Acción y mecanismo

– Asociación de un [AGONISTA ADRENERGICO (BETA)], el salbutamol, junto con un [ANTAGONISTA COLINERGICO MUSCARINICO (M)], el bromuro de ipratropio, ambos con actividad [BRONCODILATADOR]. El efecto broncodilatador del salbutamol inhalado aparece rápidamente al cabo de pocos minutos, siendo potenciado por el del ipratropio.

Indicaciones

– [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA]. Tratamiento del [ESPASMO BRONQUIAL] asociado a enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, como [BRONQUITIS CRONICA] o [ENFISEMA PULMONAR].

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, inhalada: 2 pulsaciones/6 horas. En caso de que fuera necesario, la dosis puede aumentarse hasta un máximo de 12 pulsaciones/24 horas.
– Niños, vía:
* Niños y adolescentes de 12-18 años: 2 pulsaciones/6 horas.
* Niños menores de 12 años: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de este medicamento.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
El aerosol debe estar a temperatura ambiente para poder administrarse. Antes de la administración, se recomienda agitar varias veces el aerosol. Si es la primera vez que se emplea, se recomienda efectuar dos pulsaciones previas al aire para asegurarse del correcto funcionamiento del inhalador; de igual manera, si hace más de una semana desde la última utilización, se recomienda realizar una pulsación previa.
Se sostendrá el inhalador entre el índice y el pulgar, manteniéndolo en posición vertical con la boquilla en la parte inferior. El paciente procederá a expulsar el aire normalmente y a continuación introducirá la boquilla del inhalador en la boca, apretando firmemente los labios.
A continuación se comenzará a inspirar lentamente por la boca, apretando inmediatamente el pulsador con el dedo índice, al tiempo que se sigue inspirando de forma constante y profunda. Una vez finalizada la administración, se debe mantener la respiración durante unos 10 segundos al menos.
Finalmente, se enjuagará la boca con agua.
La segunda pulsación se realizará al cabo de un minuto aproximadamente.
El inhalador puede ser utilizado también con una cámara de inhalación adecuada.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento.
– [HIPOPOTASEMIA]. Se recomienda corregir los niveles de potasio antes de administrar salbutamol, que podría favorecer la pérdida de potasio y la aparición de arritmias cardiacas.
– Cardiopatía grave o descompensada. El salbutamol podría empeorar de la enfermedad.

Precauciones

– [CARDIOPATIA]. Aunque el salbutamol no tiene intensos efectos cardiacos, podría agravar enfermedades como [INSUFICIENCIA CARDIACA], [HIPERTENSION ARTERIAL], [ARRITMIA CARDIACA], [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [INSUFICIENCIA CORONARIA] o empeorar la función del corazón en [HIPERTIROIDISMO]. En caso de enfermedad cardíaca grave o descompensada, se recomienda evitar la administración de salbutamol (Véase Contraindicaciones).
El salbutamol podría dar lugar a alteraciones del ECG, con prolongación del intervalo QTc, por lo que se recomienda controlar el ECG, especialmente en pacientes con [SINDROME DE QT LARGO].
– Pacientes aquejados de [GLAUCOMA], [HIPERTROFIA PROSTATICA] u [OBSTRUCCION DE LA VEJIGA URINARIA], [MIASTENIA GRAVE], [ULCERA PEPTICA] estenosante u [OBSTRUCCION INTESTINAL]. El bromuro de ipratropio podría empeorar estas patologías debido a sus efectos anticolinérgicos.
– [DIABETES]. El salbutamol podría dar lugar a hiperglucemia, por lo que se recomienda determinar los niveles de glucemia periódicamente.
– Situaciones que predispongan a la hipopotasemia, como [DIARREA CRONICA], [VOMITOS] intensos, [HIPOXIA] o utilización de fármacos que originen hipopotasemia (Véase Interacciones). Existe riesgo de producir hipopotasemia intensa. Se recomienda controlar la kalemia y suspender el tratamiento en caso de hipopotasemia importante.
– [EPILEPSIA]. El salbutamol podría reducir el umbral de convulsiones.
– EPOC. Es común que en determinadas personas o situaciones se produzca una evolución desfavorable, y que una dosis antes eficaz sea incapaz de controlar los síntomas. En este caso, se recomienda revisar la técnica de administración, y si fuera adecuada, reevaluar la enfermedad.
– Broncoespasmo paradójico. La administración de fármacos por inhalación puede dar lugar a broncoespasmo paradójico. En caso de aparecer, se recomienda suspender el medicamento e instaurar un tratamiento adecuado con un broncodilatador.
– Abuso. El salbutamol ha originado en ocasiones situaciones de abuso, por lo que se recomienda vigilar estrechamente a niños y adultos jóvenes.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– El paciente debe ser instruido en la correcta inhalación del medicamento.
– La inspiración debe ser lenta y constante para favorecer la llegada de las partículas al pulmón.
– Se deberán distanciar ambas inhalaciones al menos un minuto.
– Tras la administración, se recomienda enjuagarse la boca con agua.
– Es muy importante no superar la dosis adecuada.
– Se debe advertir al médico si el paciente presenta enfermedades de corazón, diabetes, síntomas como nerviosismo, insomnio, cefalea, palpitaciones, calambres o debilidad muscular, o en el caso de que se aprecie un empeoramiento de la enfermedad, como incapacidad para controlar los síntomas con una dosis anteriormente eficaz, así como si apareciesen trastornos de la visión.
– Si aparecen jadeos o ruidos al respirar tras administrar este medicamento, se recomienda acudir inmediatamente al médico.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se recomienda asegurarse de que el paciente conoce la forma adecuada de administrar el medicamento y de realizar una correcta inhalación. Para ello puede ser necesario dar instrucciones verbales, escritas e incluso una demostración.
– En caso de broncoespasmo paradójico se procederá a administrar un agonista beta-2 de acción rápida por inhalación. Si fuera necesario se suspenderá la administración del medicamento y se instaurará un tratamiento sistémico.
– Es aconsejable monitorizar el ECG en pacientes que reciban dosis elevadas.
– Se deben realizar controles periódicos de la glucemia y de los niveles de potasio, sobre todo en pacientes tratados con altas dosis, y en especial los que reciban adicionalmente teofilina o corticoides.

Interacciones

– Anestésicos halogenados. Podrían favorecer la aparición de arritmias por salbutamol.
– Anticolinérgicos (antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, IMAO, neurolépticos). Es más común la presencia de reacciones adversas anticolinérgicas.
– Antidepresivos tricíclicos e IMAO. Podrían incrementar la cardiotoxicidad del salbutamol, por lo que se recomienda evitarlos y no administrar salbutamol hasta pasados 14 días del tratamiento con un antidepresivo.
– Beta-bloqueantes. Podrían oponerse a los efectos del salbutamol, ocasionando broncoespasmo. Se recomienda evitar la asociación o usar antagonistas beta cardioselectivos.
– Digoxina. En caso de hipopotasemia podría aumentarse la toxicidad de digoxina.
– Fármacos prolongadores del intervalo QT. Se podría producir una potenciación de los efectos cardiotóxicos.
– Fármacos hipokalemiantes (corticoides, diuréticos no ahorradores de potasio, teofilina). Existe riesgo de potenciar la pérdida de potasio. Se recomienda controlar la kalemia periódicamente.
– Simpaticomiméticos. Podría potenciarse la cardiotoxicidad.

Análisis clínicos

– Ácidos grasos libres. El salbutamol podría aumentar sus niveles.
– Cuerpos cetónicos. El salbutamol podría aumentar sus niveles.
– Glicerol. El salbutamol podría aumentar sus niveles.
– Glucosa. El salbutamol podría aumentar sus niveles en sangre por estimulación de la glucogenolisis. Estos efectos se han descrito como moderados, con incrementos de la glucemia de alrededor de 10 mg/dl, y suelen aparecer al cabo de una hora de la administración.
– Insulina. El salbutamol podría aumentar sus niveles.
– Potasio. El salbutamol podría disminuir de forma moderada y transitoria la kalemia. Esta disminución suele ser normalmente asintomática, y no suele requerir la administración de suplementos de potasio. Esta disminución podría deberse a un incremento de la concentración de potasio intracelular.

Embarazo

No se ha evaluado la seguridad y eficacia de este medicamento en mujeres embarazadas, por lo que no se recomienda su utilización salvo que no existan alternativas terapéuticas más seguras, y en el caso de que los beneficios superen los posibles riesgos.

Lactancia

Se desconoce si los principios activos se excretan con la leche materna y sus posibles efectos sobre el lactante, por lo que se recomienda evitar la administración de este medicamento o suspender la lactancia materna.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia de este medicamento en niños menores de 12 años, por lo que no se recomienda su utilización.

Ancianos

Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos adversos de salbutamol o del bromuro de ipratropio, además de presentar enfermedades que pudieran verse afectadas negativamente por estos fármacos. Se recomienda extremar las precauciones.

Efectos sobre la conducción

El bromuro de ipratropio podría dar lugar a trastornos oculares transitorios, como visión borrosa, especialmente si accidentalmente entra en contacto con la mucosa ocular.

Reacciones adversas

No se espera que este medicamento de lugar a reacciones adversas importantes debido a que la administración por inhalación no suele dar lugar a concentraciones plasmáticas elevadas. Pueden aparecer reacciones adversas:
– Digestivas: [NAUSEAS], [VOMITOS], [ESTREÑIMIENTO] y [SEQUEDAD DE BOCA].
– Cardiovasculares: [PALPITACIONES]. En raros casos también [ARRITMIA CARDIACA], [HIPERTENSION ARTERIAL] o [HIPOTENSION], especialmente a dosis elevadas.
– Neurológicas/psicológicas: [CEFALEA], [MAREO], [NERVIOSISMO] y [TEMBLOR], especialmente de las manos.
– Respiratorias: [TOS] debida a la propia administración, y [DISFONIA]. En ocasiones podría aparecer [ESPASMO BRONQUIAL] paradójico, que aparece junto con jadeos, en cuyo caso debe suspenderse el tratamiento inmediatamente, y exacerbaciones del asma.
– Genitourinarias: [RETENCION URINARIA], especialmente en varones ancianos.
– Osteomusculares: [MIALGIA], [CALAMBRES MUSCULARES].
– Oculares: [MIDRIASIS], [HIPERTENSION OCULAR], [GLAUCOMA], [DOLOR OCULAR], sobre todo si entra en contacto con la mucosa ocular.
– Metabólicas: [HIPERGLUCEMIA], [HIPOPOTASEMIA].
– Alérgicas/dermatológicas: [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD] con [URTICARIA], [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [ANGIOEDEMA], [ESPASMO LARINGEO] y en ocasiones [ANAFILAXIA].
– Generales: [EXCESO DE SUDORACION], [ASTENIA].

Sobredosis

Síntomas: Se espera que la sobredosis con este producto de lugar a un cuadro típico de hiperestimulación simpática asociada al salbutamol, ya que el bromuro de ipratropio presenta una absorción muy limitada. Los síntomas más comunes son náuseas, vómitos, sequedad de boca, aparición de nerviosismo, insomnio, vértigo, temblores y convulsiones, cefalea, fatiga y malestar general y fenómenos cardiovasculares, con arritmias cardíacas, hipertensión o hipotensión. En los casos más graves puede aparecer angina de pecho, taquicardia con valores superiores a 200 latidos por minuto e hipopotasemia.
Tratamiento: En caso de sobredosis se recomienda suspender inmediatamente la administración del fármaco y proceder a las medidas habituales de eliminación. Se recomienda mantener al paciente vigilado, controlando especialmente la presión arterial, el electrocardiograma y los niveles plasmáticos de glucosa y potasio.
El tratamiento a instaurar será sintomático.
– En caso de sobredosis importante con estimulación cardiaca significativa, se valorará la necesidad de administrar beta-bloqueantes cardioselectivos, como atenolol o metoprolol, vigilando al paciente por si apareciese broncoconstricción. Se recomienda evitar la administración de estos fármacos en pacientes con antecedentes de broncoespasmo.
– Si apareciese hipotensión marcada, se procederá a administrar expansores plasmáticos.
– Si se produjese hipopotasemia, se recomienda administrar suplementos parenterales de potasio, siempre y cuando fuera necesario.

Dopajes

El salbutamol es una sustancia que puede dar positivo en un control antidopaje, y cuya utilización se considera prohibida tanto en competición, como fuera de competición.
Para poder utilizarlo es necesario disponer de una autorización de uso con fines terapéuticos en las condiciones que se determinen normativamente.
Como excepción, se permite el uso en inhalación del salbutamol, pero sólo para prevenir y/o tratar el asma o el asma inducido por el esfuerzo o el broncoespasmo producido por el esfuerzo, y siempre que se disponga de una autorización de uso terapéutico abreviada, en las condiciones que se determinen normativamente.
Asimismo, el resultado se considerará como positivo, cuando a pesar de que se haya concedido una autorización de uso con fines terapéuticos, el laboratorio informe la detección de salbutamol y su concentración total, como suma de las concentraciones de la fracción libre y de la conjugada como glucurónido, sea superior a 1000 ng/ml, salvo que en este caso el deportista demuestre que el resultado ha sido consecuencia del uso terapéutico de salbutamol inhalado.

Referencias bibliográficas

– AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 46th Edition, 2005.
– British National Formulary. British Medical Association, London. 50th Edition, 2005.
– Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 59th Edition, 2005.
– Ficha técnica (Combivent, Boehringer Ingelheim).
– Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London. 33rd Edition, 2002.
– Medications and Mother’s Milk. Pharmasoft Publishing. 10th Edition, 2002.
– PDR. Thomson, Montvale. 59th Edition, 2005.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Mayo, 2006.