Acción y mecanismo

Hipnótico y ansiolítico. Sus acciones están mediadas por la activación de subtipos específicos de receptores tipo A del GABA, facilitando la transmisión inhibidora mediada por el GABA. Modulan el complejo que permite una mayor afinidad del GABA por su receptores originando una mayor apertura del canal de iones Cl- favoreciendo el ingreso de iones de cloro a la célula, que genera hiperpolarización celular y así disminuye la excitabilidad neuronal.
Reduce la ansiedad y la agresividad (ansiolisis). Produce sedación e inducen el sueño (hipnosis). También tiene propiedades anticonvulsivantes y miorrelajantes.
Como hipnóticos disminuyen el tiempo que se tarda en conciliar el sueño y aumentan la duración del mismo, disminuyendo el tiempo de vigilia después del comienzo del sueño, el tiempo total de vigilia y el tiempo del número de despertares.
Flurazepam es un hipnótico de larga duración de acción. Tiene metabolitos activos con elevada semivida plasmáticas, que proporcinan una duración de acción de hasta 10-30 h, que puede ser útil en pacientes que precisen sedación al día siguiente, que se despierten varias veces por la noche o muy pronto por la mañana, pero un serio inconveniente en aquellos que no precisen sedación residual. La acción puede tardar en manifestarse plenamente a las 3-4 noches, por ello, los ajustes de la dosis no deberían realizarse con intervalos menores a 5 días.

Farmacocinética

– Absorción: La velocidad de absorción es rápida, sufre amplio metabolismo de primer paso. El comienzo de la acción hipnótica es a los 15-30 minutos.
– Distribución: El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 97%. Vd: 1,4 l/kg.
– Metabolismo: Se metaboliza en el hígado, dando lugar los metabolitos activos N-desalquilflurazepam y N-1-hidroxietilflurazepam.
– Eliminación: Se elimina mayoritariamente con la orina en forma metabolizada y un 1% en forma inalterada. La semivida de eliminación del flurazepam es de 2.3 hours, del N-1-hidroxietilflurazepam 16 h y del N-desalquilflurazepam 47-160 h. La semividas plsmáticas aumentan con la edad.

Indicaciones

– [INSOMNIO]: tratamiento a corto plazo del insomnio, especialmente en pacientes que se despiertan excesivamente temprano por las mañanas o que tienen oblemas de sueño asociados con ansiedad o como resultado de una enfermedad crónica.

Posología

Vía oral.
– Adultos: 15-30 mg/24 h, 1 h antes de acostarse.
– Ancianos, pacientes debilitados, insuficiencia renal y/o hepática: 15 mg/24 h.
– Niños: No se ha establecido sus seguridad en menores de 15 años.
– Duración máxima del tratamiento (incluido el periodo de reducción gradual de la dosis): 4 semanas.
– Suspensión del tratamiento: En pacientes tratados durante dos o más semanas de forma ininterrumpida, la suspensión del tratamiento deberá realizarse de forma gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo largo de cuatro). Sin embargo, algunos pacientes pueden precisar períodos más prolongados (hasta ocho semanas). En pacientes hospitalizados, la supresión puede hacerse de forma más rápida (reduciendo la dosis en un 10% diariamente).
– Normas para la correcta administración: Tomat 1 h antes de acostarse, tragando la cápsula sin masticar con agua u otra bebida no alcohólica.

Contraindicaciones

– [ALERGIA A BENZODIAZEPINAS].
– [MIASTENIA GRAVE]: la actividad relajante muscular de las benzodiazepinas puede producir un empeoramiento de la enfermedad, con aumento de la fatiga muscular.
– Insuficiencia respiratoria severa: su efecto relajante muscular puede potenciar la depresión respiratoria.
– [APNEA DEL SUEÑO]: puede producirse una exacerbación.
– Insuficiencia hepática: severa, debido al riesgo asociado de encefalopatía.
– [INTOXICACION ETILICA AGUDA], [COMA] o [SINCOPE]: debido a la depresión aditiva sobre el sistema nervioso central.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA], [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA]: El uso de benzodiazepinas puede potencialmente conducir a una depresión respiratoria. En insuficiencia respiratoria leve o moderada se deberá reducir la dosis.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: Reducir la dosis en insuficiencia hepática. Al igual que con todas las benzodiazepinas, puede empeorar la encefalopatía hepática. Usar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave y/o [ENCEFALOPATIA]. Reducir la dosis.
– Historial de [DROGODEPENDENCIA]: El uso prolongado o dosis elevadas de benzodiazepinas puede producir dependencia psíquica o física.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: Se acosneja comenzar con dosis más bajas.
– [PORFIRIA]: Su metabolización hepática puede potenciar la síntesis de determinadas enzimas como la ALA sintetasa, que puede dar lugar a aumento de porfirinas, lo que provoca la exacerbación de la enfermedad.
– [TOLERANCIA]: El uso continuado (varias semanas) puede haber pérdida de eficacia. .
– [DEPENDENCIA]: Puede provocar dependencia física y psíquica. El riesgo aumenta con la dosis, duración de tratamiento y en pacientes con antecedentes de consumo de drogas de abuso o alcohol y pacientes con alteraciones importantes de la personalidad. Una vez que se ha desarrollado la dependencia física, la finalización brusca del tratamiento puede acompañarse de síntomas de retirada, tales como cefaleas, dolores musculares, ansiedad acusada, tensión, intranquilidad, confusión e irritabilidad. En los casos graves, despersonalización, hiperacusia, hormigueo y calambres en las extremidades, intolerancia a la luz, sonidos y contacto físico, alucinaciones o convulsiones.
– Insomnio de rebote y ansiedad: Se ha descrito un síndrome transitorio tras la retirada del tratamiento, caracterizado por la reaparición de los síntomas. El riesgo es mayor después de finalizar el tratamiento bruscamente. Al utilizar las benzodiazepinas de acción corta en ciertas indicaciones puede suceder que el cuadro de retirada se manifieste con niveles plasmáticos terapéuticos, especialmente si la dosis utilizada era alta.
– [AMNESIA]: Las benzodiazepinas pueden inducir una amnesia anterógrada. Este hecho ocurre más frecuentemente transcurridas varias horas tras la administración del medicamento, por lo que, para disminuir el riesgo asociado, los pacientes deberían asegurarse de que van a poder dormir de forma ininterrumpida durante 7-8 horas.
– Reacciones psiquiátricas y paradójicas: Las benzodiazepinas pueden producir reacciones tales como, intranquilidad, agitación, irritabilidad, agresividad, delirios, ataques de ira, pesadillas, alucinaciones, psicosis, comportamiento inadecuado y otros efectos adversos sobre la conducta. En caso de que esto ocurriera, se deberá suspender el tratamiento. Estas reacciones son más frecuentes en niños y ancianos.
-[PSICOSIS]: Las benzodiazepinas no están recomendadas para el tratamiento de primera línea de la enfermedad psicótica.
– Ansiedad asociada a [DEPRESION]: Las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresión, se han observado episodios de manía e hipomanía con riesgo de suicidio.
– [GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO]: el posible efecto anticolinérgico de la benzodiazepina puede aumentar la presión intraocular y agravar la enfermedad.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Este medicamento es para el tratamiento a corto plazo del insomnio, generalmente no más de 2 semanas.
– Tome el medicamento justo antes de acostarse. Si se despierta, no tome una segunda dosis en una misma noche.
– Se debe evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
– La capacidad para conducir o utilizar maquinaria puede verse alterada
– El uso prolongado puede conducir al desarrollo de dependencia física y psíquica. El riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento.
– Se ha observado tolerancia a la acción hipnótica después de varias semanas de tratamiento.
CONSIDERACIONES ESPCIALES:
– Vigilar al paciente de posible sedación residual al día siguiente, amnesia anterógrada, tolerancia, dependencia y síntomas de rebote tras la interrupción del tratamiento.
– Al iniciar la terapia se debe prever su duración y valorar los estados asociados al insomnio, con reevaluación periódica del tratamiento.
– La duración del tratamiento debe ser la más corta posible y no debe exceder las 4 semanas incluyendo el tiempo necesario para proceder a la retirada gradual de la medicación
– El tratamiento se debe suspender de forma gradual Ej: un 25% cada semana a lo largo de cuatro, aunque algunos pacientes pueden precisar periodos de hasta 8 semanas.
– El riesgo de insomnio por rebote y la tolerancia se reducen si el tratamiento dura poco tiempo y se disminuye progresivamente la dosis.
– La dosis de inicio será la más baja recomendada, no superándose nunca la dosis máxima establecida para cada fármaco.

Interacciones

– Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de los efectos depresores sobre el sistema nervioso central.
– Anticonceptivos orales (estrógenos): hay estudios con otras benzodiazepinas (clordiazepóxido, diazepam, lorazepam) en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de la benzodiazepina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Cimetidina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento en el área bajo la curva y en la semivida plasmática de flurazepam, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Clozapina: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad con aparición de delirio, fiebre o colapso. No se ha establecido el mecanismo.
– Disulfiramo: hay algún estudio con otras benzodiazepinas (clordiazepóxido, diazepam) en el que se ha registrado disminución del aclaramiento y aumento de la semivida plasmática de benzodiazepina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo.
– Levodopa: hay estudios con otras benzodiazepinas (clordiazepóxido, diazepam, nitrazepam) en los que se ha registrado inhibición del efecto antiparkinsoniano, por antagonismo de sus mecanismos colinérgicos y dopaminérgicos.
– Omeprazol: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad de flurazepam, con alteraciones psicomotrices, por posible inhibición de su metabolismo hepático

Análisis clínicos

– Sangre: aumento (biológico) de transaminasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina, bilirrubina y gamma glutamiltransferasa (GGT).

Embarazo

Categoría X de la FDA. Los estudios sobre ratas y conejos no han registrado efectos teratógenos u otros efectos adversos o postnatales. El flurazepam atraviesa la placenta. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. No se han registrado efectos de anomalías congénitas atribuibles al flurazepam. Algunos estudios han sugerido un riesgo incrementado de malformaciones congénitas con el uso de benzodiazepinas (clordiazepóxido, diazepam) durante el 1er trimestre. Se ha atribuido síndrome de abstinencia neonatal (temblores e irritabilidad) así como flaccidez neonatal y problemas respiratorios con el uso crónico de benzodiazepinas durante el embarazo (incluyendo flurazepam). El uso de benzodiacepinas justo antes o durante el parto puede dar lugar a un síndrome en el neonato caracterizado por hipotonía, letargia y dificultades en la lactación. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, en especial el de las indicadas sólo como hipnóticas como es el caso de flurazepam. En este caso, el riesgo potencial embriotóxico y/o teratógeno supera claramente el teórico beneficio terapéutico por lo el uso de flurazepam esta contraindicado en embarazadas.

Lactancia

Se ignora si el flurazepam se excreta con la leche materna, no obstante, la mayoría de las benzodiazepinas sí se excretan. Los neonatos metabolizan más lentamente las benzodiazepinas, por lo que es posible la acumulación de estos fármacos y sus metabolitos alcanzando niveles tóxicos (sedación, dificultades en la alimentación y pérdida de peso). Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

Niños

La seguridad y eficacia del uso de flurazepam en niños no han sido establecidas. Uso no recomendado en niños
Observar a los niños cuyas madres hayan tomado flurazepam durante el embarazo. Los neonatos son más susceptibles a flurazepam debido a que lo metabolizan más lentamente, con riesgo de toxicidad.

Ancianos

Los pacientes geriátricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Un estudio retrospectivo de control de casos ha mostrado que los ancianos en tratamiento con benzodiazepinas de acción prolongada tienen mayor propensión a sufrir caídas y fracturas que aquellos en tratamientos con benzodiazepinas de acción corta. Se recomienda limitar la dosificación a la mínima eficaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedación excesiva.

Efectos sobre la conducción

Las benzodiazepinas tienden a producir disminución de los reflejos, pequeñas alteraciones de la coordinación psicomotriz y del estado de alerta. Flurazepam con cierta frecuencia produce sedación residual al día siguiente. Por tanto, los pacientes tratados con este fármaco debería evitar en lo posible la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria compleja especialmente durante las primeras horas de la mañana. No tome bebidas alcohólicas.

Reacciones adversas

El perfil toxicológico es similar al del resto de benzodiazepinas. Las RAM en la mayor parte de los casos, afectan principalmente al sistema nervioso central.
– Sistema nervioso: (>10%): [SEDACION], [SOMNOLENCIA]. (1-10%): [ATAXIA], [CONFUSION] (especialmente en ancianos y debilitados), [DEPRESION], desenmascaramiento de depresión, mareos. (0.1-1%): [REDUCCION DE LA LIBIDO], [IMPOTENCIA SEXUAL], disminución de orgasmos. (<0.01%): [EXTRAPIRAMIDALES, SINTOMAS], [TEMBLOR], [VERTIGO], habla pastosa, [CEFALEA], [CONVULSIONES] (crisis); [AMNESIA] anterógrada (el riesgo se incrementar con la dosis), puede asociarse a conductas inadecuadas, desinhibición, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradójicas como [ANSIEDAD], [AGITACION], excitación, hostilidad, [AGRESIVIDAD], furia, alteraciones del sueño/ [INSOMNIO], aumento de la líbido y [ALUCINACIONES], pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras [ALTERACIONES DE LA CONDUCTA]. Dichas reacciones pueden ser severas y aparecen más frecuentemente en niños y ancianos. En caso de producirse, el fármaco debe ser discontinuado.
[DEPENDENCIA] física y psíquica. La supresión del tratamiento puede conducir al desarrollo de [SINDROME DE ABSTINENCIA] o rebote. Hay riesgo de abuso.
– Respiratorios: (<0.01%): [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA], [APNEA], empeoramiento de la apnea del sueño (dosis dependiente). Empeoramiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
– Generales: (1-10%): [ASTENIA], [MIASTENIA]. También se ha observado [HIPOTERMIA], [SABOR AMARGO] y [SABOR METALICO].
– Piel/Hipersensibilidad: (<0.01%): [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [EXCESO DE SUDORACION]. [ANAFILAXIA].
– Gastrointestinales: (0.1-1%): [NAUSEAS]. (<0.01%): [ESTREÑIMIENTO].
– Sangre: (<0.01%): [LEUCOPENIA], [AGRANULOCITOSIS].
– Oculares: Rara vez, [DIPLOPIA] y [VISION BORROSA].
– Hepatobiliares: Descritos casos aislados de [ICTERICIA COLESTATICA].
– Cardiovasculares: Rara vez, [PALPITACIONES], [DOLOR PRECORDIAL].
– Laboratorio: Aumento de transaminasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina.

Sobredosis

– Síntomas: La sobredosis no representa una amenaza vital a no ser que su administración se combine con otros fármacos depresores del SNC o si se combina con alcohol u otras drogas. Se manifiesta generalmente por depresión del SNC, que pueden ir desde somnolencia hasta coma. En casos moderados, los síntomas incluyen somnolencia, confusión y letargo; disartria en casos más serios, pueden aparecer ataxia, reacciones paradójicas, depresión del SNC, hipotonía, hipotensión, depresión respiratoria, depresión cardiaca, coma y muerte. Si hay depresión respiratoria o depresión profunda del SNC puede indicar la presencia de otros depresores del SNC.
– Tratamiento: Inducir el vómito (antes de una hora) si conserva la consciencia. No se recomienda inducir el vómito si existe riesgo de aspiración. Si hay inconsciencia realizars un lavado gástrico con conservación de la vía aérea. Si el vaciado gástrico no aporta ninguna ventaja, deberá administrarse carbón activado. Deberá prestarse especial atención a las funciones respiratoria y cardiovascular si el paciente requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos para su monitorización.
*Antídoto: En intoxicaciones severas (sedación profunda, depresión respiratoria o coma) puede añadirse al tratamiento anterior flumazenilo: 0.2 mg iv (0,01 mg/kg en niños mayores de 1 año), durante 15 seg, si no hay respuesta en 60 seg, dosis adicionales de 0.1 mg (0.01 mg/kg en niños) que pueden repetirse cada 60 seg (máximo 4 veces en niños), rango de dosis usual 0.3-0.6 mg; dosis máxima 1 mg (en cuidados intensivos 2 mg; en niños 0,05 mg/kg ó 1 mg). En caso de reaparecer somnolencia, puede ser útil una perfusión iv de 0,1-0,4 mg/h (0.1 mg/ml de flumazenilo en 500 ml de glucosa 5% o ClNa 0.9%), ajustando de acuerdo al nivel de conciencia. Detenerse cada 6 horas para verificar si se produce de nuevo sedación.
En los pacientes que toman benzodiazepinas de forma crónica, en sobredosis por antidepresivos cíclicos o como tratamiento de la epilepsia, se debe tener especial cuidado al administrarles flumazenilo ya que puede aumentar el riesgo de convulsiones.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Mayo de 2008.