicas: Se han comunicado casos de [NEUTROPENIA] (leucopenia) transitoria y [EOSINOFILIA] así como de [AGRANULOCITOSIS] y [TROMBOPENIA]. No obstante, la relación entre el tratamiento con clindamicina y las alteraciones hematológicas previas no se ha podido establecer con claridad.
– Alteraciones renales: Aunque no se ha establecido una relación directa con clindamicina, se han observado algunos casos de azotemia, oliguria y/o proteinuria que evidencian una disfunción renal.
– Alteraciones cardiovasculares: Raramente se ha dado algún caso de parada cardiopulmonar e [HIPOTENSION] tras una administración intravenosa demasiado rápida.