Composición

– Vial liofilizado:
Agente inmunizante activo BCG… 27 mg.
Glutamato monosódico………..54 mg.
– Vial diluyente:
Cloruro sódico……………….8,50 mg.
Fosfato monosódico monohidrato…0,57 mg.
Fosfato disódico…………….2,50 mg.
Tween 80…………………….0,50 mg.
Agua para inyectables c.s.p…..1,00 ml.

Acción y mecanismo

Contiene una cepa atenuada de Mycobacterium bovis. Se trata de un producto liofilizado obtenido a partir de una suspensión de bacterias viables de la cepa Connaught del Bacillus Calmette-Guérin (BCG).
Promueve una reacción inflamatoria local con infiltración histiocítica y leucocítica en la vejiga urinaria. Los efectos inflamatorios locales están asociados con una eliminación o reducción aparente de las lesiones cancerosas superficiales de la vejiga. El mecanismo exacto de la acción no se conoce.
La respuesta a la inmunoterapia intravesical con BCG se cree que se produce por:
1) La suspensión concentrada dcl organismo está en contacto con la mucosa asiento del tumor durante periodos de tiempo relativamente largos.
2) Las células tumorales que permanecen después de la resección pueden ser destruidas y por lo tanto disminuye la posibilidad de recidiva.
3) El carcinoma residual puede ser eliminado por tal destrucción.
4) Las lesiones precursoras pueden ser detenidas impidiendo su posterior desarrollo neoplásico.
5) Es probable que la toxicidad sea mínima debido al método local de administración.
6) La cistectomía o la quimioterapia sistémica pueden prevenirse o retrasarse.
En perros beagle, después de la terapia con BCG, la cistoscopia mostró unas vejigas normales. La BCG se administró por vía intravesical y, simultáneamente, por vía percutánea. Se ha observado la presencia de bacterias ácido-resistentes en la orina. En otros lugares, los cultivos y tinciones para bacilos ácido-resistentes han sido negativos incluso en casos de sospecha de infección sistémica por BCG. Los bacilos parecen estar confinados en el lugar de la administración.

Indicaciones

– [CANCER DE VEJIGA]: está indicada para su utilización mediante instilaciones intravesicales en el tratamiento del carcinoma superficial de células transicionales y del carcinoma in-situ de la vejiga.

Posología

– Adultos:
Una instilación de 3 viales de 27 mg o de un vial de 81 mg administrada intravesicálmente una vez a la semana durante 6 semanas.
La primera instilación intravesical con fines profilácticos debería realizarse entre el 7º-l4ºdía después de la resección transuretral o de la biopsia. Generalmente se administra una dosis de 3 viales de ImmuCyst BCG por vía intravesical una vez a la semana durante 6 semanas (todavía no se ha establecido la dosificación óptima). Cada dosis (3 viales reconstituidos) se diluye en 50 mL de suero salino sin conservantes. Se inserta un catéter uretral en la vejiga en condiciones de asepsia, se drena la vejiga y se instilan a continuación por gravedad, los 50 mL de suspensión de BCG, retirando finalmente el catéter.
Durante la hora siguiente a la instilación, el paciente debe mantenerse acostado permaneciendo 15 minutos en cada una de las cuatro posiciones posibles (prono, supino y ambos laterales). A continuación el paciente puede ponerse de pie pero debe retener la suspensión durante otros 60 minutos, es decir el periodo total de contactó debe ser de 2 horas. No todos los pacientes son capaces de retener la suspensión durante 2 horas lo que deben ser advertidos de vaciar la vejiga en menos tiempo si es necesario. Al cabo de 2 horas todos los pacientes deben vaciar la vejiga y recibir instrucciones para mantener una hidratación adecuada. Es recomendable, por motivos de seguridad, que los pacientes masculinos realicen la micción en posición sentada.
No hay suficientes evidencias que indiquen que la administración simultánea de 0,5 mL de BCG por vía intradérmica con la dosis intravesical incremente la respuesta del paciente a la BCG.
Todo el equipo debe ser esterilizado o eliminado de forma adecuada después de su uso como si se tratase de cualquier otro residuo biopeligroso.
La orina eliminada durante las seis horas siguientes a la instilación deberá ser desinfectada con un volumen igual de una solución de hipoclorito sódico al 5% (lejía doméstica sin diluir), manteniendo la mezcla durante 15 minutos antes de tirarla.
– Niños:
El carcinoma de células transicionales de la vejiga se da predominantemente en personas de edad avanzada. Por ello no se ha establecido su seguridad ni su eficacia en niños.
– Instrucciones de uso/manipulación: no debe ser manipulada por personas con una inmunodeficiencia conocida. Las personas que manejen el producto deben usar mascarilla y guantes de protección. El producto debe ser considerado como material infeccioso.
Con el fin de garantizar una correcta dispersión de los microorganismos, únicamente debe ser reconstituida con el diluyente que la acompaña.
No quitar el tapón de goma del vial. Aplicar una torunda de algodón estéril, humedecida con un antiséptico apropiado, a la superficie del tapón de goma de los viales de diluyente y de BCG. Dejar que el antiséptico actúe por lo menos durante 5 minutos. Cargar una jeringa estéril con un volumen de aire igual al volumen de diluyente presente en el vial. Perforar el centro del tapón de goma del vial que contiene el diluyente con la aguja estéril de la jeringa, invertir el vial, inyectar lentamente en el mismo el aire contenido en la jeringa y, manteniendo la punta de la aguja sumergida en el liquido, aspirar 1,0 mL de diluyente con la jeringa. A continuación, manteniendo fUo el émbolo de la jeringa, retirar la aguja del vial.
Inyectar dicho volumen de diluyente en el vial que contiene el producto liofilizado.
Agitar suavemente el vial hasta obtener una suspensión homogénea. Aspirar todo el contenido del vial en la jeringa.
Seguidamente, el contenido de tres viales reconstituidos (1 tratamiento) se diluye en 50 mL de solución salina estéril sin conservantes para realizar la instilación intravesical.
Precauciones especiales de conservación: debe mantenerse en frigorífico a una temperatura entre 2 y 8ºC.
No debe exponerse a la luz solar directa o indirecta en ningún momento, ni el producto liofilizado ni la BCG reconstituida. La exposición a la luz artificial debe reducirse al mínimo.

Contraindicaciones

– Pacientes sometidos a terapia inmunosupresora (con fármacos o radiación) o [INMUNODEFICIENCIA], [SIDA].
– [TUBERCULOSIS] activa por el peligro de exacerbación o una reacción sistémica BCG concomitante.
– [FIEBRE] de origen desconocido.
– [INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO]. La terapia debe ser interrumpida hasta que el urocultivo sea negativo y la terapia con antiinfecciosos finalice.
– Tratamiento con tuberculostáticos, evidencia de reacción sistémica a la BCG.
– Reserción transuretral o cateterización traumática (asociada con hematuria) de la vejiga en la semana precedente, debido al riesgo de reacción sistémica a la BCG.

Precauciones

– Administrar como mínimo una semana después de la reserción transuretral.
– En pacientes con capacidad vesical pequeña debe considerarse el aumento de riesgo de retracción vesical.
– Puede inducir sensibilidad a la tuberculina, por lo que se recomienda la determinación de dicha reacción antes de comenzar el tratamiento.
– En pacientes sospechosos de tener reacción inducida por isoniazida, se recomienda sustituir ésta por etambutol.
– Si se produce una [INFECCION] sistémica por BCG debida a una cauterización traumática, perforación de la vejiga o instilación temprana con BCG demasiado próxima a una RTU de un carcinoma superficial de vejiga, posteriores instilaciones están contraindicadas. Los pacientes con síntomas manifiestos de infección tuberculosa sistémica inducida por el tratamiento con BCG deben ser tratados con tuberculostáticos según el protocolo utilizado para la infección tuberculosa.
– Relaciones sexuales: por razones de seguridad no se aconsejan relaciones sexuales durante la primera semana después de la instilación, o bien se aconseja el uso de preservativo.
– Este producto contiene micobacterias atenuadas. Manipularlo como potencialmente infeccioso. Esta especialidad debe ser utilizada inmediatamente después de su reconstitución. Cualquier producto reconstituido que presente partículas agregadas que no puedan ser dispersadas por agitación suave no debe ser utilizado.
Después de la administración, todo el equipo y los materiales (p.e. jeringas, catéteres) utilizados para la instilación del producto en la vejiga, deben ser colocados inmediatamente en bolsas de plástico que se rotularán como “Residuos infecciosos” y se eliminarán de acuerdo a la normativa de residuos biopeligrosos.
Se deben tomar precauciones durante la administración de este medicamento intravesicalmente para no introducir contaminantes en el tracto urinario no traumatizar indebidamente la mucosa urinaria.
Se recomienda que la inmunoterapéutica intravesical se administre como mínimo una semana después de la resección transuretral.
Si el médico cree que la cateterización de la vejiga ha sido traumática (p.e. asociada con hemorragia o un posible emplazamiento incorrecto del catéter) no debe administrarse este medicamento y el tratamiento se retrasará por lo menos una semana. El tratamiento subsiguiente debe ser continuado como si no hubiera habido ninguna interrupción.
– Si durante el curso de un tratamiento con [mmuCyst se produce una [INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO] (ITU), la instilación de este medicamento debe interrumpirse hasta la resolución completa de la ITU bacteriana, por dos razones: (1) la asociación de una ITU y de cistitis inducida por BCG puede conducir a efectos adversos más graves en el tracto urinario, y (2) los bacilos BCG son sensibles a una gran variedad de antibióticos; por lo que la administración de antimicrobianos puede disminuir la eficacia de este medicamento. De manera similar, los pacientes sometidos a terapia antimicrobiana por otras infecciones deben ser evaluados en cuanto a si la terapia puede disminuir la eficacia de este preparado.
– El tratamiento intravesical con ImmuCyst puede inducir sensibilidad a la tuberculina, que complicaría las interpretaciones futuras de las reacciones cutáneas a la tuberculina en la diagnosis de infecciones micobacterianas sospechadas. Por lo tanto, puede ser deseable la determinación de la reacción de los pacientes a la tuberculina antes de la administración de ImmuCyst.
– La irritación vesical asociada con la administración de ImmuCyst puede ser controlada sintomáticamente con bromuro de propantelina. Puede administrarse paracetamol para el alivio sintomático de la fiebre pasajera o de los síntomas de vejiga irritativa.
Los microorganismos BCG, incluyendo la cepa Connaught, son susceptibles a todos los fármacos antituberculosos usados actualmente, con excepción de la pirazinamida.
Por lo tanto, para reacciones más graves diferentes a las descritas en “Efectos indeseables” (por ejemplo, efectos adversos graves en el tracto urinario o reacciones alérgicas), se debe administrar isoniazida con o sin rifampicina durante 3-6 meses.
En pacientes sospechosos de tener una reacción inducida por isoniazida (INH) (p.e.fiebre elevada, malestar, rash maculopapilar) la isoniazida debe ser sustituida por etambutol.
– Reacción sistémica BCG Una reacción sistémica BCG es una enfermedad sistémica granulomatosa que puede ocurrir (aunque raramente) tras la exposición a BCG. Sin embargo, ya que generalmente es difícil aislar los organismos BCG de los órganos afectados, a menudo no está claro que tal reacción sea debida a un proceso infeccioso versus una reacción inflamatoria de hipersensibilidad: de aquí el término “reacción sistémica”. Con base a la experiencia clínica con BCG intravesical, una “reacción sistémica BCG” puede definirse como la presencia de cualquiera de los signos siguientes, si no son detectables otras etiologías para tales signos: fiebre »= 39,50C durante »= 12 horas; fiebre »= 38,50C durante »= 48 horas; pneumonitis; hepatitis; otras disfunciones de órganos fuera del tracto urinario con inflamación granulomatosa en la biopsia o los clásicos signos de sepsis, incluyendo colapso circulatorio, distress respiratorio agudo y coagulación intravascular diseminada.
Aunque raro, una reacción sistémica BCG es mucho más probable que ocurra si la BCG es administrada antes de transcurrir una semana de la resección transuretral o la cateterización vesical traumática que estuvo asociada con hematuria. Se ha comunicado el caso de un paciente con una prótesis de válvula cardíaca aórtica e historia previa de endocarditis bacteriana; se desconoce si constituyen factores de riesgo para una reacción sistémica BCG.
Se han comunicado dos muertes con el empleo de ImmuCyst BCG ambas debidas a una reacción sistémica BCG. Una estuvo asociada con instilación intravesical a pesar de la cateterización traumática, en un paciente con antecedentes de enfermedad hepática alcohólica. El segundo caso, puede haber estado relacionado con el tratamiento continuado de un paciente con una reacción sistémica BCG no reconocida.
Si se produce una reacción sistémica BCG, debe comunicarse al Comité de Enfermedades Infecciosas y/o Servicio de Medicina Preventiva del hospital, el tratamiento con ImmuCyst debe interrumpirse permanentemente e iniciarse rápidamente la terapia antituberculosa triple y continuarse durante 6 meses. Generalmente, comprenderá isoniazida (300 mg diarios), rifampicina (600 mg diarios) y etambutol (1000 mg diarios). En presencia de signos de shock séptico, como manifestación de una reacción sistémica BCG, la adición de corticosteroides a corto plazo (p. e., 40 mg al día de prednisolona) ha demostrado ser beneficiosa tanto en cinco pacientes como en un modelo animal, por lo cual debe ser considerada.
Tratamiento recomendado para los efectos adversos asociados con este medicamento:
(1) Síntomas de vejiga irritativa <48 horas de duración: Tratamiento sintomático.
(2) Síntomas de vejiga irritativa »= 48 horas de duración: Tratamiento sintomático; posponer la próxima administración hasta la resolución completa. Si esta resolución no se ha producido en una semana, administrar diariamente 300 mg de isoniazida (INH) hasta la resolución total.
(3) Infección bacteriana concomitante del tracto urinario: Posponer la próxima dosis hasta completar la terapia antimicrobiana y obtener negativo el cultivo urinario.
(4) Otros ef

Advertencias/consejos

Debe realizarse la prueba de la tuberculina antes de la primera instilación. Si ésta resultase positiva, la instilación estaría contraindicada en caso de tuberculosis activa. En pacientes con factores de riesgo de VIH, se recomienda realizar los análisis pertinentes antes de iniciar el tratamiento.

Interacciones

– Inmunosupresores: No debe administrarse a pacientes sometidos a un tratamiento con inmunodepresores (corticosteroides, antimetabolitos, rayos X).

Embarazo

No se han realizado estudios de reproducción animal. Tampoco se conoce si puede afectar al feto cuando se administra a la mujer embarazada o puede afectar a la capacidad de reproducción. Las mujeres deben ser advertidas de no quedarse embarazadas mientras dure la terapia. Unicamente debe ser administrada a la mujer embarazada si es estrictamente necesario.

Lactancia

Una mujer en periodo de lactancia con una infección sistémica BCG puede infectar a su hijo. No se conoce si el fármaco es excretado en la leche humana, por lo tanto deben tomarse precauciones cuando es administrado a una mujer en periodo de lactancia.

Niños

La seguridad y eficacia del uso de BCG, intravesical en niños no han sido establecidas. El carcinoma de células transicionales de vejiga se da principalmente en personas de edad avanzada. Uso no recomendado.

Ancianos

No se prevén problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad. Uso aceptado, no obstante se recomienda precaución especial.

Reacciones adversas

Las reacciones locales más comunes (disuria, polaquiuria y hematuria macroscópica)son transitorias. La reacción sistémica más común es un aumento temporal de la temperatura.
La administración de BCG intravesical provoca una respuesta inflamatoria en la vejiga que se ha asociado, frecuentemente, con fiebre, hematuria, polaquiuria y disuria, transitorias; en consecuencia, se requiere un cuidadoso control del sistema urinario.
Otras manifestaciones, aunque infrecuentes, incluyen infección bacteriana del tracto urinario, retracción vesical, prostatitis granulomatosa sintomática, orquiepididimitis, obstrucción ureteral y abscesos renales.
Rash cutáneo, artralgia y artritis migratoria son raras y se consideran, estrictamente, reacciones alérgicas. El tratamiento adecuado se discute en “Tratamiento de los efectos adversos” (Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Las reacciones sistémicas BCG graves que se han comunicado son < 1% de todos los receptores de ImmuCyst. Hasta la fecha, se han comunicado dos muertes con el empleo de ImmuCyst (ver "Reacción sistémica BCG").

Sobredosis

No se han descrito casos de intoxicación por sobredosis.