Acción y mecanismo

El ganciclovir es un antiviral derivado de la guanosina, con acción virostática. Inhibe la síntesis de ADN viral, bloqueando el proceso de elongación del ácido nucléico. Es activo frente a la mayoría de los virus del grupo Herpes, especialmente sobre citomegalovirus.

Farmacocinética

Vía oral, iv: La biodisponibilidad oral es del 5% (ayuno) y del 6-9% (con alimentos). La administración iv produce niveles séricos directamente proporcionales a la dosis administrada. El ganciclovir es concentrado en riñones, humor acuoso, fluído subretiniano, pulmones y corazón. El volumen aparente de distribución es de 0.74 l/kg. Se une en un 1-2% a las proteínas plasmáticas. Es eliminado con la orina prácticamente sin metabolizar, siendo su semivida de eliminación de 2,5 horas. El 50% de la dosis es eliminada mediante hemodiálisis.

Indicaciones

– [RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS]: vía oral: tratamiento de mantenimiento en pacientes con SIDA tras estabilización de la retinitis por tratamiento de inducción apropiado. Profilaxis de la retinitis por CMV en pacientes VIH+ con riesgo.
– Infecciones por CMV, iv: aquellas que pongan en peligro la vida o afecten gravemente la visión de pacientes inmunodeprimidos. Tales enfermedades son: retinitis, colitis, esofagitis, neumonía y otras afectaciones viscerales o infecciones sistémicas graves sin afectación visceral comprobada. No se esta indicado en infecciones de menor gravedad, patología congénita o neonatal por CMV, ni en pacientes no inmunodeprimidos. También está indicado en tratamiento precoz/preventivo de infecciones por CMV en pacientes sometidos a trasplante de órganos con riesgo.

Posología

Vía intravenosa:
– Infeciones por CMV en pacientes inmunodeprimidos (infusión iv lenta de 1 h de duración): Inducción (2-3 semanas), 5 mg/kg/12 h. Mantenimiento (prevención de recurrencia): 5 mg/kg/día, 7 días a la semana, o bién 6 mg/kg/día 5 días a la semana. Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida pueden requerir una terapia de mantenimiento indefinida.
– Tratamiento precoz preventivo en trasplante de órganos: dosis inicial de 5 mg/kg/12 h durante 7-14 días, seguido de una dosis de mantenimiento de 6 mg/kg/día durante 5 días a la semana o de 5 mg/kg/día. El inicio del tratamiento y la duración del mismo dependerán del tipo de órgano trasplantado, estado serológico del paciente previo al trasplante y tratamiento inmunosupresor utilizado.
– Insuficiencia renal: Se recomienda el siguiente esquema como dosis de inducción: ClCr > 50 ml/min/1,73 m2, dosis de 5 mg/kg/12 h; ClCr 25-50 ml/min/1,73 m2, dosis de 2,5 mg/kg/12 h; ClCr 10-25 ml/min/1,73 m2, dosis de 2,5 mg/kg/24 h; ClCr 0-10 ml/min/1,73 m2, dosis de 1,25 mg/kg/24 h. La dosis óptima en mantenimiento no se conoce, por lo tanto se puede continuar con la misma dosis, reduciéndola en caso de toxicidad, o bien reducir desde un principio la dosis en un 50% de la administrada en la primera fase observando que no haya progresión de la enfermedad.
– Pacientes sometidos a diálisis: 1,25 mg/kg/día,admistrados justo después de las sesiones.
– Recomendaciones de uso: No administrar en bolo. La inyección im o sc puede producir una intensa irritación tisular. Interrumpir el tratamiento siempre que el nº de neutrófilos sea < a 500 x mm3, en caso de neutropenia menos severa o anemia, será suficiente una reducción de dosis que se aumentará gradualmente según recuperación.
– Normas para la correcta administración: Reconstituir el vial con 10 ml de agua esteril para inyección, no emplear agua bacteriostática para inyección conteniendo parabenos. Esta solución es estable durante 12 h a temperatura ambiente. Los líquidos para infusión compatibles son: suero fisiológico, solución acuosa de dextrosa al 5%, solución Ringer para inyección y solución Ringer con lactato para inyección. La mezcla para infusión debe emplearse antes de 24 h. No administrar otros productos intravenosos en el mismo líquido de infusión. En caso de contacto de la solución con piel y mucosas, lavar la zona con agua y jabón y enjuagar los ojos con agua durante al menos 15 min.
Oral:
– Tratamiento de retinitis por CMV: 1 g/8 h, junto con las comidas; alternativamente 500 mg 6 veces al día junto con alimento.
– Profilaxis de la enfermedad por CMV: 1 g/día, dividido en 3 dosis con las comidas.
– Insuficiencia renal: Se aconseja reducir la dosis en insuficiencia renal de acuerdo al aclaramiento de creatinina. ClCr entre 50-69 ml/min: 1.5 g/día ó 500 mg/8 h. ClCr entre 25-49 ml/min: 1 g/día ó 500 mg/12 h. ClCr entre 10-24 ml/min: 500 mg/día. ClCr <10 ml/min: 500 mg/3 veces a la semana, tras hemodiálisis.
– Alteraciones hematológicas: Considerar la reducción de la dosis en pacientes con neutropenia, anemia y/o trombocitopenia.

Contraindicaciones

– Pacientes alérgicos al ganciclovir o aciclovir.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA RENAL]: Es eliminado por la orina, por lo que podría acumularse en el organismo. Por ello es preciso reajustar la dosis de acuerdo al grado funcional renal.
– [NEUTROPENIA] y/o [TROMBOPENIA]: Deberán realizarse recuentos sanguíneos durante la administración, debido a la toxicidad hematológica del ganciclovir.

Advertencias/consejos

La terapia no debe iniciarse si el recuento absoluto de neutrófilos es menor de 500 células/mm3 o el recuento de plaquetas es menor de 25000 células/mm3.

Interacciones

– Didanosina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de la concentración máxima (59%) y biodisponibilidad (67%) de didanosina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad. No se conoce el mecanismo.
– Probenecid: hay un estudio en el que se ha registrado aumento del área bajo curva (53%) y disminución del aclaramiento renal (12%) de ganciclovir, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por posible competitividad a nivel de secreción tubular.
– Zidovudina: hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad hematológica.
Este medicamento puede interferir con la determinación analítica de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, LDH, creatinina, glucosa, sodio, potasio y nitrógeno uréico en sangre.

Embarazo

Categoría C de la FDA. El ganciclovir es teratógeno en conejos y embriotóxico en ratones con dosis iv similares a las terapéuticas humanas. No existen estudios adecuados y bien controlados en humanos. No obstante, según la experiencia en animales, se espera que el ganciclovir sea embriotóxico y/o teratógeno también en humanos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Además, a causa del potencial mutagénico del ganciclovir, se recomienda métodos anticonceptivos eficaces en mujeres en edad fértil.

Lactancia

Se desconoce si el ganciclovir se excreta con la leche materna. A causa de los efectos teratógenos y carcinogénicos observados en animales, el riesgo de reacciones adversas graves en el lactante se considera probable. Se recomienda suspender la lactancia materna y no reanudarla hasta al menos 72 horas después de la última dosis o evitar la administración del medicamento.

Niños

La seguridad y eficacia del uso de ganciclovir oral e iv en niños no han sido establecidas. La respuesta hacia ganciclovir iv de un número limitado de niños inmunodeprimidos con infección por citomegalovirus (CMV) fue similar a la de adultos en esa misma condición. También ocurrió lo mismo en un número limitado de niños de 3-10 años sometidos a transplante de órganos para la prevención de enfermedades por CMV. Se recomienda extremar las precauciones debido a la probabilidad de carcinogenicidad a largo plazo y toxicidad reproductiva.

Ancianos

La seguridad y eficacia del uso de ganciclovir oral e iv en pacientes geriátricos no han sido establecidas. En ancianos con insuficiencia renal, la dosis y la frecuencia de la administración de ganciclovir deben ajustarse según el grado de incapacidad funcional.

Reacciones adversas

Aproximadamente el 60% de los pacientes experimentan algún efecto adverso al medicamento, siendo los más frecuentes:
[NEUTROPENIA] y [TROMBOPENIA], de carácter intenso en la mitad de los casos. Debe suspenderse el tratamiento cuando el recuento de neutrófilos sea inferior a 500 células/mm3. Entre el 15% y el 20% de los pacientes se ven obligados a suspender el tratamiento. [ANEMIA]. También pueden aparecer[ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [DIARREA], [NAUSEAS] y [VOMITOS], [DOLOR ABDOMINAL], [ASTENIA], [CEFALEA], [ANOREXIA], [FLATULENCIA], [DISPEPSIA], [FIEBRE], [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS], [CONVULSIONES] y [CONFUSION] mental.