Acción y mecanismo

Bloqueante de los canales lentos del calcio, perteneciente al grupo de las benzotiazepinas. Actúa inhibiendo el proceso contráctil de la musculatura lisa vascular lo que se traduce en una vasodilatación arteriolar con una reducción de la resistencia periférica (postcarga). Sobre la circulación coronaria provoca dilatación generalizada, lo que determina un incremento del flujo sanguíneo y por consiguiente de la oxigenación miocárdica. Sobre el músculo cardiaco disminuye la contractibilidad e inhibe y retrasa la conductividad cardiaca.
Antiarrítmico de tipo IV. Antihipertensivo. Antianginoso. Vasodilatador periférico.

Farmacocinética

Vía (Oral): Su biodisponibilidad es del 40%, debido a que sufre metabolismo de primer paso, siendo absorbido rápida y completamente. La biodisponibilidad aumenta con tratamientos crónicos y/o aumentos de la dosis, pero de forma no lineal. El Tmáx es de 1-2 h (formulación convencional), 8-11 h (liberación sostenida 24 h). El volumen aparente de distribución es de 3-8 litros/kg. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 80-85% (60-75% para el desacetildiltizem, metabolito activo). Se metaboliza en el hígado (10-35% a desacetildiltiazem, con la mitad de la actividad farmacológica del diltiazem). Se elimina mayoritariamente con las heces (65%), el 35% con la orina, un 2-4% en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 3.5-4.5 h (forma convencional) y de 5 a 7 h (formas retard). La fracción de la dosis eliminable mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal es inapreciable.La semivida plasmática puede aumentar en ancianos, pero no se modifica en insuficiencia renal.

Indicaciones

Vía oral:.
[CARDIOPATIA ISQUEMICA]:
– [ANGINA DE PECHO]: [ANGINA ESTABLE] crónica, [ANGINA DE PRINZMETAL]. Tratamiento de la [ANGINA INESTABLE] como alternativa a los nitratos y/o beta-bloqueantes. Los pacientes con angor postinfarto pueden ser tratados con diltiazem siempre que no existan signos radiológicos de congestión pulmonar y/o trastornos de la conducción auriculoventricular.
[HIPERTENSION ARTERIAL]: de ligera a moderada.
Vía iv:.
-[TAQUICARDIA PAROXISTICA] supraventricular.
[ALETEO AURICULAR]: Fibrilación o flutter (aleteo) auricular.

Posología

Vía oral, adultos:.
– Cardiopatía isquémica: Dosis usual inicial, 60 mg/12 h, antes de las principales comidas, ajustando la dosis a intervalos de uno o dos días. La dosis usual de mantenimiento es de 180-360 mg/día, en una o varias tomas según presentación. En angina inestable se puede administrar hasta 480 mg diarios.
– Hipertensión: inicialmente, 120-180 mg/día (ej, 60 mg/8-12 h) antes de las comidas, ajustando la dosis según necesidad. El efecto antihipertensivo máximo se suele observar a los 14 días de tratamiento crónico, por lo que este será el momento para valorar la dosis. Mantenimiento, 180-360 mg/día. No incrementar la dosis si el pulso cae por debajo de 50 pulsaciones/min.
Vía iv, adultos:.
– Taquicardia paroxística supraventricular: bolo endovenoso inicial de 0,25 mg/kg en 2 min. De no observarse respuesta a los 15 min, aplicar un bolo de 0,35 mg/kg durante 2 min.
– Fibrilación auricular: bolo endovenoso inicial de 0,25 mg/kg en 2 min. De no observarse respuesta a los 15 min, aplicar un bolo de 0.35 mg/kg de 2 min, seguido de una perfusión de 10-15 mg/h.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad conocida al diltiazem.
– [BLOQUEO CARDIACO DE SEGUNDO GRADO] o [BLOQUEO CARDIACO DE TERCER GRADO] (excepto si existe un marcapasos implantado): el empleo de antagonistas de calcio puede provocar una excesiva bradicardia.
– [ARRITMIA SINUSAL] (excepto si existe un marcapasos implantado): debido a los efectos de los antagonistas del calcio, que pueden provocar hipotensión, bradicardia y asistolia graves.
– Arritmia cardaca: aleteo auricular o [FIBRILACION AURICULAR] con un tracto AV accesorio de conducción ([SINDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE], [SINDROME DE LOWN-GANONG-LEVINE]): puede precipitar arritmias ventriculares graves.
– [HIPOTENSION] (sistólica menor de 90 mm Hg) o [SHOCK CARDIOGENICO]: el efecto vasodilatador periférico del fármaco, aumenta la tendencia a la hipotensión.
– [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO] y signos radiológicos de congestión pulmonar: la administración del fármaco puede empeorar de forma aguda la insuficiencia cardíaca asociada debido al efecto inotrópico negativo.
– [INSUFICIENCIA CARDIACA] izquierda: puede provocar un agravamiento.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A LACTOSA] o [INTOLERANCIA A GALACTOSA], insuficiencia de lactasa de Lapp o malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

Precauciones

– [ESTENOSIS AORTICA] grave: riesgo elevado de insuficiencia cardíaca cuando se inicia el tratamiento, debido a la impedancia fija al flujo a través de la válvula aórtica.
– [INSUFICIENCIA CARDIACA] o depresión de la función ventricular: cuando no es grave, se deberá compensar con digitalización y diuréticos al paciente antes de iniciarse el tratamiento. En casos graves (presión pulmonar de enclavamiento por encima de 20 mm Hg, fracción de eyección menor del 30%), puede empeorar de forma aguda con la administración de antagonistas del calcio.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en hígado, deberá ajustarse la posología al grado funcional hepático.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: dado que se excreta mayoritariamente por vía renal, deberá ajustarse la posología de acuerdo al grado funcional renal.
– [TAQUICARDIA VENTRICULAR] de complejo ensanchado: riesgo de fibrilación ventricular si se administra diltiazem por vía intravenosa.
– [NEOPLASIA] supratentoriales: verapamilo puede provocar un aumento de la presión intracraneal. En caso de administración de iv, se recomienda monitorización del paciente.
– Actividades especiales: se aconseja precaución durante la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria peligrosa o de precisión, por la posible aparición de vértigos y/o cefaleas.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. La ingesta de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus y con intolerancia a ciertos azúcares.

Advertencias/consejos

La interrupción del tratamiento con bloqueantes de los canales lentos del calcio, deberá realizarse de forma paulatina, y bajo supervisión médica, en pacientes con angina de pecho, para evitar su empeoramiento y la inducción de una angina de pecho de rebote.

Interacciones

– Alfentanilo: hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad del anestésico debido a una inhibición de su metabolismo hepático.
– Amiodarona: hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad de ambos fármacos, con presencia de arritmias cardíacas, por adición de sus efectos inotrópicos negativos y sobre la función nodal sinusal y aurículoventricular.
– Antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína): hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad del antiepiléptico, al aumentar sus niveles séricos debido a inhibición de su metabolismo hepático.
– Benzodiazepinas (midazolam, triazolam): hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad de la benzodiazepina debido a una inhibición de su metabolismo hepático.
– Betabloqueantes (atenolol, metoprolol, pindolol, propranolol, sotalol): hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad de ambos fármacos por adición de sus efectos cardiodepresores, especialmente en pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares. También se ha registrado un aumento de los niveles séricos de metoprolol y propranolol, por inhibición de su metabolismo.
– Carbonato de litio: hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad con aparición de parkinsonismo o psicosis.
– Ciclosporina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles séricos de ciclosporina, debido a una inhibición de su metabolismo hepático.
– Cimetidina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos del diltiazem con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, debido a una inhibición de su metabolismo hepático.
– Digitálicos (digoxina, metildigoxina): hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación del efecto cardiotónico, parece que debido a la inhibición de su secreción tubular por parte del antagonista del calcio, lo que reduce su eliminación.
– Enflurano: hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad por adición de sus efectos cardiodepresores.
– Estatinas (atorvastatina, lovastatina, simvastatina). Se podría dar lugar a una acumulación orgánica de la estatina, pudiendo conducir a efectos tóxicos graves, como la rabdomiólisis. Se recomienda evitar la asociación o emplear fluvastatina o pravastatina, que parecen no interaccionar.
– Imipramina: hay un estudio en el que se ha registrado aumento del área bajo curva de imipramina (30%), debido a un posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Insulina: hay algún estudio en el que se ha registrado posible inhibición del efecto del antidiabético, debido a la inhibición de la secreción de insulina a nivel de páncreas, causada por el antagonista del calcio.
– Metilprednisolona: hay alfún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad de metilprednisolona, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Nifedipina: hay estudios en los que se ha registrado posible aumento del área bajo curva del nifedipino, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Nortriptilina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos del antidepresivo con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, debido a una inhibición de su metabolismo hepático.
– Quinidina: hay algún estudio en el que se ha registrado posible aumento tanto de la biodisponibilidad (50%) como de la semivida de eliminación (37%) del antiarrítmico, parece que debido a una inhibición de su metabolismo hepático.
– Rifampicina: hay estudios en los que se ha registrado posible inhibición de la acción del antagonista del calcio debido a la disminución de sus niveles séricos por inducción de su metabolismo hepático.
– Tacrolimo: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos y potenciación de la toxicidad de tacrolimo, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Teofilina, aminofilina: hay estudios en los que se ha registrado posible reducción del aclaramiento y aumento de la vida media de la teofilina, debido a una posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Vecuronio, bromuro: hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad del bloqueante neuromuscular parece que debido a la reducción de la concentraciones de ion calcio en la terminaciones nerviosas por parte del antagonista del calcio, lo que puede significar un efecto aditivo sobre la actividad bloqueante neuromuscular.
Este medicamento puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:
– Sangre: aumento (biológico) de transaminasas y lactato-deshidrogenasa.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Estudios en animales utilizando dosis varias veces superiores a las terapéuticas humanas evidenciaron toxicidad embrionaria y fetal (muerte embrio/fetal, tasas de supervivencia neonatal reducidas y elevada incidencia de partos con feto muerto), así como efectos teratogénicos esqueléticos. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. Existen casos aislados (sin confirmar) en los que se ha sugerido una posible asociación entre el uso de este agente y defectos cardiovasculares cuando se administra durante el primer trimestre. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Parece ser que el diltiazem alcanza unas concentraciones en leche aproximadamente iguales a las plasmáticas maternas. Existen casos aislados en los que no se han observado efectos adversos en lactantes cuyas madres tomaban diltiazem. La Academia Americana de Pediatría considera el uso de este fármaco compatible con la lactancia materna.

Niños

La seguridad y eficacia del diltiazem no han sido establecidas en este grupo de edad. Uso no recomendado en menores de 18 años.

Ancianos

Se recomienda un especial control clínico en pacientes geriátricos, ya que son más susceptibles al efecto hipotensor, pudiendo necesitar menores dosis iniciales.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de este medicamento son, en general, frecuentes aunque leves y transitorios. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del resto de bloqueantes de los canales lentos del calcio. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema cardiovascular. El 6-10% de los pacientes experimenta algún tipo de efecto adverso. Los efectos adversos más característicos son:.
-Ocasionalmente (1-9%): alteraciones cardiovasculares (edema periférico en tobillos, bloqueo auriculoventricular, [BRADICARDIA], cambios en el ECG), [MAREO], [CEFALEA], [ASTENIA], [NAUSEAS], [ESTREÑIMIENTO], [DISPEPSIA], [DERMATITIS], [SOFOCOS], [POLIURIA] , [NICTURIA].
-Raramente (<1%): alteraciones cardiovasculares ([HIPOTENSION], [SINCOPE], [ARRITMIA CARDIACA], [ANGINA DE PECHO], [TAQUICARDIA], [INSUFICIENCIA CARDIACA]), [ANSIEDAD], [SOMNOLENCIA] o [INSOMNIO], [DEPRESION], [PARESTESIA], [TINNITUS], [DIARREA], [VOMITOS], [SEQUEDAD DE BOCA], [TRASTORNOS DEL GUSTO], [CONGESTION NASAL], [EPISTAXIS], [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD], [DISNEA], [REDUCCION DE LA LIBIDO], [DOLOR OSTEOMUSCULAR], [HIPERGLUCEMIA], [AUMENTO DE PESO] y [ANOREXIA].
-Excepcionalmete (<<1%): [ALOPECIA], [ERITEMA MULTIFORME],[SINDROME DE STEVENS-JOHNSON] , [LEUCOPENIA], [HIPERPLASIA GINGIVAL] y [GINECOMASTIA].
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio intenso de hipotensión o cefalea.