Acción y mecanismo

Hidroxicloroquina posee acciones antimalárica y antiinflamatoria. Ejerce un efecto benéfico en el lupus eritematoso (crónico discoide o sistémico) y artritis reumatoide aguda o crónica. El mecanismo de acción por el cual actúa no es completamente conocido.
– Acción antimalárica: Se une al ADN del microorganismo interfiriendo la síntesis de proteínas. También inhibe la ADN y ARN polimerasa. Es activo frente a las formas asexuadas eritrocitarias de P. malariae. P. ovale, P. vivax y algunas cepas de P. falciparum.
– Acción antiinflamatoria: Aunque su mecanismo de acción es desconocido, puede antagonizar los efectos de la histamina y serotonina e inhibir la síntesis de prostaglandinas al interferir el metabolismo del ácido araquidónico. También puede inhibir la quimiotaxis de los leucocitos polimorfonucleares, macrófagos y eosinófilos.

Farmacocinética

– Absorción: El fármaco se absorbe rápidamente y casi completamente por el tracto gastrointestinall, alcanzando los máximos niveles plasmáticos a las 1-2 h.
– Distribución: Se distribuye ampliamente por los tejidos corporales y tiene un gran volumen de distribución aparente. Se acumula en algunos tejidos (riñón, hígado, pulmón y bazo) y se une fuertemente a las células que contienen melanina (ojos y piel). Cruza la barrera placentaria y se elimina lentamente del cuerpo, ya que permanece en los tejidos durante meses e incluso años tras cesar el tratamiento.
– Metabolismo: se metaboliza extensamente en el hígado a desetilcloroquina y desetilhidroxicloroquina.
– Eliminación: La mayoría de la dosis se excreta inalterada por la orina. La eliminación urinaria es muy lenta; pequeñas cantidades del medicamento pueden estar presentes en la orina después de varios meses de suspendido el tratamiento. La parte no absorbida se elimina por las heces. También se excreta por la leche materna.

Indicaciones

– [ARTRITIS REUMATOIDE]: Artritis reumatoide aguda o crónica.
– [LUPUS ERITEMATOSO], [LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE], [LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO].
– [PALUDISMO]: Ataque agudo de malaria no complicado, ocasionado por Plasmodium vivax, P. malariae, P. ovale y cepas susceptibles de P. falciparum.

Posología

Un comprimido de 200 mg de sulfato de hidroxicloroquina es equivalente a 155 mg de base.
– Artritis reumatoide:
Adultos: Dosis inicial: De 400 a 600 mg al día. En un pequeño porcentaje de pacientes, debido a los efectos adversos ocasionados, puede necesitarse una disminución temporal de la dosis inicial. Posteriormente (normalmente a los 5-10 días) la dosis puede aumentarse gradualmente hasta obtener un nivel de respuesta óptimo, sin observarse efectos adversos. Dosis de mantenimiento: Una vez se ha obtenido una buena respuesta (4-12 semanas), la dosis se reducirá en un 50% y se continuará con una dosis de mantenimiento de 200-400 mg al día.
Si se produce una recaída al suspender el tratamiento, este se reanudará o continuará según el esquema descrito anteriormente si no existen contraindicaciones oculares.
Si no se produce una mejoría objetiva en 6 meses debería cesar el tratamiento.
– Lupus eritematoso:
Adultos: Dosis inicial: 400 mg al día, repartida en varias tomas, durante varias semanas o meses, según la respuesta del paciente. Dosis de mantenimiento: De 200 a 400 mg al día.
– Malaria:
* Terapia de profilaxis:
Adultos: 400 mg una vez por semana, exactamente el mismo día de cada semana.
Niños: La dosis semanal es de 5 mg calculada como base (correspondiente a 6,5 mg de sulfato de hidroxicloroquina), por kg de peso corporal, pero sin exceder la dosis recomendada para adultos.
Si las circunstancias lo permiten, la terapia de profilaxis deberá iniciarse dos semanas antes de la exposición. Sin embargo, si esto no se ha podido realizar, puede administrarse una dosis inicial doble (de carga) en adultos de 800 mg y en niños 10 mg de base (correspondiente a 13 mg de sulfato de hidoxicloroquina) por kg en dos tomas, separadas cada una por 6 horas. La terapia de profilaxis debe continuarse hasta 8 semanas después de dejar la zona endémica.
* Tratamiento del ataque agudo:
Adultos: Dosis inicial: 800 mg, seguida de 400 mg 6-8 horas más tarde y 400 mg al día los dos días siguientes. También ha demostrado su eficacia el siguiente método alternativo: única dosis de 800 mg.
Niños: Se administra una dosis total de 25 mg de base por kg de peso corporal, durante tres días siguiendo el siguiente esquema: Primera dosis: 10 mg de base (correspondiente a 13 mg de sulfato de hidoxicloroquina) por kg, (sin exceder una dosis única de 620 mg de base).
Segunda dosis: 5 mg de base (correspondiente a 6,5 mg de sulfato de hidroxicloroquina) por kg (sin exceder una dosis única de 310 mg de base), 6 horas después de la Primera dosis.
Tercera dosis: 5 mg de base (correspondiente a 6,5 mg de sulfato de hidroxicloroquina) por kg, 18 horas después de la Segunda dosis.
Cuarta dosis: 5 mg de base (correspondiente a 6,5 mg de sulfato de hidroxicloroquina) por kg, 24 horas después de la Tercera dosis.
– Para la curación radical de la malaria por Plasmodium vivax y P. malariae es necesaria la terapia concomitante con una 8-aminoquinolina: como la primaquina.
– Normas para la correcta administración: Es aconsejable administrar el fármaco con la comida o un vaso de leche

Contraindicaciones

– [RETINOPATIA].
– Alergia a los derivados de la cloroquina.
– Tratamientos prolongados en niños.

Precauciones

– Alteraciones oftálmicas: Se ha observado lesión irreversible de la retina en algunos pacientes que han recibido tratamiento prolongado o dosis elevadas de 4-aminoquinolinas: cloroquina e hidroxicloroquina para el tratamiento de lupus eritematoso o artritis reumatoide. Se considera que la retinopatía está asociada a la dosis administrada. Cuando se considera necesario un tratamiento prolongado con una 4-aminoquinolina, deberá realizarse un examen oftálmico inicial y periódico (trimestral) que incluya agudeza visual, funduscopía y prueba del campo visual. Si se produce algún indicio de anormalidad en la agudeza visual, campo visual o mácula de la retina o cualquier síntoma visual que no puede explicarse, como por ejemplo dificultad de acomodación u opacidad de la córnea, deberá cesar el tratamiento inmediatamente y mantener al paciente en observación por si se produce una progresión. Los cambios en la retina (y alteraciones visuales) pueden progresar incluso tras dejar la medicación.
– [MIASTENIA], [MIASTENIA GRAVE]: Todos los pacientes en tratamientos prolongados deben examinarse periódicamente, incluyendo la prueba de reflejos en rodillas y tobillos, para detectar cualquier indicio de debilidad muscular. Si se produce debilidad muscular deberá cesar el tratamiento.
No se ha establecido la seguridad del fármaco en el tratamiento de la artritis juvenil.
– [DERMATITIS]: Pueden producirse alteraciones cutáneas debidas al fármaco, por lo que deberá tenerse precaución cuando se administra a pacientes con tendencia a presentar dermatitis.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA], [ALCOHOLISMO CRONICO]: Utilizar con precaución en pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo o cuando se administra con fármacos conocidos como hepatotóxicos (evítese la adminitración conjunta).
– Deberá realizarse un recuento periódico de células sanguíneas en caso de tratamiento prolongado. Si se produce alguna alteración sanguínea grave no atribuible a la enfermedad tratada, deberá cesar el tratamiento.
– [DEFICIENCIA DE GLUCOSA -6- FOSFATO DESHIDROGENASA].
– [INSUFICIENCIA RENAL].
– [ACIDOSIS METABOLICA].
– [PSORIASIS]: El uso de la hidroxicloroquina en los pacientes con psoriasis puede precipitar un ataque grave de psoriasis o miastenia grave.
– [PORFIRIA]: Cuando se administra a pacientes con porfiria puede exacerbarse el cuadro.
– [EPILEPSIA]: alteraciones neurológicas (en especial en aquellos pacientes con historial de epilepsia) y en ancianos, ya que es difícil distinguir las alteraciones visuales propias de la edad de la retinopatía inducida por el fármaco.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Evitar la exposición prolongada al sol para reducir el riesgo de dermatosis.
– Es mejor tomar el medicamento con las comidas para reducir las posibles molestias gástricas.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se aconsejan controles oftalmológicos antes y cada 6 meses durante el tratamiento. La retinopatía no es frecuente si no se excede la dosis de hidroxicloroquina sulfato de 6.5 mg/kg/día.
– Realizar periódicamente recuentos sanguíneos completos y controles electrocardiográficos.
– Vigilar posibles sígnos de visión borrosa, aumento de la sensibilidad a la luz, pérdida de audición, alteraciones gastrointestinales acusadas o debilidad muscular.

Interacciones

Existe posibilidad de interacción con fenilbutazona, fármacos con tendencia a provocar dermatitis, fármacos hepatotóxicos, fármacos que pueden provocar lesión ocular.
– Cimetidina: posible disminución del metabolismo hepático de la hidroxicloroquina. Monitorizar signos de toxicidad.
– Digoxina: incrementa los niveles plasmáticos de digoxina.
– Antiácidos (sales de magnesio): se ha observado reducción de la absorción oral de hidroxicloroquina. Espaciar la administración.

Análisis clínicos

Se ha observado disminucion fisiológica de trigliceridos y colesterol en suero. Aumento fisiológico de creatinina en suero.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios con cloroquina, llevados a cabo en ratones gestantes, indican que el fármaco atraviesa la placenta, se acumula en las estructuras de melanina del feto y se retiene durante 5 meses después de eliminar el fármaco del resto del cuerpo. No se ha establecido la seguridad de la administración de la hidroxicloroquina durante el embarazo y el fármaco debería administrarse en mujeres gestantes solo cuando a juicio del médico el beneficio sea superior a los posibles riesgos. Sin embargo, la cloroquina se ha administrado para la profilaxis y el tratamiento de la malaria en mujeres embarazadas sin evidencia alguna de efectos adversos para el feto y la mayoría de facultativos consideran que los beneficios de la cloroquina y de la hidroxicloroquina en mujeres embarazadas, expuestas a la malaria, sobrepasan los riesgos potenciales del fármaco para el feto.

Lactancia

La hidroxicloroquina se excreta con la leche materna lo que debería tenerse en cuenta en madres lactantes.

Niños

Los pacientes pediátricos son muy susceptibles a la toxicidad del fármaco, por lo que se aconseja un controlmuy estricto de la terapia. No utilizar durante periodos prolongados o a dosis mayores de las aconsejadas.

Reacciones adversas

No todas las reacciones adversas descritas a continuación se han observado con las 4-aminoquinolinas durante tratamientos a largo plazo, pero deberían tenerse en cuenta cuando se administran fármacos de esta clase.
– Reacciones del Sistema Nervioso Central: Irritabilidad, nerviosismo, cambios emocionales, pesadillas, psicosis, cefalea, náuseas, vértigo, tinnitus, nistagmo, convulsiones, ataxia.
– Reacciones musculares: Parálisis muscular extraocular, debilidad del músculo esquelético, ausencia o hipoactividad del reflejo tendinoso.
– Reacciones oculares:
Cuerpo ciliar: Alteración de la acomodación con síntomas de visión borrosa. Esta reacción está en relación con la dosis administrada y es reversible al cesar el tratamiento.
Córnea: edema transitorio y menor sensibilidad. Las alteraciones de la córnea, con o sin síntomas (visión borrosa, aureolas alrededor de la luz y fotofobia) son frecuentes, pero reversibles. Los depósitos de la córnea pueden aparecer a las tres semanas de iniciar el tratamiento. La incidencia de las alteraciones de la córnea y los efectos adversos visuales parecen ser inferiores con hidroxicloroquina que con cloroquina. Retina: Mácula, edema, atrofia, pigmentación anormal, pigmentación leve, pérdida del reflejo foveal, aumento del tiempo de recuperación macular tras la exposición a luz brillante (prueba de foto estrés), elevación del umbral de la retina a la luz roja en las áreas macular, paramacular y periférica de la retina. Otras alteraciones en el fundus incluyen palidez del disco óptico y atrofia, atenuación de las arteriolas de la retina, alteraciones de la pigmentación granular fina en la retina de la periferia y patrón coroide en el estado avanzado.
Defectos en el campo visual: escotoma pericentral o paracentral, escotoma central con menor agudeza visual, rara vez constricción del campo.
– Reacciones cutáneas: Encanecimiento, alopecia, prurito, pigmentación de la piel y mucosas, erupción cutánea (dermatitis exfoliativa y eritema anular centrífugo urticarizante, morbiliforme, liquenoide, máculopapular, purpúrico).
– Reacciones hemáticas: Discrasias sanguíneas tal como anemia aplásica, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia (hemólisis en individuos con deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
– Reacciones gastrointestinales: Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y calambres abdominales.
– Metabólicas: Pérdida de peso.
– Cardiovasculres: inversión o depresión de la onda T, aumento del complejo QRS.
– Otras: laxitud, exacerbación o precipitación de porfiria y psoriasis no sensible a la luz, fototoxicidad, acufenos y, en tratamientos prolongados, sordera, lesión hepática.

Sobredosis

– Síntomas: la hidroxicloroquina se absorbe rápidamente y en caso de sobredosificación los síntomas se manifiestan a los 30 minutos. Estos consisten en cefalea, somnolencia, alteraciones visuales, colapso cardiovascular y convulsiones seguidas por paro cardiorrespiratorio repentino. El electrocardiograma puede mostrar parada atrial, ritmo nodal, tiempo de conducción intraventricular prolongado y bradicardia progresiva que conduce a fibrilación y/o paro ventricular. La sobredodi suele resultar grave. Avise de inmediato a un centro de emergencia.
– Tratamiento: El tratamiento es sintomático y debe realizarse inmediatamente evacuación estomacal por emesis (preferiblemente en casa, antes de transportar al paciente al hospital) o por lavado gástrico hasta que el estómago este completamente vacío. La introducción de carbón activado en polvo en el estómago, tras el lavado gástrico y a los 30 minutos de la ingestión de la hidroxicloroquina, puede inhibir la absorción del fármaco. Para ser eficaz, la dosis de carbón activado debería ser como mínimo cinco veces la dosis de hidroxicloroquina ingerida. Si se presentan convulsiones, estas deberán controlarse antes del lavado gástrico. Si se deben a un estímulo cerebral, puede administrarse con precaución un barbitúrico de acción corta. Si se deben a anoxia, puede administrarse oxígeno o respiración artificial o, si hay shock con hipotensión, un vasopresor. Puede ser necesario soporte respiratorio, intubación de la traquea o traqueotomía tras el lavado gástrico. Se ha empleado la transfusión de intercambio para reducir la concentración sanguínea de hidroxicloroquina. El paciente que sobrevive a la fase aguda y se encuentra asintomático debe mantenerse en observación como mínimo durante 6 horas. Deberán administrarse líquidos y cloruro amónico (8,0 g al día en varias dosis para adultos) durante varios días para acidificar la orina y promover la eliminación urinaria.