Acción y mecanismo

– [HIPOCALCEMIANTE], [HIPOFOSFEMIANTE], [INHIBIDOR DE LA RESORCION OSEA]. La elcatonina o carbocalcitonina es un polipéptido de síntesis obtenido a partir de la calcitonina natural de anguila, en la que se sustituye el puente disulfuro entre los aminoácidos 1 y 7 por un puente etilénico. Presenta los mismos efectos que la calcitonina, interviniendo en la regulación del metabolismo del calcio. La elcatonina tiende a normalizar los niveles de calcemia en el caso de hipercalcemia, ejerciendo unos efectos hipocalcemiantes e hipofosfatemiantes. Sus acciones se dan fundamentalmente a nivel óseo, aunque también presenta una actuación sobre el riñón:
* Hueso. La elcatonina inhibe la resorción ósea mediante la reducción de la actividad de los osteoclastos. Actúa sobre receptores específicos en estas células, acoplados a una proteína G que estimula a la adenilatociclasa. Produce hipocalcemia y reduce el dolor óseo.
* Riñones. Aumenta la eliminación de calcio y fosfato, y en menor medida de sodio, potasio y magnesio. Los efectos se deben a una disminución de la reabsorción tubular.
Los efectos de la elcatonina son muy potentes, similares a los de las calcitoninas de salmón o anguila, y unas 20 veces superiores a los de la calcitonina humana o porcina.

Farmacocinética

Vía parenteral y nasal:
– Absorción: Al ser un polipéptido no se puede administrar por vía oral, ya que es destruida por las peptidasas intestinales. Se puede administrar por vía intramuscular o por vía nasal. Estudios realizados en voluntarios sanos demuestran que la farmacocinética de elcatonina administrada por vía nasal es semejante a la de elcatonina administrada por vía intramuscular. La administración de 80 UE en aerosol nasal (40 UE/fosa nasal) da lugar a unos valores de concentración máxima y un área bajo la curva (AUC) similares a los alcanzados con la administración de 40 UE por vía intramuscular, lo que indica una biodisponibilidad relativa del 50% para la formulación intranasal en comparación con la formulación intramuscular.
La duración de la acción está relacionada con la dosis. Así, tras la administración intramuscular de 40 UE, los niveles séricos retornaron a la línea basal a las 7-8 horas después de la inyección.
– Distribución: La elcatonina no atraviesa la barrera hematoencefálica ni la placenta. Se ignora si se excreta con la leche materna.
– Eliminación: La elcatonina es rápidamente metabolizada en los riñones en fragmentos pequeños e inactivos.

Indicaciones

– [ENFERMEDAD DE PAGET].
– [OSTEOPOROSIS] postmenopáusica: Se puede utilizar en la prevención de la descalcificación progresiva del hueso en caso de osteoporosis postmenopáusica.

Posología

DOSIFICACIÓN:
Las dosis de elcatonina se miden en unidades de elcatonina (UE).
– Adultos, nasal:
* Enfermedad de Paget: Como norma general, la dosis será de dos nebulizaciones de 40 UE/24 horas, administradas al mismo tiempo. En caso de necesidad, a juicio del médico, en la fase inicial del tratamiento, la dosis se podrá aumentar hasta cuatro nebulizaciones de 40 UE/24 horas, administradas 2 por la mañana y dos por la noche. Para el tratamiento de mantenimiento, puede ser suficiente la administración de 2 nebulizaciones de 40 UE, una por cada fosa nasal, en días alternos.
* Osteoporosis postmenopáusica: La dosis puede establecerse en 40 UE/24 horas o en 2 nebulizaciones de 40 UE cada dos días. A juicio del médico, en la fase inicial del tratamiento, la dosis puede ser de 2 nebulizaciones de 40 UE/24 horas. Se debe administrar junto con un aporte adecuado de calcio (600 mg de calcio elemental/24 horas) y vitamina D (400 UI/24 horas).
– Ancianos: En pacientes de edad avanzada no existe evidencia de una tolerancia reducida o necesidad de cambiar la pauta posológica.
– Niños: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de este medicamento en niños.
Suspensión del tratamiento: De no apreciar mejoría en los parámetros bioquímicos a los diez días de comenzar el tratamiento, éste debe suspenderse y si se estima procedente, se deberá instaurar una terapia alternativa.
Si existe mejoría de los parámetros bioquímicos, pero no va acompañada de remisión de la sintomatología dolorosa, debe evaluarse la conveniencia de seguir el tratamiento, tomando en consideración los posibles beneficios de una modificación parcial del proceso patológico frente a los inconvenientes del tratamiento continuado, o la posible utilidad de tratamientos alternativos. En ciertos casos puede aparecer una reactivación del proceso patológico en pacientes que evolucionan favorablemente.
En el caso de observarse una pérdida de eficacia del tratamiento, y una vez establecido que el paciente ha seguido adecuadamente el tratamiento prescrito, se recomienda tomar una muestra de sangre del paciente, en ayunas, y determinar la calcemia. Después se inyectan 40 UE de elcatonina vía intramuscular, mientras el paciente sigue un régimen normal de comidas. Tomar nuevas muestras de sangre a las 3 y 6 horas tras la inyección y determinar la calcemia. En los pacientes con respuesta normal se observa un descenso superior a 0,5 mg/100 ml en las cifras de calcemia a las 3 y 6 horas, en comparación con el control. Descensos inferiores a 0,3 mg/100 ml indican resistencia a la elcatonina. En este caso carece de objeto continuar el tratamiento y debe plantearse una terapia alternativa.
La resistencia a la elcatonina suele deberse a una producción de anticuerpos. Sin embargo, debe tenerse presente que aunque la pérdida de eficacia no pueda atribuirse a la aparición de anticuerpos, por lo general, aumentos de dosis por encima de las 80 UE/24 horas no suponen aumento de la eficacia.
Los fenómenos de pérdida de eficacia observados ocasionalmente durante tratamientos prolongados con calcitonina se deben probablemente a una saturación de los receptores en los osteoclastos, más que al desarrollo de anticuerpos. Después de la interrupción del tratamiento se recupera la respuesta terapéutica.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Cuando se administra una vez al día, se recomienda hacerlo preferentemente por la noche, alternando la administración en una fosa nasal cada noche. Si se administra 2 veces al día, se recomienda hacerlo por la mañana y por la noche, utilizando en cada ocasión una de las fosas nasales. Si se realizan 2 administraciones al día, pero a la misma hora, cada pulsación se realizará en una fosa nasal distinta.
Antes de usarlo por primera vez, coger el vial y presionar la válvula varias veces (generalmente, 3-5 veces) hasta nebulización fina, repitiendo la operación si el tratamiento se ha interrumpido por más de 5 días. Introducir la parte superior de la válvula nebulizadora en el orificio nasal con la cabeza en posición vertical. Presionar con fuerza la base del vial para dispensar una nebulización. Respirar profundamente por un orificio nasal mientras se tapona el otro, para evitar que la solución fluya fuera de la nariz. No sonarse la nariz inmediatamente después de la aplicación de una dosis. Limpiar la parte superior de la válvula con un pañuelo y tapar la válvula con un capuchón, para evitar que se bloquee.
Tras la administración de la elcatonina nasal, se realizarán varias inspiraciones intensas.
Dosis omitidas: Se debe tomar lo antes posible. No se debe hacer si faltara poco tiempo para la dosis siguiente ni duplicar la dosis.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento.

Precauciones

– Formación de anticuerpos antielcatonina. En pacientes sometidos a tratamientos largos con elcatonina, a los 2-18 meses de tratamiento se ha observado la formación de anticuerpos antielcatonina, sobre todo en caso de administrar elcatonina. Aunque la aparición títulos de anticuerpos se da en cerca del 30-60% de los pacientes, la eficacia del tratamiento sólo se ve afectada en el 5-15% los casos. En pacientes con un título alto de anticuerpos, puede existir una recaída de la enfermedad de Paget y una falta de respuesta a los efectos de la elcatonina.
– Reacciones de hipersensibilidad: Debido a la naturaleza peptídica de la elcatonina, no puede descartarse la posibilidad de reacciones alérgicas sistémicas. Se han observado reacciones alérgicas graves tras la administración parenteral de elcatonina (diferenciar las reacciones de hipersensibilidad del rubor e hipotensión asociados a la administración del fármaco). Por tanto en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas será conveniente antes de iniciar el tratamiento con elcatonina, realizar una prueba de sensibilización. Para ello, inyectar por vía subcutánea 0,1 ml de solución de 10 UE/ml (obtener por dilución con solución salina fisiológica). La aparición, a los 15 minutos, de una roncha o erupción es señal de sensibilización.
– Tetania hipocalcémica: No puede descartarse la posibilidad de tetania hipocalcémica, por lo que se aconseja la vigilancia clínica de los pacientes y disponer a mano, al principio del tratamiento, de suplementos parenterales de calcio.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: Evaluar periódicamente la función renal (sedimento urinario) durante tratamientos prolongados.
– [RINITIS] crónica o pacientes con cirugía nasal reciente: Aquellos pacientes en tratamiento con formas de administración nasal se deben someter a reconocimientos médicos regulares, puesto que la mucosa nasal inflamada puede aumentar la absorción del fármaco.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Para lograr una eficacia óptima del tratamiento, se aconseja seguir correctamente las indicaciones del médico en cuanto a posología y a la forma de administración del medicamento.
– Se debe administrar un aporte adecuado de calcio y vitamina D en aquellos pacientes con osteoporosis tratados con elcatonina.
– Los efectos de la elcatonina en la enfermedad de Paget pueden tardar en aparecer varios meses, por lo que no se debe modificar la posología ni mucho menos suspender el tratamiento sin prescripción médica.
– Se debe conservar este medicamento en el frigorífico (2-8 ºC) (ver Precauciones especiales de conservación). Una vez abierto, se podrá mantener a temperatura ambiente un máximo de 4 semanas.
– Se recomienda ir alternando las aplicaciones en las dos fosas nasales.
– Se recomienda administrar el medicamento por la noche, para reducir la frecuencia e intensidad de las reacciones adversas (náuseas, vómitos y enrojecimiento cutáneo).
– Los aerosoles se deberán mantener siempre de pie para evitar que entren burbujas de aire en el dispositivo.
– Se debe avisar al médico si el paciente presenta alguna alteración nasal o va a sufrir cirugía nasal.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se recomienda controlar el tratamiento midiendo o bien la actividad sérica de la fosfatasa alcalina, que indica la actividad osteoblástica, o bien los niveles de hidroxiprolina en orina de 24 horas, que indica a su vez la degradación ósea. Estos análisis se deben hacer antes de iniciar el tratamiento, una vez durante los 3 primeros meses y luego a intervalos de 3 a 6 meses.
La actividad de la fosfatasa alcalina va descendiendo según la progresión del tratamiento hasta un valor del 40-50% del inicial. Esta nivelación se produce en los primeros meses de tratamiento, apreciándose también la remisión de determinados síntomas (especialmente dolor óseo).
– Antes de iniciar un tratamiento con elcatonina, se deberá descartar la existencia de sarcoma osteogénico, debido a que al eliminar el dolor óseo, se puede retrasar el diagnóstico.
– Cuando se vaya a administrar elcatonina, sobre todo por vía parenteral, se deberá realizar una prueba de sensibilización cutánea para descartar la posible alergia al medicamento (ver precauciones).
– En aquellos pacientes con buena respuesta inicial, que presentan pérdida de eficacia con el tiempo, se debe investigar la existencia de anticuerpos antielcatonina. (ver posología)

Embarazo

Categoría B de la FDA. No se han realizado estudios en humanos, por lo que el uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se ignora si la elcatonina puede acceder a la leche materna. Si lo hiciese, es poco probable que produjera efectos en el lactante, debido a que es degradada por enzimas digestivas. Sin embargo, otras calcitoninas como la de salmón inhiben la lactancia en mamíferos, por lo que no se recomienda su utilización durante la lactancia.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la elcatonina en niños, por lo que no se recomienda su uso. Sin embargo, en ocasiones se ha utilizado en estos pacientes para el tratamiento de la enfermedad de Paget juvenil.

Ancianos

No han aparecido problemas específicos en este grupo de edad asociados a la administración de elcatonina. Sin embargo, su uso es controvertido ya que no hay evidencias concluyentes de que reduzca de forma significativa la incidencia de fracturas óseas en ancianos.

Efectos sobre la conducción

La elcatonina puede producir vértigos y trastornos de la visión, por lo que los pacientes deberán evitar manejar maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que tengan la certeza razonable de que el tratamiento farmacológico no les afecta de forma adversa.

Reacciones adversas

Suelen ser poco frecuentes y rara vez requieren la interrupción del tratamiento. Los efectos adversos sistémicos son considerablemente más frecuentes con la administración parenteral que con la nasal.
– Otorrinolaringológicas: Son frecuentes (1-10%) la [RINITIS], [RINORREA], [SINUSITIS], [ESTORNUDOS], [IRRITACION NASAL], [SEQUEDAD NASAL]con formación de costras. Es mucho más rara (<1%) la [EPISTAXIS] no severa, hiperemia de la mucosa nasal, [CONGESTION NASAL]. Generalmente revierten de forma espontánea.
– Gastrointestinales: Pueden aparecer [NAUSEAS] (1.2%), con o sin [VOMITOS], sobre todo al inicio del tratamiento, disminuyendo con el uso continuado.
– Dermatológicas: [RUBORIZACION] facial ligera (2.4%) acompañada de calor y [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] (0.6%).
– Neurológicas: En raras ocasiones aparecen [CEFALEA] (1.2%).

Sobredosis

Síntomas: En casos muy raros, pueden aparecer hipocalcemia.
Tratamiento: En el caso de una administración masiva de elcatonina, el tratamiento a realizar será meramente sintomático, administrando suplementos de calcio.D

Referencias bibliográficas

– AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 44th Edition, 2002.
– British National Formulary. British Medical Association, London.44th Edition, 2002.
– Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 57th Edition, 2003.
– Ficha técnica, 2000.
– Micromedex.
– Prospecto, 2000.
– United States Pharmacopoeia, Dispensation Information. 14th Edition, 1994; 671-4.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Marzo de 2003.