Acción y mecanismo

– [ANTIHIPERTENSIVO]. Asociación de un fármaco [ANTAGONISTA DE ANGIOTENSINA II (AT1)] (valsartán) y un [BLOQUEANTE DE LOS CANALES L DEL CALCIO] (amlodipino). Ambos fármacos presentan mecanismos de acción complementarios que potencian el efecto sobre la presión arterial de cada fármaco por separado.
* Valsartán. El valsartán es un antagonista específico del receptor AT1 de la angiotensina II, presente especialmente en vasos sanguíneos y corteza adrenal. El valsartán se opone por tanto a los efectos de la angiotensina II, impidiendo la vasoconstricción y la producción de aldosterona. La consiguiente reducción de las resistencias periféricas, así como la disminución de la volemia, da lugar a la reducción de la presión arterial.
* Amlodipino. El amlodipino es un antagonista de los canales lentos de calcio con estructura dihidropiridínica. El bloqueo de estos canales impide la entrada de iones de calcio en el interior de la fibra lisa vascular y de la fibra cardíaca, dando lugar a una relajación de las mismas, reduciendo las resistencias periféricas y la presión arterial.
El efecto antihipertensivo de una dosis de la asociación valsartán/amlodipino se prolongó durante 24 horas.

Indicaciones

– [HIPERTENSION ARTERIAL]. Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes cuya presión arterial no se controle adecuadamente con amlodipino o valsartán solos.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, oral: 1 comprimido (5/160 mg)/24 horas. En caso de que esta dosis no fuera suficiente para controlar la presión arterial, se administrará 1 comprimido (10/160 mg)/24 horas.
– Niños y adolescentes menores de 18 años, oral: No se ha evaluado la seguridad y eficacia, por lo que no se recomienda su utilización.
– Ancianos, oral: Si bien no se establecen dosis especiales en estos pacientes, se recomienda extremar las precauciones al aumentar las dosis, ante el riesgo de hipotensión grave y caídas.
Posología en situaciones especiales:
– Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada (clases A ó B de Child-Pugh) se recomienda emplear una dosis máxima de valsartán de 80 mg/24 horas.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Los comprimidos deben ingerirse con un poco de agua, asociados o no con la comida. Se recomienda tomar los comprimidos todos los días a la misma hora.
Antes de iniciar el tratamiento con la asociación valsartán/amlodipino, es aconsejable titular las dosis individuales de cada fármaco por separado. Cuando sea adecuado, se considerará el paso de monoterapia a asociación a dosis fijas. En los pacientes tratados con dosis de amlodipino y valsartán por separado iguales a las de la asociación, podrá realizarse el cambio directo.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad al valsartán, al amlodipino o en caso de [ALERGIA A DIHIDROPIRIDINAS], así como alergia a cualquier componente del medicamento.
– [HIPERALDOSTERONISMO] primario. El valsartán suele incrementar los niveles de aldosterona, por lo que estos pacientes no suelen responder a la terapia antihipertensiva. Se recomienda evitar su utilización en pacientes con hiperaldosteronismo primario.
– Insuficiencia hepática grave, [CIRROSIS HEPATICA] o [COLESTASIS]. No se ha evaluado la seguridad y eficacia en pacientes con insuficiencia hepática grave (Clase C de Child-Pugh). El valsartán se elimina fundamentalmente inalterado por bilis, por lo que se recomienda evitar su utilización en pacientes con obstrucción de los conductos biliares.
– Insuficiencia renal grave (CLcr < 30 ml/minuto/1,73 m2) o pacientes sometidos a hemodiálisis. No se ha evaluado la eficacia y seguridad, por lo que se recomienda evitar su utilización.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA RENAL]. Los ARAII se han asociado a casos de insuficiencia renal transitoria y reversible como consecuencia de la hipotensión glomerular, especialmente es pacientes con insuficiencia cardiaca, [HIPERTENSION RENAL] o [ESTENOSIS RENAL]. Se recomienda evaluar periódicamente la funcionalidad renal mediante la determinación del aclaramiento de creatinina, la determinación del nitrógeno ureico (BUN) y de la proteinuria. En caso de apreciarse un empeoramiento de la funcionalidad renal, podría ser necesario disminuir la dosis de valsartán o suspender el tratamiento. No se recomienda la utilización de valsartán/amlodipino en pacientes con insuficiencia renal grave (CLcr < 30 ml/minuto) ni en sometidos a hemodiálisis (Véase Contraindicaciones).
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]. El valsartán se elimina inalterado por bilis, mientras que el amlodipino sufre un intenso metabolismo. En caso de insuficiencia hepática podrían acumularse ambos fármacos. Se recomienda no sobrepasar la dosis de 80 mg/24 horas de valsartán (Véase Posología y forma de administración) en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada (clase A o B de Child-Pugh), evitando asimismo la utilización de valsartán/amlodipino en pacientes con insuficiencia hepática grave (Clase C de Child-Pugh) (Véase Contraindicaciones).
– [INSUFICIENCIA CARDIACA]. Los antagonistas del calcio podrían agravar la insuficiencia debido a depresión miocárdica. Se recomienda extremar las precauciones al tratar a estos pacientes.
– [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [ANGINA DE PECHO]. En ciertos pacientes, especialmente aquellos con obstrucción coronaria grave, se han descrito agravamientos de la isquemia tras usar calcio antagonistas. Además, los ARAII podrían reducir el riego de coronarias, sobre todo en caso de [ESTENOSIS AORTICA] u obstrucciones del tracto de salida.
– [HIPERPOTASEMIA]. El valsartán podría ocasionar hiperpotasemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, [DIABETES], personas que usen sustitutos de sal común que lleven potasio o aquellos tratados con fármacos que incrementen los niveles de potasio (Véase Interacciones). Se recomienda evaluar periódicamente los niveles de potasio.
– Historial de [ANGIOEDEMA] por IECA. En estos pacientes se han notificado casos de angioedema al recibir un ARAII, por lo que se recomienda extremar las precauciones.
– Hipotensión. Aunque es raro que aparezca hipotensión al administrar valsartán/amlodipino, como consecuencia de sus efectos lentos, en ocasiones podría aparecer una hipotensión sintomática, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca, [HIPOVOLEMIA], [HIPONATREMIA] o situaciones que predispongan a estos cuadros, como [VOMITOS] o [DIARREA], así como en pacientes tratados conjuntamente con un diurético (Véase Interacciones). La hipotensión podría favorecer la aparición de un infarto agudo de miocardio o una vasculopatía cerebral por lo que se aconseja extremar las precauciones y evitar situaciones de hipotensión en pacientes con [INSUFICIENCIA CORONARIA] o [ISQUEMIA CEREBRAL].
Si aparece hipotensión, se colocará al paciente en decúbito supino, y si fuera necesario, se administrará una infusión de suero salino.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Este medicamento no debe ser utilizado por mujeres embarazadas. La paciente abandonará el tratamiento cuanto antes al quedarse embarazada o si tuviera la intención de hacerlo, sustituyendo el valsartán por otro medicamento que decida el médico.
– El tratamiento con valsartán/amlodipino no supone que no deban seguirse las recomendaciones higiénico-sanitarias (restricción de sal, evitar alcohol y tabaco, hacer dieta y ejercicio).
– Se recomienda evitar la utilización de sustitutos de sal sin ponerlo en conocimiento del médico.
– Los comprimidos deben administrarse todos los días más o menos a la misma hora, acompañados de un vaso de agua, y con o sin alimentos.
– No se debe cambiar la posología sin prescripción médica.
– Se debe notificar al médico si el paciente nota mareos, hinchazón de pies o manos, pesadez de piernas o dificultad respiratoria.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Antes de iniciar el tratamiento con la asociación, se aconseja titular las dosis individuales de cada fármaco por separado.
– Si el paciente está tratado con dosis de amlodipino y valsartán por separado iguales a las de la asociación, podrá realizarse el cambio directo.
– Se recomienda realizar las siguientes monitorizaciones:
* Funcionalidad renal (aclaramiento de creatinina, BUN) antes de iniciar el tratamiento y posteriormente de forma periódica.
* Niveles de potasio de forma periódica, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus o tratados con fármacos que puedan incrementar la kalemia, como diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio.
– Es aconsejable evaluar la eficacia del tratamiento cada 4-6 semanas.
– Algunos pacientes, especialmente aquellos con obstrucción coronaria severa, han desarrollado incremento de la frecuencia, duración y severidad de la angina o infarto de miocardio al comienzo del tratamiento con bloqueantes del calcio.

Interacciones

– AINE. La administración continuada de AINE podría reducir la eficacia de los fármacos antihipertensivos. Además, podrían aumentar el riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal reversible asociada a los ARAII.
– Antihipertensivos (diuréticos, antagonistas alfa y beta adrenérgicos, nitroprusiato sódico). Aumenta el riesgo de hipotensión. Se aconseja monitorizar frecuentemente las cifras de presión arterial.
– Fármacos hipercalemiantes, como diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, eplerenona o heparina. Podría aumentar el riesgo de hiperpotasemia. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio periódicamente.
– Inductores enzimáticos. La administración de fármacos inductores enzimáticos potentes del CYP3A4 (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, hipérico) podría reducir los niveles de amlodipino e inhibir sus efectos.
– Inhibidores enzimáticos. La administración de fármacos inhibidores enzimáticos potentes del CYP3A4 (antifúngicos azólicos, inhibidores de la proteasa, macrólidos) podría aumentar los niveles de amlodipino y potenciar sus efectos.
– Litio. El valsartán podría incrementar los niveles de litio. Se recomienda evitar la asociación.

Embarazo

En estudios realizados con ratas, la administración de la asociación valsartán/amlodipino, a dosis 12 y 10 veces superiores a las recomendadas de 160/10 mg, se han descrito casos de hidronefrosis, malformaciones óseas con afectación esternal y retraso en la calcificación de las falanges.
No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en humanos que permitan conocer la seguridad de la asociación valsartán/amlodipino. No obstante, se recuerda que la administración de ARAII durante el segundo y tercer trimestre podría dar lugar a efectos embriotóxicos (disminución de la funcionalidad renal e incluso anuria, oligohidramnios, hipotensión fetal, retraso de la osificación craneal, muerte fetal) y neonatales (insuficiencia renal reversible o irreversible, hipotensión, hipercalemia). No se conocen los posibles efectos durante el primer trimestre.
Por lo tanto, se recomienda evitar la asociación valsartán/amlodipino durante el embarazo, estando específicamente contraindicado a partir del segundo y tercer trimestres. Cuando se planifique o se confirme un embarazo, el tratamiento deberá cambiarse a una terapia alternativa tan pronto como sea posible.

Lactancia

Se ignora si el valsartán o el amlodipino se excretan con la leche materna, y las consecuencias que esto podría tener para el lactante. Debido a los posibles efectos hipotensores en el niño, se recomienda evitar la administración de valsartán/amlodipino o suspender la lactancia materna.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la asociación valsartán/amlodipino en niños y adolescentes menores de 18 años, por lo que no se recomienda su utilización.

Ancianos

Los pacientes ancianos son más susceptibles a las reacciones adversas de los fármacos antihipertensivos, especialmente a la hipotensión, que puede dar lugar a mareos y caídas, con el consiguiente riesgo de fractura. Se recomienda extremar las precauciones en este grupo de edad, especialmente al iniciar el tratamiento y al aumentar las dosis.

Efectos sobre la conducción

Los fármacos antihipertensivos pueden dar lugar a mareos, somnolencia, sensación de inestabilidad o fatiga, especialmente al inicio del tratamiento o al cambiar la dosis. Se recomienda que el paciente extreme las precauciones al conducir o manejar maquinaria peligrosa hasta que conozca los efectos que tiene el tratamiento sobre él.

Reacciones adversas

La seguridad de la asociación valsartán/amlodipino se ha evaluado en ensayos clínicos controlados, que incluyeron a un total de 5175 pacientes, de los que 2613 recibieron valsartán/amlodipino. En estos ensayos se han descrito las siguientes reacciones adversas:
– Digestivas: Es poco frecuente (0,1-1,0%) las [NAUSEAS], [DIARREA], [DOLOR ABDOMINAL], [ESTREÑIMIENTO] o [SEQUEDAD DE BOCA].
– Cardiovasculares: Es poco frecuente (0,1-1,0%) que aparezca [TAQUICARDIA] o [PALPITACIONES], y raramente (0,01-0,11%) [SINCOPE] e [HIPOTENSION], incluidos casos de [HIPOTENSION ORTOSTATICA].
– Neurológicas/psicológicas: Es frecuente (1-10%) la aparición de [CEFALEA], y poco frecuentemente (0,1-1,0%) [MAREO], [SOMNOLENCIA] o [PARESTESIA]. En raras ocasiones (0,01-0,1%) [ANSIEDAD].
– Genitourinarias: Es rara (0,01-0,1%) la presencia de [POLIURIA], [POLAQUIURIA] y [DISFUNCION ERECTIL].
– Respiratorios: Es frecuente (1-10%) la [RINITIS] y [FARINGITIS], y poco frecuente (0,1-1,0%) que se produzca [TOS] y [ODINOFAGIA].
– Alérgicas/dermatológicas: Es poco frecuente (0,1-1,0%) la [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] y el [ERITEMA], y más raramente (0,01-0,1%) [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [PRURITO], [EXCESO DE SUDORACION] y [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD].
– Osteomusculares: Es poco frecuente (0,1-1,0%) que se produzca [ARTRITIS], [DOLOR OSTEOMUSCULAR] o [LUMBALGIA], y más raramente (0,01-0,1%) [ESPASMO MUSCULAR] y sensación de pesadez muscular.
– Oftalmológicas: Raramente (0,01-0,1%) [TRASTORNOS DE LA VISION].
– Óticas: Es poco frecuente (0,1-1,0%) el [VERTIGO], y en raras ocasiones (0,01-0,1%) [TINNITUS].
– Infecciosas: Frecuentemente (1-10%) [GRIPE].
– Generales: Es frecuente (1-10%) el [EDEMA] (incluidos caso de [EDEMA CUTANEO] y [EDEMA MALEOLAR]), [ASTENIA], [RUBORIZACION] y [SOFOCOS].

Sobredosis

Síntomas: No se dispone de experiencia clínica en caso de sobredosis por la asociación losartán/amlodipino, aunque es de esperar que se produjese una potenciación de los efectos farmacológicos, con vasodilatación excesiva, hipotensión, taquicardia refleja y mareos.
Tratamiento: En caso de sobredosis se instaurarán las medidas habituales para favorecer la eliminación. En caso de ingesta reciente, se procederá a inducir el vómito y realizar un lavado de estómago. La administración de carbón activo en las dos horas posteriores a la ingesta podría reducir la absorción de amlodipino. Además se instaurará un tratamiento sintomático. Se recomienda monitorizar la función cardíaca y respiratoria, la volemia y la funcionalidad renal. En caso de aparecer hipotensión sintomática podría ser necesario un vasoconstrictor; el gluconato cálcico intravenoso podría revertir los efectos del amlodipino.

Referencias bibliográficas

– AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 47th Edition, 2006.
– British National Formulary. British Medical Association, London. 51st Edition, 2006.
– Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 59th Edition, 2005.
– Ficha técnica, Exforge (Novartis).
– Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London. 33rd Edition, 2002.
– Medications and Mother’s Milk. Pharmasoft Publishing. 10th Edition, 2002.
– PDR. Thomson, Montvale. 59th Edition, 2005.
– United States Pharmacopoeia, Dispensation Information. 14th Edition, 1994.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Febrero, 2008.