Acción y mecanismo

– [ANTIDEPRESIVO TRICICLICO (GRUPO)] derivado del dibenzociclohepteno. Actúa bloqueando la recaptación de noradrenalina y de serotonina (5-HT) por la membrana neuronal, con lo que se aumentan las concentraciones sinápticas de estas monoaminas, incrementándose la transmisión noradrenérgica y serotoninérgica en el SNC. Se piensa que esta interferencia en la recaptación de la noradrenalina y/o serotonina es la base de la actividad antidepresiva de la amitriptilina.
Además es un antagonista de receptores de histamina H1, de acetilcolina y adrenérgicos alfa1 y alfa2. Se desconoce el modo de acción en la enuresis, sin embargo, parece estar relacionado con las propiedades anticolinérgicas.
Produce sedación intensa tanto en personas sanas como en deprimidas. Suele haber tolerancia a este efecto después de varias semanas de tratamiento.

Farmacocinética

– Absorción: Se absorbe rápidamente vía oral, alcanzando su Cmáx a las 6 h. Sufre extenso metabolismo de primer paso. La biodisponibilidad oral es del 37-59%. La acción antidepresiva comienza a las 2-3 semanas de iniciado el tratamiento.
– Distribución: El Vd es de 12-18 l/kg. El grado de unión a las proteínas plasmáticas es del 94-96%.
– Metabolismo: Se metaboliza ampliamente en el hígado (demetilación y N-oxidación) dando lugar entre otros, al metabolito activo nortriptilina.
– Eliminación: Prácticamente toda la dosis se excreta como glucurónido o conjugado sulfato de los metabolitos, apareciendo poco fármaco sin modificar en la orina. Su semivida de eliminación es de 9-25 h.

Indicaciones

– [DEPRESION].
– [ENURESIS NOCTURNA], cuando se ha excluido patología orgánica.

Posología

Vía oral:.
* Depresión:
– Adultos ambulatorios: Inicial, 75 mg/día en dosis divididas o una sola dosis al acostarse. Si es necesario, aumentar hasta 150 mg/día, efectuando los incrementos preferentemente en la última dosis de la tarde y/o al acostarse. También se puede iniciar el tratamiento con 50-100 mg administrados preferentemente por la noche o al acostarse, pudiendo aumentar en 25-50 mg hasta un total de 150 mg/día.
Dosis de mantenimiento: 50-100 mg/día, pudiendo administrarse en dosis única, preferentemente por la noche o al acostarse. Cuando se haya alcanzado mejoría, reducir la dosis al mínimo posible. Se recomienda mantener la terapia durante 3 meses o más para evitar recaídas.
Adultos hospitalizados: se puede requerir una dosis inicial de 100 mg/día, la cual puede aumentarse gradualmente hasta 200 mg/día (máx. 300 mg/día).
Ancianos: Inicial, 10-25 mg en dosis divididas, y si es necesario se podría incrementar lentamente. En pacientes ancianos que puedan no tolerar dosis más altas, pueden ser suficientes 50 mg al día en dosis divididas o en una dosis única preferiblemente por la noche o al acostarse.
– Niños: No se recomienda el uso de la depresión en personas menores de 18 años de edad.
– Nota: el tratamiento con amitriptilina debe iniciarse con dosis bajas, aumentando la dosis gradualmente. Pueden necesitarse de 2 a 4 semanas para alcanzar el efecto óptimo. El tratamiento deberá descontinuarse de forma gradual para reducir la incidencia de reacciones adversas. La suspensión brusca del tratamiento después de una administración prolongada puede causar náuseas, cefalea y malestar. La reducción gradual de la dosis puede producir en las dos primeras semanas sintomas transitorios de irritabilidad, inquietud y alteración del sueño.
– Niveles plasmáticos: Es difícil establecer una relación directa entre los niveles plasmáticos y el efecto terapéutico. Sin embargo, la determinación de los niveles plasmáticos puede ser útil para identificar pacientes que tengan efectos tóxicos y que puedan tener niveles excesivamente altos, o en los que se sospeche la falta de absorción o incumplimiento terapéutico. Los ajustes en la dosis se deben hacer basándose en la respuesta clínica del paciente y no en los niveles plasmáticos. Rango: 100-250 ng/ml (amitriptilina+nortriptilina).
* Enuresis: Niños de 6 a 10 años: 10-20 mg al acostarse. De 11 a 16 años: 25-50 mg/día. El tratamiento no excederá los 3 meses sin revisión del mismo.
– Normas para la correcta adminitración: la administración de una única dosis diaria se hará, de preferencia, por la noche.

Contraindicaciones

– Alergia a amitriptilina o [ALERGIA A ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS]: Hay riesgo de sensibilidad cruzada con otras dibenzozepinas (clomipramina, imipramina, nortriptilina, trimipramina).
– [POSTINFARTO DE MIOCARDIO]: periodo de recuperación tras infarto agudo de miocardiao, ante el riesgo de producir bloqueo cardiaco.
– Uso simultáneo con IMAOs (riesgo de crisis hipertensivas, convulsiones graves e incluso muerte).

Precauciones

– Alteraciones cardiovasculares ([ANGINA DE PECHO], [ARRITMIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CORONARIA]: Los antidepresivos tricíclicos, han provocado arritmias, taquicardia sinusal y prolongación del tiempo de conducción, especialmente cuando se administran a dosis altas. Ha habido casos de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular con amitriptilina.
– [EPILEPSIA]: puede disminuir el umbral convulsivo.
– [ESQUIZOFRENIA], [PSICOSIS]: puede aumentar el riesgo de alteraciones psicóticas. Los delirios paranoides, con o sin hostilidad asociada, pueden agravarse.
– [TRASTORNOS BIPOLARES]: En la psicosis maniaco-depresiva, los pacientes deprimidos pueden experimentar un cambio a la fase maníaca.
– [GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO], [HIPERTROFIA PROSTATICA] o [UROPATIA OBSTRUCTIVA]: puede aumentar la presión intraocular o la retención urinaria debido a sus efectos anticolinérgicos, agravando así la enfermedad.
– [ESTREÑIMIENTO]: Se debe tener cuidado en pacientes con estreñimiento crónico. Los antidepresivos tricíclicos pueden causar íleo paralítico, particularmente en ancianos y en los pacientes confinados en cama.
– [HIPERTIROIDISMO]: debido al riesgo de toxicidad cardiovascular.
– Tumores de la médula suprarrenal (p. ej. [FEOCROMOCITOMA], [NEUROBLASTOMA]: podría provocar una crisis hipertensiva.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en hígado, deberá ajustarse la posología al grado funcional hepático.
– En algunos casos se han descrito aumentos o disminuciones de los niveles de glucosa con la administración de antidepresivos tricíclicos.
– [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]: no es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad.
– [SINDROME SEROTONINERGICO]: Hay riesgo de Síndrome Serotoninérgico, con síntomas como hiperpirexia, mioclono, agitación, convulsiones, delirio y coma, al administrar la clomipramina conjuntamente con fármacos serotoninérgicos, como por ejemplo ISRSs, ISRSNas, antidepresivos tricíclicos o litio. Se aconseja un periodo de lavado de dos o tres semanas antes y después del tratamiento con fluoxetina.
– Tratamiento de electrochoque: La administración simultánea de amitriptilina y tratamiento de electrochoque puede aumentar los riesgos del tratamiento. Este tratamiento deberá limitarse a pacientes en los que sea indispensable.
– [CIRUGIA]: Si es posible, suspender el tratamiento unos días antes de una intervención quirúrgica. En caso de que sea necesaria una intervención de urgencia, el anestesista deberá ser informado que el paciente esta siendo tratado con amitriptilina, ya que la anestesia puede incrementar el riesgo de hipotensión y arritmias.
– Se han comunicado casos de hiperpirexia al administrar antidepresivos tricíclicos con fármacos anticolinérgicos o neurolépticos, particularmente en tiempo caluroso.
– [TENDENCIAS SUICIDAS]: El riesgo de suicidio puede aumentar en los primeros estadíos de la recuperación. Los pacientes con historia de acontecimientos relacionados con el suicidio, o los que presenten un grado significativo de ideación suicida previo al comienzo del tratamiento, presentan mayor riesgo de pensamientos suicidas o intentos de suicidio, especialmente si son menores de 25 años de edad. Por lo tanto, se debe supervisar estrechamente a los pacientes durante el tratamiento, particularmente a aquéllos de alto riesgo, especialmente en las fases iniciales del tratamiento y después de cambios en la dosis.
– [SINDROME DE QT LARGO]: Dosis superiores a las terapéuticas aconsejadas o a concentraciones plasmáticas superiores a las terapéuticas, puede existir un riesgo de prolongación del QTc y de torsades de pointes. Es improbable que de lugar a torsade de pointes cuando se utiliza a las dosis recomendadas y en pacientes sin otros factores de riesgo (como por ejemplo utilización de otros fármacos prolongadores del intervalo QT, bradicardia, desequilibrio electrolítico -Ej hipocalemia-, síndrome de QT largo congénito, uso concomitante con fármacos inhibidores de su metabolismo).
– [PORFIRIA]: Se ha asociado a ataques agudos de porfiria.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Se pueden precisar entre 2 y 4 semanas para alcanzar una mejoría significativa de la depresión.
– No se debe interrumpir de forma brusca el tratamiento sin el consentimiento del médico.
– En caso de dolor ocular intenso se debe comunicar inmediatamente al médico.
– Este medicamento es muy sedante, por lo que no se deben conducir vehículos, especialmente al comienzo del tratamiento.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– En caso de anestesia general, es aconsejable interrumpir el tratamiento 1-2 días antes de la intervención.
– En lospacientes con riesgo de suicidio se debe recetar la cantidad más pequeña de comprimidos, coherente con el buen control del paciente, para reducir el riesgo de sobredosis.
– Riesgo de suicidio: Los pacientes (y los cuidadores de los pacientes) deben ser alertados sobre la necesidad de vigilar la aparición de cualquier empeoramiento clínico, conducta o pensamientos suicidas, o cambios inusuales en la conducta del paciente, y buscar atención médica inmediatamente si se presentan estos síntomas.
– Es aconsejable recomendar medidas para paliar la sequedad de boca. En estos casos, la higiene bucal es muy importante.

Interacciones

– Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado una potenciación de la toxicidad con una mayor alteración psicomotora.
– Anticolinérgicos: puede darse una potencición de la acción y/o toxicidad por adición de sus efectos anticolinérgicos.
– Antidepresivos IMAO: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos (clomipramina, imipramina) en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible efecto sinérgico sobre los niveles de serotonina. Evitar su administración simultánea o en las dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento con estos agentes.
– Antifúngicos azólicos (fluconazol): hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina y potenciación de la toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Antihipertensivos (guanetidina, metildopa): hay estudios en los que se ha registrado disminución del efecto antihipertensivo por inhibición de sus mecansimos de transporte.
– Antipsicóticos (clorpromazina, levomepromazina, perfenazina, tioridazina): hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Baclofeno: hay un estudio en el que se ha registrado potenciación de la acción y/o toxicidad de baclofeno, con riesgo de atonía muscular e incapacidad motriz. No se ha establecido el mecanismo.
– Barbitúricos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de antiderepsivo con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.
– Carbamazepina: hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de amitriptilina con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.
– Cimetidina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina con posible potenciación de su toxicidad, por inhiibición de su metabolismo hepático.
– Dextropropoxifeno: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de la concentración de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Diazepam: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación mutua de la toxicidad con deterioro de la alerta mental, por posible adición de sus efectos sedantes.
– Disulfiramo: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo, con potenciación de su toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Estrógenos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos (imipramina) en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Fluoxetina, Fluvoxamina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Hipokalemiantes (agonistas beta-adrenérgicos, anfotericina B, corticoides, diuréticos no ahorradores de potasio, laxantes). Riesgo de prologanción del intervalo QT y aparición de torsade de pointes. Se recomienda extremar las precauciones, controlando la kalemia y corrigiéndola en caso de hipopotasemia.
– Josamicina: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Levodopa: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad del antidepresivo, con aparición de hipertensión, por adición de sus efectos elevadores sobre los niveles de neurotransmisores vaspresores.
– Linezolid: Posible aparición de un síndrome serotonérgico. Se recomienda evitar la asociación.
– Morfina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de morfina y potenciación de su efecto.
– Simpaticomiméticos de acción directa: hay estudios con otros antidepresivos en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible bloqueo de la recaptación de adrenalina de las terminaciones presinápticas.
– Sucralfato: hay un estudio en el que se ha registrado disminución del área bajo la curva (50%) de amitriptilina, con posible inhibición de su efecto, por disminución de su absorción.
– Tabaco: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos del antidepresivo, por posible inducción de su metabolismo hepático debido a la presencia de hidrocarburos policíclicos en el tabaco, aunque parece carecer de importancia clínica.
– Valproico, valpromida: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
La amitriptilina puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:
– Sangre: aumento (biológico) de transaminasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina. Reducción (biológica) de adrenalina.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios sobre animales, utilizando dosis muy superiores a las terapéuticas humanas, han registrado efectos teratógenos. No hay estudios clínicos adecuados y bien controlados en humanos, no obstante se han descrito casos aislados de reducción de las extremidades aunque no se ha podido establecer relación causal. Con el uso de antidepresivos tricíclicos justo antes del parto, se han descrito problemas cardíacos, irritabilidad, distress respiratorio, espasmos musculares, crisis convulsivas y retención urinaria en los recién nacidos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

La amitriptilina y dos de sus metabolitos activos (nortriptilina e hidroxinortriptilina) se excretan con la leche materna en pequeñas concentraciones. Aunque no se han detectado niveles mensurables de amitriptilina y sus metabolitos en el suero del lactante, se desconocen los efectos adversos (en especial sobre el SNC a largo plazo) de bajas cantidades de estos agentes en leche materna en el recién nacido. Sólo se admite el uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas.

Niños

La seguridad y la eficacia del uso de amitriptilina como antidepresivo en niños menores de 12 años no han sido establecidas. Los niños son más sensibles a la sobredosificación aguda que puede ser grave y potencialmente mortal. Al aumentar la dosificación en niños aumenta el riesgo de efectos adversos tales como alteraciones en el electrocardiograma, nerviosismo, trastornos del sueño, cansancio, sin que se potencie necesariamente el efecto terapéutico. Uso aceptado para el tratamiento de la enuresis en niños. Uso aceptado para el tratamiento de la depresión en mayores de 12 años, recomendándose una reducción de la dosificación ya que los adolescentes también pueden mostrarse más sensibles a la dosis. Se recomienda especial control clínico durante el tratamiento.

Ancianos

Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos tales como retención urinaria (especialmente en hombres mayores con hipertrofia prostática), delirio anticolinérgico, hipotensión y sedación. Estos efectos pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad conduciendo posiblemente a un aumento innecesario de la dosis. Si además existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de problemas en la conducción, arritmias, taquicardia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio. Los ancianos presentan enlentecimiento del metabolismo y/o de la excreción. Se recomienda una reducción de la dosificación e incrementar la dosis más gradualmente, así como un especial control clínico.

Efectos sobre la conducción

Este medicamento puede producir somnolencia y disminución de la alerta psíquica. Por ello, no conduzca o maneje maquinaria compleja hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.

Reacciones adversas

En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y autónomo. Las reacciones adversas más características son: sedación y efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, trastornos de la acomodación, glaucoma e hipertermia). Suele haber tolerancia a estos efectos adversos al continuar el tratamiento.
– Sistema nervioso: Muy frecuente, sedación y somnolencia. Rara vez, disminución del umbral convulsivo, convulsiones; mareos, cefalea, entumecimiento, hormigueo y parestesias de las extremidades; neuropatía periférica; descoordinación; ataxia; temblores; síntomas extrapiramidales incluyendo movimientos involuntarios anormales y discinesia tardía, disartria. Estado confusional, desorientación, delirios, alucinaciones, excitación, ansiedad, inquietud, insomnio, pesadillas (mayoritariamente en ancianos).
Se han notificado casos de ideación suicida y conductas suicidas durante el tratamiento con amitriptilina o inmediatamente después de la interrupción del mismo,
Muy raramente, después de comenzar el tratamiento o después de aumentar la dosis, se ha comunicado un síndrome que se parece al síndrome neuroléptico maligno (SNM), con y sin medicamentos concomitantes que se sabe que producen el SNM. Los síntomas incluyen rigidez muscular, fiebre, cambios en el estado mental, diaforesis, taquicardia y temblores.
– Cardiovasculares: Frecuente, hipotensión ortostática (particularmente en ancianos) taquicardia y palpitaciones.
Rara vez, prolongación del intervalo QT, se ha observado incluso con dosis terapéuticas en pacientes sin factores de riesgo. En pacientes trados con antidepresivos tricíclicos hay mayor riesgo de isquemia cardiaca,
infarto de miocardio, arritmias y bloqueo cardíaco.
– Sangre: Casos aislados de depresión de medula ósea incluyendo agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, púrpura, trombocitopenia.
– Oculares: Visión borrosa, midriasis, trastornos de la acomodación.
– Oído: Tinnitus.
– Gastrointestinales: Muy frecuente, sequedad de boca. Frecuente, estreñimiento, que muy rara vez puede conducir a íleo paralítico. Con menor frecuencia, molestias epigástricas, vómitos, diarrea, hinchazón parotidea, lengua negra, estomatitis, náuseas, vómitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metálico).
– Renales y urinarios: Frecuentemente, retención urinaria o dilatación del tracto urinario, aumento de la frecuencia urinaria.
– Piel: Erupción cutánea, prurito, urticaria, fotosensibilización, aumento de la sudoración, alopecia.
– Endocrinos: Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética con hiponatremia. Rara vez, aumento de la secreción de prolactina manifestada por ginecomastia en varones, aumento del volumen de las mamas y galactorrea en mujeres. La amitriptilina se ha asociado con ataques agudos de porfiria.
– Metabolismo y de la nutrición: Anorexia. Aumento o disminución de la glucemia.
– Generales: Debilidad, fatiga, hiperpirexia, edema.
– Hipersensibilidad: Rara vez, Edema de cara y lengua, eritema transitorio, dermatitis exoliativa y púrpura. Las reacciones de hipersensibilidad a tricíclicos generalmente ocurren a los 14-60 días de iniciado el tratamiento.
– Hepatobiliares: Raramente, hepatitis (con alteración de la función hepática e ictericia).
– Sexuales: Generalmente la depresión suele ir acompañada de alteraciones sexuales. No obstante, los antidepresivos tricíclicos pueden originar reducción de la libido, impotencia, retraso en la eyaculación, alteraciones del orgasmo. Rara vez, orquitis.
– Síntomas por supresión del tratamiento: La interrupción brusca de tratamiento prolongados puede producir náuseas, cefalea y malestar. Se ha comunicado que la reducción gradual de la dosis produce, en las dos primeras semanas, síntomas transitorios como irritabilidad, inquietud, pesadillas y alteración del sueño. Estos síntomas no indican adicción. En casos raros se ha comunicado manía o hipomanía 2 a 7 días después de interrumpir el tratamiento crónico con antidepresivos tricíclicos.
– En la enuresis: Los efectos adversos más comunes son: somnolencia y efectos anticolinérgicos. Otros efectos adversos poco frecuentes, son ligera sudoración y prurito.

Acción y mecanismo

– [ANTIDEPRESIVO TRICICLICO (GRUPO)] derivado del dibenzociclohepteno. Actúa bloqueando la recaptación de noradrenalina y de serotonina (5-HT) por la membrana neuronal, con lo que se aumentan las concentraciones sinápticas de estas monoaminas, incrementándose la transmisión noradrenérgica y serotoninérgica en el SNC. Se piensa que esta interferencia en la recaptación de la noradrenalina y/o serotonina es la base de la actividad antidepresiva de la amitriptilina.
Además es un antagonista de receptores de histamina H1, de acetilcolina y adrenérgicos alfa1 y alfa2. Se desconoce el modo de acción en la enuresis, sin embargo, parece estar relacionado con las propiedades anticolinérgicas.
Produce sedación intensa tanto en personas sanas como en deprimidas. Suele haber tolerancia a este efecto después de varias semanas de tratamiento.

Farmacocinética

– Absorción: Se absorbe rápidamente vía oral, alcanzando su Cmáx a las 6 h. Sufre extenso metabolismo de primer paso. La biodisponibilidad oral es del 37-59%. La acción antidepresiva comienza a las 2-3 semanas de iniciado el tratamiento.
– Distribución: El Vd es de 12-18 l/kg. El grado de unión a las proteínas plasmáticas es del 94-96%.
– Metabolismo: Se metaboliza ampliamente en el hígado (demetilación y N-oxidación) dando lugar entre otros, al metabolito activo nortriptilina.
– Eliminación: Prácticamente toda la dosis se excreta como glucurónido o conjugado sulfato de los metabolitos, apareciendo poco fármaco sin modificar en la orina. Su semivida de eliminación es de 9-25 h.

Indicaciones

– [DEPRESION].
– [ENURESIS NOCTURNA], cuando se ha excluido patología orgánica.

Posología

Vía oral:.
* Depresión:
– Adultos ambulatorios: Inicial, 75 mg/día en dosis divididas o una sola dosis al acostarse. Si es necesario, aumentar hasta 150 mg/día, efectuando los incrementos preferentemente en la última dosis de la tarde y/o al acostarse. También se puede iniciar el tratamiento con 50-100 mg administrados preferentemente por la noche o al acostarse, pudiendo aumentar en 25-50 mg hasta un total de 150 mg/día.
Dosis de mantenimiento: 50-100 mg/día, pudiendo administrarse en dosis única, preferentemente por la noche o al acostarse. Cuando se haya alcanzado mejoría, reducir la dosis al mínimo posible. Se recomienda mantener la terapia durante 3 meses o más para evitar recaídas.
Adultos hospitalizados: se puede requerir una dosis inicial de 100 mg/día, la cual puede aumentarse gradualmente hasta 200 mg/día (máx. 300 mg/día).
Ancianos: Inicial, 10-25 mg en dosis divididas, y si es necesario se podría incrementar lentamente. En pacientes ancianos que puedan no tolerar dosis más altas, pueden ser suficientes 50 mg al día en dosis divididas o en una dosis única preferiblemente por la noche o al acostarse.
– Niños: No se recomienda el uso de la depresión en personas menores de 18 años de edad.
– Nota: el tratamiento con amitriptilina debe iniciarse con dosis bajas, aumentando la dosis gradualmente. Pueden necesitarse de 2 a 4 semanas para alcanzar el efecto óptimo. El tratamiento deberá descontinuarse de forma gradual para reducir la incidencia de reacciones adversas. La suspensión brusca del tratamiento después de una administración prolongada puede causar náuseas, cefalea y malestar. La reducción gradual de la dosis puede producir en las dos primeras semanas sintomas transitorios de irritabilidad, inquietud y alteración del sueño.
– Niveles plasmáticos: Es difícil establecer una relación directa entre los niveles plasmáticos y el efecto terapéutico. Sin embargo, la determinación de los niveles plasmáticos puede ser útil para identificar pacientes que tengan efectos tóxicos y que puedan tener niveles excesivamente altos, o en los que se sospeche la falta de absorción o incumplimiento terapéutico. Los ajustes en la dosis se deben hacer basándose en la respuesta clínica del paciente y no en los niveles plasmáticos. Rango: 100-250 ng/ml (amitriptilina+nortriptilina).
* Enuresis: Niños de 6 a 10 años: 10-20 mg al acostarse. De 11 a 16 años: 25-50 mg/día. El tratamiento no excederá los 3 meses sin revisión del mismo.
– Normas para la correcta adminitración: la administración de una única dosis diaria se hará, de preferencia, por la noche.

Contraindicaciones

– Alergia a amitriptilina o [ALERGIA A ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS]: Hay riesgo de sensibilidad cruzada con otras dibenzozepinas (clomipramina, imipramina, nortriptilina, trimipramina).
– [POSTINFARTO DE MIOCARDIO]: periodo de recuperación tras infarto agudo de miocardiao, ante el riesgo de producir bloqueo cardiaco.
– Uso simultáneo con IMAOs (riesgo de crisis hipertensivas, convulsiones graves e incluso muerte).

Precauciones

– Alteraciones cardiovasculares ([ANGINA DE PECHO], [ARRITMIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CORONARIA]: Los antidepresivos tricíclicos, han provocado arritmias, taquicardia sinusal y prolongación del tiempo de conducción, especialmente cuando se administran a dosis altas. Ha habido casos de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular con amitriptilina.
– [EPILEPSIA]: puede disminuir el umbral convulsivo.
– [ESQUIZOFRENIA], [PSICOSIS]: puede aumentar el riesgo de alteraciones psicóticas. Los delirios paranoides, con o sin hostilidad asociada, pueden agravarse.
– [TRASTORNOS BIPOLARES]: En la psicosis maniaco-depresiva, los pacientes deprimidos pueden experimentar un cambio a la fase maníaca.
– [GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO], [HIPERTROFIA PROSTATICA] o [UROPATIA OBSTRUCTIVA]: puede aumentar la presión intraocular o la retención urinaria debido a sus efectos anticolinérgicos, agravando así la enfermedad.
– [ESTREÑIMIENTO]: Se debe tener cuidado en pacientes con estreñimiento crónico. Los antidepresivos tricíclicos pueden causar íleo paralítico, particularmente en ancianos y en los pacientes confinados en cama.
– [HIPERTIROIDISMO]: debido al riesgo de toxicidad cardiovascular.
– Tumores de la médula suprarrenal (p. ej. [FEOCROMOCITOMA], [NEUROBLASTOMA]: podría provocar una crisis hipertensiva.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en hígado, deberá ajustarse la posología al grado funcional hepático.
– En algunos casos se han descrito aumentos o disminuciones de los niveles de glucosa con la administración de antidepresivos tricíclicos.
– [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]: no es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad.
– [SINDROME SEROTONINERGICO]: Hay riesgo de Síndrome Serotoninérgico, con síntomas como hiperpirexia, mioclono, agitación, convulsiones, delirio y coma, al administrar la clomipramina conjuntamente con fármacos serotoninérgicos, como por ejemplo ISRSs, ISRSNas, antidepresivos tricíclicos o litio. Se aconseja un periodo de lavado de dos o tres semanas antes y después del tratamiento con fluoxetina.
– Tratamiento de electrochoque: La administración simultánea de amitriptilina y tratamiento de electrochoque puede aumentar los riesgos del tratamiento. Este tratamiento deberá limitarse a pacientes en los que sea indispensable.
– [CIRUGIA]: Si es posible, suspender el tratamiento unos días antes de una intervención quirúrgica. En caso de que sea necesaria una intervención de urgencia, el anestesista deberá ser informado que el paciente esta siendo tratado con amitriptilina, ya que la anestesia puede incrementar el riesgo de hipotensión y arritmias.
– Se han comunicado casos de hiperpirexia al administrar antidepresivos tricíclicos con fármacos anticolinérgicos o neurolépticos, particularmente en tiempo caluroso.
– [TENDENCIAS SUICIDAS]: El riesgo de suicidio puede aumentar en los primeros estadíos de la recuperación. Los pacientes con historia de acontecimientos relacionados con el suicidio, o los que presenten un grado significativo de ideación suicida previo al comienzo del tratamiento, presentan mayor riesgo de pensamientos suicidas o intentos de suicidio, especialmente si son menores de 25 años de edad. Por lo tanto, se debe supervisar estrechamente a los pacientes durante el tratamiento, particularmente a aquéllos de alto riesgo, especialmente en las fases iniciales del tratamiento y después de cambios en la dosis.
– [SINDROME DE QT LARGO]: Dosis superiores a las terapéuticas aconsejadas o a concentraciones plasmáticas superiores a las terapéuticas, puede existir un riesgo de prolongación del QTc y de torsades de pointes. Es improbable que de lugar a torsade de pointes cuando se utiliza a las dosis recomendadas y en pacientes sin otros factores de riesgo (como por ejemplo utilización de otros fármacos prolongadores del intervalo QT, bradicardia, desequilibrio electrolítico -Ej hipocalemia-, síndrome de QT largo congénito, uso concomitante con fármacos inhibidores de su metabolismo).
– [PORFIRIA]: Se ha asociado a ataques agudos de porfiria.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Se pueden precisar entre 2 y 4 semanas para alcanzar una mejoría significativa de la depresión.
– No se debe interrumpir de forma brusca el tratamiento sin el consentimiento del médico.
– En caso de dolor ocular intenso se debe comunicar inmediatamente al médico.
– Este medicamento es muy sedante, por lo que no se deben conducir vehículos, especialmente al comienzo del tratamiento.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– En caso de anestesia general, es aconsejable interrumpir el tratamiento 1-2 días antes de la intervención.
– En lospacientes con riesgo de suicidio se debe recetar la cantidad más pequeña de comprimidos, coherente con el buen control del paciente, para reducir el riesgo de sobredosis.
– Riesgo de suicidio: Los pacientes (y los cuidadores de los pacientes) deben ser alertados sobre la necesidad de vigilar la aparición de cualquier empeoramiento clínico, conducta o pensamientos suicidas, o cambios inusuales en la conducta del paciente, y buscar atención médica inmediatamente si se presentan estos síntomas.
– Es aconsejable recomendar medidas para paliar la sequedad de boca. En estos casos, la higiene bucal es muy importante.

Interacciones

– Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado una potenciación de la toxicidad con una mayor alteración psicomotora.
– Anticolinérgicos: puede darse una potencición de la acción y/o toxicidad por adición de sus efectos anticolinérgicos.
– Antidepresivos IMAO: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos (clomipramina, imipramina) en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible efecto sinérgico sobre los niveles de serotonina. Evitar su administración simultánea o en las dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento con estos agentes.
– Antifúngicos azólicos (fluconazol): hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina y potenciación de la toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Antihipertensivos (guanetidina, metildopa): hay estudios en los que se ha registrado disminución del efecto antihipertensivo por inhibición de sus mecansimos de transporte.
– Antipsicóticos (clorpromazina, levomepromazina, perfenazina, tioridazina): hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Baclofeno: hay un estudio en el que se ha registrado potenciación de la acción y/o toxicidad de baclofeno, con riesgo de atonía muscular e incapacidad motriz. No se ha establecido el mecanismo.
– Barbitúricos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de antiderepsivo con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.
– Carbamazepina: hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de amitriptilina con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.
– Cimetidina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina con posible potenciación de su toxicidad, por inhiibición de su metabolismo hepático.
– Dextropropoxifeno: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de la concentración de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Diazepam: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación mutua de la toxicidad con deterioro de la alerta mental, por posible adición de sus efectos sedantes.
– Disulfiramo: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo, con potenciación de su toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Estrógenos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos (imipramina) en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Fluoxetina, Fluvoxamina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Hipokalemiantes (agonistas beta-adrenérgicos, anfotericina B, corticoides, diuréticos no ahorradores de potasio, laxantes). Riesgo de prologanción del intervalo QT y aparición de torsade de pointes. Se recomienda extremar las precauciones, controlando la kalemia y corrigiéndola en caso de hipopotasemia.
– Josamicina: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Levodopa: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad del antidepresivo, con aparición de hipertensión, por adición de sus efectos elevadores sobre los niveles de neurotransmisores vaspresores.
– Linezolid: Posible aparición de un síndrome serotonérgico. Se recomienda evitar la asociación.
– Morfina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de morfina y potenciación de su efecto.
– Simpaticomiméticos de acción directa: hay estudios con otros antidepresivos en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible bloqueo de la recaptación de adrenalina de las terminaciones presinápticas.
– Sucralfato: hay un estudio en el que se ha registrado disminución del área bajo la curva (50%) de amitriptilina, con posible inhibición de su efecto, por disminución de su absorción.
– Tabaco: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos del antidepresivo, por posible inducción de su metabolismo hepático debido a la presencia de hidrocarburos policíclicos en el tabaco, aunque parece carecer de importancia clínica.
– Valproico, valpromida: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
La amitriptilina puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:
– Sangre: aumento (biológico) de transaminasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina. Reducción (biológica) de adrenalina.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios sobre animales, utilizando dosis muy superiores a las terapéuticas humanas, han registrado efectos teratógenos. No hay estudios clínicos adecuados y bien controlados en humanos, no obstante se han descrito casos aislados de reducción de las extremidades aunque no se ha podido establecer relación causal. Con el uso de antidepresivos tricíclicos justo antes del parto, se han descrito problemas cardíacos, irritabilidad, distress respiratorio, espasmos musculares, crisis convulsivas y retención urinaria en los recién nacidos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

La amitriptilina y dos de sus metabolitos activos (nortriptilina e hidroxinortriptilina) se excretan con la leche materna en pequeñas concentraciones. Aunque no se han detectado niveles mensurables de amitriptilina y sus metabolitos en el suero del lactante, se desconocen los efectos adversos (en especial sobre el SNC a largo plazo) de bajas cantidades de estos agentes en leche materna en el recién nacido. Sólo se admite el uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas.

Niños

La seguridad y la eficacia del uso de amitriptilina como antidepresivo en niños menores de 12 años no han sido establecidas. Los niños son más sensibles a la sobredosificación aguda que puede ser grave y potencialmente mortal. Al aumentar la dosificación en niños aumenta el riesgo de efectos adversos tales como alteraciones en el electrocardiograma, nerviosismo, trastornos del sueño, cansancio, sin que se potencie necesariamente el efecto terapéutico. Uso aceptado para el tratamiento de la enuresis en niños. Uso aceptado para el tratamiento de la depresión en mayores de 12 años, recomendándose una reducción de la dosificación ya que los adolescentes también pueden mostrarse más sensibles a la dosis. Se recomienda especial control clínico durante el tratamiento.

Ancianos

Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos tales como retención urinaria (especialmente en hombres mayores con hipertrofia prostática), delirio anticolinérgico, hipotensión y sedación. Estos efectos pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad conduciendo posiblemente a un aumento innecesario de la dosis. Si además existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de problemas en la conducción, arritmias, taquicardia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio. Los ancianos presentan enlentecimiento del metabolismo y/o de la excreción. Se recomienda una reducción de la dosificación e incrementar la dosis más gradualmente, así como un especial control clínico.

Efectos sobre la conducción

Este medicamento puede producir somnolencia y disminución de la alerta psíquica. Por ello, no conduzca o maneje maquinaria compleja hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.

Reacciones adversas

En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y autónomo. Las reacciones adversas más características son: sedación y efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, trastornos de la acomodación, glaucoma e hipertermia). Suele haber tolerancia a estos efectos adversos al continuar el tratamiento.
– Sistema nervioso: Muy frecuente, sedación y somnolencia. Rara vez, disminución del umbral convulsivo, convulsiones; mareos, cefalea, entumecimiento, hormigueo y parestesias de las extremidades; neuropatía periférica; descoordinación; ataxia; temblores; síntomas extrapiramidales incluyendo movimientos involuntarios anormales y discinesia tardía, disartria. Estado confusional, desorientación, delirios, alucinaciones, excitación, ansiedad, inquietud, insomnio, pesadillas (mayoritariamente en ancianos).
Se han notificado casos de ideación suicida y conductas suicidas durante el tratamiento con amitriptilina o inmediatamente después de la interrupción del mismo,
Muy raramente, después de comenzar el tratamiento o después de aumentar la dosis, se ha comunicado un síndrome que se parece al síndrome neuroléptico maligno (SNM), con y sin medicamentos concomitantes que se sabe que producen el SNM. Los síntomas incluyen rigidez muscular, fiebre, cambios en el estado mental, diaforesis, taquicardia y temblores.
– Cardiovasculares: Frecuente, hipotensión ortostática (particularmente en ancianos) taquicardia y palpitaciones.
Rara vez, prolongación del intervalo QT, se ha observado incluso con dosis terapéuticas en pacientes sin factores de riesgo. En pacientes trados con antidepresivos tricíclicos hay mayor riesgo de isquemia cardiaca,
infarto de miocardio, arritmias y bloqueo cardíaco.
– Sangre: Casos aislados de depresión de medula ósea incluyendo agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, púrpura, trombocitopenia.
– Oculares: Visión borrosa, midriasis, trastornos de la acomodación.
– Oído: Tinnitus.
– Gastrointestinales: Muy frecuente, sequedad de boca. Frecuente, estreñimiento, que muy rara vez puede conducir a íleo paralítico. Con menor frecuencia, molestias epigástricas, vómitos, diarrea, hinchazón parotidea, lengua negra, estomatitis, náuseas, vómitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metálico).
– Renales y urinarios: Frecuentemente, retención urinaria o dilatación del tracto urinario, aumento de la frecuencia urinaria.
– Piel: Erupción cutánea, prurito, urticaria, fotosensibilización, aumento de la sudoración, alopecia.
– Endocrinos: Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética con hiponatremia. Rara vez, aumento de la secreción de prolactina manifestada por ginecomastia en varones, aumento del volumen de las mamas y galactorrea en mujeres. La amitriptilina se ha asociado con ataques agudos de porfiria.
– Metabolismo y de la nutrición: Anorexia. Aumento o disminución de la glucemia.
– Generales: Debilidad, fatiga, hiperpirexia, edema.
– Hipersensibilidad: Rara vez, Edema de cara y lengua, eritema transitorio, dermatitis exoliativa y púrpura. Las reacciones de hipersensibilidad a tricíclicos generalmente ocurren a los 14-60 días de iniciado el tratamiento.
– Hepatobiliares: Raramente, hepatitis (con alteración de la función hepática e ictericia).
– Sexuales: Generalmente la depresión suele ir acompañada de alteraciones sexuales. No obstante, los antidepresivos tricíclicos pueden originar reducción de la libido, impotencia, retraso en la eyaculación, alteraciones del orgasmo. Rara vez, orquitis.
– Síntomas por supresión del tratamiento: La interrupción brusca de tratamiento prolongados puede producir náuseas, cefalea y malestar. Se ha comunicado que la reducción gradual de la dosis produce, en las dos primeras semanas, síntomas transitorios como irritabilidad, inquietud, pesadillas y alteración del sueño. Estos síntomas no indican adicción. En casos raros se ha comunicado manía o hipomanía 2 a 7 días después de interrumpir el tratamiento crónico con antidepresivos tricíclicos.
– En la enuresis: Los efectos adversos más comunes son: somnolencia y efectos anticolinérgicos. Otros efectos adversos poco frecuentes, son ligera sudoración y prurito.