Composición

Por vial: Toxina botulínica (tipo A), 500 U botulinum/hemaglutinina.
Excipientes: Solución de albúmina al 20%, lactosa, 2.5 mg.
U: Una unidad se define como la dosis media letal intraperitoneal en el ratón.

Acción y mecanismo

Anticolinérgico, relajante muscular. La toxina botulínica es una neurotoxina producida por el bacilo anaerobio Clostridium botulimun. Es un inhibidor específico de la liberación de acetilcolina. Actúa en la terminación nerviosa presináptica impidiendo la acción de los iones Ca++ en el proceso de exocitosis, necesario para la liberación de acetilcolina, disminuyendo en consecuencia el potencial de placa y causando parálisis muscular. Por su forma de administración, sólo interfiere la transmisión neuromuscular en el lugar de aplicación. Los signos clínicos se manifiestan a los 2-3 días, con un efecto máximo a las 5-6 semanas de la inyección. La recuperación de la transmisión del impulso tiene lugar gradualmente, a medida que las nuevas terminaciones nerviosas se regeneran, proceso que dura de 6 a 8 semanas.

Farmacocinética

Vía sc, im: El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 2-3 días, con efectos máximo a los 5-6 días de la inyección. La duración de la misma, medida como cambio en la alineación ocular y la parálisis muscular variaron entre 2 semanas y 8 meses. Tiempo atribuido al proceso de unión, internalización y regeneración de la unión neuromuscular.

Indicaciones

Adultos, tratamiento de:
– [ESPASMO MUSCULAR]: Espasticidad del brazo y de la pierna en pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral (ictus).
– [BLEFAROESPASMO].
– [PARALISIS FACIAL]: Espasmo hemifacial.
– [TORTICOLIS] espasmódica.
Niños, tratamiento de:
– Espasticidad asociada con la deformidad dinámica del [PIE EQUINO] en niños con parálisis cerebral, de dos o más años de edad, no encamados.

Posología

– Adultos.
* Blefaroespasmo bilateral (adultos y ancianos, vía sc): 120 unidades en cada ojo. Se aplicará una inyección de 0.1 ml (20 u) en la parte central y otra de 0.2 ml (40 u) lateralmente en la unión entre las partes preseptal y orbicular de los músculos orbicularis oculi tanto superior como inferior de cada ojo (total 4 iny/ojo). En el caso de las inyecciones en el párpado superior, la aguja se dirigirá fuera del centro con el fin de evitar el músculo levator. Las inyecciones se repetirán aproximadamente cada 2 meses, según sea necesario. Es posible en inyecciones posteriores reducir la dosis a 80 u/ojo (20 u en el centro más 20 u lateralmente encima y debajo de cada ojo). Incluso la dosis puede reducirse hasta 60 u/ojo, omitiendo la inyección del centro del párpado inferior.
En blefaroespasmo unilateral, circunscribir la inyección al ojo afectado.
* Espasmo hemifacial: como en pacientes con blefaroespasmo unilateral.
* Tortícolis espasmódica (adultos, vía im): inicialmente, 500 unidades (1 ml) por paciente, en dosis divididas en los dos o tres músculos más activos del cuello.
En tortícolis giratoria: 500 u, distribuidas 350 u en el músculo splenius capitis ipsilateral a la dirección de la rotación mentón/cabeza, y 150 u en el esternomastoideo, contralateral a la rotación.
En el laterocollis: 500 u, distribuidas 350 u en el splenius capitis ipsilateral y 150 u en el esternomastoideo ipsilateral. Si fuera necesario inyectar en 3 músculos, distribuir 500 ui de la siguiente forma: 300 u en el splenius capitis, 100 u en el esternomastoideo y 100 u en el tercer músculo.
En retrocolis: 500 ui (250 ui en cada uno de los músculos splenius capitis), seguido de hasta 250 u en cada trapecio bilateral si a las seis semanas no hubiera habido respuesta suficiente.
En administraciones posteriores se puede ajustar la dosis a 250-1000 u. Dosis superiores aumentan considerablemente el riesgo de toxicidad, en especial la disfagia.
En ancianos y adultos con peso bajo, las dosis en tortícolis se reducirán debido a su menor masa muscular.
El alivio de los síntomas suele ocurrir a la semana. Las inyecciones se repetirán cada 2-3 meses.
* Espasticidad del brazo en pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral (ictus): 1000 unidades, distribuidas entre los siguientes cinco músculos: flexor común profundo de los dedos, 150 u; flexor común superficial de los dedos, 150-250 u; cubital anterior, 150 u; palmar mayor, 150 u y biceps braquial, 300-400 u; dosis total: 1000 unidades. Todos los músculos serán inyectados en un único sitio, excepto el biceps braquial que será inyectado en dos sitios. Se puede explorar los sitios de la inyección mediante electromiografía, aunque el sitio exacto será fijado por palpación. Reducir la dosis inicial si hay evidencias que sugieran que estas dosis debilitan excesivamente los músculos diana, como en el caso de los pacientes cuyos músculos diana sean pequeños, cuando no deba ser inyectado el biceps braquial o en los pacientes que deban recibir inyecciones multinivel. Las inyecciones pueden repetirse cada 16 semanas, o con la frecuencia necesaria para mantener la respuesta, pero nunca repitiendo la inyección a intervalos inferiores a las 8 semanas.
* Tratamiento de la espasticidad muscular de la extremidad inferior del adulto después de accidente vascular cerebral: la dosis exacta y el número de puntos de inyección se ajustarán, en cada caso, según el tamaño, número y localización de los músculos afectados, de la gravedad de la espasticidad, de la presencia de debilidad muscular y de la respuesta al tratamiento previo.
La dosis recomendada es de 1500 unidades, distribuidas entre los gemelos y el sóleo, aunque también puede considerarse la infiltración del tibial posterior. La electromiografía puede ser de utilidad para la localización de los músculos mas activos. La dosis inicial deberá ser inferior si existe evidencia que sugiera que la dosis puede producir debilidad excesiva de los músculos diana o en pacientes que requieran inyecciones a otros niveles.
– Niños
No se ha establecido su seguridad y eficacia en el tratamiento del tortícolis espasmódico en niños.
Se aconseja EMG (electromiograma) para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la tortícolis.

* Espasticidad asociada a parálisis cerebral infantil: inicialmente 30 unidades/kg administrados en dos partes iguales de 15 unidades/kg a cada uno de los músculos de las dos pantorrillas. Si sólamente está afectada una pantorrilla se administrarán 15 unidades/kg; dosis máxima: 1000 unidades paciente. Las administraciones se dirigirán en primer lugar al gastrocnemius, aunque también podrán considerarse inyecciones del soleus y del tibialis posterior. El uso de electromiografía no es una práctica habitual, pero puede facilitar la identificación de los músculos más activos. Las dosis iniciales deben disminuirse si hay evidencia sugestiva de que causan excesiva debilidad de los músculos tratados, tal como puede ocurrir en pacientes con músculos pequeños o aquellos que reciben inyecciones a varios niveles. La mejoría suele evidenciarse a las dos semanas de la inyección, tendiendo a desaparecer en el trnscurso de los 6 meses siguientes. En consecuencia las inyecciones deberán repetirse con la frecuencia necesaria para prevenir la recurrencia de los síntomas.
– Normas para la correcta administración:
Espasticidad de la pierna tras accidente vascular cerebral, se reconstituye con 1,0 ml de ClNa 0,9% para obtener una solución que contenga 500 unidades/ml. Administrar inmediatamente mediante inyección en los músculos de la pierna recomendados anteriormente empleando una aguja estéril de 23 o de 25 gauge.
Espasticidad del brazo post-ictus, se reconstituye con 1,0 ml de ClNa 0,9% para obtener una disolución conteniendo 500 unidades/ml. Se administrará por inyección intramuscular en los cinco músculos citados anteriormente.
Tortícolis espasmódico se reconstituye inyectando 1,0 ml de ClNa 0,9% en la ampolla a fin de obtener una solución que contenga 500 unidades/ml. Se administra por inyección intramuscular
Blefarospasmo y el espasmo hemifacial se utilizará una aguja estéril del número 23 ó 25 para inyectar 2,5 ml de ClNa 0,9% en la ampolla a fin de obtener una solución que contenga 200 unidades/ml. Se administra por inyección subcutánea central y lateralmente en la unión de las partes preseptum y orbital de los músculos orbiculares de los párpados encima y debajo de cada ojo.
Espasticidad asociada a la parálisis cerebral infantil, se reconstituye con 1 ml de ClNa 0,9% para obtener una solución conteniendo 500 unidades/mlt. Una vez reconstituido, la administración de los músculos de la pantorrilla se realiza por vía intramuscular.
Eliminación de los viales: Los viales usados, jeringas o cualquier material utilizado con el fármaco, deben ser sometidos a autoclave, o cualquier resto del mismo debe ser inactivado con una solución de hipoclorito (0.5%). Toda cantidad derramada debe enjuagarse con un paño adsorbente empapado en hipoclorito.

Contraindicaciones

Contraindicado en pacientes alérgicos al medicamento.

Precauciones

– [MIASTENIA GRAVE]: En pacientes con evidencia clínica o subclínica de una transmisión neuromuscular deficiente, sólo debe administrarse bajo una estricta supervisión médica. Estos pacientes pueden tener una sensibilidad aumentada a los medicamentos como el éste que puede traducirse en una debilidad muscular excesiva.
– Formación de anticuerpos a la toxina botulínica: No hay evidencia de que exista respuesta inmunológica tras la administración local del complejo toxina Clostridium botulinum de tipo A hemaglutinina a las dosis recomendadas en el tratamiento del blefarospasmo y el espasmo hemifacial. Se ha detectado la formación de anticuerpos a la toxina botulínica en un número muy reducido de pacientes que fueron tratados por tortícolis y en un paciente pediátrico con parálisis cerebral. Clínicamente, la existencia de anticuerpos se evidenció por un notable deterioro en la respuesta al tratamiento o por la necesidad de administrar dosis considerablemente mayores.

Advertencias/consejos

– En pacientes con disfagia se aconseja dieta blanda hasta remisión de los síntomas.
– El efecto clínico obtenido con el uso repetido puede sufrir fluctuaciones debido a los intervalos de inyección, músculos inyectados, distintos procedimientos de reconstitución del vial, y ligeras variaciones en los valores de potencia debidos al método biológico empleado.
– En pacientes que hayan padecido anteriormente una reacción alérgica a este medicamento debe evaluarse el beneficio de la siguiente administración frente a la posibilidad de provocar una nueva reacción alérgica.
– Deberá tenerse especial precaución en los pacientes que presenten inflamación en el sitio de la inyección o que presenten excesiva debilidad o atrofia en el músculo a inyectar.

Embarazo

No se han realizado estudios adecuados y bien controlados. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se ignora si este medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

Niños

La seguridad y eficacia de la toxina botulínica en blefaroespasmo, espasmo hemifacial y tortícolis espasmódica no han sido establecidas en niños. Uso no recomendado en niños.

Ancianos

No se prevén problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad.

Reacciones adversas

En general, las reacciones adversas se producen en los días siguientes a la inyección y tienen un carácter transitorio. La acción farmacológica esperada más frecuente es la debilidad muscular local y, al igual que con otras inyecciones, puede aparecer dolor localizado, sensibilidad y/o hematoma en el lugar de la misma. También se han notificado, ocasionalmente, algunas reacciones alérgicas, como la erupción cutánea.
* Espasticidad de la extremidad inferior del adulto: [MIASTENIA] es el efecto adverso comunicado con mayor frecuencia. En el estudio pivotal para la espasticidad de la extremidad inferior post accidente vascular cerebral, los efectos adversos mas frecuentes fueron: [DOLOR] (10%), [ASTENIA](8,3%), [MIASTENIA], [SEQUEDAD DE BOCA], [VOMITOS], [GRIPALES, SINTOMAS] y [AMBLIOPIA] (cada uno con una incidencia del 3.3%). La mayoría de los acontecimientos adversos se resolvieron en 2 semanas.
*Espasticidad del brazo post-ictus en el adulto: Debilidad muscular, debilidad local (6,7%), debilidad generalizada (2,2%), sintomats gripales (5,6%), fatiga (3,3%), somnolencia (1,1%) y dolor en el punto de la inyección (3,3%). La mayor parte de los acontecimientos se resolvieron en 2 semanas. Casos aislados de [DISFAGIA] cuando se administraron dosis excesivas de 2700 unidades en una única inyección o en dosis divididas separadas por un intervalo de 12 semanas.
* Tortícolis espasmódico: inyecciones profundas o en sitios incorrectos puede causar la parálisis temporal de otros grupos de músculos cercanos. Las inyecciones se han asociado a veces con una sensación de quemazón que duró no más de 1 ó 2 minutos. La disfagia (29%) después del tratamiento con 500 unidades de Dysport, y del 10% en el grupo placebo. Este efecto parece estar relacionado con la dosis y suele ocurrir al inyectar en el músculo esternocleidomastoideo. Hasta que los síntomas remitan se aconseja una dieta blanda. En pacientes más aquejados, la laringoscopia descubrió encharcamientos de saliva. En raras ocasiones puede haber [NEUMONIA POR ASPIRACION]. En pacientes con problemas respiratorios preexistentes, dicha aspiración puede ser causa de efectos /adversos más graves. Otros acontecimientos observados con frecuencia suelen ser la sequedad de la boca, los cambios en la voz y la debilidad de los músculos del cuello. La debilidad más generalizada y las molestias de la visión (incluyendo la diplopia y la visión borrosa) aparecieron ocasionalmente. En raras oportunidades se observaron dificultades respiratorias como consecuencia de dosis altas. Estos efectos secundarios suelen desaparecer en dos a cuatro semanas.
* Blefarospasmo y el espasmo hemifacial: Por aplicación profunda o en sitios inadecuados, pueden producirse efectos secundarios con parálisis transitoria de otros grupos de músculos cercanos. Estos efectos también pueden originarse en la exacerbación de anomalías preexistentes del párpado o por corrección inicial excesiva. El efecto no deseado más frecuente es la ptosis. En algunos pacientes también pueden aparecer diplopia o síntomas que reflejen la dispersión del efecto de parálisis hacia los músculos de la parte media de la cara. Generalmente, estos efectos secundarios desaparecen en dos a cuatro semanas más tarde. También suelen presentarse queratitis y sequedad de los ojos como resultado de la disminución del parpadeo. Puede haber un leve amoratamiento y engrosamiento del párpado, si bien de corta duración. Después de la administración de una dosis excesiva se notificó un caso de oftalmoplejía externa, pero que revirtió más tarde. En ocasiones, las inyecciones produjeron una sensación de quemazón que no duró más de 1 ó 2 minutos.
* Espasticidad asociada a parálisis cerebral infantil: el 11,9% de los pacientes comunicaron por lo menos un acontecimiento adverso. La debilidad muscular local (2.1%) fue el acontecimiento adverso más frecuente, y la excesiva debilidad de los músculos involucrados en la deambulación y/o balanceo pudo también haber sido la causa del aumento en la incidencia de caídas en el 0,8% de los pacientes. La [INCONTINENCIA URINARIA] se comunicó en el 1,3% de los pacientes, y el dolor en sitio de la inyección fue comunicado por el 0,9% de los pacientes. Otros acontecimientos adversos comunicados fueron somnolencia (0,9%), astenia (0,8%), fatiga (0,7%), síntomas gripales (0,7%) y vómitos (0,7%). La mayoría de estos acontecimientos se resolvieron en dos semanas.

Sobredosis

Sobredosificación: parálisis muscular.
Tratamiento: No hay antídoto específico. En caso de parálisis respiratoria puede necesitarse respiración asistida.

Periodo de validez

– Producto reconstituido: 8 horas a 2°C – 8°C.

Precauciones especiales de conservación

– Los viales sin abrir: 2° y 8° C.
– Después de la reconstitución: 2°C – 8°C como máximo hasta 8 horas antes de su uso. No debe ser congelado.

Instrucciones de uso y manipulación y eliminación

Inmediatamente después del tratar al paciente, todo residuo que pudiera quedar en el vial o la jeringa debe ser inactivado mediante solución diluida de hipoclorito (1% de cloro disponible). A continuación se eliminará todo el material utilizado, según las prácticas hospitalarias estándar. Toda cantidad derramada de este medicamento debe enjuagarse con un paño absorbente empapado en solución diluida de hipoclorito.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Marzo de 2006.