Acción y mecanismo

Antimigrañoso, alcaloide semisintético del ergot (cornezuelo del centeno). A dosis terapéuticas produce vasoconstricción periférica por estímulo de los receptores alfa-adrenérgicos. A nivel del lecho arterial carotídeo anormalmente dilatado, la citada vasoconstricción resulta útil para eliminar el ataque de migraña asociado.
Paradójicamente, a dosis superiores la dihidroergotamina presenta actividad bloqueante competitiva de los receptores alfaadrenérgicos. Dihidroergotamina parece tener menor potencia y menor incidencia de efectos adversos que ergotamina.

Farmacocinética

Vía oral: Su biodisponibilidad es muy baja, se han dado valores de 0.1-1.5%. Es absorbida de forma irregular e incompleta (Tmax=45min-2 h). El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 90%. Es ampliamente metabolizado, probablemente en el hígado. Es eliminado mayoritariamente vía biliar con las heces. Su semivida de eliminación es de 21 h.

Indicaciones

– [MIGRAÑA]: profilaxis de la migraña y equivalentes jaquecosos.
– [CEFALEA]: cefaleas meteoropáticas y vasomotoras.
– [HIPOTENSION]: hipotensión arterial y ortostática.
– [HERPES SIMPLE]: herpes zona, de la córnea, labial, genital, etc.
– [RETENCION URINARIA]: postoperatoria y puerperal.

Posología

Vía oral:.
Adultos:
– Cefaleas vasculares (intercrisis): 1-2 mg/8 h.
– Síndrome ortostático: 1-3 mg/8 h.
– Alteraciones funcionales por insuficiencia venosa crónica: 3-5 mg/8 h.
Niños menores de 12 años: 1/3 o 2/3 de las dosis de adultos en función de la edad.
Dosis máxima diaria: 15 mg en 2-3 tomas. Dosis mínima diaria: 1 mg en 1 toma.

Contraindicaciones

– Alergia a dihidroergotamina o [ALERGIA A ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO].
– [ENFERMEDAD DE RAYNAUD] u otras enfermedades vasculares periféricas oclusivas: puede provocar vasoconstricción periférica.
– [HIPERTIROIDISMO]: pueden agravarse los síntomas de la enfermedad debido a los efectos vasoconstrictores. Posible aumento del riesgo de ergotismo.
– [INSUFICIENCIA CORONARIA]: debido a la aparición de vasospasmo puede agravarse.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado, debe ajustarse la dosis al gradiente de incapacidad funcional del mismo.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional del mismo.
– [PORFIRIA]: su metabolización hepática puede potenciar la síntesis de determinadas enzimas como la ALA sintetasa, que puede dar lugar a aumento de porfirinas, lo que puede provocar la exacerbación de la enfermedad.
– [SEPSIS] u otra infección grave: aumenta el riesgo de complicaciones asociadas a vasospasmo.

Precauciones

– [HIPERTENSION ARTERIAL]: debido a la posibilidad de producir efectos vasoconstrictores.

Interacciones

– Antibióticos macrólidos como eritromicina, troleandomicina, josamicina y midecamicina, (excepto espiramicina): su administración conjunta está contraindicada ya que estos antibióticos pueden aumentar los niveles plasmáticos de dihidroergotamina y por tanto aumentar el riesgo de acontecimientos isquémicos. La interacción observada entre la dihidroergotamina y los antibióticos macrólidos se comunicó originalmente con la formulación oral. Se cree que el mecanismo conduce a la formación de un complejo entre el metabolito macrólido y el CYP3A inhibiendo el metabolismo normal de dihidroergotamina. Esto no indicaría una implicación directa del CYP3A en el metabolismo de dihidroergotamina. Sin embargo, esta interacción parece ser menos pronunciada tras administración intranasal que tras administración oral. Se desconocen interacciones farmacocinéticas en las que intervengan otros isoenzimas del citocromo P450.
– Ritonavir: se ha comunicado riesgo de reacción vasoespástica con esta sustancia.
– Vasoconstrictores (incluyendo ergotamina, alcaloides del cornezuelo de centeno, sumatriptán y otros agonistas de los receptores de la 5-hidroxitriptamina1 (5-HT1) y nicotina (p. ej. fumar mucho): puede dar lugar a un aumento de la vasoconstricción.

Embarazo

Categoría X de la FDA. Los estudios sobre animales han registrado retraso del crecimiento fetal y aumento de muerte intrauterina y del nº de resorciones. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Aunque no se han registrado efectos específicamente teratógenos, es probable el daño fetal, debido a los efectos estimulantes de la musculatura uterina y a la reducción del flujo sanguíneo en el útero debido a la constricción de los vasos sanguíneos placentarios. En este caso, el riesgo potencial embirotóxico y/o teratógeno supera claramente el teórico beneficio terapéutico, por lo que el uso de este medicamento está contraindicado en mujeres embarazadas.

Lactancia

Los alcaloides del cornezuelo del centeno se distribuyen a la leche materna y pueden causar síntomas de ergotismo (p. ej, vómitos, diarrea, pulso débil, presión arterial inestable, crisis convulsivas) en el neonato. Además, dosis excesivas o administración prolongada de estos agentes pueden inhibir la lactancia. Uso no recomendado en madres lactantes.

Niños

La seguridad y eficacia del uso de dihidroergotamina no han sido establecidas en niños. No obstante, se está utilizando en niños de 6 años en adelante para e tratamiento del dolor de cabeza migrañoso, sin que se hayan registrado problemas específicos pediátricos. El uso de los derivados del cornezuelo del centeno en niños sólo se acepta en situaciones límite (casos graves y falta de respuesta a otros fármacos menos tóxicos) y siempre bajo estrecha vigilancia clínica.

Ancianos

Los ancianos son más propensos a sufrir enfermedad vascular periférica oclusiva, por lo que presentan mayor susceptibilidad de padecer efectos adversos derivados de la vasoconstricción periférica (hipotermia y otras complicaciones isquémicas). El riesgo de isquemia cardíaca también es mayor en pacientes geriátricos. Uso precautorio.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de dihidroergotamina son, en general, infrecuentes aunque moderadamente importantes.
En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. Los efectos adversos más característicos son:
– Sistema nervioso: (1-10%): [MAREO]. (0.1-1%): [PARESTESIA] (p.ej. [HORMIGUEO] de manos y pies), [HIPOESTESIA] (p.ej. entumecimiento). Se ha descrito la aparición de cefaleas inducidas por el fármaco durante el tratamientos prolongados de forma ininterrumpida.
– Oído: (0.01-0.1%): [VERTIGO].
– Cardíacos: (0.1-1%): [CIANOSIS]. (0.01-0.1%): [BRADICARDIA] o [TAQUICARDIA] transitoria, [DOLOR PRECORDIAL]. (<0.01%): [CARDIOPATIA ISQUEMICA], [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO]. Debido a su acción vasoconstrictora puede provocar dolor precordial, isquemia miocárdica y, rara vez, infarto de miocardio, incluso en pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria.
– Vasculares: (0.1-1%): [VASOCONSTRICCION PERIFERICA]. (0.01-0.1%): [HIPERTENSION ARTERIAL], ergotismo (vasoconstricción arterial intensa, produciendo signos y síntomas de isquemia vascular periférica). (0.01-0.1%): [GANGRENA].
– Respiratorios: (0.01-0.1%): [DISNEA].
– Gastrointestinales: (1-10%): [NAUSEAS] y [VOMITOS] no relacionados con la migraña, [DOLOR ABDOMINAL]. (0.1-1%): [DIARREA].
– Piel: (0.01-0.1%): [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [EDEMA], [EDEMA PALPEBRAL], [URTICARIA].
– Musculoesqueléticos: (0.1-1%): [DOLOR DE LAS EXTREMIDADES], [MIASTENIA] en las piernas. (0.01-0.1%): [MIALGIA].
– Generales: (0.01-0.1%): Falta de pulso,
– Tratamientos prolongados durante años pueden inducir fibrosis, particularmente de la pleura y del retroperitoneo y, excepcionalmente, de las válvulas cardiacas.

Sobredosis

– Síntomas: no se ha descrito ningún caso de sobredosis dihidroergotamina intranasal. Sin embargo, es de esperar que los síntomas sean similares a los observados tras una sobredosis por vía oral, es decir: náuseas, vómitos, cefaleas, taquicardia, vértigo, signos y síntomas periféricos de vasoespasmo (p. ej. entumecimiento, hormigueo y dolor en las extremidades) y coma. Debe recordarse que los síntomas vasoespásticos pueden retrasarse hasta 24 horas tras la administración del fármaco.
– Tratamiento: tras la interrupción de la administración del fármaco, el tratamiento de la sobredosis será sintomático con un estrecho control del sistema cardiovascular. En el caso de producirse reacciones vasoespásticas severas, se recomienda la administración i.v. de un vasodilatador periférico como nitroprusiato, fentolamina o dihidralazina, la aplicación local de calor en el área afectada y la asistencia sanitaria para prevenir una lesión tisular. En caso de constricción coronaria, debe iniciarse un tratamiento apropiado, p. ej. nitroglicerina.
Advertencias espciales:
Tras el tratamiento de un ataque de migraña dihidroergotamina intranasal, debe transcurrir un intervalo de como mínimo 24 horas antes de tratar un nuevo ataque con dihidroergotamina intranasal, dihidroergotamina inyectable, cualquier preparado que contenga ergotamina, sumatriptán u otros agonistas de los receptores de la 5-hidroxitriptamina1 (5-HT1).